Karcinomózne ascites

Karcinomózny ascites je patologická akumulácia tekutiny v brušnej dutine, ktorá sa vyvíja v dôsledku peritoneálneho poškodenia nádoru. Ascites spôsobuje značné nepohodlie a vedie k rôznym funkčným poruchám u pacientov v pokročilých štádiách rakoviny a je komplexným klinickým problémom. Prítomnosť ascitu však neznamená vždy onkologické ochorenie.
Akumulovanie tekutiny v dutine peritoneu sa môže vyskytnúť ako dôsledok cirhózy pečene a zlyhania srdca. Malígny ascites predstavuje asi 10% všetkých prípadov ascites a najčastejšie sa vyvíja v prípadoch rakoviny prsníka, vaječníkov, žalúdka, pankreasu a hrubého čreva.
Základ akumulácie v brušnej dutine tekutiny v zhubných ascites je niekoľko hlavných dôvodov. Ide o blokovanie lymfatických ciev peritoneum nádorovými bunkami, čo narúša normálny odtok peritoneálnej tekutiny, zvýšenie počtu ciev v peritoneálnej stene a zvýšenie ich priepustnosti súvisiacej s produkciou mnohých špecifických látok nádorovými bunkami, narušením metabolizmu proteínov ascitickou tekutinou v tele pacienta a zvýšením ich metabolizmu. kaz.
Zvýšený intraabdominálny tlak ascitu, sprevádzaný bolesťou, stratou chuti do jedla, dýchavičnosťou, zníženou fyzickou aktivitou, nevoľnosťou a zvracaním, významne znižuje silu pacientov. Evakuácia ascitickej tekutiny zlepšuje kvalitu života pacientov s ascites a môže predĺžiť dobu prežitia.
K dnešnému dňu je arzenál metód liečby malígnych ascites dosť rôznorodý. Pri intenzívnom ascite sa najčastejšie produkuje laparocentéza. Tento postup spočíva v vykonaní prepichnutia prednej brušnej steny a vpichu drenáže do brušnej dutiny, cez ktorú je evakuovaná ascitická tekutina obsiahnutá v brušnej dutine. Napriek širokej distribúcii metódy je jej realizácia pre pacienta často bolestivá, s rizikom poškodenia vnútorných orgánov, ktoré sa zvyšuje s každým ďalším postupom.
Alternatívou k laparocentéze je inštalácia permanentných katétrov a subkutánnych portov, čo umožňuje na jednej strane evakuáciu ascitickej tekutiny, keď sa akumuluje, a na druhej strane, aby sa zabránilo potrebe opakovaných vpichov.
Tieto spôsoby však nie sú bez nevýhod, pretože sú drahšie, vyžadujú stálu starostlivosť o katéter a môžu byť sprevádzané stavmi, ako je zápal peritoneu (peritonitída) a zablokovanie katétra.
Intraperitoneálna chemoterapia zaujíma dôležité miesto v liečbe zhubných ascites. Zavedenie protirakovinových liekov do brušnej dutiny potláča aktivitu malígnych buniek, čo znižuje rýchlosť akumulácie ascitickej tekutiny a tým predlžuje čas medzi evakuáciami.
Ďalšou hodnotou pri liečbe zhubných ascites sú diuretiká. Údaje o ich účinnosti sú protichodné. Všeobecne možno konštatovať, že pozitívny účinok pri menovaní diuretík je pozorovaný v 45% prípadov. Treba však zdôrazniť, že použitie diuretík má druhoradý význam a môže sa vykonávať len ako doplnok chirurgických metód a intraperitoneálnej chemoterapie.
Napriek tomu, že problém liečby malígneho ascitu zostáva nevyriešený, existujúce spôsoby terapie v mnohých ohľadoch umožňujú zmierniť utrpenie pacientov a významne zlepšiť ich kvalitu života.

Evakuácia ascitickej tekutiny nepochybne vedie k zlepšeniu pohody pacientov s intenzívnym ascitom, ale tento postup predstavuje pomerne veľkú záťaž na telo. Zníženie tlaku v brušnej dutine vedie k zmene v činnosti srdca, obličiek, iných orgánov a môže byť sprevádzané v prvých dvoch alebo troch dňoch po operácii výrazným poškodením fungovania kardiovaskulárneho systému. Okrem toho, pri evakuácii ascites, pacient nevyhnutne stráca až 10, a niekedy viac, litrov tekutiny, bohaté na bielkoviny a elektrolyty. Preto je nevyhnutné včas a účinne predchádzať vzniku porúch vhodne zvolenej farmakoterapie.

- použitie plne implantovateľných prístavných systémov a permanentných katétrov.

Karcinomózne ascites je opakujúce sa ochorenie.
Evakuácia ascitu nebráni opätovnému hromadeniu ascitickej tekutiny v brušnej dutine, čo často vyžaduje opakovanú laparocentézu a punkciu brušnej dutiny. Jednou z techník na prevenciu potreby opakovaných vpichov je inštalácia permanentného katétra. Po laparocentéze je permanentný katéter inštalovaný v brušnej dutine, vyrobený zo špeciálneho materiálu, ktorý nespôsobuje alergické reakcie, čo umožňuje, aby katéter zostal v brušnej dutine po dlhú dobu.
Ako sa ascites akumuluje, tekutina sa čerpá cez katéter, čo uľahčuje stav pacienta. Je dôležité poznamenať, že takýto katéter vyžaduje starostlivú systematickú starostlivosť od pacienta, aby sa zabránilo možným infekčným komplikáciám.
Peritoneálny port je titánová komora so silikónovou membránou, ku ktorej je pripojený katéter. Prístavná inštalácia je chirurgická operácia, pri ktorej je voľný koniec katétra vložený do brušnej dutiny a titánový port je umiestnený subkutánne do oblasti kostrového oblúka. Ak je potrebné evakuovať kvapalinu nahromadenú v brušnej dutine, lekár prepichne kožu a silikónovú membránu komory špeciálnou ihlou, čím sa ihla dostane do dutiny komory. Ascitická tekutina sa čerpá cez ihlu a v prípade potreby sa injektujú protirakovinové liečivá. Inštalácia podkožného otvoru teda umožňuje na jednej strane zabrániť potrebe opakovaných prepichnutí brušnej steny (vždy nebezpečné z hľadiska možného poškodenia vnútorných orgánov) a na druhej strane znížiť počet infekčných komplikácií, pretože komora sama o sebe neprichádza do styku s vonkajším prostredím.

- extrakorporálna ultrafiltrácia a reinfúzia ascitickej tekutiny u pacientov s rakovinou.

Ascitická tekutina v karcinomatóznom ascite je biologická tekutina v jej zložení blízko krvnej plazmy.
Pri evakuácii ascites pacient nevyhnutne stráca až 10 a niekedy aj viac litrov tekutiny bohatej na proteíny a elektrolyty, čo neskôr často vyžaduje podávanie veľkých dávok proteínov a iných roztokov nahrádzajúcich plazmu. Spôsob reinfúzie ascitickej tekutiny spočíva vo filtrácii a koncentrácii ascitickej tekutiny pacienta, čo umožňuje čistenie ascitickej tekutiny a jej obohatenie proteínom a jeho ďalšie intravenózne podanie. Na jednej strane teda nie je potrebné kupovať drahé lieky a na druhej strane pacient vracia vlastné proteíny, ktoré sú pre telo nevyhnutné.

-intraperitoneálna a intrapleurálna chemoterapia.

Minimálne invazívna liečba ascitu

Minimálne invazívna liečba ascitu

(drenáž brušnej dutiny pod kontrolou ultrazvukom)

Ascites je patologická akumulácia voľnej tekutiny v brušnej dutine. Ascites nie je nikdy nezávislé ochorenie. Je to vždy prejav nejakého iného ochorenia. Medzi hlavné príčiny ascites patria:

Existujú aj zriedkavejšie príčiny, napríklad polyserozitída spôsobená hyperstimulačným syndrómom vaječníkov pri príprave na IVF atď.

Klinicky sa ascites prejavuje výrazným zvýšením objemu brucha. Súčasne sú v bruchu nepríjemné bolesti. Pri hromadení veľkého objemu tekutiny sa objavuje dýchavičnosť (pocit nedostatku vzduchu), najmä pri ležaní. Pri "napätom" ascite sa dyspnoe stáva takou významnou, že pacient nemôže zostať dlhšiu dobu v polohe na bruchu a dokonca musí sedieť pri sedení.

Táto situácia si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu a hospitalizáciu.
Diagnóza ascites nespôsobuje vážne ťažkosti. Diagnóza sa spravidla vykonáva na základe sťažností a klinického obrazu. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie brucha.

Pri komplexnej liečbe ascitu je hlavnou úlohou kompenzácia základného ochorenia, ktoré viedlo k vzniku tohto stavu. Okrem toho existuje množstvo liečiv (napríklad diuretiká), ktoré do určitej miery môžu znížiť množstvo nahromadenej tekutiny v brušnej dutine a / alebo spomaliť jej rýchlosť akumulácie.

V situácii, keď existuje "napätý" ascites, alebo konzervatívne opatrenia nedávajú očakávaný účinok a tekutina sa naďalej rýchlo hromadí v brušnej dutine, indikácie na jej odstránenie sú dané. Tento postup sa nazýva laparocentéza. Predtým sa laparocentéza uskutočňovala metódou abdominálnej punkcie špeciálnym trokarom a simultánnou evakuáciou maximálneho objemu ascitickej tekutiny. Jednostupňové odstraňovanie veľkého množstva tekutiny z tela je však často komplikované prudkým poklesom krvného tlaku, závratom, kolapsom (mdloby). V tejto súvislosti sa pri jednom laparocentéze neodporúča odstraňovať viac ako 10 litrov tekutiny, hoci existujú ascites oveľa väčšieho objemu.

Na našej klinike doteraz úplne opustili výkon laparocentézy trokaru v prospech odčerpania brušnej dutiny pod ultrazvukovou navigáciou.

Postup sa vykonáva v súlade so všetkými pravidlami asepsy a antisepsy. Odvodnenie dutiny brušnej pre ascites spravidla nevyžaduje anestéziu a vykonáva sa v lokálnej anestézii. Pomocou ultrazvuku je určený miestom najväčšej akumulácie tekutiny v brušnej dutine a najbezpečnejším miestom pre zavedenie drenáže (tenká plastová trubica). Po incízii je urobená do 3 mm, cez ktorú je inštalovaná drenáž. K pokožke je prišitá drenáž. K odvodňovaciemu otvoru je pripevnený vodovodný kohútik, ktorý umožňuje otvárať a zatvárať lúmen trubice a vrecko na zachytávanie tekutiny. Vodovodný kohútik je nainštalovaný tak, aby nedošlo k uvoľneniu všetkej kvapaliny naraz a postupne po častiach. Odtok je ponechaný niekoľko dní až do okamihu, keď sa zastaví prietok tekutiny z brucha. Po odvodnení je bezbolestne odstránený. Táto liečba ascitu je pre pacienta oveľa bezpečnejšia a pohodlnejšia. Okrem toho, inštalácia drenáže pod kontrolou ultrazvuku umožňuje vyhnúť sa takýmto nebezpečným komplikáciám, ako je poškodenie čreva alebo veľkej krvnej cievy v brušnej dutine. To platí najmä pre pacientov, ktorí predtým operovali na brušných orgánoch a vytvorili adhézie v bruchu. Tento postup je metódou voľby pre opakovanú laparocentézu.

Onkologická klinika v Moskve

+7 (925) 191-50-55

Abdominálna drenáž

Liečba ascites na európskej klinike

V klinike Európskej chirurgie a onkológie sa liečia pacienti so závažnými somatickými a rakovinovými ochoreniami. Každý pacient dostáva najlepšiu lekársku starostlivosť na úrovni západných štandardov, a to aj v prípade, že problém nie je možné radikálne vyriešiť, robí sa všetko pre zlepšenie zdravia a predĺženie života.

Jednou zo závažných komplikácií mnohých ochorení je ascites, ktorý je niekedy veľmi odolný voči konzervatívnej liečbe av tomto prípade je potrebné uchýliť sa k invazívnym manipuláciám.

Ascites vyvoláva výrazné respiračné zlyhanie a bolesť v dutine brušnej, a preto je potrebné sa ho zbaviť.

Lekári európskej kliniky zvládli najmodernejšie metódy liečby ascitu a ľudia, ktorí sem prišli, sa môžu spoľahnúť na rýchlu normalizáciu svojho stavu, a to nielen vo vzťahu k základnému ochoreniu, ale aj ku všetkým existujúcim komplikáciám.

+7 (925) 191-50-55

Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b

tvorba ascitu

Malé množstvo tekutiny je obsiahnuté v brušnej dutine zdravého človeka, ale je neustále odstraňované systémom lymfatických ciev. Ak objem ascitu neprekročí 500 ml, potom sa subjektívne necíti. Pri množstve ochorení je jeho produkcia taká intenzívna, že množstvo tekutiny môže presiahnuť 10 litrov. Potom hovoria o intenzívnom ascite.

Takéto ascites sa môžu vytvoriť počas srdcového zlyhania, keď srdce pociťuje ťažkosti s čerpaním dostupného objemu krvi, napríklad na pozadí poinfarktovej kardiosklerózy alebo myokarditídy.

V tejto situácii je dôraz v liečbe na stimuláciu myokardu prostredníctvom srdcových glykozidov a zníženie vracania žíl, čo je možné pri menovaní nitrátov, diuretík, ACE inhibítorov atď.

Portál hypertenzia v dôsledku cirhózy pečene nevyhnutne vedie k ascites. Stroma pečene je znovuzrodená, v nej dochádza k rastu spojivového tkaniva, čo vedie k narušeniu systému portálnej žily. Uprednostňuje sa liečba základného ochorenia a prepichnutie brušnej dutiny, podávanie diuretík pod kontrolou krvného tlaku.

Niekedy aj poruchy obličiek môžu vyvolať ascites. Hlavným mechanizmom vývoja v tomto prípade je strata proteínu a zmena onkotického tlaku v krvnom obehu. Má sa liečiť patológia obličiek.

Karcinomatóza peritoneum a iných typov rakoviny v dutine brušnej môže vyvolať tvorbu efúzie, niekedy dosahujúcej veľmi významné objemy.

Konzervatívna terapia poskytuje len pomalý proces a dočasnú úľavu. Zbaviť sa rakoviny si vyžaduje chirurgický zákrok a ak pacient nie je operabilný, potom prepichnite brušnú stenu vylučovaním vytvorenej tekutiny.

Okrem chirurgického zákroku môže byť onkologický proces ovplyvnený rádioaktívnym žiarením a chemoterapiou.

Invazívna liečba ascites

Prepichnutie brušnej dutiny sa zvyčajne uskutočňuje s veľkou akumuláciou ascitickej tekutiny. Proces sa zvyčajne uskutočňuje v spracovateľskej miestnosti. Vykonáva ho ošetrujúci lekár a za pomoci sestry.

Punkcia prednej brušnej steny sa nevykonáva v prípade výrazných adhézií, distenzií čriev, poranení a hnisavých zápalových reakcií v brušnej dutine. Samotná manipulácia sa vykonáva pomocou kovového trokaru, ktorý sa skladá z vodiča a trubice s ventilom.

Existuje mnoho rôznych konštrukcií takýchto zariadení, ale základným významom je, že vodič je vložený do trubice a po preniknutí do brušnej dutiny je stylet odstránený a proximálny výstup trubice komunikuje s brušnou dutinou.

Oblasť údajnej punkcie sa najprv infiltruje 1% novokaínom alebo 2% lidokaínom. Po pôsobení anestézie sa vykonajú 2 až 3 cm pod pupkom malá kožná incízia a subkutánna aponeuróza. Potom sa do tohto miesta vloží trokár a z prednej brušnej steny sa vytvorí punkcia.

Keď sa vodič dostane do brušnej dutiny, vyberie sa a trubica sa posunie dopredu o ďalšie 2-3 cm tak, aby sa počas procedúry neopierala o mäkké tkanivo.

Potom sa ventil otvorí na trubici a ascitická tekutina sa vypustí. Časť je odoslaná do laboratória na cytologickú analýzu sedimentu. Samotný proces kvapaliny sa vykonáva veľmi opatrne a pomaly.

Pri veľkých ascites, nie viac ako jeden liter sa odstráni za 5 minút, aby nespôsoboval ťažkú ​​dekompresiu intraabdominálnych ciev a stratu vedomia.

Súčasne s uvoľňovaním ascitického obsahu asistent lekára stláča vonkajšiu časť žalúdka dlhým uterákom, aby kompenzoval stratu vnútrobrušného tlaku.

Pacient vykonáva celý postup (ak to umožňuje pohodlie) v sede, mierne naklonený dopredu, čo umožňuje účinnejšie odstrániť obsah. V tomto prípade ho asistent môže podporiť zozadu za ramenami alebo pomocou roztiahnutého uteráka.

Možné komplikácie laparocentézy

Nedovoľte, aby sa do brušnej dutiny nasával vzduch, pretože to vyvoláva mediastinálny emfyzém, v ktorom plyn infiltruje vlákno do brušných a hrudných dutín.

Ďalšou komplikáciou takéhoto postupu je trauma krvných ciev rôznych veľkostí, poškodenie čriev, peritonitída, flegmon brušnej steny.

Ak pacient nemôže sedieť, vpich sa vykoná v polohe na zadnej strane alebo na boku.

Počas jednej procedúry je zakázané odstraňovať viac ako 10 litrov tekutiny.

Laparocentéza nie je vždy účinná a často sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku. Niekedy, s rýchlou opätovnou tvorbou ascitickej tekutiny, je nainštalovaný odtok, ktorý je pripojený k proximálnej trokarovej trubici a tekutina môže na chvíľu vytekať.

Na drenáži je svorka, ktorá zabraňuje nasávaniu vzduchu, v prípade, že kvapalina nepreteká.

Drenáž má dĺžku 25 cm a prechádza v bočnom kanáli brušnej dutiny, klesá do malej panvy, čo umožňuje zobraziť maximálne množstvo ascitického výboja.

Použitie systému Redon pre ascites

Na Západe sa používa takzvaný systém Redon, ktorý je v skutočnosti aj drenáž s nastaviteľným ventilom pre prietok tekutiny.

Význam tohto systému je pomôcť pacientom s konštantnou tvorbou ascitovej tekutiny pri neoperabilnej rakovine, ktorá produkuje efúziu.

Inštalácia drenáže je technicky podobná prepichnutiu. V bruchu a vpichu prednej brušnej steny pod ultrazvukovou kontrolou sa tiež vykoná incízia.

Potom nainštalujte samotný plastový odtok, ktorého vonkajší koniec je pripevnený švami a lepiacou páskou na kožu. Na vonkajšom konci kože je kohútik, ktorý umožňuje znížiť tekutinu a uzavrieť, keď nie je tekutina - na utesnenie brušnej dutiny.

Ascites aspirácia počas operácie

Ascites je často aspirovaný počas operácie na rakovinu brušnej lokalizácie. Ukazuje sa excízia zadneperitoneálneho vlákna na vystavenie venóznych ciev, ktorými bude ascitická tekutina nasávať po uzavretí rany.

Niekedy sa medzi abdominálnou dutinou a safenóznou žilou vytvorí fistula, aby sa natvrdo vytvoril ascites do venózneho systému.

V súčasnosti sa vyvinuli mnohé chirurgické techniky na riešenie problémov pacientov s ascites.

Väčšina z nich je paliatívna v prírode, pretože rakovina, ktorá produkuje efúziu, je ťažké liečiť.

Boj proti ascitu však môže významne zlepšiť kvalitu života pacientov a neutralizovať bolesť a zlyhanie dýchania.

+7 (925) 191-50-55

Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b

Laparocentéza (punkcia) pre ascites

Keď je diagnostikovaný ascites, prepichnutie peritoneálnej steny a tekutiny na analýzu je nevyhnutným postupom. Používa sa na štúdium ultrafiltrátu a vykonávanie drenáže (čerpania) pre ascites. Punkcia má svoje kontraindikácie: laparocentézu v ascite nemožno vykonať, ak má pacient adhézie orgánov nachádzajúcich sa v brušnej dutine s výrazným meteorizmom, s pravdepodobnosťou poškodenia črevnej steny, nádorov a vývoja hnisavých procesov v opísanej oblasti.

Ako každá iná operácia, laparocentéza (punkcia) prebieha v niekoľkých fázach. Pacient je najprv pripravený na zákrok: je potrebné vyčistiť črevá a vyprázdniť močový mechúr. Ak sa potvrdí diagnóza, operácia na odstránenie ascites sa vykonáva v lokálnej anestézii s použitím jediného nástroja - trokaru, ktorého koniec je ostro zahnutý. Súčasťou balenia je PVC trubica, ktorá sa používa na prepichnutie ascites a špeciálnu svorku.

Technika laparocentézy v ascite

Keď sa ascites odstráni (paracentéza), pacient zvyčajne sedí v iných chirurgických operáciách s použitím endoskopického vybavenia pacienta umiestneného v polohe na chrbte.

• Na brušnej línii sa urobí incízia (vpich) vo vzdialenosti 2-3 cm od čiary pupka. Predtým chirurg pokrýva miesto vpichu antiseptikami.
• Potom produkuje infiltráciu tkanív v vrstve v blízkosti miesta vpichu roztokmi 2% ľadoborca ​​alebo novokaínu 1%.
• Po anestézii skalpelom sa vykoná disekcia kože, podkožného tkaniva a peritoneálnych svalov, punkcia (paracentéza) by mala poskytnúť zárez s priemerom o niečo širším, ako je priemer nástroja použitého počas laparocentézy, ale nie prepichnutím pokožky cez ňu. Úlohou chirurga je urobiť dávkovanú incíznu punkciu, ktorá ovplyvňuje iba horné vrstvy kože.
• Aby nedošlo k náhodnému poškodeniu čreva pomocou katétrovej trubice, laparocentéza a punkcia sa vykonávajú pomocou ultrazvuku alebo špeciálnych prídavných zariadení - zariadení, ktoré umožňujú vytvoriť bezpečný kanál bez črevných slučiek.
• Trokar je odobratý do rúk a posledný je už spáchaný - prepichnutie brušnej dutiny v ascite s rotačnými pohybmi. Trocar vyzerá ako vodič. Vo vnútri sa nachádza priestor, do ktorého sa vkladá PVC trubica, ktorá sa používa na prepichnutie.
• Ak bol trokár vložený správne, tekutina by mala prúdiť. Keď prúd tečie po prepichnutí, trubica sa môže prepichnúť dovnútra o ďalšie 2 - 3 cm, čo sa robí tak, aby sa koniec PVC trubice nepohyboval smerom k mäkkým tkanivám počas zdĺhavého čerpania ascitickej tekutiny.
• Cez skúmavku sa najprv vykoná prepichnutie a potom sa odstráni prebytočná voda (čerpanie prebieha veľmi pomaly, asi liter za päť minút, so zameraním na stav pacienta počas operácie). Dnes, laparocentéza brucha s ascites vám umožní odstrániť až 10 litrov naraz.
• Aby tlak vo vnútri brucha prudko neklesol, asistent chirurga súčasne s paracentézou nepretržite utiahne brucho pacienta tenkým uterákom.
• Keď sa ukončí evakuácia ascitu, na vpich a ranu sa aplikuje tesný obväz, operácia sa skončí, pacient sa umiestni na pravú stranu a nechá sa chvíľu ležať. Tiež sa odporúča dobre dotiahnuť brucho veľkým obväzom. To pomôže udržať vnútromaternicový tlak.

Dôsledky punkcie v ascite

Ako ukazuje prax, diagnostická paracentéza v ascite a čerpanie kvapaliny s ním opakovane ukázali svoju vysokú účinnosť. Ale samotný postup paracentézy (punkcia) môže byť sprevádzaný vážnymi komplikáciami. Čo sa báť:

• Nedodržiavanie pravidiel antiseptík vedie k rozvoju flegmonu brušnej steny - nebezpečnej chorobe, pri ktorej sa často vyskytuje sepsa.
• Pri nesprávnom prepichnutí je možné poškodenie veľkých a malých ciev a dokonca aj orgánov brucha.
• Nebezpečný je aj mediastinálny emfyzém (akumulácia vzduchu v tkanivách), takže skúsený chirurg, ktorý má skúsenosti s endoskopickým vybavením, by mal počas ascitu odstrániť tekutinu.

Stojí za zmienku, že akékoľvek prepichnutie ascites môže mať nebezpečné následky. Predtým nikto nevie s absolútnou presnosťou, čo je príčinou hromadenia ultrafiltrátu. Existujú menej traumatické nechirurgické metódy odberu tekutín v ascite. Je to diuretikum alebo tradičná medicína. Ale na samoliečbu, v tomto prípade je to nemožné. Často je to neustály spoločník niektorých onkologických ochorení, preto je punkcia brušnej dutiny ascitom taká dôležitá.

Ak nie je k dispozícii ultrafiltrátová drenáž, ascites nie je prepichnutý. V nemocnici na diagnostiku sa použil šetriaci katéter. Pomocou neho sa kvapalina odoberá bežnou striekačkou. Ak sa nedostane do injekčnej striekačky, potom sa brušná dutina odreže izotonickým roztokom chloridu sodného a potom sa pokus zopakuje. Plot vám umožňuje získať toto množstvo materiálu, ktoré stačí na určenie všetkých diagnostických ukazovateľov. Pomocou laparocentézy (vpichu) dnes môžete vykonať vizuálnu kontrolu brušnej dutiny. V tomto prípade musí byť cez trokar vložený špeciálny endoskopický prístroj nazývaný laparoskop.

V súčasnosti laparocentéza umožňuje dosiahnuť dobré výsledky. Je to jediný spôsob starostlivosti o napäté ascites, keď má pacient vážne dýchacie problémy a hrozbu prasknutia pupočníkovej prietrže. Možno opakované použitie laparocentézy (punkcia) na ascites, potom, keď potrebujete odstrániť veľké množstvo tekutiny (viac ako 10 litrov).

Ako ukazuje prax, liečba jedným liekom nevykazuje potrebné výsledky, v niektorých prípadoch laparocentéza s ascites pomáha významne zmierniť stav pacienta a tým zvyšuje šance na zotavenie.

Laparocentéza v ascite: indikácie a komplikácie

Procedúra sa vykonáva len v nemocnici, pretože vyžaduje dodržiavanie prísnych aseptických štandardov a odbornosti v punkcii brucha. Ak je to potrebné, pravidelný čerpacie výtoky pacient dal trvalý peritoneálny katéter.

Indikácie a kontraindikácie

Zvyčajne sa abdominálna punkcia ascites uchýli k lekárskym účelom, pričom sa odstráni prebytočná tekutina z brušnej dutiny. Ak nedržíte laparocentézu a neznižujete vnútrobrušný tlak, u pacienta sa vyvinie respiračné zlyhanie, zhoršená aktivita srdca a ďalších vnútorných orgánov.

Lekár môže súčasne čerpať maximálne 5 - 6 litrov ascitickej tekutiny. S väčším počtom možného vývoja kolapsu.

Nasledujúce patologické stavy tela sú indikácie pre laparocentézu:

• intenzívny ascites;
• mierne ascites v kombinácii s edémom;
• neefektívnosť liekovej terapie (žiaruvzdorný ascites).

Efúzia môže byť odstránená pomocou katétra alebo voľne prúdiť do substituovaných misiek po inštalácii brušného trokaru. Je potrebné pripomenúť, že prepichnutie brušnej dutiny môže znížiť iba brucho a zmierniť stav pacienta, ale nie vyliečiť.

Existujú laparocentéza a kontraindikácie. Medzi nimi sú:

• zlé zrážanie krvi. V tomto prípade sa zvyšuje riziko krvácania počas zákroku;
• zápalové ochorenia anterolaterálnej steny brušnej dutiny (celulitída, furunkulóza, pyodermia);
• črevnej obštrukcie. Existuje riziko punkcie čreva pri prenikaní fekálnych hmôt do dutiny;
• plynatosť;
• ťažká hypotenzia;
• pooperačnej ventrálnej prietrže.

Neodporúča sa laparocentézu vykonávať v druhej polovici tehotenstva. Ak sa však takáto potreba objaví, postup sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku, aby sa pomohlo sledovať hĺbku prenikania trokaru a jeho smer.

Prítomnosť adhézií sa považuje za relatívnu kontraindikáciu, to znamená, že sa posudzuje riziko poškodenia orgánov a ciev v každom prípade individuálne.

výcvik

Príprava na laparocentézu v ascite zahŕňa niekoľko krokov. V predvečer zákroku musí pacient očistiť žalúdok a črevá klystír alebo sondu. Bezprostredne pred prepichnutím by sa močový mechúr mal vyprázdniť. Ak to nedokážete urobiť sám, pacient si vloží mäkký katéter.

Pretože punkcia ascitu sa vykonáva v lokálnej anestézii, je nutná premedikácia, najmä pre nervóznych a vnímavých pacientov. Vykonáva sa 15 - 20 minút pred abdominálnou punkciou vo forme subkutánnej injekcie Atropín sulfátu a Promedolu.

Pred laparocentézou sa odporúča testovať citlivosť na lieky proti bolesti, pretože mnohé z nich spôsobujú alergické reakcie. Za týmto účelom sa na koži predlaktia pacienta vytvorí sterilná ihla a aplikuje sa anestetikum v budúcnosti. Ak po 10–15 minútach zostáva farba kože rovnaká, vzorka sa považuje za negatívnu. Ak sa vyskytne začervenanie, opuch a svrbenie, musí sa anestetikum nahradiť.

Príprava na laparocentézu s ascites bude lepšia, ak je pacient v nemocnici. V prípade ambulantnej punkcie musí pacient vykonávať časť aktivít sám, najmä vyprázdniť črevá a močový mechúr.

Technika

Technika abdominálnej paracentézy nie je zložitá. Pred manipuláciou s pacientom anestetizujte roztok lidokaínu, ktorý sa vstrekne do mäkkých tkanív brušnej steny. Potom je miesto údajnej punkcie liečené antiseptikom a chirurg pokračuje v operácii.

Ascites môže byť prepichnutý takmer kdekoľvek v anterolaterálnej brušnej stene, ale je to pohodlnejšie a bezpečnejšie robiť to v bode, kde nie sú žiadne svalové vlákna. Manipulácia sa zvyčajne vykonáva počas sedenia, ale vo vážnom stave je pacient umiestnený na gauč.

Metóda laparocentézy v ascite:

1. Na bielej línii brucha, 3 prsty pod pupkom, koža je narezaná 1 - 1,5 cm dlhá.
2. Potom sa pomocou háčika s jedným zubom otvorí šľachovitá platňa a brušná stena sa odtiahne.
3. Rotačný pohyb trokaru, smerovaný pod uhlom 45 ° k incízii, sa prepichne do pocitu prázdnoty.
4. Extrahovaný vodič sa nahradí katétrom, pozdĺž ktorého sa vykoná evakuácia patologického výpotku.

Pri malom množstve obsahu umiestnenom v bočných zónach a na dne dutiny ich chirurg mení smer trokaru, vedie ich v smere hodinových ručičiek a pretrváva tak v hypochondrii, ako aj v panvovej oblasti. Po laparocentéze sa z rany odstráni trokar a katéter, okraje rezu sa prilepia alebo prešitia a aplikuje sa sterilný obväz.

Pri rýchlej evakuácii tekutiny u pacienta môže tlak prudko klesnúť a dôjde ku kolapsu. Aby sa zabránilo takémuto stavu, výtok sa pomaly vypúšťa, nie viac ako 1000 ml za 5-10 minút, pričom sa neustále monitoruje pohodlie pacienta. Ako vytečie obsah, zdravotnícky pracovník pomaly zatiahne žalúdok listom, čím zabraňuje hemodynamickým poruchám.

Obdobie rehabilitácie

Pooperačné komplikácie pri laparocentéze sú zriedkavé, pretože punkcia brušnej steny sa vykonáva bez celkovej anestézie a neznamená vysoký stupeň traumy.

Stehy sú odstránené v deň 7 - 10, a odpočinok na lôžku a ďalšie obmedzenia sú potrebné na odstránenie príznakov základného ochorenia. Aby sa zabránilo opätovnému hromadeniu výpotkov, pacientovi sa predpisuje diéta bez soli s obmedzeným príjmom tekutín - po laparocentéze sa neodporúča piť viac ako 1 liter vody denne. Strava by mala byť doplnená o živočíšne bielkoviny (vajcia, biele mäso) a mliečne výrobky. Všetky tučné, korenené, nakladané a sladké jedlá zo stravy je lepšie odstrániť.

Po abdominálnej punkcii v ascite je pacientovi zakázané vykonávať akúkoľvek fyzickú aktivitu, najmä predpokladajúc napätie prednej brušnej steny. Pri dlhodobom zavádzaní katétra sa pacientovi odporúča zmeniť polohu tela každé 2 hodiny, aby sa dosiahol lepší odtok obsahu.

komplikácie

Komplikácie po laparocentéze dutiny brušnej v ascite sa vyskytujú len v 8-10% prípadov. Najčastejšie sú spojené s nedodržiavaním pravidiel asepsy a infekcie miesta vpichu. Po odstránení trokaru sa môže začať krvácanie a počas zákroku dochádza k mdloby v dôsledku prudkého prerozdelenia krvi v cievach.

Iné komplikácie laparocentézy v ascite:

• poškodenie črevných slučiek s rozvojom fekálnej peritonitídy;
• disekcia krvných ciev, ktorá zahŕňa tvorbu hematómov alebo rozsiahle krvácanie do peritoneálnej dutiny;
• prenikanie vzduchu punkciou a výskyt subkutánneho emfyzému;
• flegmon prednej steny brucha;
• punkcia onkologických nádorov môže viesť k aktivácii procesu a rýchlej metastáze;
• s intenzívnym ascites, tam je predĺžený odtok tekutiny v mieste vpichu.

V súčasnosti sú minimalizované takmer všetky komplikácie laparocentézy, čo umožňuje považovať tento postup nielen za efektívny, ale aj bezpečný.

V tomto prípade musí lekár pamätať na to, že počas prepichnutia pacient spolu s tekutinou stráca veľké množstvo albumínu. To nevyhnutne vedie k najsilnejšiemu nedostatku bielkovín, takže objem evakuovaného výpotku musí zodpovedať jeho povahe (exsudát alebo transudát) a blahu pacienta.

Zlá výživa pacienta, prázdny močový mechúr pred zákrokom a tehotenstvo môže zvýšiť riziko komplikácií.

Laparocentéza je často jediným spôsobom, ako zmierniť stav pacienta s ascites, eliminovať vážne poruchy dýchania a srdcovú aktivitu a niekedy predĺžiť život. Ako prax ukazuje, s včasnou zahájenou liečbou, kvapky príznaky niekedy úplne zmiznú a funkcie postihnutého orgánu sú obnovené.

drenáž ascitu

Registrácia: 24.8.2010 Správy: 23

Dobrý večer!
Povedz mi, prosím, čo robiť. Moja mama rakovina žalúdka, nie je v prevádzke, trvalo 6 chodov Xelox, ascites, 2 krát už urobil laparacentesis. Chápem, že predpovede sú veľmi zlé, ale nedávno som povedal, že v Európe existuje prax inštalácie drenáže pre ascites podľa schémy Redon, aby nedošlo k prepichnutiu zakaždým, keď pumpujete. Je to možné v Rusku a kto s tým môžem kontaktovať? Vďaka vopred.

Registrácia: 16.10.2003 Správy: 4,520

Prečo len v Európe? Alebo to znamená - iba v Európe Redon drenážne potrubie? Potom pravdepodobne áno. Odvod Redon osobne nikdy nevidel. Brušná dutina bola vypustená rôznymi ďalšími trubicami, vrátane trubíc z bežného systému odkvapkávania. Drenáž môže byť inštalovaná v akomkoľvek abdominálnom oddelení akejkoľvek onkologickej výdajne. Je to jednoduché. Otázkou je, či boli vyčerpané všetky konzervatívne opatrenia? Najmä boli použité diuretiká, ak áno, ktoré a v akom dávkovaní?

Registrácia: 24.8.2010 Správy: 23

Faktom je, že sme z Saratova. V júli bola moja matka prijatá na intenzívnu starostlivosť s kritickým množstvom ascites, bolo pre ňu ťažké dýchať, pretože do tej doby sme boli na konzultáciách upozornení, že vydržate čo najviac, potom sme sa vyčerpali. Ďalšie čerpanie bolo po 5 týždňoch. Teraz ascites opäť rastie, obdobie sa znižuje. Vykonali sa dve čerpadlá s použitím bežnej 1,5 litrovej fľaše a skúmavky z brucha. Chirurgovia v operačnom sále vylial okolo 4-5 litrov, zvyšok som nalial so svojou matkou na oddelení na 2 dni. Potom sme boli prepustení. Povedz mi, je to zvyčajne?
Nie som lekár, ospravedlňujem sa, ak niečo napíšem nesprávne, ale to je ja, kto sa zaujíma o konštantnú drenáž, alebo možno je to katéter, ktorý je zošitý pod kožou a kapacita na čerpanie samotného je pripojená, keď sa vyskytne kritický objem. Môj priateľ je lekár vo Švajčiarsku, ktorý pracuje s pacientmi s rakovinou, hovorí, že majú taký systém Redon ako bežnú prax.
Tu, na moje otázky týkajúce sa inštalácie trvalej drenáže, lekári otvoria oči široko a hovoria, že to nikdy neurobili a prečo.
Mama pije triampur 2 tablety denne. O akých ďalších konzervatívnych opatreniach hovoríte? Ďakujem.

Registrácia: 16.10.2003 Správy: 4,520

Správa z% 1 $ s napísala:

Správa z% 1 $ s napísala:

Správa z% 1 $ s napísala:

Registrácia: 24.8.2010 Správy: 23

Faktom je, že onkologickí lekári lekárov. Skláňam sa, jednoducho nechcú.
Myslíte si, že v tomto druhu drenáže je niečo užitočné, o čom hovorím, alebo že nám to neprináša nič pozitívne? Stále si chcem objednať taký systém a ak je to možné, dodať ho svojej matke.
Ako si myslíš, že v takom stave ako moja matka môže urobiť lety na dlhé vzdialenosti v priebehu 10 hodín a chápem, že je pre teba ťažké hodnotiť, ale stále.
Faktom je, že v USA sme na jednej z kliník pre našu súčasnú situáciu ponúkli protónovú terapiu a chémiu. Čo si o tom myslíte?

Volgograd

Chirurgická liečba ascitu

Chirurgická liečba ascites má polstoročnú históriu. Talma je považovaný za jedného zo zakladateľov chirurgickej metódy korekcie ascitu. História opísaná približne nasledovne získala veľkú popularitu.

Jedného dňa, keď operoval na pacientovi kvôli údajnej „abdominálnej katastrofe“, Talma intraoperačne objavil cirhotickú pečeň a veľké množstvo ascitu. Rozsah intervencie bol obmedzený na vykorisťovanie (jednoduchá revízia brušnej dutiny bez schopnosti radikálne meniť). Počas šitia brušnej steny (podľa legendy) náhodne zalomil ranu veľkého omentum do rany. Aký bol úžasný ohlas operátora, keď sa mu neskôr podarilo pozorovať nielen skutočnosť, že pacient po takejto operácii prežil, ale aj takmer úplne sa zbavil ascitu. To znamenalo začiatok aktívneho vedeckého výskumu s následným návrhom rôznych spôsobov zastavenia ascitického syndrómu pomocou rôznych „odvodňovacích“, „anastomotických“ operácií s použitím omentum (omentonepro-diaragragón-reno-hepatopexia).

Kalk ponúkol excitovať zadný parietálny peritoneum v oblasti trojuholníka Pti. Podľa jeho plánu, ascitická tekutina vstupuje do vytvorených otvorov a je absorbovaná cievami retroperitoneálneho tkaniva, svalov a podkožného tkaniva.

Podľa Ryuota sa medzi brušnou dutinou a obehovým systémom vytvára fistula. Ascitická tekutina sa vypúšťa do veľkej žily v safene, ktorej pripravená oblasť (centrálny koniec) sa vykonáva pod kožou nad pupapilárnym ligamentom a prišitá do diery v parietálnom peritoneu.

LeVine vyvinul metódu peritoneo-venózneho posunu (PSP): používa sa umelý silikónový skrat so špeciálnym ventilom, ktorý sa otvára, keď sa hromadí určité množstvo ascitu. Konce skratu spájajú brušnú dutinu s veľkou ženou v oblasti stehna. Existuje malá skupina pacientov s CP (najčastejšie alkoholická etiológia) a rezistentných ascites, ktoré možno vykonávať podobnú operáciu pomocou špeciálnych ventilov dvoch typov: Le Vinn a Denver. Druhý z týchto ventilov je najbežnejší v Spojených štátoch a západnej Európe. Účinnosť chlopne v jednotlivých pozorovaniach je taká veľká, že pri diéte, pri použití špecializovanej nutričnej podpory a úplnom opustení alkoholu je možné dosiahnuť úplné vymiznutie ascitu a významné zlepšenie funkcie pečene.

Cruesbyho operácia je tiež nezaujímavá a nahradzuje konvenčnú laparocentézu, keď mechanicky odstraňuje ascitovú tekutinu z brušnej dutiny prepichnutím kože v pupku. Špeciálny ventil umožňuje, aby sa postup vykonával viackrát.

Všetky vyššie uvedené metódy sú čisto paliatívne, nezávisle neefektívne, mechanistické, v skutočnosti a z väčšej časti (nezakazujem vám rozsiahly zoznam čisto historickej hodnoty) dnes nemajú žiadne vážne náznaky. Použitie niektorých z nich v určitých štádiách chirurgickej korekcie, najmä v kombinácii s inými operáciami ako ich neoddeliteľná súčasť, je však celkom prijateľné. Obdobie „renesancie“ vyššie uvedených intervencií je v súčasnosti do určitej miery vysvetlené možnosťou ich realizácie v „minimálne invazívnej“ verzii, tj ako dodatku k vykonávanej diagnostickej laparoskopii.

Na základe koncepcie portálnej lymfatickej hypertenzie (DL Pikovsky, BV Alekseev, 1982) je patogeticky odôvodnená metóda korekcie syndrómu ascitu jednou z možností chirurgického zákroku, ktorá by viedla k zlepšeniu lymfatického odtoku z pečene. Jedným zo spôsobov korekcie insolventnej hepatálnej lymfatickej drenáže spôsobenej postsynusoidnou intrahepatickou blokádou, ktorá sa vyvíja v CP, je externá drenáž hrudného lymfatického kanála v krku.

1. Arcus ductus thoracici
2. Nodi lymfatici
3. Truncus jugularis
4. Truncus subclavius
5. V. subklavia
6. V. jugularis interna sinistra
7. Ductus thoracicus

Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii s použitím lekárskej sedácie. Koža, celulóza, povrchová fascia, m.platysma, nohy m.sternoclaidomastoideus sa hlúpo pohybujú oddelene od neurovaskulárneho zväzku (n.vagus, a.carotis communis, v.jugularis interna). ľavá vnútorná jugulárna žila sa odoberie na turnikete. Potom v tukovom tkanive, ktoré sa nachádza v oblasti venózneho uhla, ktorý tvorí žilové a subklavické žily, hľadajte koncovú časť HLP. V prítomnosti portálno-lymfatickej hypertenzie sa jej trup (alebo kmene) rozširuje na 5-8 mm alebo viac. Varianty anatomickej štruktúry terminálnej časti HLP sú pomerne početné.

Rozlišujú sa monobi-tri- atď. - typ trupu, deltový, stromový, voľný. Typická je prítomnosť jedného hlavného kmeňa, do ktorého tečú prítoky, zber lymfy z pravej polovice krku, hlavy, ramena. Umiestnenie úst GLP tiež podlieha nestabilite. Najčastejšie sa potrubie vyprázdňuje do venózneho systému veľkého kruhu priamo v oblasti venózneho uhla pozdĺž jeho zadného povrchu. Po príprave terminálneho oddelenia HLP je tiež „vytiahnutý“ turniketovou ligatúrou. Dočasné upnutie lúmenu potrubia s zastavením toku lymfy zjednodušuje manipuláciu. Na prednej stene otvorte lúmen GLP, z ktorého začne pod tlakom prúdiť lymfa. V tomto bode je ľahké určiť parametre centrálnej lymfodynamiky. Je možné nielen vypočítať prietok lymfy a jej kvalitatívne charakteristiky, ale aj merať tlak, ktorý koreluje s venóznym tlakom v systéme portálnej žily v syndróme portálnej lymfatickej hypertenzie. Tenká drenážna trubica do hĺbky 5-10 mm je držaná v existujúcom otvore, ktorý je upevnený kabelkou s atraumatickým závitom 5-8 / 0. Z rany sa odvádza drenáž cez antikoncepciu, pripevnenú na kožu. Rana sa zošíva vo vrstvách. Týmto spôsobom sa dosiahne maximálna dekompresia lymfatického systému, čo by malo viesť k významnému zlepšeniu funkčného stavu pečene a postupnému ústupu ascitického syndrómu. Prevádzka nie je bez nedostatkov. S jedným z nich - nenahraditeľnou stratou lymfy, sa naučili bojovať metódou lymfosorpčnej (-filtrácie). Vyčistená lymfa sa čiastočne alebo úplne vráti do žilného lôžka. Avšak v dnešných ekonomických podmienkach, nie každá zdravotnícka inštitúcia v Rusku, ktorá má schopnosti a skúsenosti s operáciami s SDP, si nemôže dovoliť takýto „luxus“, pretože technika je nielen technologicky zložitá, ale aj dosť drahá. Ďalšia nevýhoda - nadmerne rýchla dekompresia pečeňového parenchýmu môže viesť k úplne nežiaducemu účinku - vývoju a progresii akútneho zlyhania pečene. Preto je veľmi dôležité napraviť situáciu av prípade potreby obmedziť prietok lymfy drenážou (dočasné upnutie, zvýšenie úrovne distálneho konca trubice). Nedá sa však vyrovnať s nasledujúcou nevýhodou - účinnosť operácie je obmedzená postavením drenáže, ktorá nemôže byť veľmi dlhá, najčastejšie je obmedzená na určitú fázu (3-7 dní), počas ktorej sa riešia „akútne“ úlohy zmiernenia stresového ascitu, gastrointestinálneho krvácania. progresívna cholestáza. Okrem toho, dokončenie drenáže v prítomnosti lymfatickej hypertenzie vyžaduje povinné operatívne uzatvorenie defektu steny kanálu po odstránení drenážnej trubice, inak sa vyvinie nekontrolovaná lymfohorea a pacient sa postupne dostane do stavu ireverzibilnej hepatocelulárnej kómy.

Variant vnútornej dekompresie hrudného kanála prostredníctvom tvorby lymfatickej anastomózy medzi koncovou časťou HLP a ľavou vnútornou jugulárnou žilou vyzerá oveľa atraktívnejšie. Metódy externej a vnútornej drenáže sú nielen vzájomne sa vylučujúce, ale sú aplikované konzistentne. Napríklad v prítomnosti vysoko toxickej lymfy, ktorá sa vyskytuje u pacientov s ťažkým heparínom, nie je indikovaná vnútorná drenáž. Zvýšenie vypúšťania toxických produktov do centrálneho krvného riečišťa môže viesť k nenapraviteľným následkom pre pacienta. Keďže však lymfobiologická toxicita klesá (pokles obsahu molekúl bilirubínu, amoniaku, molekúl s priemernou hmotnosťou, normalizácia parametrického testu), kontraindikácie LVA zmiznú. Logickým koncom prvej etapy chirurgickej korekcie je teda externá drenáž hrudného kanála vnútorná drenáž prostredníctvom aplikácie lymfatickej anastomózy. Technika prevádzky vo fázach prístupu a prípravy nádob sa nelíši od techniky uvedenej vyššie s vonkajšou drenážou. Potom je segment žily, v oblasti jej sútoku s v.subclavia, upnutý cievnymi svorkami po dobu 3-4 cm. Lúmen žily sa otvorí pozdĺž dĺžky zodpovedajúcej rezu na hrudnom kanáli a najbližšie k nej, aby sa uľahčila tvorba fistuly. Anastomóza je tvorená atraumatickou neabsorbovateľnou niťou (alebo vlákno s dlhou dobou „biodegradácie“) 5-6 / 0 (prolen, polysorb, vicryl). Štandardná verzia LVA je považovaná za laterálnu.

Iné metódy sú menej používané (z nich je termín laterálny častejšie ako ostatné, to znamená koniec kríženého HLP v boku jugulárnej žily). Po odstránení spôn z venózneho trupu je kontrolovaná tesnosť vytvorenej anastomózy (kontrola hemolymphostázy). Po jeho dosiahnutí operácia končí uzavretím operačnej rany. Technicky je LVA, ako je zrejmé z opisu priebehu operácií, komplikovanejšia ako externá drenáž, ale nie taká, že je to vážna prekážka pre chirurga s dostatočnými skúsenosťami s chirurgickým zákrokom v hrudníku. Výhodou vnútornej drenáže je jednostupňová, asepsická, patogenetická účinnosť, ktorá je neporovnateľne dlhá.

Výsledky použitia LVA pri liečbe ascitického syndrómu priamo závisia od správne odôvodnených indikácií pre jeho implementáciu. Pri selekčnej diferenciácii pacientov trpiacich na CP, u ktorých sa predpokladá operácia pre HLP, je potrebné identifikovať priame alebo nepriame príznaky SPHL. Bolo dokázané, že v terminálnej fáze CP (morfologicky relevantná atrofia parenchýmu, klinicky „vrásčitá“, malá pečeň), lymfatická zložka hypertenzie je už neprítomná, a preto je uloženie LVA bezpredmetné. Pri určovaní indikácií má rozhodujúci význam nielen všeobecné klinické, ale aj komplexné laboratórne a inštrumentálne (vrátane komplexného ultrazvuku s mapovaním duplexných farieb, priama vizualizácia počas laparoskopie, po ktorej nasleduje morfologické vyšetrenie biopsie pečeňového parenchýmu). Technicky správne vykonaná operácia internej dekompresnej drenáže HLP podľa správnych indikácií u pacientov s CP, komplikovaná ascites, je účinnou metódou chirurgickej korekcie tejto patológie. Kombinácia s konzervatívnymi metódami liečby ascitu, správne plánovanie štádií postupnej chirurgickej liečby v závislosti od zmeny klinickej situácie je náročná úloha, ktorá si vyžaduje vysokú lekársku kvalifikáciu, rôzne interakcie (chirurg, špecialista na infekčné ochorenia, gastroenterológ) a individuálny prístup pri zostavovaní taktických liečebných režimov pre každého jednotlivého pacienta.,

Na záver je potrebné zdôrazniť, že problém liečby pacientov s CP vo všeobecnosti a pacientov s CP, ktorí sú komplikovaní najmä ascites, nie je ani zďaleka vyriešený. Nespokojnosť so získanými výsledkami je vážnym podnetom na pokračovanie vedeckého výskumu na túto tému, naďalej zhromažďuje skúsenosti a vážne analyzuje informácie týkajúce sa zlepšenia diagnostiky syndrómu, vývoja nových metód konzervatívnej a chirurgickej liečby.

Laparocentéza: indikácie, príprava, postup zákroku, výsledok a rehabilitácia

Laparocentéza je diagnostická operácia, pri ktorej lekár prepichne prednú brušnú stenu, aby sa objasnila povaha obsahu brušnej dutiny.

Prvé pokusy o prepichnutie brucha sa uskutočnili na konci 19. storočia, keď sa pri tejto úspešnej metóde úspešne zistila ruptúra ​​žlčníka po tupej abdominálnej traume. V polovici minulého storočia túto metódu aktívne ovládali chirurgovia z rôznych krajín a preukázali nielen vysokú účinnosť, ale aj bezpečnosť pre pacienta.

V súčasnosti je laparocentéza široko využívaná na diagnostiku rôznych účinkov poranení a iných patologických stavov - ascites, perforujúcich vredov, krvácania atď. Operácia je minimálne invazívna, menej traumatická a prakticky nedáva komplikácie pri dodržiavaní pravidiel asepsy, antisepsy a presnej techniky jej implementácie.

Indikácie a kontraindikácie pre laparocentézu

Obvykle sa vpich brušnej dutiny používa na diagnostické účely, keď klinický obraz neumožňuje spoľahlivú diagnózu. V iných prípadoch sa vykonáva napríklad na úpravu - napríklad na odvádzanie tekutiny. Okrem toho môže byť diagnostická punkcia liečivá, ak v jej priebehu lekár nenájde len abnormálny obsah v žalúdku, ale tiež ho odstráni.

Laparocentézu je možné vykonávať ambulantne pre ascites, v nemocnici sa používa na traumatické poranenia v prípade nejasnej diagnózy, ako aj pred laparoskopickými zákrokmi na brušných orgánoch na zavedenie oxidu uhličitého.

Indikácie pri laparocentéze sú:

Podozrenie na krvácanie do brušnej dutiny, peritonitída;

Laparocentéza je často jediným možným spôsobom diagnostikovania, keď iné metódy (rádiografia, ultrazvuk, atď.) Nedávajú možnosť eliminovať poškodenie vnútorných orgánov s obsahom v dutine brušnej.

Kvapalina získaná počas operácie - ascites, hnis, krv - sa posiela na laboratórne testovanie. Exsudát neurčitého prípravku by mal byť vyšetrený na premiešanie obsahu gastrointestinálneho traktu, žlče, moču, pankreatickej šťavy.

Laparocentéza je kontraindikovaná v:

1. Poruchy krvácania z dôvodu rizika krvácania;
2. Ťažké adhézne ochorenie brucha;
3. Ťažké nadúvanie;
4. Ventrálna hernia po predchádzajúcom chirurgickom zákroku;
5. Riziko poranenia čreva, veľkého nádoru;
6. Tehotenstvo.

Neodporúča sa vykonávať laparocentézu v blízkosti oblasti močového mechúra, zväčšených orgánov, hmatateľnej tvorby nádorov. Prítomnosť adhézií je relatívnou kontraindikáciou, ale samotné adhezívne ochorenie znamená vysoké riziko poškodenia ciev a orgánov brušnej dutiny, preto indikácie laparocentézy v tomto prípade sú hodnotené individuálne.

Príprava na operáciu

Pri príprave na plánovanú laparocentézu (zvyčajne o ascite) sa pacientovi podávajú štandardné vyšetrenia. Podstupuje krvné a močové testy, koagulogram, ultrazvukové vyšetrenie brucha, röntgenové žiarenie, atď., V závislosti od indikácií pre manipuláciu.

Vzhľadom na možnosť prechodu na laparotómiu alebo laparoskopiu je príprava čo najbližšie k akejkoľvek inej operácii, ale v prípadoch poranenia alebo núdzovej chirurgickej patológie štúdie trvajú minimálne čas a zahŕňajú všeobecné klinické testy, stanovenie zrážanlivosti krvi, jej skupiny a príslušenstvo pre rhesus. Ak je to možné, ultrazvuk alebo röntgen brušnej alebo hrudnej dutiny.

Bezprostredne pred prepichnutím brušnej steny je potrebné vyprázdniť močový mechúr a žalúdok. Ak je pacient v bezvedomí, je močový mechúr vyprázdnený samostatne alebo pomocou katétra. Obsah žalúdka sa odstráni sondou.

V prípade vážnych poranení, stavov šoku, kómy, antishock terapia sa vykonáva na udržanie hemodynamiky, podľa indikácií umelého dýchania je stanovená. Laparocentéza pre takýchto pacientov sa vykonáva na operačnej sále, kde je možnosť rýchleho prechodu na otvorenú operáciu alebo laparoskopiu.

Technika laparocentézy

Punkcia brušnej steny sa vykonáva v lokálnej anestézii, potrebným nástrojom na laparocentézu je špeciálny trokar, trubica na odoberanie obsahu, striekačky, svorky. Tekutina odstránená z brušnej dutiny sa zachytáva v nádobe a pri odoslaní na bakteriologické vyšetrenie v sterilných skúmavkách. Lekár musí používať sterilné rukavice av prípade ascitu je pacient pokrytý zásterou alebo filmom.

Technika nepredstavuje pre chirurga žiadne ťažkosti. Pri anestézii pomocou lidokaínu alebo novokaínu podávaného bezprostredne pred manipuláciou do mäkkých tkanív brucha sa potom miesto údajnej punkcie lieči antiseptikom. Pacient je v sede, ak je na odstránenie ascitickej tekutiny potrebná punkcia, v iných prípadoch sa operácia vykonáva v polohe na chrbte.

Punkcia sa vykonáva pozdĺž stredovej čiary, asi 2 cm nadol od pupka alebo mierne doľava, v niektorých prípadoch uprostred vzdialenosti medzi pupkom a pubis. Pred preniknutím trokaru chirurg vykoná malý rez skalpelom, prerezáva pokožku, vlákno a svaly a pôsobí tak starostlivo, ako je to len možné, pretože ostrý skalpel sa môže posúvať hlbšie a poškodiť vnútorné orgány. Mnohí chirurgovia tlačia tkanivá tupým spôsobom, bez skalpelu, čo je pre pacienta bezpečnejšie. Ako ste ísť hlbšie, je dôležité zastaviť krvácanie z ciev kože a vlákniny, aby sa zabránilo nepresným výsledkom.

Trokar je vedený do výsledného otvoru brušnej steny a je vložený do brušnej dutiny s rotačnými pohybmi v uhle 45 stupňov vzhľadom na xiphoidný proces hrudnej kosti.

Na vytvorenie priestoru pre pohyb trokaru je umbilikálny prsteň uchopený a brušná stena je trochu zdvihnutá. Chirurgický steh zavedený do oblasti vpichu aponeurózou rektálneho svalu, ktorý môže byť použitý na zdvihnutie mäkkých tkanív brucha, tiež pomáha zmierniť a zabezpečiť punkciu.

Laparocentéza s ascites

Abdominálna laparocentéza s ascites sa môže vykonávať ambulantne. Zavedenie trokaru sa uskutočňuje podľa vyššie opísanej metódy a akonáhle sa z dutiny trokaru objaví kvapalina, nakloní sa dopredu do nádoby pripravenej dopredu, pričom distálny koniec drží prsty.

Pri rýchlej extrakcii ascitickej tekutiny sú možné fluktuácie krvného tlaku až do kolapsu, pretože krv bude okamžite presmerovaná na abdominálne cievy, ktoré boli predtým stlačené tekutinou. Aby sa predišlo ťažkej hypotenzii, tekutina sa pomaly odstraňuje (nie viac ako liter v priebehu piatich minút) a starostlivo sa sleduje stav pacienta. Asistent chirurga v procese manipulácie postupne utiahne žalúdok pacienta uterákom, aby sa zabránilo hemodynamickým poruchám.

Keď sa ascitická tekutina úplne odstráni, trokar sa odstráni a na incíziu sa umiestni steh a sterilný obväz. Odporúča sa neodstraňovať stlačiteľný uterák, ktorý pomôže vytvoriť intraabdominálny tlak, ktorý je obvyklý pre pacienta, a postupne sa prispôsobovať novým podmienkam dodávky krvi do brušnej dutiny.

Diagnostická laparocentéza

Postup laparocentézy v iných prípadoch, s výnimkou ascites, je mierne odlišný. Na detekciu abnormálneho obsahu brušnej dutiny sa používa tzv. „Rumbling“ katéter, ktorý je spojený so striekačkou, s ktorou je odsávaný exsudát. Ak striekačka zostane prázdna, potom sa fyziologický roztok zavedie do brušnej dutiny v objeme približne 200 - 300 ml, ktorý sa potom odstráni von a vyšetrí sa na skrytú krv.

Ak je počas laparocentézy potrebné skúmať vnútorné orgány, potom môže byť do trokarovej trubice umiestnený laparoskop. Pri diagnóze závažných poranení vyžadujúcich chirurgický zákrok je operácia rozšírená na laparoskopiu alebo laparotómiu.

Vyhodnotenie prijatého materiálu

Potom, čo chirurg dostane obsah brušnej dutiny, je dôležité vyhodnotiť jeho vzhľad a prijať vhodné opatrenia na ďalšiu liečbu. Ak sa v získanom materiáli zistí krv, fekálne hmoty, nečistoty moču, obsah čriev a obsah žalúdka, alebo tekutina má sivozelenú, žltú farbu, pacient potrebuje neodkladnú operáciu. Tento druh obsahu môže hovoriť o intraabdominálnom krvácaní, perforácii stien zažívacích orgánov, peritonitíde, čo znamená, že nie je možné oddialiť záchranu života pacienta.

Diagnostická hodnota laparocentézy závisí od objemu tekutiny získanej v procese vykonávania manipulácie. Čím väčšia je, tým presnejšia je diagnóza a 300-500 ml sa považuje za minimálnu, ale tento objem tiež umožňuje objasniť patológiu vo viac ako 80% prípadov.

S nepresvedčivými výsledkami laparocentézy, ale existujúcou klinikou akútnej chirurgickej patológie, chirurgovia prejdú na laparotómiu, aby nezmeškali drahocenný čas pre pacienta a nenechali si ujsť ťažkú ​​a smrtiacu patológiu.

V prípade, že nie je možné získať patologický výtok a klinický obraz alebo skutočnosť poranenia jasne indikujú jeho prítomnosť, je možné vykonať peritoneálny výplach fyziologickým roztokom. Za týmto účelom zadajte až liter sterilného roztoku, ktorý sa potom vyberie na vyšetrenie.

Prísada červených krviniek, leukocytov v extrahovanej tekutine, určená cytologickým vyšetrením, umožňuje diagnostikovať krvácanie. Okrem toho chirurgovia vykonávajú testy na objasnenie, či krvácanie prestalo alebo nie. Dokonca aj pri veľkom množstve krvavých masy existuje šanca, že krvácanie sa zastavilo, a ak bude pokračovať, opatrenia proti šoku okamžite začnú znižovať riziká počas následnej núdzovej laparotómie.

Prítomnosť moču v obsahu peritoneálnej dutiny, ktorá je určená charakteristickým zápachom, indikuje prasknutie steny močového mechúra a fekálne hmoty naznačujú perforáciu črevnej steny. Ak má exsudát zakalený vzhľad, nazelenalú alebo žltú farbu, určujú sa vločky fibrínového proteínu, potom je pravdepodobnosť peritonitídy spôsobená poškodením dutých vnútorných orgánov vysoká a táto situácia vyžaduje naliehavú otvorenú operáciu.

Stáva sa, že v brušnej dutine nie je žiadny patologický obsah, stav pacienta je stabilný, ale skutočnosť zranenia neumožňuje vylúčiť možnosť prasknutia alebo krvácania orgánov v blízkej budúcnosti. Napríklad hematómy sleziny alebo pečene, ktoré sa nachádzajú pod kapsulou orgánu, ako sa zväčšujú, môžu viesť k prasknutiu a vypusteniu krvi do brucha. V takýchto prípadoch chirurg po laparocentéze môže nechať silikónovú drenáž po dobu 24 až 48 hodín na monitorovanie, pričom ju nastaví tak, aby bol spätný tok tekutiny adekvátny, inak môže byť nemožné včas zistiť patológiu.

Laparocentéza je relatívne bezpečná, jednoduchá a zároveň informatívna manipulácia, ale medzi jej nedostatky patria nielen možné komplikácie, ale aj nespoľahlivé výsledky, a to ako falošne pozitívne, tak aj falošne negatívne, preto primárnou úlohou špecialistu je správne posúdiť povahu získaného materiálu, často zložité.

Falošne negatívne výsledky sú najčastejšie spojené so skutočnosťou, že pružné silikónové katétre sú zle kontrolované a nemusia dosiahnuť miesta akumulácie tekutiny. Abdominálne oblasti ohraničené adhéziami sú pre „rachotové“ katétre úplne neprístupné, ale tekutina sa tam môže hromadiť, ak sú poškodené duté orgány. Falošne negatívny výsledok je spôsobený blokovaním katétra trombom.

Falošne pozitívne výsledky z hľadiska krvácania sú často spojené s nesprávnou technikou laparocentézy, malým množstvom krvi z miesta vpichu, ktoré môže byť zamenené za obsah brušnej dutiny.

Aby sa predišlo diagnostickým chybám, ktoré môžu byť veľmi nebezpečné, pri získavaní fuzzy údajov o krvácaní, malom množstve krvácania alebo nedostatku obsahu na zdanlivej klinike „akútneho“ brucha, chirurgovia vykonávajú diagnostickú laparoskopiu, ktorá je spoľahlivejšia pri operácii pri mimoriadnych udalostiach.

Diagnostická laparocentéza vyžaduje nemocničné stavy, ale je možné extrahovať ascitickú tekutinu doma. Ak je stanovená diagnóza, je vylúčená skutočnosť zranenia a závažná patológia vnútorných orgánov a pacient potrebuje len odstrániť prebytočnú tekutinu, aby sa zmiernil zdravotný stav, je to celkom možné urobiť bez toho, aby išli do nemocnice.

„Domáca“ laparocentéza je veľmi relevantná pre pacientov, ktorí kvôli existujúcim chorobám nemôžu cestovať na dlhé vzdialenosti, sú nútení zostať v posteli, trpia kongestívnym zlyhaním srdca, ako aj starším ľuďom.

Doma sa laparocentéza vykonáva po predbežnom vyšetrení pod kontrolou ultrazvuku. Túto službu ponúkajú mnohé platené kliniky, vybavené potrebným prenosným zariadením a pracovníkmi vysokokvalifikovaných špecialistov. Riziko komplikácií laparocentézy vykonávaných doma môže byť vyššie, preto je veľmi dôležité pozorovať tak manipulačnú techniku, ako aj prevenciu infekčných komplikácií.

Pooperačné obdobie a komplikácie

Komplikácie po laparocentéze sú pomerne zriedkavé. Infekčné procesy v mieste vpichu sú najpravdepodobnejšie, ak sa nedodržiavajú pravidlá asepsy a antiseptík. U ťažkých pacientov sa môže vyvinúť hlien brušnej steny a peritonitída. Poškodenie veľkých ciev je spojené s krvácaním a neopatrné činnosti operátora môžu spôsobiť poranenia vnútorných orgánov skalpelom alebo ostrým trokarom.

Laparocentéza sa používa na zavedenie pneumoperitoneum počas laparoskopických zákrokov. Nesprávne zavedenie plynu do brušnej dutiny môže spôsobiť, že sa dostane do mäkkého tkaniva s rozvojom subkutánneho emfyzému a prebytok porušuje excíziu pľúc v dôsledku príliš vysokého zdvihu membrány.

Dôsledkom extrakcie ascitickou tekutinou môže byť krvácanie, predĺžený odtok tekutiny po prepichnutí brušnej steny a počas samotného zákroku - kolaps v dôsledku redistribúcie krvi.

Pooperačné obdobie prebieha priaznivo, pretože intervencia nezahŕňa anestéziu alebo incíziu veľkého tkaniva. Kožné stehy sú odstránené v deň 7 a obmedzenia v režime sú spojené so základným ochorením (napríklad diéta s cirhózou alebo srdcovým zlyhaním, pokojový odpočinok po odstránení hematómov a zastavenie krvácania).

Po laparocentéze sa neodporúčajú fyzikálne záťaže av prípade opúšťania trubice pre pomalú evakuáciu tekutiny sa pacientovi odporúča zmeniť polohu tela a pravidelne sa otáčať na druhú stranu, aby sa zlepšil odtok tekutiny.