Čo je to Virsungolitiáza

Pred 2 rokmi 3854

• Obľúbené [x]
• Obľúbené

Alexey Zhdanov

Vďaka za sledovanie. Veľmi užitočné video!

Vyacheslav Rinchinov

Ďakujem, Ivan za otázky, a nie je potrebné sa ospravedlňovať - ​​sú ako vždy relevantné. Áno, súhlasím, úplný obraz kontrastného kanála a ja by som chcel, ale nevyšlo to. Tiež sa nepodarilo udržať vodič v tele a chvoste. Preto nebol stent, pretože s vysokou pravdepodobnosťou je stent nasadený a migruje. Vonkajšia drenáž sa nedotýkala. Ale o prieskume IPMN - nejako stratil zrak, chyba vyšla, opravená.

Ivan Nedoluzhko

Vyacheslav, ja len tlieskam stojaci! Veľmi krásna! Ale prirodzene, sú tu aj otázky. Podľa Rg-obrázku, bol vytvorený pocit, že bočný kanál bol cysticky rozšírený, vlastne preto som to pochopil a reťazec nešiel ďaleko do tela a chvosta? Ja (samozrejme, nájdem chybu ako vždy)) odpusť mi! ) úplný obraz kontrastného kanála a okolo a po litoextrakcii nestačil, pretože zrejme tam bol počet v terminálnej časti, ale povedali ste niekoľko cyst - takáto situácia nevylučuje ďalšie striktúry pozdĺž potrubia. Je jasné, že ak by kameň bol proximálny, ani by sme ho nenasledovali, ale bolo by ukázané stentovanie. Áno, aj ja by som stentoval (dobre, keby som sa práve strmo dostal do kanála pankreasu a dosiahol by som kamene)! )
ps A vonkajšia drenáž na vnútornú bola prenesená na konci alebo bola ponechaná neskôr?
Pps: A na tému IPMN skúmal?

Vyacheslav Rinchinov

Súhlasím, Sergej, je vhodné ukončiť inštaláciu stentu počas manipulácie na Wirsung. Ale v tejto situácii sa rozhodli, že nebudú stent. Balón použitý d = 6mm CJ-JHY-BD-06-40-250 LIFE PARTNERI EURÓPA, ak nie je mylná, potom Francúzsko.

Sergey Tarabarov

A ďalšia otázka. Ktorý balónik bol použitý a aký priemer?

Sergey Tarabarov

Vďaka za odpovede. Opäť som to zhodnotil, videl som, že kanalizácia je transgastralny. Spočiatku to vyzeralo, že to bol ocas v žalúdku.
Len som mal niekoľkokrát rozvoj pankreatitídy po takejto Litextraction. Nie je to tak veľmi podobné, ako je tomu pri traumatizácii vírusovej sliznice. Potom vyfúkame studenú vodu - zima, hlad, mier, oktra atď.

Vyacheslav Rinchinov

Sergey, ďakujem za Váš záujem v tomto prípade! Vždy máte otázky, je to veľmi pekné. Transgastrálna drenáž je inštalovaná v najväčšej cyste, pri normálnom transabdominálnom ultrazvukovom vedení v podmienkach Centrálnej regionálnej nemocnice Severobaikalsk, indikácia bola výrazným syndrómom bolesti (z extraktu). Počas ERCP sme použili rektálne čapíky s Ibuprofenom 100 mg ako prevenciu pankreatitídy. Pacient má expanziu Wirsungovho kanála pomocou MSCT 8-9 mm, myslím si, že v tomto prípade je ťažké dostať akútnu pankreatitídu. Stav pacienta za deň je uspokojivý, s pozitívnou dynamikou - syndróm bolesti sa stal oveľa menej výrazným.
Všetky ERCP vykonávame v intubačnej anestézii. Je to vhodné pre každého: lekárov, pacientov a priemerný personál.

Sergey Tarabarov

Veľmi krásne video!
Vyacheslav, niekoľko otázok:
1. Je v dutine žalúdka v dutine veľkej cysty drenáž? Bol zaradený do EUS?
2. Aká liečba sa použila na prevenciu akútnej pankreatitídy?
3. Bola intervencia vykonaná v celkovej anestézii? Ak áno, ako?

Virsungolitiaz.

Ignatius

Špecialita: Všeobecná chirurgia
Schválenia od kolegov: 4

nickbolt
Ctihodný používateľ

Špecialita: chirurg, malý endoskop.
Schválenia od kolegov: 90

kpripper
Zakladateľ

Špecializácia: Chirurg
Schválenie od kolegov: 240

Ignatius

Špecialita: Všeobecná chirurgia
Schválenia od kolegov: 4

Endo
Ctihodný používateľ

Špecializácia: endoskopický chirurg
Schválenia od kolegov: 49

demjn

Špecialita: chirurg
Schválenia od kolegov: 2

syuorl

Špecialita: endoskopia. Ordinácie. gastroenterológia
Schválenia od kolegov: 5

Milý Ignatius! Pred plánovaním endoskopickej liečby chronickej plastickej pankreatitídy (virsungolitiázy) sa pokúste dokončiť maximálne vyšetrenie s CT, MRCP a endosonografiou, aby ste zistili vyhliadky a úspech endoskopickej terapie. Ak je v hlave žľazy kanál „zaplavený kameňmi“, ako taký, nie je určený individuálnymi metódami alebo rozšírenou striktúrou (potrubia kalcinátmi alebo inými faktormi), potom je pravdepodobnosť úspechu nižšia ako 50%, a preto je logickejšie plánovať chirurgický zákrok. Ak je možné pomocou týchto metód jednoznačne vysledovať kanál v hlave, liečba by sa mala začať endoskopicky (stentovanie pankreasu na začiatku a potom štádium dilatácie balónika, litoextrakcia alebo litotripsia s nasonpanrálnym odvodnením atď. Tento prístup je drahý a vyžaduje si od pacienta a lekára veľa trpezlivosti). Ale obnova stojí za to.

Čo je to Virsungolitiáza

Chronická pankreatitída je jednou z bežných chorôb. O chronickej pankreatitíde sme už napísali na našich webových stránkach. Teraz je na rade hovoriť o komplikáciách chronickej pankreatitídy a ich liečbe. Ihneď musíte urobiť rezerváciu, že liečba komplikácií chronickej pankreatitídy sa vykonáva chirurgicky.

Komplikácie chronickej pankreatitídy zahŕňajú:

1. cysta pankreasu,
2. pankreatická fistula,
3. fibrotické zmeny v hlave pankreasu,
4. Virsungolitiáza (kamene v kanálikoch),
5. pankreatická duktálna hypertenzia (zvýšený tlak v kanálikoch),
6. infekčné komplikácie (zápalové infiltráty, hnisavá cholangitída, peritonitída, septické stavy).

K extrapancreatickým komplikáciám (vyvinutým v orgánoch susediacich s pankreasom) patria: t

1. portálna hypertenzia - zvýšenie tlaku v žilovom systéme brušných orgánov v dôsledku trombózy alebo kompresie portálnej (portálnej) a splenickej žily;
2. biliárna hypertenzia - zvýšený tlak v žlčovodoch,
3. dvanástniková obštrukcia - porušenie prechodu potravy cez dvanástnik.

Pankreatická cysta

Pankreatické cysty sa vytvárajú ako výsledok smrti pankreatického tkaniva. Táto situácia vzniká v dôsledku ataku akútnej pankreatitídy alebo ako výsledok ochorenia, ako je pankreatonekróza. Pankreatické cysty môžu mať spojenie s hlavným kanálikom pankreasu, v závislosti od spôsobu liečby cysty pankreasu. Skôr, a bohužiaľ aj teraz na niektorých nešpecializovaných klinikách, sa abdominálne veľmi traumatické operácie používajú na liečbu pankreatických cyst. Podstatou týchto operácií je vytvorenie správy medzi cysty pankreasu a niektorými dutými orgánmi (žalúdok, tenké črevo). Tieto operácie majú veľké množstvo komplikácií a neuspokojivých výsledkov. To všetko viedlo vedcov k vývoju nových metód liečby pankreatických cyst. V súčasnosti sa liečba uskutočňuje bez abdominálnych operácií s použitím ultrazvukových a endoskopických techník.
Keďže sa nahromadili skúsenosti s nízkou invazívnou liečbou (bez abdominálnych operácií), vyvinuli sa moderné metódy liečby pankreatických cyst:

1. vonkajšia drenáž - perkutánna vonkajšia drenáž cysty pod ultrazvukom
2. vnútorná drenáž - tvorba cystogastroanastomózy (komunikácia medzi cystou a žalúdkom) pod endoskopickou, ultrazvukovou a rádiologickou kontrolou.
3. Metóda vpichu - opakované vpichy cysty pod ultrazvukové navádzanie (vpichy cez kožu s odstránením obsahu) so zavedením rôznych tekutín, ktoré spôsobujú stvrdnutie (zlepenie dutiny) cysty.

Doteraz používané podobné metódy externej a internej drenáže pomocou laparotómie (rez brušnej steny) klesajú v histórii a zvyčajne sa nepoužívajú v špecializovaných centrách.
Vnútorné drenážne operácie spolu s minimálnou traumou majú tieto nevýhody:

1. prenikanie infekcie do cystovej dutiny s hnisaním,
2. krvavé krvácanie,
3. cikatrizácia fistuly s recidívou (opätovnou tvorbou) cysty.

Zjazvenie nastáva preto, že sú spojené rôzne tkanivá tela.
Liečba prepichnutia sú cysty, ktoré nemajú žiadnu komunikáciu s hlavným kanálom pankreasu. Pri tvrdnutí cysty punkciou sa môže vyskytnúť exacerbácia pankreatitídy a pankreatonekrózy (nekróza miesta pankreasu je veľmi vážny stav).
Optimálnou metódou minimálnej invazívnej liečby cyst pankreasu je perkutánna vonkajšia drenáž pod ultrazvukom. Operácie podliehajúce cystám s priemerom väčším ako 3 cm. Pomocou ultrazvukového prístroja sa do cysty vloží tenká drenážna trubica prepichnutím kože v anestézii. Obsah cysty sa odstráni a vykoná sa cytologická (bunková) a biochemická analýza. Potom sa cez drenáž injektuje kontrastná látka a cysta sa spája s hlavným kanálom pankreasu, vykonáva sa endoskopická papilotomia (endoskopická disekcia hlavnej duodenálnej papily pankreatického kanálika do čreva) na zlepšenie odtoku pankreatickej šťavy do dvanástnika. Výsledkom liečenia sú vyliečené cysty, ktoré nie sú viazané na hlavný pankreatický kanál, a drenážna trubica je po ukončení vypúšťania pankreatickej šťavy odstránená.

Ak je cysta spojená s hlavným kanálom pankreasu a sekrécia pokračuje cez skúmavku, potom sa vytvorí vonkajšia umelá pankreatická fistula (pozri nižšie). Tvorba vonkajšej fistuly má priaznivý vplyv na priebeh chronickej pankreatitídy, pretože je eliminovaný zvýšený tlak v kanálikoch pankreasu, eliminuje sa syndróm bolesti, znižuje sa zápal.

Chirurgická liečba pankreasu pankreasu

Na špecializovaných klinikách je možná minimálna invazívna (bez abdominálnej chirurgie) liečba vonkajších pankreatických fistúl pod ultrazvukom a röntgenová kontrola - tvorba fistulogastroanostomózy (komunikácia fistuly so žalúdkom), ale táto metóda má obmedzenia, nie je fyziologická a nie vždy radikálna.
Na chirurgickú liečbu vonkajších pankreatických fistúl sa používajú rôzne drenážne operácie. Za najoptimálnejšiu považujeme strednú (mediánovú) resekciu pankreasu s tvorbou spoľahlivej fyziologickej pankreatoenteroanastomózy end-to-loop. Operáciu vyvinul vynikajúci domáci chirurg prof. VI Onopriev a jeho študenti. Operácia spočíva v izolácii fistulous priechod do úst, čo je hlavný pankreatický kanál na úrovni isthmus alebo telo pankreasu. Potom žľaza priečne prechádza cez isthmus a tvorí terminálnu slučku spätnej pancreatoduodenostomie (komunikácia medzi hlavným kanálom pankreasu a črevom). Súčasne fistula nie je cicatrize a šťava pankreasu voľne vstupuje do čreva, zúčastňuje sa na trávení.

Chirurgická liečba capitate pankreatitídy

Resekcia pankreasu. V súčasnosti pri chronickej pankreatitíde so zápalovou infiltráciou do hlavy pankreasu (fibroplastická pankreatitída, „capitovaná“ pankreatitída) sa používajú resekcie pankreatickej hlavy s dvanástnikom (resekcia pankreasu so zachovaním dvanástnikového vredu).

Boli navrhnuté rôzne možnosti resekcie hlavy pankreasu podľa H.G.Begera a Ch.F.Freyho.
Operácia Frey je najviac prevláda v Spojených štátoch. Operácia je veľmi účinná pri liečbe chronickej pankreatitídy, ale má mnoho nevýhod. Malé množstvo resekcie (iba 5 až 6 g) hlavy obmedzuje možnosti chirurgického zákroku na liečenie komplikácií chronickej pankreatitídy, ako je obštrukčná žltačka ako výsledok zúženia intra-pankreatického delenia spoločného žlčovodu a hypertenzie v ústach. Významné množstvo zadržaného tkaniva pankreatickej hlavy nevylučuje pokračovanie zápalového procesu v zostávajúcom hlavnom tkanive.

Obr. 2. Fázy pancreatojejunostomie Freyom [C.F. Frey, 1995].

Operácia H.gera zahŕňa rozsiahlu resekciu hlavy pankreasu, ktorá určuje veľký radikalizmus Begerovej chirurgie, pretože rozsiahla resekcia pankreatickej hlavy pomáha eliminovať zápalový proces, zabraňuje vzniku komplikácií chronickej pankreatitídy a dosahuje dobré dlhodobé výsledky.

Obrázok 3. Rekonštrukčné štádium resekcie pankreatickej hlavy s dvanástnikovou konzerváciou [H.G. Beger a kol., 2002].

Domáci chirurgovia tiež prispeli k liečbe pankreatitídy capitate. Na našej klinike, technika vyvinutá autorským tímom Ruského centra pre funkčnú chirurgickú gastroenterológiu, prof. Onopriev V.I. a Rogal M.L.

Obr. 4. Typ gastropancreatikoduodenálneho komplexu po resekcii pankreatickej hlavy dvanástnikom.

V najzávažnejších prípadoch chronickej pankreatitídy sa vykonáva pankreatoduodenálna resekcia, ktorá chráni pyloru, keď je hlava pankreasu, dvanástnika, časť žlčovodu úplne odstránená.

Obr. 5. Typ gastropancreatikoduodenálneho komplexu po pankreatoduodenálnej resekcii (V.I. Onopriev a kol. (1982)).

Liečba pankreatickej duktálnej hypertenzie

Musím povedať, že duktálna hypertenzia je najčastejšou príčinou bolesti pri chronickej pankreatitíde.
Vnútorné drenážne operácie sú metódou znižovania zvýšeného tlaku v pankreatických kanálikoch, čo umožňuje elimináciu bolesti spojenej s touto príčinou.

Operatívne zníženie tlaku v pankreatických kanálikoch u pacientov s CP od 17 do 7 - 10 mm Hg. uľavuje pacientov od bolesti. Včasné vyprázdňovanie umožňuje spomaliť progresiu pankreatitídy, dosiahnuť stabilizáciu v priebehu ochorenia.
Vnútorná drenáž je opodstatnenejšia, ak je funkcia žľazy do určitej miery zachovaná v neprítomnosti diabetes mellitus závislého od inzulínu; prevádzka je efektívnejšia, čím viac je dokončenie vypúšťania potrubného systému.

Viac ako jedno storočie histórie chirurgického zákroku pri chronickej pankreatitíde boli vyvinuté rôzne možnosti na odvodňovanie pankreatických kanálikov. Väčšina z nich má historický význam a je z rôznych dôvodov úplne opustená.
Medzi minimálne invazívnymi technikami sa používa endoskopická papillovirungotómia a endoskopické stentovanie Wirsungovho kanála.
Endoskopická papillovirsuggotomiy - pod anestéziou sa vykonáva endoskopická disekcia hlavnej duodenálnej papily a výstupná časť hlavného kanála pankreasu. Táto technika sa vykonáva ako pokusná liečba komplikovanej pankreatitídy a znižuje tlak len pri ochoreniach papily (papilitídy, adenomyózy, nevyjadrených striktúr (zúžení) výstupnej časti hlavného pankreatického kanála).
Endoskopické stentovanie Wirsungovho kanála sa používa na predĺžené striktúry (kontrakcie) výstupnej časti hlavného kanála pankreasu - zúženie (expanzia) zúženej časti potrubia sa vykonáva v celkovej anestézii, potom sa do nej vloží stent (špeciálna drenážna trubica). Tým sa obnoví odtok pankreatickej šťavy a eliminuje sa bolesť.
Ak minimálne invazívne zákroky neodstránia zvýšený tlak v kanálikoch, vykonávajú sa operácie brucha na pankrease.
V súčasnosti je najbežnejšou drenážnou intervenciou pozdĺžna pankreatojejunostómia (anastomóza medzi pozdĺžne rozrezaným pankreatickým kanálom a jejunum) v modifikáciách rôznych autorov. Súčasne je možné zachovať ostrovné a acinárne tkanivo v čo najväčšej miere, aby sa zabránilo rozvoju diabetu, aby sa zlepšila stráviteľnosť potravy.
Na vykonanie tejto anastomózy musí priemer pankreatického kanála presiahnuť 5 mm.

Tento spôsob chirurgickej liečby má nevýhody:

1. 1. tento typ anastomózy je náchylný na zjazvenie, čo vedie k obnovenej bolesti;
   2. je vytvorená široká anastomózna komora, do ktorej sa otvárajú segmentálne pankreatické kanály, v spojení s týmto nerušeným refluxom (hádzaním) črevného obsahu do pankreatických kanálikov a progresiou pankreatitídy;
   3. s malým priemerom hlavného kanála pankreasu existuje potreba vyrezania predného povrchu pankreasu v tvare žľabu, zatiaľ čo anastomóza narúša odtok zo segmentových kanálikov;
   4. Portálna hypertenzia nie je eliminovaná (zvýšený tlak v žilovom systéme brušnej dutiny).

Technológia ochrany orgánov pri eliminácii duktálnej pankreatickej hypertenzie vyvinutá prof. V.I.Onoprievym, MD M.L. Rogalem, Ph.D. Makarenko A.V. chránené patentmi Ruskej federácie (V.I. Onopriev a kol., 2003; A.V. Makarenko, 2005) a zaradené do registra high-tech chirurgickej starostlivosti.
V rekonštrukčnom štádiu sa používa spoľahlivá pankreatojejunostómia end-loopbacku.
Počas operácie sa pankreas úplne pretína na úrovni isthmu (vykonáva sa mediálna resekcia), z kanálikov sa odstraňujú nefixované kamene, výsledné polovice žľazy sa anastomizujú (šijú) s jejunumom - čím sa vytvára bilaterálna (bilaterálna) pancreatoenteroanastomóza.

Foto 2. Odstránené kamene pri mediálnej resekcii pankreasu u pacienta s dedičnou kalkulačnou pankreatitídou.

Medzi výhody tejto techniky patrí:

1. anastomózy nie sú cikartozové, pretože sú homogénne tkanivá zošité - črevná sliznica a pankreatický kanál,
2. záhyby črevnej sliznice okolo anastomózy zabraňujú refluxu (hádzaniu) črevného obsahu do pankreatických kanálikov,
3. Rezy pankreasu sú okrúhle peritonizované (obalené a chránené) slučkou jejuna a ponorené do lúmenu, čo zaručuje vysokú spoľahlivosť anastomózy,
4. operácia je možná s akýmkoľvek priemerom hlavného kanála pankreasu,
5. eliminácia portálnej hypertenzie (zvýšený venózny tlak v brušných orgánoch) uvoľnením z fibróznych adhézií portálnych a slezinových žíl.

Dobré klinické a funkčné výsledky získané u viac ako 40 pacientov operovaných podľa tejto metódy (A.V. Makarenko, 2005) identifikovali tento zásah ako operáciu voľby pri eliminácii pankreatickej duktálnej a portálnej hypertenzie.

Liečba komplikácií chronickej pankreatitídy zostáva jedným z najťažších problémov modernej chirurgickej gastroenterológie. Úspech domácich a zahraničných chirurgov však umožňuje úspešne liečiť takýchto pacientov s dobrým funkčným výsledkom. Hlavná vec je požiadať o pomoc včas a vždy na špecializovanej klinike.

Chronická plastická pankreatitída. Virsungolitiaz.

• Správy: 466
• Povesť: 11
• Poďakovanie: 280

Muž, 58 str.
V priebehu mesiaca sa občas vylúči krv.
PSA 8 ng / l. DZ: BPH so zvýšeným PSA. Nádor močového mechúra.
Biopsia prostaty sa uskutočnila pod ultrazvukovou kontrolou. Predtým bol nádor detekovaný ultrazvukom močového mechúra.
Vyskytli sa aj zmeny v pankrease.
Zvyšok brušných orgánov bez znakov.

Časť správy je pre hostí skrytá. Ak ju chcete vidieť, prihláste sa alebo sa zaregistrujte.

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• Seryoga Antoshin
• offline
• Používateľ je zablokovaný
• Nekomplikujte - keď je všetko jednoduché.

• Príspevky: 5863
• Povesť: 80
• Poďakovanie: 1109

Nikita a prečo je to tak merané? pokrýva šírku, nie dĺžku

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• Nikita
• Spúšťač závitov
• offline
• skúsený

• Správy: 466
• Povesť: 11
• Poďakovanie: 280

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• Seryoga Antoshin
• offline
• Používateľ je zablokovaný
• Nekomplikujte - keď je všetko jednoduché.

• Príspevky: 5863
• Povesť: 80
• Poďakovanie: 1109

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• Nikita
• Spúšťač závitov
• offline
• skúsený

• Správy: 466
• Povesť: 11
• Poďakovanie: 280

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• DMITRY
• offline
• správca
• Keď je sen, nápad a odhodlanie - čokoľvek je možné!

• Správy: 8105
• Povesť: 100
• Poďakovanie: 3797

Tam je kamienok a viac, pokrýva hlavné pankreatické kanál.

prílohy:

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• Nikita
• Spúšťač závitov
• offline
• skúsený

• Správy: 466
• Povesť: 11
• Poďakovanie: 280

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• OLEG
• offline
• moderátor

• Správy: 3180
• Povesť: 87
• Poďakovanie: 2442

Nikita píše: Zdá sa mi, že existuje niekoľko z nich zhromaždených v halde.

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• Zaire
• offline
• Majster

• Správy: 1470
• Povesť: 32
• Poďakovanie: 682

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• natalie
• Návštevník

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• Mariyam
• offline
• skúsený

• Správy: 370
• Povesť: 7
• Poďakovanie: 155

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

• Nikita
• Spúšťač závitov
• offline
• skúsený

• Správy: 466
• Povesť: 11
• Poďakovanie: 280

Hrúbka kameňa do 1,0 cm (maximálna veľkosť).
Bolo potrebné merať kanál na tomto mieste, ale myslím si, že v tomto prípade na tom nezáleží.
Nemôžem povedať nič o ďalšej liečbe.
Musíme čakať na histológiu (močový mechúr + prostata).

prílohy:

Prihláste sa alebo sa zaregistrujte a pripojte sa ku konverzácii.

Falošná cysta pankreasu: možnosti liečby

Podľa A.A. Shalimov (1997), existujú tri formy ochorenia.

1. Vláknité CP bez porušenia priechodnosti kanálikov, v ktorých je lézia kanálikov exprimovaná v malom rozsahu, kalcifikácie sú takmer neprítomné, morfologické zmeny v tkanive pankreasu sú minimálne, proces je charakterizovaný vývojom miest fibrózy infiltrovaných mononukleárnymi bunkami, ktoré nahrádzajú exogénny parenchým. Prístrojové vyšetrenie často odhalí cholelitiázu, duodenálny divertikl, peptický vred, duodenostázu.

2. Vláknité CP s dilatáciou kanálikov žľazy a hypertenzie pankreasu. Vyznačuje sa pretrvávajúcim syndrómom bolesti, úbytkom hmotnosti pacienta v dôsledku nedostatočnej exokrinnej funkcie pankreasu, charakteristickými obštrukčnými dilatovanými zmenami pankreatických kanálikov bez kalcifikácie, často tubulárnou stenózou distálneho spoločného žlčovodu.

3. Vláknito-degeneratívne CP s výraznými závažnými morfologickými zmenami v rôznych častiach pankreasu s fibrózou parenchýmu a orgánovej strómy. Túto formu CP možno rozdeliť na:

- s prítomnosťou kalcifikácie v kanáloch a parenchýme žľazy, výraznej intraduktálnej hypertenzii a atrofii acinárneho tkaniva. Stupeň kalcifikácie pankreasu a kanálikov sa mení od minimálnej po ostro vyjadrenú (v závislosti od trvania ochorenia). Anamnéza väčšiny pacientov - chronické zneužívanie alkoholu;

pseudotumoróza, pri ktorej zápalové degeneratívne zmeny v pankrease často simulujú prítomnosť nádoru;

cystická cystická choroba, charakterizovaná výraznými morfologickými zmenami v rôznych častiach pankreasu, s tvorbou retenčných cyst, pseudocysty a vonkajšej fistuly pankreasu;

fibrodegeneratívne, vyskytujúce sa za účasti susedných orgánov a porušovania ich funkcií; súčasne dochádza k obštrukcii dvanástnika v dôsledku jeho kompresie, tubulárnej stenózy distálneho spoločného žlčovodu, ascitu v dôsledku kompresie portálnej žily a iných porúch.

klasifikácia

Štádium A - nekomplikovaný priebeh pankreatitídy (bolesť akéhokoľvek typu a závažnosti), ktorá nie je sprevádzaná nedostatočnou exokrinnou a endokrinnou funkciou, miernou depresiou exokrinnej funkcie (bez steatoryy), môže byť pozorovaný zhoršený glukózový tolerančný test.

Stupeň B - komplikovaný priebeh pankreatitídy (vrátane obštrukčnej žltačky, duodenálnej stenózy, extravazálnej kompresie alebo žilovej trombózy atď.), Ktorý nie je sprevádzaný nedostatočnou exokrinnou a endokrinnou funkciou.

Štádium C - závažná exokrinná a endokrinná insuficiencia (steatorea, diabetes) s prítomnosťou alebo neprítomnosťou komplikácií pankreatitídy:

C1 - endokrinná insuficiencia;

C2 - exokrinná insuficiencia;

NW - exo-, endokrinná insuficiencia + komplikácie pankreatitídy.

stenóza žlčových ciest (s biliárnou hypertenziou alebo žltačkou);

Stenóza KDP s klinickými prejavmi;

extravazálnu kompresiu portálneho, vyššieho mesenterického a / alebo slezinného žilu;

trombóza (okluzívna alebo neokluzívna) vyššie uvedených žíl až do vývoja extrahepatického PG;

postnecrotické cysty s klinickými prejavmi (kompresia susediacich orgánov, hnisanie, krvácanie);

pankreatická fistula (vonkajšia alebo vnútorná);

iné zriedkavé komplikácie (stenóza hrubého čreva, pseudocysta sleziny atď.).

Klinické príznaky

V histórii väčšiny chorých mužov, ktorí zneužívajú alkohol, sú zaznamenané odložené epizódy akútnej pankreatitídy. U žien, základ pre rozvoj ochorenia často slúži ako GIB. Hlavným prejavom CP je syndróm recidivujúcej bolesti, ktorý je najčastejšie spojený s príjmom potravy. Bolesť rôznej intenzity je lokalizovaná v epigastriu, vyžaruje do bedrovej oblasti a môže to byť pásový opar. Spravidla je bolesť sprevádzaná zvracaním obsahu žalúdka.

Pri vyšetrovaní pacientov nedetegujú príznaky intoxikácie, určujú miernu tachykardiu, správny tvar žalúdka, mierne napätie svalov brušnej steny len v epigastriu. Symptóm Shchyotkina-Blumberg negatívny. Črevný hluk nie je stlačený. V laboratórnych štúdiách krvi je normálny počet leukocytov, možná mierna amylazémia. Prijímanie antispasmodík, odpočinok a zdržanie sa jedenia zvyčajne zmierňujú syndróm bolesti.

K recidíve ochorenia dochádza s výraznejším a dlhodobejším syndrómom bolesti. S dlhou históriou ochorenia, symptómy zažívacích porúch - nestabilné, často urážlivé a mastné stolice (steatorrhea) - spájajú príznaky bolesti. Diabetes sa vyvíja. Tieto faktory vedú k progresívnej deplécii pacientov, invalidite.

Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonávať s týmito ochoreniami:

žalúdočný vred alebo dvanástnikový vred;

JCB, pečeňová kolika;

stenóza hlavnej papily;

stenózy kmeňa celiakie.

diagnostika

Klinické a laboratórne vyšetrenie: t

stanovenie indexu telesnej hmotnosti (index pod 18,5 kg / m2 znamená nedostatok telesnej hmotnosti);

hodnotenie intenzity bolesti;

štúdia hladiny markerov krvných nádorov (CE A, C A 19-9);

hodnotenie exokrinnej funkcie pankreasu (prítomnosť steatorea, dyspeptických porúch, úbytok hmotnosti);

hodnotenie endokrinnej funkcie pankreasu (hladina glukózy v krvi nalačno, orálny glukózový tolerančný test, analýza moču na cukor a ketónové telieska, stanovenie glukózy v 3 denných hladinách moču, glykozylovaná hladina hemoglobínu).

Ultrazvuk + duplexné skenovanie hlavných ciev brušnej dutiny;

MRI (pre diferenciálnu diagnostiku CP a rakovinu pankreasu);

MRI cholangiopancreatografia (s biliárnou hypertenziou, podozrenie na viacnásobné striktúry pankreatických kanálikov);

angiografia (v prítomnosti falošnej aneuryzmy podľa ultrazvuku alebo CT; príznaky črevného krvácania z hlavnej papily duodena; anémia neznámej genézy).

Stupnica hodnotenia bolesti.

Povaha bolesti pri CP: u typu A sú zaznamenané epizódy akútnej pankreatitídy, spravidla oddelené dlhšími bezbolestnými obdobiami v priebehu mesiacov alebo rokov; Typ B sa prejavuje predĺženými časmi konštantnej dennej bolesti alebo opakovanými opakovanými ťažkými bolestivými záchvatmi (najmenej 2 mesiace), ktoré vyžadujú opakované hospitalizácie. Pretrvávajúca silná bolesť typu B sa pozoruje primárne v prípade lokálnych komplikácií a je hlavnou indikáciou chirurgickej liečby.

Číselná stupnica bolesti (Kafron, USA): od 0 (žiadna bolesť) do 10 (maximálna možná bolesť).

Vizuálna analógová stupnica (Európska organizácia pre výskum a liečbu rakoviny - EORTC) - od 0 (bez bolesti) do 100 (maximálna možná bolesť). Stupnica EORTC je dosť zložitá na to, aby sa mohla počítať.

Pankreatické cysty

Pankreatické cysty sú extrémne nepresné termíny, ktoré kombinujú rôzne orgánové etiológie a patogenézu tohto orgánu. Cystická transformácia pankreatického kanálika, jeho bočné vetvy alebo tkanivo pankreasu s tvorbou cyst rôznej lokalizácie a veľkosti, často charakteristické nielen fibro-zápalové, ale aj nádorové lézie, a v zriedkavých prípadoch je prejavom vrodených pravých alebo parazitických žliaz cyst.

Hlavné znaky patológie

V 70-90% prípadov sú cystické lézie pankreasu dôsledkom akútnej alebo chronickej pankreatitídy (post-nekrotické cysty, pseudocysty).

Postnecrotická cysta prostaty je jednou z najčastejších (20-60%) komplikácií chronickej pankreatitídy. Je to akumulácia žľazovej tekutiny bohatej na enzým, ktorá je ohraničená stenou granulácie a / alebo vláknitého tkaniva v neprítomnosti epiteliálnej výstelky a nachádza sa v štruktúre žľazy (intrapancreatic cysta) alebo v blízkosti žľazy (extra pankreatická cysta).

Postnecrotická cysta nastáva, keď sú zničené hlavné a / alebo bočné kanály žľazy, čo má za následok odtok sekrécie pankreasu a jej agresívny účinok na tkanivo žľazy (autolýza) alebo parapancreatické vlákno. Zároveň sa vyvíja nekróza parenchýmu pankreasu a / alebo tukového tkaniva retroperitoneálneho priestoru. Výsledná perifokálna zápalová reakcia vedie k vytvoreniu pseudocystickej steny, pozostávajúcej predovšetkým z granulačného tkaniva. Ďalej, ďalší rozvoj spojivového tkaniva končí stenovou fibrózou. Pri patologickom hodnotení sú postnecrotické cysty, ktoré komplikujú priebeh CP, úplne identické s pseudocystami, ktoré sú výsledkom akútnej pankreatitídy.

klasifikácia

Typy postnecrotických cyst na základe údajov ERPHG pre W.H. Nealon a E. Walser (2002).

Ture I - neexpandovaný kanál, ktorý nie je spojený s cystou.

Toure II - neexpandovaný kanál, komunikujúci s cystou.

Kolo III - neexpandované potrubie s striktúrou, nesúvisiace s cystou.

Typ IV - neexpandovaný kanál so striktúrou komunikujúcou s cystou.

Ture V - neexpandované potrubie, úplná prekážka.

Okruh VI je cysta, ktorá nesúvisí s chronickou pankreatitídou.

Kolo VII - cysta spojená s chronickou pankreatitídou.

Postekrotické cysty, ktoré komunikujú s pankreatickým kanálom, môžu byť úspešne eliminované endoskopickým transpapilárnym stentovaním.

Diferenciálna diagnostika s cystickými nádormi

Výskyt pseudocysty (70-90% všetkých cystických lézií pankreasu) spravidla predchádza anamnéza akútnej a chronickej pankreatitídy alebo abdominálnej traumy.

Pri biopsii s jemnou ihlou s odsávaním tekutiny z cystovej dutiny môžete získať hnedastú tekutinu s vysokým obsahom amylázy, zatiaľ čo u mucinózneho cystického nádoru sa nachádza vysoká hladina CEA (rakovina-embryonálny antigén). Histologické vyšetrenie pseudocysty je charakterizované neprítomnosťou epiteliálnej výstelky, vaječníkovou strómou a obsahom slizníc (pozitívna reakcia na mucín).

Pseudocysty sú zvnútra lemované granulačným tkanivom, ktoré je rozptýlené hemosiderínom, majú znaky bunkovej zápalovej reakcie a často obsahujú nekrotický detritus. Zároveň treba poznamenať, že epiteliálna výstelka v mucinóznom cystickom nádore môže chýbať v určitých častiach steny a výsledky získané z biopsie s jemnou ihlou by sa mali interpretovať s určitou opatrnosťou, a to tak pre hodnotenie povahy nádoru, ako aj pre malígny potenciál tvorby.

Cystická dystrofia duodenálnej steny alebo duodenálnej dystrofie je zriedkavé ochorenie, založené na chronickom zápale tkaniva pankreasu, ektopickom v duodenálnej stene. Správna diagnóza je stanovená na základe údajov o radiačných diagnostických metódach (KT, MPT), ktoré umožňujú presne overiť zmeny v stene dvanástnika.

Liečebná taktika pre chronickú pankreatitídu a post-nekrotické cysty

Chirurgická taktika by mala brať do úvahy "pankreatické" a "extrapancreatické" komplikácie CP.

Komplikácie pankreasu CP:

fibro-zápalové zmeny v hlave alebo v distálnom pankrease;

pankreatická duktálna hypertenzia;

Virsungolitiáza (kamene v kanálikoch);

postnecrotické a retenčné cysty pankreasu;

aneuryzma falošných tepien.

"Pankreatické" komplikácie CP:

porušenie evakuácie potravy dvanástnikom - v dôsledku kompresie črevnej steny alebo duodenálnej dystrofie (vláknité alebo cystické formy);

biliárna hypertenzia - v dôsledku kompresie alebo tvorby striktúry spoločného žlčovodu;

extrahepatický PG (trombóza alebo extravazálna kompresia mezenterikoportálneho žilového trupu a slezinnej žily).

V jednej z posledných amerických monografií vydaných J.L. Cameron, o súčasných otázkach chirurgie, H.G. Beger om navrhol taktiky liečby CP, vyskytujúce sa bez "extra-pankreatických" komplikácií, ktoré vyplývajú z nasledujúcich základných bodov.

Po overení diagnózy CP na základe komplexných vyšetrovacích údajov (CT a MRI, ultrazvuk a vyšetrenie funkčného stavu žľazy) sa pacientovi, ktorý je prvýkrát prijatý do nemocnice, podá liečba (analgetiká, pankreatické enzýmy, inzulín).

Ak sa úľava od bolesti dosiahne ľahko, liečba má pokračovať.

Chýbajúci účinok konzervatívnej liečby určuje indikácie chirurgickej liečby na základe získaných údajov inštrumentálnych metód vyšetrenia.

Chirurgická liečba je určite indikovaná pre komplikácie CP. Hlavnou indikáciou je pretrvávajúci syndróm bolesti (80-90% pacientov s CP), ktorý v 30% prípadov je spôsobený prítomnosťou fibro-zápalových zmien v hlave pankreasu, ako aj iných „pankreatických“ alebo „extrapancreatických“ komplikácií CP.

Výber chirurgickej liečby

V prípade úzkeho (menej ako 7 mm) kanála žľazy je potrebné uprednostniť resekciu:

ak sa zvýši hlava pankreasu - činnosť Begera;

ak sa nezmenila hlava pankreasu - distálna alebo segmentová resekcia orgánu pri zachovaní sleziny.

V prítomnosti pankreatickej hypertenzie (priemer pankreatického kanála viac ako 7 mm) sú možné tri možnosti intervencie:

ak sa zvýši hlava pankreasu - činnosť Begera;

ak sa mierne zvýši hlava pankreasu - operácia Frey;

ak nie sú žiadne zmeny v hlave pankreasu - pozdĺžne pankreatojejunostomie.

Fibro-zápalové zmeny v hlave pankreasu

Pankreatoduodenálnu resekciu nie je možné považovať za patogeneticky odôvodnenú intervenciu u CP a jej použitie by malo byť odôvodnené len nemožnosťou vylúčenia nádoru pankreasu. Alternatívou je subtotálna resekcia hlavy pankreasu. Keď je veľkosť hlavy pankreasu viac ako 4-6 cm, je zobrazená subtotálna resekcia hlavy pankreasu (Begerova operácia alebo Berneova metóda resekcie hlavy pankreasu). Zároveň by sa malo vykonať urgentné histologické vyšetrenie vzdialenej makropreparácie.

Voľba metódy adekvátnej drenáže systému pankreatického kanála je určená nasledujúcimi okolnosťami:

v prípade difúznej (dokonca aj celej) expanzie pankreatického kanála, čo indikuje neprítomnosť striktúr v jeho distálnom úseku, neexistuje žiadna indikácia pre široké otvorenie hlavného kanála pankreasu a vytvorenie pozdĺžneho pankreatojejunostomie; resekcia hlavy žľazy je doplnená end-to-end alebo end-to-side pancreatojejunostomiou;

v prítomnosti viacnásobných striktúr pankreatického kanála je znázornený široký otvor potrubia a tvorba pozdĺžnej pancreatojejunostómie, ktorá dopĺňa rekonštrukčnú fázu operácie;

v prítomnosti spoločnej striktúry žlčových ciest môže byť subtotálna resekcia hlavy pankreasu (Begerova operácia a Berneova metóda) doplnená choledochopankreatickým uzlom.

Operačné poškodenie žlčových ciest pankreasu, ktoré, podľa. Beger, zaznamenaný v 14% prípadov, nie je považovaný za komplikáciu intervencie, je ľahko korigovaný tvorbou choledochopancreatojejunostomie.

Fibro-zápalové zmeny v distálnom pankrease slúžia ako indikácia pre distálnu resekciu žľazy so zachovaním sleziny.

Fibro-zápalové zmeny v tele pankreasu naznačujú mediálnu resekciu žľazy s tvorbou distálneho pankreatojejunostomie.

Pankreatická duktálna hypertenzia

Vnútorné drenážne operácie sú metódou znižovania zvýšeného tlaku v pankreatických kanálikoch, čo umožňuje elimináciu bolesti spojenej s touto príčinou.

Pri hypertenzii v dôsledku jedinej proximálnej (na úrovni hlavy) striktúry pankreatického kanálika, endoskopického pankreatického stentingu, dilatácie balónika, litoextrakcie z kanála. Intervenciu možno podľa indikácií doplniť stentovaním spoločného žlčovodu.

prítomnosť fibro-zápalových zmien v hlave pankreasu;

viacnásobné rozšírené striktúry pankreatického kanálika;

extrahepatického PG v dôsledku extravazálnej kompresie mezenterikoportálneho žilového trupu.

Ak minimálna invazívna intervencia neodstráni zvýšený tlak v kanálikoch, vykonávajú sa operácie brucha na pankrease. V súčasnosti je najbežnejším odvodňovacím zásahom pozdĺžna pancreatojejunostomia. Ideálnym stavom pre anastomózu je priemer kanála pankreasu väčší ako 5 mm.

Pri viacnásobných striktúrach pankreatického kanála, ak nedochádza k zväčšeniu hlavy žľazy a nie je potrebné odvádzať duktálny systém zaháknutia hlavy, je zavedená pozdĺžna pancreatojejunostómia.

Tento spôsob chirurgickej liečby má nevýhody:

"Široká" anastomóza je náchylná na zjazvenie;

s malým priemerom pankreatického kanálika (menej ako 3 mm) existuje potreba vyrezania predného povrchu pankreasu v tvare žľabu, ale zároveň anastomóza narúša odtok z kanálov druhého rádu;

uloženie anastomózy nie je schopné eliminovať PG spôsobenú extravazálnou kompresiou hlavných žíl.

Okrem toho, ak sa vyskytne nevyjadrené (do 4 cm) zväčšenie hlavy pankreasu, retenčné cysty alebo kalcifikácie v procese zaháknutia, viacnásobné striktúry pankreatického kanála, je potrebná čiastočná resekcia hlavy s pozdĺžnym pancreatojejunostomiou (Freyho operácia).

Postnerotické cysty pankreasu

Pri neobmedzenom hromadení intraabdominálnej tekutiny alebo malých (menej ako 3 cm) neformovaných (tenkostenných) cystách v skorých obdobiach po deštrukčnej pankreatitíde sa po dobu 6 mesiacov zobrazuje taktika čakania na kontrolu, kontrolný ultrazvuk a CT.

Pri dlhodobom vzniku cyst (viac ako 6 mesiacov) po nekróze pankreasu (pri absencii „extrapankreatických“ komplikácií) je prvým štádiom chirurgickej liečby použitie minimálne invazívnych technológií využívajúcich ultrazvuk a endoskopické techniky.

Taktika chirurgickej liečby postnecrotických cyst je určená primárne spojením cystovej dutiny s pankreatickým kanálom. U extrapancreatických postnecrotických cyst, ktoré nemajú žiadnu komunikáciu s pankreatickým kanálikom, je indikovaná perkutánna punkcia a drenážna liečba - opakované vpichy alebo externá drenáž cysty pod kontrolou ultrazvuku alebo CT. Skleróza punkcie cysty môže viesť k exacerbácii pankreatitídy a pankreatonekrózy.

Malo by sa vykonať cytologické vyšetrenie obsahu cysty a jej biochemická analýza amylázy, nádorových markerov (CEA, CA19-9, CA 125); cystografia (vylúčenie možného spojenia cystovej dutiny s pankreatickým kanálikom). Cysty, ktoré nie sú spojené s pankreatickým kanálikom, sa vyliečia a drenážna trubica sa po zastavení sekrécie pankreatickej šťavy odstráni. Ak je postnecrotická cysta asociovaná s pankreatickým kanálikom, môže sa vytvoriť vonkajšia pankreatická fistula.

v neprítomnosti striktúry pankreatického kanála - vo väčšine prípadov je možné jeho nezávislé uzavretie (čakajúce taktiky sú znázornené po dobu 1-2 mesiacov);

v prítomnosti striktúry proximálneho pankreatického kanála - nie je možné nezávislé uzavretie fistuly (je nutná reoperácia zameraná na vnútornú drenáž);

v zriedkavých prípadoch dochádza k spontánnemu uzavretiu fistuly s tvorbou striktúr kanálov a recidívou bolesti (je potrebná reoperácia - vnútorná drenáž, resekcia pankreasu).

V postnecrotických cystách spojených s pankreatickým kanálom je potrebná operácia vnútornej drenáže - tvorba cystogastro alebo cystoduodenálnej anastomózy pod endoskopickou, ultrazvukovou a rádiologickou kontrolou. Vnútorné drenážne operácie majú nasledujúce nevýhody, ktoré určujú potrebu reoperácie:

infekcie cystovej dutiny s hnisaním;

cikatrizácia fistuly s následným opakovaním cysty.

Pankreatická fistula

Na chirurgickú liečbu vonkajších pankreatických fistúl sa používajú rôzne drenážne operácie. V prvej fáze je možná minimálne invazívna endoskopická intervencia - endoskopická papillosphincterotómia, stentovanie pankreatických kanálikov (nie vždy radikálne). Ideálnou indikáciou pre pankreatické stentovanie je prítomnosť jednej striktúry proximálneho pankreatického kanála. V prítomnosti viacnásobných striktúr, virsungolitiázy, fibro-zápalových zmien v hlave žľazy je absencia pozitívneho účinku endoskopického stentingu pankreasu otvoreným chirurgickým zákrokom, ktorého objem závisí od lokalizácie fistuly.

Distálna pankreatická fistula slúži ako indikácia pre distálnu resekciu pankreasu, prípadne so zachovaním sleziny. V proximálnej pankrease pankreasu je potrebné aplikovať pozdĺžnu pancreatojejunostomiu (ak nie je zväčšená žľazová hlava); rôzne metódy resekcie hlavy, doplnené pozdĺžnym pancreatojejunostomiou (ak je hlava zväčšená).

V pankrease pankreasu v stredovej línii, ktorá je kombinovaná s striktúrou pankreatického kanála tejto zóny, je optimálna resekcia žľazy v strednej línii s tvorbou distálneho pankreatojejunostomie.

Predoperačná príprava

Príprava pacientov na chirurgický zákrok by mala zahŕňať korekciu porúch výživy a elektrolytov. U pacientov s diabetom je potrebné vykonávať terapiu za účasti endokrinológa. V prítomnosti duodenálnej dystrofie s narušenou duodenálnou obštrukciou sa vyžaduje intenzívna terapia s prvkami hyperelimentácie.

výhľad

Prognóza je do značnej miery determinovaná schopnosťou pacienta spolupracovať s lekárom, ich uvedomením si potreby dodržiavať prísnu diétu a eliminovať faktory, ktoré vyvolávajú recidívu pankreatitídy.

Chirurgická liečba virsungolitiázy Text vedeckého článku na tému "Medicína a zdravotníctvo"

Abstrakt vedeckého článku o medicíne a verejnom zdraví, autorom vedeckej práce je Borisov A.E., Kubachev K.G., Yakhonov S.P., Kachabekov M.S.

Článok prezentuje výsledky liečby 196 pacientov s virsungolitiázou optimalizáciou taktiky liečby. Navrhujú sa metódy diagnostiky a taktiky selektívnej liečby, ktoré umožňujú skrátiť čas diagnostiky, zvoliť optimálnu liečebnú metódu, vrátane endoskopie, CT, MRI, vrátane režimu cholangiografie, RCPG, endoskopických technológií a výkonu drenážnych operácií.

Súvisiace témy v medicínskom a zdravotnom výskume, autorom vedeckej práce je Borisov AE, Kubachev KG, Yakhonov SP, Kachabekov MS,

Chirurgické metódy liečby pri virsungolitiasis

Článok prezentuje výsledky liečby 196 pacientov s virsungolitiazom. Navrhuje sa, aby ste dokončili proces.

Text vedeckej práce na tému "Chirurgická liečba virsungolitiázy"

ORIGINÁLNY VÝSKUM UDC 616.37-003.7

CHIRURGICKÉ METÓDY LIEČBY VIRSUNGOLITIÁZY

AE Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Jakhonov, M. Kachabekov

Petrohradská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Rusko

CHIRURGICKÉ METÓDY LIEČENIA V VIRSUNGOLITIÁZE

A. E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Jahonov, M.SKachabekov

© Zbierka autorov, 2011

Článok prezentuje výsledky liečby 196 pacientov s virsungolitiázou optimalizáciou taktiky liečby. Navrhujú sa metódy diagnostiky a selektívnej lekárskej taktiky, ktoré umožňujú skrátiť čas diagnostiky, zvoliť optimálnu liečebnú metódu, vrátane endo-ultrazvuku, CT, MRI, vrátane cholangiografického režimu, RCPG, endoskopických technológií a výkonu odvodňovacích operácií.

Kľúčové slová: chronická pankreatitída, striktúra Virungálneho kanála, wirsungolitiáza.

Článok prezentuje výsledky liečby 196 pacientov s virsungolitiazom. Navrhuje sa, aby ste dokončili proces.

Kľúčové slová: chronická pankreatitída, striktúra Wirsungovho kanálu virsungolitiaz.

Chronické ochorenia pankreasu sa vo väčšine prípadov z akútnej pankreatitídy stávajú v rozvinutých krajinách naliehavým zdravotným a sociálnym problémom. Medzi obyvateľmi európskych krajín sú hlavnými príčinami pankreatitídy ochorenie žlčových kameňov a alkoholizmus, ktorých podiel dosahuje približne 90% [1, 2]. V Rusku nie sú žiadne takéto epidemiologické štúdie. Je veľmi ťažké predvídať výsledok akútnej deštruktívnej pankreatitídy. Zistilo sa, že u 6% - 9% pacientov dochádza k úmrtiu, v 18% - 33% sa pozoruje návrat bez straty funkcie žliaz a klinických následkov av 55% - 70% sa vyskytuje chronicita procesu s výsledkom v rôznych morfologických typoch vo forme bežnej fibrózy a kalcifikácie parenchýmu, cyst, vonkajších a vnútorných pankreatických fistúl, striktúry duktov, Wirsun-golitiázy alebo syndrómu pretrvávajúcej bolesti [3, 4, 5, 6]. Existuje niekoľko dôvodov pre chronizáciu procesu v pankrease. Toto je porušenie kontinuity kanálov Virunga a Santorini, ich kompresia a deformácia post-nekrotickou rozsiahlou alebo segmentovou fibrózou, cicatricial deformity úst týchto kanálov, vývoj intraduktálneho počtu,

alkoholizmus, rôzne autoimunitné procesy. Vo väčšine prípadov prispievajú k rozvoju pretrvávajúcej intraduktálnej hypertenzie pankreasu, najčastejšie tvoriacej charakteristický sympatový komplex ochorenia. Vysoká incidencia vývoja rôznych morfologických typov chronickej pankreatitídy vedie k invidácii pacientov a zvýšeniu mortality v tejto skupine. Vzhľadom na to, že prevažný počet pacientov sú mladí ľudia, tento problém je naďalej dosť relevantný [7, 8, 9, 10].

Materiály a metódy

Pre roky 2000 - 2010 Na kliniku bolo hospitalizovaných 563 pacientov s chronickou pankreatitídou. Podiel mužov bol 77,4%, ženy

- 22,6%. Pacienti mladší ako 60 rokov predstavovali 98,2%. U mužov prevládali pacienti vo veku 31 - 60 rokov (94,4%) au žien vo veku 41 - 60 rokov (98%). Alkoholická genéza chronickej pankreatitídy u mužov sa zistila u 90,8% žien - u 31,6% pacientov. Hlavnou príčinou chronickej pankreatitídy u žien bola cholelitiáza a jej komplikácie. U 3,2% pacientov bola príčinou chronickej pankreatitídy parafateriálny divertikl a u 0,9% pacientov nebolo možné zistiť príčinu chronickej pankreatitídy. 558 (99,1%) pacientov v minulosti trpelo akútnou deštruktívnou pankreatitídou. U 20% pacientov predčasne

vývoj kliniky chronickej pankreatitídy (do 3 rokov po akútnej pankreatitíde) by mohol byť spojený s pravidelnou konzumáciou alkoholu. Cholelitiáza bola prítomná u 80 pacientov. Podľa výsledkov klinickej a inštrumentálnej štúdie bolo 196 pacientov diagnostikovaných s dilatáciou Virungal duct a virsungolithiasis.

Výsledky a diskusia

Röntgenové vyšetrenie odhalilo kontrastné kamene v projekcii pankreasu u 83 (42,3%) pacientov. Expanzia "podkovy" dvanástnika bola zaznamenaná u 15,7% pacientov. U ultrazvuku sa zistilo, že kamienky v žlčníku sa vyskytli u 4,8% pacientov (u 80 pacientov bol žlčník predtým odstránený kvôli vzniku akútnej cholecystitídy alebo cholelitiázy). Choledoch bol vizualizovaný u 80% pacientov. Expanzia extrahepatálnych žlčových ciest sa pozorovala u 19,6% pacientov (z počtu vizualizovaných prípadov). Zhutnenie parenchýmu žľazy bolo pozorované v 97%, heterogénnosť jeho štruktúry v 94,4%, zvýšenie veľkosti o 10,8%, ich pokles o 49,5%. Bolo možné vizualizovať Vir-Sungovov kanál u 141 (71,9%) pacientov, celkovo bol zväčšený (viac ako 4 mm). U 89 (63,1%) pacientov bol jeho priemer 5–7 mm, u 42 (29,9%) - 8–9 mm au 10 (7%) pacientov viac ako

10 mm, čo indikuje prítomnosť rezistencie voči sekrécii prúdu. U 63,3% pacientov bolo možné identifikovať kamienky v kanáli pankreasu. V prípade fibrogastroskopie sa u 2,1% pacientov zistila patológia väčšej dvanástnikovej papily ako deformita, adenóm alebo škvrnitý kameň. U 1,4% pacientov počas štúdie v dvanástniku neboli žiadne stopy žlče.

U 118 pacientov sa vykonala retrográdna cholangiografia. Choledocholitiáza bola zistená u 24 (20,3%) tubulárnej striktúry distálneho spoločného žlčového kanála s dĺžkou 10 až 35 mm - u 26 (22% pacientov). Wirsungografiu bolo možné vykonať u 54 (45,8%) pacientov. V tomto prípade sa u všetkých pacientov zistila expanzia kanála Virunga o viac ako 4 mm. Deformita kanálov vo forme oblastí expanzie, kontrakcie alebo zlomenia v rôznych dĺžkach bola zistená u 91 (92,8%) pacientov. U všetkých pacientov boli zistené výkyvy v Wirsungovom kanáli. Endoskopická ultrasonografia bola vykonaná u 42 pacientov. U všetkých pacientov sa zistila expanzia kanála Virunga o viac ako 4 mm

z toho 31 (73,8%) malo priemer potrubia viac ako 7 mm. U všetkých pacientov sa našli pankreatické vývody.

U 196 pacientov sa uskutočnila multispirálna tenkovrstvová počítačová tomografia s intravenóznou bolusovou amplifikáciou. Všetci pacienti vykazovali zvýšenie denzimetrickej hustoty žľazy. U 38 (19,4%) pacientov sa zistili ložiská kalcifikácie parenchýmu žľazy. Zvýšenie veľkosti žľazy sa vo väčšine prípadov zaznamenalo v oblasti hlavy, častejšie jej priečna veľkosť väčšia ako 3,5 cm, u 10 pacientov sa zistil pokles veľkosti žľazy v dĺžke a šírke. Priemer kanála Vir-Sung väčší ako 4 mm bol diagnostikovaný u 189 (96,4%), výpočet kanálov - 191 (97,5%) pacientov. MRI cholangiografia bola vykonaná u 61 pacientov. Patológia extrahepatických žlčových ciest vo forme expanzie choledochového priemeru, deformity a striktúry distálnej sekcie, ako aj choledocholitiázy bola zistená u 27 (44,3%) pacientov. Expanzia Virungálneho kanála o viac ako 4 mm bola pozorovaná u všetkých pacientov, deformity a ruptúry vedenia na rôznych úrovniach - u 52 (85,3%) a virgsungolitiázy - u všetkých pacientov.

Hlavným príznakom virsungolitiázy a triparenchymatóznych striktúr vnutri v kanáli Virsung pri chronickej pankreatitíde bola bolesť. Pretrvávajúce pretrvávajúce bolestivé bolesti v oblasti epi-gastrie rôznej intenzity boli prítomné len v roku 2006. T

11 pacientov. U všetkých pacientov, s alebo bez porušenia diéty s jedlom, boli pozorované záchvaty intenzívnej bolesti v oblasti epigastria, niekedy obkolesujúce, sprevádzané vracaním a nútením k hospitalizácii. Preto bolo viac ako 75% pacientov liečených ročne stacionárne od 2 do 10 krát. U 73 (37,3%) pacientov boli recidívy syndrómu bolesti spojené s konštantným príjmom alkoholu. 175 (91,6%) pacientov zaznamenalo zvracanie jedla konzumovaného v predvečer, pálenie záhy, popraskanie „zhnité“ a pocit ťažkosti v epigastriu. U všetkých pacientov sa pozorovala pravidelná strata stolice. Súčasne 47 (24%) hnačka bola denná, bohatá a viacnásobná. Všetci pacienti v tejto skupine vykazovali výrazný malab-sorpčný syndróm v dôsledku nedostatočnosti exokrinnej žľazy. U všetkých pacientov bol zaznamenaný pokles telesnej hmotnosti. Úbytok hmotnosti 10 - 15 kg bol zistený u 127, 16 - 20 kg u 38 pacientov a u viac ako 21 kg u 31 pacientov. Dôvodom na chudnutie, spolu so syndrómom malabsorpcie, vo väčšine prípadov bolo odmietnutie jesť kvôli strachu z opätovného výskytu syndrómu bolesti.

Trvalý priebeh ochorenia často prispel k rozvoju depresívnych stavov,

vrátane odmietnutia jedla, ktoré bolo pozorované u takmer polovice pacientov. Pacienti často vyžadovali liečbu psychiatrom a antidepresívnou terapiou. Porucha metabolizmu sacharidov bola zistená u 51 (26%) pacientov au 5 pacientov boli pozorované hypoglykemické stavy spôsobené exokrinnou insuficienciou a malabsorpciou.

Všetci pacienti boli opakovane konzervatívne liečení v rôznych nemocniciach mesta. Účinok prebiehajúcej konzervatívnej terapie u prevažnej väčšiny pacientov bol krátkodobý alebo neprítomný. Po úplnom klinickom a inštrumentálnom vyšetrení boli pacienti v závislosti od identifikovanej patológie rozdelení nasledovne (tabuľka 1):

Avšak rádioimunotest s monoklonálnymi protilátkami neodhalil významný rozdiel v obsahu litostínu v šťave pankreasu u pacientov s chronickou kalcifickou pankreatitídou v porovnaní so zdravými ľuďmi. Koncentrácia lithostatínu v pankreatickej šťave teda nie je nevyhnutná pre tvorbu precipitátov, je významnejšie znížiť možnosti syntézy, to znamená celkový objem litatatínu. Z patologického hľadiska je patogenéza zrážania agregátov proteín-vápnik považovaná za dôsledok poklesu sekrécie litostínu za podmienok zvýšeného dopytu. Takéto stavy vznikajú, keď je v pankrease zvýšená hydrolýza proteínu

Povaha odhalenej patológie (n = 90) Tabuľka 1

Odhalená patológia Počet pacientov

Virsungolitiáza bez striktúry kanálov 19

Striktúra úst Virungiho kanála, wirsungolitiáza 42

Striktúra ústnej trubice Virungi, dilatácia sakrálnych kanálikov v hlave žľazy, virsungolitiáza 9

Prísnosť Wirsungovho kanála na úrovni isthmu, virsungolitiáza 41

Wirsungova striktúra na úrovni proximálneho tela žľazy, wirsungolitiáza 53

Prísnosť Virungálneho kanála na úrovni distálnej časti tela žľazy, dilatácia sakrálneho kanálika v oblasti chvosta žľazy, wirsungolitiáza 12

Fragmentárne zúženie vedenia na viacerých miestach, Virsungolitiáza 20

Príčiny tvorby zubného kameňa v pankreatických kanálikoch sa nazývajú duktálna hypertenzia, chronické zápalové ochorenia pankreasu. V počiatočných štádiách vývoja chronickej pankreatitídy sa v pankreatických kanálikoch vytvárajú precipitáty proteínov, ktorých základom je vláknitý proteín s ložiskami vápnika - lithostin. Bolo zistené, že pankreatická tekutina obsahuje významné množstvo vápnika v kombinácii s vysokými hladinami bikarbonátu. Litostatín sa považuje za jeden zo stabilizátorov vápnika, to znamená, že udržuje vápnik v rozpustnom stave. Hlavná úloha litostatínu je spojená s inhibíciou nukleácie, agregácie a tvorby kryštálov vápenatých solí.

šťava, indukcia polymerizácie proteínových zložiek, vznik veľkého počtu zle rozpustných proteínov, zvýšenie vylučovania vápenatých solí. Štúdium zloženia organickej matrice pankreatických kameňov ukázalo, že obsahuje modifikovaný litostín, albumín, globulíny s vysokou molekulovou hmotnosťou. Nie je však možné ovplyvniť proces tvorby zubného kameňa použitím rôznych prípravkov.

Taktika liečby pacientov závisela od povahy identifikovanej patológie. V prípade striktúry ústia kanála Virunga, alebo keď je lokalizovaný do 3 cm od úst, boli endoskopické intervencie považované za základnú terapiu. Avšak možnosti endoskopického odstránenia

Wirsung duct kamene sú malé, pretože iba 10% - 12% pacientov má kamene, ktoré sú voľné v kanáloch; v ostatných prípadoch majú kamene korálovú formu, pokračujú do I - II - III rádu a ich odstránenie je sprevádzané ruptúrou týchto kanálov a parenchýmu žľazy. Preto by sa endoskopické intervencie mali považovať za postupy na odstránenie duktálnej hypertenzie. Charakter intervencií je uvedený v tabuľke 2.

Stonky, bola rozšírená striktúra (viac ako 3 cm) spoločného žlčovodu v oblasti hlavy žľazy. Vykonal operáciu Beger vo variante Berne (1 pacient zomrel). Celková úmrtnosť bola 2,6%.

Rozmanitosť morfologických typov chronickej pankreatitídy vyžaduje individualizovaný diagnostický algoritmus a diferencovanú chirurgickú taktiku.

Taktika liečby pacientov (n = 196) Tabuľka 2

Liečebná taktika Počet pacientov

РХПГ, ПСТ, вирсунготомия 11

RHPG, PST, wirsunggotomy, choledochus stenting 16

RHPG, PST, virsunggotomy, stentovanie kanála Virungi 13

RHPG, PST, wirsunggotomie, stentovanie spoločného žlčovodu a Wirsung. potrubia 8

Laparotómia, operácia Pewstow-Izbiki 121/4

Laparotómia, operácia Frey 9

Laparotómia, prevádzka Piva v Berne variante 6/1

Laparotómia, resekcia glandulárneho chvosta, operácia Duval 12

Poznámka: Za lomkou je mŕtvy.

Voľba typu chirurgického zákroku bola založená na povahe odhalenej patológie. Pri rovnomernej expanzii potrubia Virungi, Wirsungolithiasis, rozšírená (viac ako 10 mm) striktúra ústia potrubia Virunga, boli Pewstowe operácie vykonané v modifikácii Izbika. 3 pacienti zomreli. Príčinou smrti bol pankreatón croz, ktorý sa vyvinul v pooperačnom období. Keď sa dilatácia sakrálneho kanálika v oblasti chvosta zmenila na proximálnu striktúru s dĺžkou asi 1 - 2 cm, uskutočnila sa operácia Duval. Operáciu používal Frey s striktúrou úst ústia Virungi, wirsungolitiázy a zväčšenia sakrálnej duktálnej trubice v hlave a tŕňom žľazy a syndrómu silnej bolesti. U 6 pacientov, spolu s vyššie popísaným stavom duktálneho t

Ultrazvuková citlivosť pri diagnostike rôznych typov chronickej pankreatitídy je 63,4%, celková presnosť je 54%. Na lokálnu diagnostiku intraparenchymálnych striktúr je ukázané použitie rhPG a MRI cholangiografie. Citlivosť a celková presnosť endoUS, CT, MRI, vrátane cholangiografického režimu a RCPG sú porovnateľné a sú 96,7% a 98%.

Použitie endoskopickej technológie umožňuje zlepšiť kvalitu života pacientov s lokalizáciou striktúry v ústach kanála Virungi.

V prípade virsungolitiázy a intraparenchymálnych striktúr kanála Virungi sú najlepšie výsledky pozorované po operáciách odtoku. Voľba typu chirurgického zákroku je daná lokalizáciou striktúry vedenia.

Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Ruhlyada N.V. Chronická pankreatitída: ruka. pre lekárov. -SPb.: Peter. - 2000 - 416 s.

Galperin E.I., Dyuzheva T.G., Akhaladze G.G. a iné Izolovaná resekcia hlavy pankreasu pri chronickej pankreatitíde // Abstrakty XV. medzinárodnej konferencie Heurografov a Hepatológov v Rusku a SNŠ. - Kazaň. Annals of hir. gepatol. - 2008. - № 3. - s.

Egorov V., Vishnevsky V.A., Shastny A.T. a iné Resekcia hlavy pri chronickej pankreatitíde. Ako to urobiť a ako volať? Chirurgia. - 2009. - №8. - str.

Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. Resekcia hlavy dvanástnika pri chronickej pankreatitíde: 26-ročná skúsenosť s jedným centrom // Ann. Surg. - 1999. - № 230. - P. 512 - 519; diskusia P. 519 - 523.

Danilov M.V., Fedorov V.D. Opakovaná a rekonštrukčná operácia chorôb

pankreas: ruka. pre lekárov. - M: Lekárstvo. - 2003. - 423 s.

Gullo L., Migliori M., Olah A., Farkas G. Akútna pankreatitída v pankrease. - 2002. - T. 24. - S. 223

Nesterenko Yu.A., Glabay V.A., Shapovalyants S.G. Chronická pankreatitída. - M.: Vydavateľ Mokeev. - 2000 - 145s.

Banks P.A. Akútna a chronická pankreatitída: Gastrointestinálne ochorenia a ochorenia pečene. 6-te ed. -Philadelphia. - W.B. Saunders Co. - 1998. - P. 3453 - 3467.

Deviere J., Cremer M., Imre C. Endoskopická terapia pankreatitídy: In: Pankreatická choroba za rok 2000. - Londýn: Springer-Verlag. - 2000 - Ch. 17. - s. 167 - 179.