Peptický vred a 12 dvanástnikový vred.
Charakteristika (YAB 12pk), hladné a nočné bolesti, svrbenie kyslej, dechtovej stolice s krvácavými komplikáciami. V 8-10% prípadov je možná asymptomatická YAB, keď dôjde k perforácii na pozadí úplnej pohody bez predchádzajúcich príznakov. Jedným z hlavných príznakov perforácie vredu je absencia pečeňovej otupenosti v perkuse, čo indikuje prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine pod kupolou diafragmy vpravo, detegovanú RTG vyšetrením pacienta na ľavej strane alebo státia.
Vyznačuje sa opakovanými záchvatmi akútnej bolesti v pravej hypochondriu, ktoré sú sprevádzané horúčkou, opakovaným zvracaním a niekedy žltačkou. S rozvojom peritonitídy je diferenciálna diagnóza ťažká, ale video endoskopická technika pomáha rozpoznať príčinu ochorenia. Objektívne môže byť svalové napätie detegované len v pravej oblasti ilia, kde sa niekedy určuje zväčšený, napnutý a bolestivý žlčník. Pozorovali sme pozitívny Ortnerov príznak, symptóm phrenicus, vysokú leukocytózu, tachykardiu.
Nástupu ochorenia predchádza chyba v strave (požitie mastných, korenistých, bohatých potravín, alkoholu). Charakterizované náhlym vznikom herpetických bolestí, sprevádzaných nekontrolovateľným zvracaním obsahu žalúdka žlčou. Pacient krik v bolesti, nenachádza pohodlnú pozíciu v posteli. Objektívne: brucho je opuchnuté, svaly peritoneum brušnej steny sú namáhané, peristaltika je oslabená. Pozitívne príznaky Voskresensky a Mayo-Robson sú odhalené. V krvi je leukocytóza s posunom doľava, vysokým indexom amylázy a niekedy bilirubínom. S video endolaparoskopiou sa na peritoneu a vo väčšom omentum, hemoragickej efúzii, pankrease s čiernymi hemoragiami nachádzajú plaky nekrózy mastných kyselín.
Nástup apendicitídy je charakterizovaný výskytom bolesti v epigastriu (alebo v pupočníkovej oblasti - príznaku Kochera), lokalizácie v pravej oblasti ilia. Bolesť je horšia pri chôdzi. Symptómy peritoneálneho podráždenia sa stávajú pozitívnymi, telesná teplota stúpa. V pokročilých prípadoch sa vyvíja lokálna a potom difúzna hnisavá peritonitída, ktorej príčinou môže byť perforácia deštruktívne modifikovaného dodatku. Na potvrdenie diagnózy môže byť niekedy potrebná videokonferencia alebo medián laparotómie.
Akútna intestinálna obštrukcia.
Bolesť brucha je paroxyzmálna, kŕčovitý charakter. Tam je studený pot, bledosť kože (s škrtením). Bolesť môže ustúpiť: napríklad došlo k torzii a potom sa črevo narovnalo, čo viedlo k vymiznutiu bolesti, ale vymiznutie bolesti je veľmi zákerným znamením, pretože pri CNS sa vyskytuje nekróza čreva, čo vedie k odumieraniu nervových zakončení, teda k zániku bolesti.
Objaví sa opakované vracanie, najprv s obsahom žalúdka, potom s obsahom 12 p. (zvracanie žlče je od 12 pk). Následne sa objaví zvracanie s nepríjemným (fekálnym) zápachom. Jazyk suchý. Brušná distenzia a asymetria, retencia stolice a plynu.
Je možné počuť črevný hluk, dokonca aj na diaľku. Môžete cítiť nafúknutú črevnú slučku (príznak Val). Je potrebné vyšetriť pacientov na konečník: ampulka konečníka je prázdna (Grekovov príznak alebo „Obukhovov nemocničný symptóm“).
Pri kontrole nekontrastnej fluoroskopie abdominálnych orgánov boli odhalené misky Kloyber.
Trombóza mezenterických ciev.
Vyznačuje sa náhlym nástupom bolesti v bruchu bez lokalizácie. Pacient je nepokojný, ponáhľa sa v posteli. Intoxikácia a arteriálna hypotenzia sa rýchlo vyvíjajú, je možný výskyt tekutej stolice s krvnými nečistotami, ale častejšie nie je žiadna stolica. Žalúdok je opuchnutý bez napätia svalov prednej brušnej steny, peristaltika chýba. Tachykardia, často atriálna fibrilácia. Na diagnostické účely sa vykonáva video endolaparoskopia, pri ktorej sa vizualizuje hemoragická efúzia a nekrotické zmeny v črevných slučkách.
Exfoliačné aneuryzma abdominálnej aorty.
To je častejšie v starobe v dôsledku aterosklerotických zmien v tejto aorty. Nástup ochorenia je akútny s ťažkou epigastrickou bolesťou. Bruško nie je opuchnuté, ale vo svaloch prednej brušnej steny je určité napätie. Pri prehmataní brucha môže byť určená bolestivá, nádorovo podobná pulzujúca tvorba, nad ktorou je počuť hrubý systolický šelest. Tiež označená tachykardia s poklesom krvného tlaku. Pulzácia ileálnych tepien je slabá alebo chýba, dolné končatiny sú studené. S účasťou na procese bifurkácie aorty a ústia renálnych artérií sa zistia príznaky akútnej ischémie obličiek, anúria so zvýšením príznakov srdcového zlyhania.
Akútny infarkt myokardu.
Abdominálny (gastralgický) variant nástupu infarktu myokardu (MI) je častejší u zadného diafragmatického (dolného) MI, ktorý sa prejavuje intenzívnou epigastrickou bolesťou alebo v pravej hypochondriu, v pravom bruchu. Súčasne dochádza k zvracaniu, nadúvaniu, hnačke, črevnej paréze. Palpácia brucha vyznačuje napätie a bolesť prednej brušnej steny. Je potrebné rozlišovať tento variant s pankreatitídou, perforovaným žalúdočným vredom, cholecystitídou, apendicitídou, črevnou obštrukciou a toxikoinfekciou z potravín. Diagnóza tohto variantu infarktu myokardu sa uskutočňuje na základe EKG v dynamike, resorpčnom-nekrotickom syndróme, objavení markerov nekrózy myokardu, zvážení biochemických zmien charakteristických pre akútne ochorenia brušných orgánov, fyzických zmien kardiovaskulárneho systému (arytmie, klesajúci krvný tlak, hluchota srdca). ).
Ak by jasne definovaný klinický obraz ochorenia mal nasledovať tieto taktiky:
Konštantné (hodinové) pozorovanie pacienta s prihliadnutím na dynamiku abdominálneho syndrómu a srdcové prejavy ochorenia;
· Opakované opakované záznamy EKG, vrátane vedení na oblohu;
· Dynamická kontrola cieľových biochemických parametrov;
· Dohliadať na takýchto pacientov spolu s chirurgom;
· Potom, čo pacient opustí závažný stav, dôkladne vyšetrí gastrointestinálny trakt.
Nižšia pneumónia a / alebo pohrudnica.
Akútny nástup je charakterizovaný príznakmi zápalu pľúcneho tkaniva (kašeľ, bolesti šitia v postihnutej polovici hrudníka, známky intoxikácie, spojenie bolesti s aktom dýchania). V diagnostike pomáha RTG vyšetrenie hrudníka, v pochybných prípadoch - endovolaparoskopia.
Liečbu.
Otázka použitia liekov na bolesť brucha je pomerne zložitá. Niektorí ľudia považujú chybu za to, že v prednemocenskom štádiu nezastavili akútnu bolesť brucha kvôli riziku zmiernenia obrazu akútnej chirurgickej patológie, čo môže sťažiť diagnostiku. Podporovatelia úľavy od bolesti veria, že primeraná včasná úľava od bolesti môže zabrániť vzniku bolestivého šoku.
V súhrne možno povedať, že v prípade bolesti brucha spôsobenej akútnymi ochoreniami brušných orgánov je zavedenie analgetík v prednemocničnej fáze stále kontraindikované. Komplexnosť diferenciácie chirurgickej patológie od nechirurgickej v tomto štádiu je vysoko relevantná, a preto by ste sa mali v prípade akýchkoľvek prejavov bolesti brucha, pokiaľ je to možné, zdržať podávania analgetík, kým sa objasní klinická situácia.
Pre žlčovú koliku, cholestázu, renálnu alebo ureterálnu koliku, syndróm dráždivého čreva je možné použiť antispazmodiká. Infúzna terapia v prednemocničnej fáze slúži len na bezpečnú prepravu pacienta do nemocnice. Na tento účel sa používa reopolyglukín, disol, trisol, 5% roztok glukózy, fyziologický roztok chloridu sodného.
Prevencia.
Pre bezpečnosť a prevenciu závažných komplikácií sú pacienti s bolesťou brucha podozriví z „ostrého brucha“ vystavení núdzovej hospitalizácii.
Intenzívne ascites
Ascites (z gréckeho "askos" - bag, bag) je stav, v ktorom je patologická akumulácia tekutiny v brušnej dutine.
Etiológia ascitu v 90% prípadov je spojená s chronickými ochoreniami pečene: portálna hypertenzia (rozvinutá v dôsledku cirhózy pečene), alkoholická hepatitída, obštrukcia pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm).
Iné príčiny ascites zahŕňajú (srdcové zlyhanie, konstriktívnej perikarditída) srdcové ochorenia, zhubné nádory (karcinomatózu, pseudomyxomu pobrušnice), choroby pobrušnice (infekčné peritonitídy), ťažkú hypoalbuminémia (nefrotický syndróm), a iných ochorení (nádory a cysty, pankreatitída, sarkoidóza, systémový lupus erythematosus, myxedém).
V patogenéze ascitu s cirhózou pečene dochádza k zvýšeniu aktivity renínu, aldosterónu, angiotenzínu, vazopresínu v krvi, ako aj aktivity sympatického nervového systému.
Na vysvetlenie vývoja ascitu s dekompenzovaným poškodením pečene pri portálnej hypertenzii boli navrhnuté 3 hlavné teórie.
Teória „nadbytočného naplnenia cievneho lôžka“ predkladá návrh, že základom pre rozvoj ascitu je zvýšenie reabsorpcie Na + v renálnych tubuloch, zjavne pod vplyvom určitého „stimulu“ z postihnutej pečene. Zvýšená reabsorpcia sodíka je sprevádzaná zvýšením objemu plazmy.
Základná pozícia inej teórie (teória "nedostatočného naplnenia cievneho lôžka") spočíva v tom, že na začiatku tvorby ascitu na pozadí portálnej hypertenzie a hypoalbuminémie dochádza k poklesu objemu intravaskulárnej tekutiny, čo vedie k aktivácii mechanizmov zadržiavania Na +.
Teória "periférnej vazodilatácie" je modifikovanou teóriou "nedostatočného naplnenia cievneho lôžka" a podľa moderných koncepcií je najvhodnejšia. Zástancovia tejto teórie naznačujú, že príčinou ascitu je rozvoj dilatácie arteriol, sprevádzaný zvýšením kapacity cievneho lôžka, znížením efektívneho objemu plazmy a kompenzačným zvýšením reabsorpcie Na + v obličkách.
Vývoj ascites v zhubných nádoroch a infekciách peritoneálnymi léziami. Pri rakovine je možné niekoľko mechanizmov ascitu:
v dôsledku hematogénnej alebo kontaktnej metastázy s rozvojom peritoneálnej karcinomatózy a sekundárneho zápalového exsudátu; ako výsledok kompresie alebo klíčenia lymfatického výtokového traktu nádorom; s porážkou veľkých ciev (napríklad s rozvojom Budd-Chiariho syndrómu); v dôsledku masívneho metastatického poškodenia pečene.
Infekčná peritonitída (najčastejšie tuberkulózna) je sprevádzaná exsudáciou tekutiny bohatej na proteíny do brušnej dutiny a difúziou vody z krvného obehu pozdĺž gradientu onkotického tlaku.
Klasifikácia.
Ascites je klasifikovaný v závislosti od množstva tekutiny, prítomnosti infekcie ascitickou tekutinou a odozvy na liekovú terapiu.
Množstvo tekutiny v brušnej dutine:
· Významné (intenzívne, masívne ascites).
Podľa infekcie obsahu:
Spontánna bakteriálna peritonitída.
Podľa variantu odpovede na liekovú terapiu:
· Prístup k liekovej terapii;
· Žiaruvzdorné (torpid na liečbu) ascites.
Kritériom rezistentného (refraktérneho) ascitu je absencia straty telesnej hmotnosti pacienta alebo zníženie o menej ako 200 g / deň počas 7 dní na pozadí diéty s nízkym obsahom soli (5 g soli denne) a intenzívnej diuretickej liečby (spironolaktón pri dávke 400 mg / deň a furosemidu pri 160 mg denne). mg / deň), ako aj zníženie vylučovania sodíka močom menej ako 78 mmol / deň. O rezistentnom ascite sa hovorí aj v prípadoch, keď sa po laparocentéze neznižuje alebo sa nevyskytuje rýchlo, alebo komplikácie diuretickej liečby neumožňujú predpisovať diuretiká v účinných dávkach. V praxi sú kritériá pre rezistentný ascites zistené u menej ako 10% pacientov s cirhózou.
Clinic.
Ascites sa môže vyskytnúť náhle alebo postupne vyvíjať počas niekoľkých mesiacov. Malé množstvo ascitickej tekutiny nesmie spôsobiť symptómy.
Ascites môže byť sprevádzaný pocitom ťažkosti a bolesti v bruchu, nadúvanie. Keď pacient zväčšuje objem tekutiny v brušnej dutine, objavujú sa nasledujúce príznaky: ťažkosti s ohýbaním trupu, dýchavičnosť pri chôdzi, opuch nôh, nadúvanie, prírastok hmotnosti, inverzia pupka alebo pupočníková prietrž; muži majú scrotal edém, ženy môžu mať opuch labia majora.
Pri fyzickom vyšetrení pacientov s ascites v objeme viac ako 500 ml je možné zistiť otupenosť zvuku a kolísanie perkusií (príznak indikujúci prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine).
Perkusie brucha odhaľuje otupenosť nad bočnými oblasťami brucha av strede je zvuk bubienka. Presunutie pacienta na ľavú stranu spôsobuje tupý zvuk, ktorý sa pohybuje nadol nad ľavú polovicu brucha a vpravo sa objavuje zvuk bubienka.
V prítomnosti sakulárnej tekutiny v dôsledku adhéznej peritonitídy tuberkulóznej etiológie alebo vaječníkových cyst sa oblasť na detekciu zvuku bicieho bubna neposunie, keď sa zmení poloha pacienta.
Na identifikáciu malého množstva tekutiny sa používa perkusia v polohe stojaceho pacienta: s ascites sa v dolnej časti brucha objavuje matný alebo matný zvuk, ktorý zmizne, keď sa pacient presunie do horizontálnej polohy. S rovnakým účelom sa používa taká technika pohmatu, ako je fluktuácia tekutín: lekár aplikuje fragmentárne tlačenie pozdĺž povrchu brucha pravou rukou a dlaň ľavej ruky cíti vlnu prenášanú na opačnú brušnú stenu. Pri masívnom, obzvlášť intenzívnom ascite, je búšenie brušnej steny bolestivé, je tu výčnelok pupka.
Pacienti majú periférny edém, ktorého závažnosť nemusí zodpovedať závažnosti ascitu. Vyskytujú sa v dôsledku kompresie dolnej dutej žily s ascitickou tekutinou, ako aj v dôsledku hypoalbuminémie. Okrem toho existujú symptómy, ako sú kŕčové žily nôh, hemoroidné žily; pohyb diafragmy smerom nahor (nastáva dýchavičnosť), premiestnenie srdca a zvýšený tlak v krčnej žile; diafragmatická hernia a ezofageálny reflux, ktoré prispievajú k erózii pažeráka a krvácaniu z kŕčových žíl. Na natiahnutej prednej brušnej stene je možné vidieť venózne zábrany („hlava Medúzy“).
Pleurálny výtok, zvyčajne na pravej strane, je prítomný u približne 10% pacientov s ascites v dôsledku cirhózy. Jedným z hlavných mechanizmov na tvorbu pleurálneho výpotku je pohyb peritoneálnej tekutiny smerom hore cez frenické lymfatické cievy. V tomto procese môžu zohrávať úlohu defekty membrány a zvýšený portálny tlak. Eliminácia alebo redukcia ascitu vedie k vymiznutiu pleurálneho výpotku.
Pri skúmaní pacientov s ascites sa môžu zistiť príznaky chronického ochorenia pečene: žltačka, erytémová palmária a cievne hviezdičky. Palpácia pečene môže byť obtiažna v dôsledku akumulácie ascitickej tekutiny v brušnej dutine.
Prítomnosť „sestry Mary Joseph sestry“ (hustá lymfatická uzlina v pupku) môže byť dôkazom peritoneálnej karcinomatózy v dôsledku nádorov žalúdka, pankreasu alebo primárnych nádorov pečene.
Objav uzla Virchow (supraclavikulárna lymfatická uzlina vľavo) v prospech malígnych novotvarov v hornom GI trakte.
U pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami alebo nefrotickým syndrómom sa dá zistiť Anasarka.
Typickou komplikáciou ascitu môže byť spontánna bakteriálna peritonitída.
Nenašli ste to, čo ste hľadali? Použite vyhľadávanie:
Diferenciálna diagnostika
Diferenciálna diagnostická séria pre hlavný symptóm "epigastrickej bolesti". rakovina
žalúdok. Muži 5-6 desaťročí života, charakterizovaní dobrým zdravím, sú častejšie chorí. Choroby žalúdka v histórii nie sú typické.
Epigastrická bolesť vytekala, nie intenzívna. Znížená chuť do jedla. Palpovateľná mierna bolesť v epigastriu. X-lúč žalúdka: "defekt plnenia", "prerušovaná povaha" záhybov sliznice, "bez úľavy", tuhosť steny žalúdka. V pochybných prípadoch sa informačný obsah metódy zvyšuje parietografiou, dvojito kontrastnými farmakologickými testami. Fibrogastroskopia: nedostatok motility, "atypický" reliéf hlienu v postihnutej oblasti. V primárnej ulceróznej forme: vred s nerovným, hrboľatým dnom, tuhé záhyby slizníc s ich „zlomom“ na okraji vredu. Zápalová infiltrácia okrajov rakovinového vredu nie je typická. Cieľová biopsia (podľa LI Aruin je potrebné odobrať najmenej 6-8 kusov tkaniva z podozrivých častí sliznice): morfologický obraz rakoviny žalúdka. V krvi: zvýšená ESR, normo alebo hypochromická anémia. Cal: Gregersenova pozitívna reakcia. Obsah žalúdka: anacidný stav. Pri primárnych ulceróznych formách rakoviny žalúdka môže byť úroveň kyslosti normálna.
Oneskorené príznaky rakoviny žalúdka: konštantné stláčanie epigastrickej bolesti, kachexia, vracanie krvi, melena, horúčka, hmatný nádor.
Chronická gastritída. Epigastrická bolesť je mierna, spojená s príjmom potravy. Klinika je v poprednom dyspeptickom syndróme. Palpovateľná mierna difúzna bolestivosť v epigastriu. Gastrická sekrécia je normálna alebo redukovaná. Diagnóza je overená fibrogastroskopiou s cielenou biopsiou žalúdočnej sliznice (identifikácia morfologického typu ochorenia).
Chronická cholecystitída, cholelitiáza. Preventívna prevalencia žien s nadváhou. Maximálna bolesť - nie v epigastriu av pravej hypochondriu. Bolesti nudné, lisovanie, sprevádzané nevoľnosťou a vracaním. Horúčka. S priechodom kameňa - syndróm obštrukčnej žltačky. Krv: mierna leukocytóza, zvýšená ESR. Duodenálna intubácia: veľký počet leukocytov v častiach B. Ultrazvukové vyšetrenie žlčníka: oblasti zvýšenia signálu ozveny v dôsledku kameňov, zahusťovanie stien, porušenie kontraktility. Cholecystogramy: defekt vyplnenia v prítomnosti kameňov, hypotonického alebo iného typu dyskinézy.
Chronická pankreatitída. U žien sa zvyčajne kombinuje s chronickou cholecystitídou. História mužov je často zneužívaním alkoholu. Bolesť v epigastriu, v ľavej hypochondrium, "pásový opar", nevoľnosť, svrbenie. Exacerbácia vyvolaná príjmom alkoholu, mastných jedál. Počas exacerbácie sú bolesti zbavené „ulcerózneho rytmu“, zosilneného po jedle. U mnohých pacientov - strata telesnej hmotnosti, hnačka so steatorouou, prechodná hyperglykémia. Palpator rozlial bolesť v epigastriu, v projekcii pankreasu. Periférna krv sa mení len málo. Zvýšená aktivita a-amylázy, trypsínu, sérovej elastázy, -Amylázy v moči. Ultrazvukové vyšetrenie: príznaky zhutnenia tkaniva pankreasu, v niektorých prípadoch - pankreatolitiáza.
Diafragmatická prietrž. Tupá epigastrická bolesť za xipidovým procesom sa zhoršuje v horizontálnej polohe a po jedle, mizne počas vertikalizácie; grganie po jedle. Diagnóza sa overuje rádiografickým vyšetrením v horizontálnej polohe so zníženou hlavou.
Syndróm vredovej dyspepsie. Epigastrická bolesť stredne intenzívnej intenzity, ktorá nie je jednoznačne spojená s príjmom potravy, s dĺžkou trvania od dní do hodín.
Jedlo a antacidá nezastavujú bolesť. Nočná a hladová bolesť nie je charakteristická. S podrobným výsluchom je možné identifikovať psychogénnu podmienenosť bolesti v epigastriu, ich kombináciu s bolesťou pažeráka, jazyka, "hrudníka v hrdle", respiračných porúch. Palpačná bolesť v epigastriu, difúzna bolesť v bruchu, nízky prah citlivosti na bolesť. Rádiografia žalúdka: dysfunkcia motorickej evakuácie (AV Frolkis). Endoskopia: patológia nie je detegovaná ani výrazná cievna štruktúra, podčiarknuté záhyby.
Diferenciálna diagnostická séria pre hlavný symptóm "akútny gastroduodenálny vred". Vyhorenie "stresový vred" klinicky sa môže okamžite prejaviť ako krvácanie, perforácia. Nachádza sa na menšom zakrivení žalúdka, v dvanástnikovom vrede 12.
„Steroidný“ vred ako komplikácia glukokortikoidovej terapie sa objaví, keď je peptický defekt lokalizovaný v dvanástniku s typickou bolesťou; žalúdočný vred je často asymptomatický. Endoskopické slizničné defekty sú ploché, klinovité (Yu.I. Fishzon-Ryss). Komplikácie: krvácanie, penetrácia.
"Aspirín", "butadion", "indometacín" vred je lokalizovaný častejšie v žalúdku. Možno kombinácia jedného vredu s viacerými eróziami. Klinika: bolesť, nevoľnosť, svrbenie a niekedy zvracanie. Komplikácie: krvácanie. So zrušením kauzálneho liečiva je možné spontánne hojenie vredov a erózií.
Gastrický vred (v kombinácii s eróziou, krvácaním) počas infarktu myokardu sa môže vytvoriť v akútnom období (1-2 dni ochorenia), počas 3-8 dní (ako súčasť gastrointestinálneho syndrómu ako komplikácie infarktu myokardu), menej často neskôr. Klinika: bolesť, dyspeptický syndróm. Komplikácie: krvácanie, penetrácia.
Vred žalúdka alebo dvanástnika so stenózou kmeňa celiakie aterosklerotického pôvodu. Vek pacientov je starší alebo senilný. Klinika: bolesť bez jasného vredového rytmu. Komplikácie: krvácanie.
Gastrický vred, malé zakrivenie, dvanástnikový vred u pacientov s chronickými nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami. Klinika: dyspeptický syndróm, možno asymptomatický. Komplikácie: krvácanie, penetrácia, perforácia.
Hepatogénny vred v cirhóze pečene, chronická aktívna hepatitída. MaloSymptom (dyspeptický syndróm).
"Uremický vred" klinicky prebieha len málo symptomaticky.
Vred pri reumatoidnej artritíde, erytrémii, chronickej pankreatitíde sa vyskytuje s dyspeptickým syndrómom bolesti. Môže byť komplikované krvácaním, perforáciou, penetráciou.
Duodenálny vred s hyperparatyroidizmom je charakterizovaný ťažkým priebehom, syndrómom silnej bolesti a častými komplikáciami (krvácanie, perforácia, pylorická stenóza). Diagnóza je ľahšia vzhľadom na klinický obraz ochorenia ako celku: smäd, polyúria, úbytok hmotnosti, spontánne zlomeniny, renálna kolika v dôsledku urolitiázy, vysoký počet vápnika v krvi, vylučovanie vápnika v moči. Vysoká koncentrácia parathormónu v krvi v štúdii rádioimunologickej metódy.
Vredy v gastrinómoch pankreasu (Zollingerov-Ellisonov syndróm). Klinika: intenzívna, pretrvávajúca bolesť v epigastriu, hnačka s parou. Veľmi vysoké počty sekrécie žalúdka, hemorea, viacnásobne sa opakujúce vredy a erózia dvanástnika a žalúdka. Odolnosť proti vredovej terapii. Komplikácie: krvácanie, perforácia.
Peptický vred a dvanástnikový vred: klinika, diferenciálna diagnostika, komplikácie
Peptický vred je chronické ochorenie so striedaním období exacerbácie a pokoja, so zapojením iných orgánov tráviaceho systému spolu so žalúdkom (v ktorom sa počas období exacerbácie vyskytujú ulcerózne defekty sliznice).
Etiológia, patogenéza. Peptický vred je spojený s poruchami nervu a potom humorálnymi mechanizmami, ktoré regulujú sekrečné a motorické funkcie žalúdka a dvanástnika, krvný obeh v nich a trofické sliznice. Tvorba vredov v žalúdku alebo dvanástniku je len dôsledkom porúch uvedených funkcií.
Negatívne emócie, predĺžené psychické preťaženie, patologické impulzy z postihnutých vnútorných orgánov pri chronickej apendicitíde, chronickej cholecystitíde, žlčových kameňoch atď. Sú často príčinou vzniku peptického vredu.
Medzi hormonálnymi faktormi, poruchami hypofyzárno-nadobličkového systému a funkciou pohlavných hormónov, ako aj zhoršenou produkciou tráviacich hormónov (gastrín, sekretín, enterogastron, cholecystokinín - pancreozymina, atď.) Sú dôležité metabolizmus histamínu a serotonínu, pod vplyvom ktorých sa kyslá aktivita dramaticky zvyšuje. - peptický faktor. Určitú úlohu zohrávajú dedičné ústavné faktory (dedičná predispozícia sa vyskytuje u pacientov s peptickým vredom v 15–40% prípadov).
K priamej tvorbe vredov dochádza v dôsledku fyziologickej nerovnováhy medzi „agresívnym“ (proteolyticky aktívna žalúdočná šťava, reflux žlče) a „ochrannými“ faktormi (žalúdočný a duodenálny hlien, bunková regenerácia, normálny lokálny prietok krvi, ochranný účinok určitých črevných hormónov, napríklad sekretín, enterogastrón a alkalická reakcia slín a pankreatickej šťavy). Pri vytváraní vredov v žalúdku má najväčší význam oslabenie rezistencie na sliznicu a oslabenie jej odolnosti voči škodlivým účinkom kyslého žalúdočného džúsu. V mechanizme vzniku vredov vo výstupnej časti žalúdka a najmä v dvanástniku, naopak, rozhodujúcim faktorom je zvýšená agresivita kyslého peptického faktora. Ulcerácii predchádza ultraštrukturálne zmeny a poruchy tkanivového metabolizmu žalúdočnej sliznice.
Akonáhle sa objaví, vred sa stáva patologickým fokusom, ktorý podporuje vývoj a prehlbovanie ochorenia ako celku a degeneratívne zmeny najmä v sliznici gastroduodenálnej zóny prispievajú k chronickému priebehu ochorenia a zapájaniu ďalších orgánov a telesných systémov do patologického procesu. Predispozičnými faktormi sú poruchy príjmu potravy, zneužívanie korenistých, hrubých, nepríjemných potravín, neustále rýchle, unáhlené jedlo, používanie silných alkoholických nápojov a ich náhrad a fajčenie.
U väčšiny pacientov vývoju typického klinického obrazu ochorenia s rozvinutým žalúdočným vredom alebo dvanástnikovým vredom predchádza obdobie pred vredom (V. M. Uspensky, 1982). Obdobie pred vredom je charakterizované výskytom ulceróznych symptómov, avšak pri endoskopickom vyšetrení nie je možné určiť hlavný patomorfologický substrát ochorenia - vred. Pacienti v období pred vredom sa sťažujú na bolesť v epigastrickom regióne na lačný žalúdok („hladné“ bolesti), v noci („nočné“ bolesti), 1,5–2 hodiny po jedle, pálenie záhy a chraptivosť.
Pri prehmataní brucha je lokálna bolesť v epigastriu, väčšinou vpravo. Stanovuje sa vysoká sekrečná aktivita žalúdka (hyperaciditas), zvýšený obsah pepsínu v žalúdočnej šťave na lačný žalúdok a medzi jedlami, významné zníženie antroduodenálneho pH a zrýchlená evakuácia obsahu žalúdka do dvanástnika (podľa FEGDS a fluoroskopia žalúdka).
Takíto pacienti spravidla majú chronickú Helicobacter gastritis v pylorickej oblasti alebo gastroduodenitídu.
Nie všetci výskumníci súhlasia s uvoľnením obdobia pred vredom (stav). A. Loginov (1985) naznačuje, že pacienti s vyššie opísaným komplexom symptómov sa označujú ako zvýšená riziková skupina pre vredovú chorobu.
Klinický obraz peptického vredu má svoje vlastné charakteristiky spojené s lokalizáciou vredu, vekom pacienta, prítomnosťou komorbidít a komplikácií. Avšak v každej situácii sú hlavnými subjektívnymi prejavmi ochorenia bolesť a dyspeptické syndrómy.
Bolesť je hlavným príznakom peptického vredu a je charakterizovaná nasledujúcimi znakmi.
Lokalizácia bolesti. Bolesť je spravidla lokalizovaná v epigastrickej oblasti, pričom vred žalúdka je hlavne v strede epigastria alebo vľavo od stredovej čiary, s dvanástnikovým vredom a prepylorickou zónou v epigastriu vpravo od stredovej čiary.
V prípade vredov kardiálnej časti žalúdka sa často pozoruje atypická lokalizácia bolesti za hrudnou kosťou alebo vľavo od nej (v oblasti precardiac alebo vrchole srdca). V tomto prípade by sa mala vykonať dôkladná diferenciálna diagnostika s angínou a infarktom myokardu s povinným vykonaním elektrokardiografickej štúdie. Keď je vred lokalizovaný v postbulbovej oblasti, bolesť sa prejavuje v zadnej alebo pravej epigastrickej oblasti.
Čas bolesti. V súvislosti s časom jedenia sú bolesti skoré, neskoré, nočné a „hladné“. Bolesť 0,5 - 1 h po jedle sa nazýva včas, intenzita sa postupne zvyšuje; bolesti obťažujú pacienta počas 1,5-2 hodín a potom postupne vymiznú, keď sa obsah žalúdka evakuuje.
Včasné bolesti sú charakteristické pre vredy lokalizované v hornej časti žalúdka. Neskoré bolesti sa objavujú po 1,5 - 2 hodinách po jedle, v noci - v noci, hladnom - po 6-7 hodinách po jedle a zastavení po opätovnom požití pacienta, pijú mlieko.
Neskoré, nočné, hladové bolesti sú najčastejšie charakteristické pre lokalizáciu vredu v antru a dvanástniku. Pri žiadnej inej chorobe sa nepozorujú bolesti hladu.
Je potrebné pripomenúť, že neskorá bolesť môže byť aj pri chronickej pankreatitíde, chronickej enteritíde a nočných bolestiach s rakovinou pankreasu.
Povaha bolesti. Polovica pacientov s bolesťou s nízkou intenzitou, matná, približne v 30% prípadov bola intenzívna. Bolesť môže byť bolestivá, nudná, rezná, kŕčovitá, výrazná intenzita syndrómu bolesti pri exacerbácii peptického vredu vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s akútnym bruchom.
Frekvencia bolesti. Pre vredovú chorobu je charakterizovaná frekvencia výskytu bolesti. Exacerbácia peptického vredu trvá niekoľko dní až 6-8 týždňov, potom začína remisná fáza, počas ktorej sa pacienti cítia dobre, nemajú strach z bolesti.
Úľava od bolesti. Charakterizované znížením bolesti po užití antacíd, mlieka, po jedle („hladová“ bolesť), často po zvracaní.
Sezónnosť bolesti. Exacerbácie peptického vredu sú častejšie pozorované na jar a na jeseň. Táto "sezónnosť" bolesti je charakteristická najmä pre dvanástnikový vred.
Výskyt bolesti v peptickom vrede v dôsledku:
· Podráždenie s kyselinou chlorovodíkovou na konci sympatického nervu v oblasti dna vredu;
Motorické poruchy žalúdka a dvanástnika 12 (pylorospazmus a duodenospazmus sú sprevádzané zvýšeným tlakom v žalúdku a zvýšením kontrakcie jeho svalov);
- Spazmus ciev v okolí vredu a rozvoj ischémie sliznice;
· Zníženie prahu citlivosti na bolesť pri zápale sliznice.
Pálenie záhy je jedným z najčastejších a charakteristických symptómov peptického vredu. Spôsobuje gastroezofageálny reflux a podráždenie sliznice pažeráka žalúdočným obsahom bohatým na kyselinu chlorovodíkovú a pepsín. Pálenie záhy sa môže objaviť v rovnakom čase po jedle ako bolesť. Ale u mnohých pacientov nie je možné zaznamenať spojenie pálenia záhy s príjmom potravy. Niekedy môže byť pálenie záhy jediným subjektívnym prejavom peptického vredu. Preto sa pri pretrvávajúcom pálení záhy odporúča vykonať FEGDS na vylúčenie peptického vredu. Musíme však pamätať na to, že pálenie záhy môže byť nielen s vredom peptického vredu, ale aj s cholecystitídou, chronickou pankreatitídou, gastroduodenitídou, nedostatočnosťou izolovaného srdcového sfinktera a diafragmatickou prietržou. Pretrvávajúca pálenie záhy môže byť tiež spojené s pylorickou stenózou v dôsledku zvýšeného vnútrogastrického tlaku a gastroezofageálneho refluxu.
Belching je pomerne častým príznakom peptického vredu. Ekuktácia je najcharakteristickejšou kyslou, častejšie sa vyskytuje v prípade mediogastrického ochorenia ako v prípade dvanástnikového vredu.
Výskyt bručenia je spôsobený súčasne zlyhaním kardie a antipististickými kontrakciami žalúdka. Treba pripomenúť, že aj pri diafragmatickej prietrže je extrémne charakteristický.
Zvracanie a nevoľnosť. Tieto príznaky sa spravidla objavujú v období akútneho peptického vredu. Zvracanie je spojené so zvýšeným tonusom nervu vagus, zvýšenou motilitou žalúdka a hypersekréciou žalúdka. Zvracanie sa vyskytuje v „výške“ bolesti (v období najvýraznejšej bolesti), zvracanie obsahuje kyslé žalúdočné obsahy. Po zvracaní začína úľava od pacientovej pohody, bolesti výrazne ustupujú alebo dokonca vymiznú. Opakované opakované zvracanie je charakteristické pre pylorickú stenózu alebo označený pylorospazmus. Pacienti často spôsobujú zvracanie, aby zmiernili svoj stav.
Nevoľnosť je charakteristická pre mediogastrické vredy (ale zvyčajne spojené so sprievodnou gastritídou) a je tiež často pozorovaná pri post-bulbarických vredoch. Súčasne, nauzea, ako naznačili E. S. Ryss a Yu I. Fishzon-Ryss (1995), je úplne "netypická pre vredy dvanástnikovej žiarovky a skôr je v rozpore s touto možnosťou."
Peptický vred je zvyčajne dobrý a môže byť dokonca zvýšený. Pri silnej bolesti sa pacienti snažia jesť zriedka a dokonca odmietajú jesť kvôli strachu z bolesti po jedle ("sitofobiya"). Menej často dochádza k poklesu chuti do jedla.
Porucha motorickej funkcie hrubého čreva
Polovica pacientov s peptickým vredom má zápchu, najmä v období exacerbácie ochorenia. Zápcha z nasledujúcich dôvodov:
Spastické kontrakcie hrubého čreva;
• diéta chudobná na vlákninu a v dôsledku toho chýba stimulácia čreva;
· Zníženie fyzickej aktivity;
· Užívanie antacíd: uhličitanu vápenatého, hydroxidu hlinitého.
Objektívne údaje z klinického výskumu
Pri vyšetrení priťahuje pozornosť astenický (častejšie) alebo normostenický typ tela. Hyperstenický typ a nadváha nie sú typické pre pacientov s ochorením peptického vredu.
Extrémne charakteristické znaky autonómnej dysfunkcie s jasnou prevahou nervu nervu vagus:
Studené, mokré dlane, mramorovanie kože, distálne končatiny;
· Tendencia k bradykardii;
· Tendencia k arteriálnej hypotenzii.
Jazyk u pacientov s peptickým vredom je zvyčajne číry. Pri súbežnej gastritíde a zápche môže byť jazyk potiahnutý.
Pri palpácii a perkusii brucha s nekomplikovanou chorobou peptického vredu sa zistia nasledujúce príznaky:
Mierna a v období exacerbácie sa zvyčajne vyskytuje silná bolesť v epigastriu. V prípade žalúdočného vredu je citlivosť lokalizovaná v epigastriu v stredovej línii alebo vľavo, v prípade dvanástnikového vredu je viac vpravo;
· Bolesť perkusie - symptóm Mendela. Tento symptóm je detekovaný trhavým perkusiou s prstom ohnutým v pravom uhle pozdĺž symetrických častí epigastrickej oblasti. Preto sa lokalizácia vredu s takýmto perkusiou javí lokálna, obmedzená bolesť. Niekedy je bolesť viac inšpirovaná. Mendelov príznak zvyčajne naznačuje, že vred nie je obmedzený na sliznicu, ale je lokalizovaný v stene žalúdka alebo dvanástnika s rozvojom periprocesu;
Lokálne ochranné napätie prednej brušnej steny, charakteristické pre duodenálny vred počas exacerbácie ochorenia. Pôvod tohto príznaku je spôsobený podráždením viscerálneho peritoneum, ktoré je prenášané mechanizmom viscero-motorického reflexu na brušnú stenu. Ako sa zmiernenie zhoršuje, ochranné napätie brušnej steny sa postupne znižuje.
Funkcie závisia od lokalizácie.
Vred srdcovej a subkardiálnej časti žalúdka
Tieto vredy sú lokalizované buď priamo alebo v ezofageálnom - gastrickom uzle alebo distálne k nemu, ale nie viac ako 5-6 cm.
· Muži vo veku nad 45 rokov sú náchylnejší na ochorenie;
• Bolesť sa vyskytuje skoro, 15-20 minút po jedle a je lokalizovaná vysoko v epigastriu pri veľmi xiphoidnom procese;
Bolesť často vyžaruje do oblasti srdca a môže byť omylom považovaná za stenocarditic. Keď je potrebné mať na pamäti diferenciálnu diagnózu, že bolesť pri koronárnej chorobe srdca sa objaví pri chôdzi, vo výške fyzickej aktivity a zmizne v pokoji. Bolesť v srdcových a subkardiálnych vredoch je jednoznačne spojená s príjmom potravy a nezávisí od fyzickej námahy, chôdze, neupokojuje sa po užití nitroglycerínu pod jazykom, ako pri angíne, ale po užití antacíd, mlieka;
· Charakterizované slabým prejavom bolesti;
Bolesť je často sprevádzaná pálením záhy, svrbením, vracaním z dôvodu nedostatočnosti srdcového zvierača a vývojom gastroezofageálneho refluxu;
Vredy srdcových a subkardiálnych oblastí žalúdka sa často kombinujú s herniou otvorenia pažeráka bránice, refluxnou ezofagitídou;
Najčastejšou komplikáciou je krvácanie, perforácia vredov je veľmi zriedkavá.
Vredy menšieho zakrivenia žalúdka
Menšie zakrivenie je najbežnejšia lokalizácia žalúdočných vredov. Charakteristické vlastnosti sú nasledovné:
Vek pacientov zvyčajne presahuje 40 rokov, často sú tieto vredy u starších a starších ľudí;
Bolesť je lokalizovaná v epigastrickej oblasti (mierne vľavo od stredovej čiary), vyskytuje sa 1-1,5 hodiny po jedle a zastaví sa potom, čo bola potrava evakuovaná zo žalúdka; niekedy sa objavujú neskoré, „nočné“ a „hladové“ bolesti;
Bolesť zvyčajne bolestivého charakteru, ich intenzita je mierna; v akútnej fáze sa však môže vyskytnúť veľmi intenzívna bolesť;
• Časté pálenie záhy, nevoľnosť, menšie vracanie;
Gastrická sekrécia je zvyčajne normálna, ale v niektorých prípadoch je tiež možné zvýšiť alebo znížiť kyslosť žalúdočnej šťavy;
· V 14% prípadov je komplikované krvácaním, zriedkavo perforáciou;
V 8-10% prípadov je možná malignita vredu a všeobecne sa uznáva, že malignita je najbežnejšia pre vredy umiestnené v ohybe menšieho zakrivenia. Vredy, lokalizované v hornej časti menšieho zakrivenia, väčšinou benígne.
Vredy väčšieho zakrivenia žalúdka
Vredy väčšieho zakrivenia žalúdka majú nasledujúce klinické znaky:
Medzi pacientmi prevládajú starší muži;
· Symptómy sa líšia od typického klinického obrazu vredu žalúdka;
V 50% prípadov sú vredy väčšieho zakrivenia žalúdka malígne, takže lekár by mal vždy zvážiť vred tohto miesta ako potenciálne malígny a opakovať viacnásobné biopsie z okrajov a dna vredu.
· Antrálne vredy
· Antrálne vredy žalúdka („prepilorické“) tvoria 10-16% všetkých prípadov peptického vredu a majú nasledujúce klinické znaky:
· Najmä u mladých ľudí;
· Symptómy podobné príznakom dvanástnikových vredov, charakterizované neskorou "nočnou", "hladovou" epigastrickou bolesťou; pálenie záhy; zvracanie kyslého obsahu; vysoká kyslosť žalúdočnej šťavy; Mendelov pozitívny príznak vpravo v epigastriu;
• Vždy je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s primárnou ulceróznou formou rakoviny, najmä u starších pacientov, pretože antrum je obľúbenou lokalizáciou karcinómu žalúdka;
· 15-20% prípadov komplikuje krvácanie do žalúdka.
Vredy pylorického kanála
Vredy pylorického kanála tvoria približne 3 až 8% všetkých gastroduodenálnych vredov a sú charakterizované nasledujúcimi znakmi:
• Trvalý priebeh ochorenia;
• Výrazný syndróm bolesti je charakteristický, bolesť je paroxyzmálna, trvá približne 30-40 minút, 1/3 pacientov má neskorú, nočnú, „hladnú“ bolesť, ale u mnohých pacientov nie sú spojené s príjmom potravy;
Bolesť je často sprevádzaná zvracaním kyslého obsahu;
• Pretrvávajúce pálenie záhy, paroxyzmálne nadmerné slinenie, pocit plnosti a plnosti v epigastriu po jedle;
· S mnohoročnou recidívou vredu pylorického kanála komplikovaného pylorickou stenózou; ďalšie bežné komplikácie sú krvácanie (pylorický kanál je hojne vaskularizovaný), perforácia, prienik do pankreasu; pri 3 - 8% sa pozorovala malignita.
Vredy dvanástnikovej žiarovky
Vredy dvanástnikovej banky sú častejšie lokalizované na prednej stene. Klinický obraz ochorenia má tieto vlastnosti: t
Vek pacientov je zvyčajne mladší ako 40 rokov;
· Muži sú náchylnejší na ochorenie;
• Epigastrické bolesti (viac vpravo) sa objavujú 1,5–2 hodiny po jedle, často v noci, skoro ráno a tiež „hladové“ bolesti;
· Zvracanie je zriedkavé;
· Charakteristická sezónnosť exacerbácií (najmä na jar a na jeseň);
· Určené pozitívnym príznakom Mendela v epigastriu vpravo;
Najčastejšou komplikáciou je perforácia vredov.
Keď sa vred nachádza na zadnej stene dvanástnikovej banky v klinickom obraze, najviac sa prejavujú nasledujúce prejavy:
Hlavné príznaky sú podobné príznakom opísaným vyššie, ktoré sú charakteristické pre lokalizáciu vredu na prednej stene dvanástnikovej banky;
Často sa pozoruje spazmus Oddiho zvierača, hypotonická dyskinéza žlčníka (pocit ťažkosti a tupá bolesť v pravej hypochondriu s ožiarením pravej subkapulárnej oblasti);
Ochorenie je často komplikované prenikaním vredu do pankreasu a dvanástnikovým ligandom pečene, rozvojom reaktívnej pankreatitídy.
Duodenálne vredy, na rozdiel od žalúdočných vredov, nie sú zhubné.
Vredy žiarovky
Vredy žiarovky sú vredy umiestnené distálne od dvanástnikovej banky. Predstavujú 5-7% všetkých gastroduodenálnych vredov (V. X. Vasilenko, 1987) a majú charakteristické znaky:
Najčastejšie u mužov vo veku 40 - 60 rokov, ochorenie začína o 5 - 10 rokov neskôr v porovnaní s dvanástnikovým vredom;
· V akútnej fáze sú veľmi charakteristické intenzívne bolesti v pravom hornom kvadrante brucha, vyžarujúce do pravej časti podkožia a chrbta. Často sú bolesti paroxyzmálne a môžu sa podobať záchvatu urolitiázy alebo ochorenia žlčových kameňov;
Bolesť sa objavuje 3-4 hodiny po jedle a jedení, najmä mlieka, zmierňuje syndróm bolesti, nie ihneď, ale po 15-20 minútach;
Choroba je často komplikovaná črevným krvácaním, rozvojom perivisceritídy, perigastritídy, penetrácie a stenózy dvanástnika;
Perforácia vredu, na rozdiel od lokalizácie na prednej stene dvanástnikovej banky, je pozorovaná oveľa menej často;
U niektorých pacientov je možný rozvoj mechanickej (subhepatickej) žltačky, ktorá je spôsobená kompresiou spoločného žlčového kanála so zápalovým periucerotickým infiltrátom alebo spojivovým tkanivom.
Kombinované a viacnásobné gastroduodenálne vredy
Kombinované vredy sa vyskytujú u 5-10% pacientov s peptickým vredom. Súčasne sa vyvíja duodenálny vred a za niekoľko rokov žalúdočný vred. Predpokladaný mechanizmus takejto sekvencie ulcerácie je nasledujúci
Keď sa dvanástnikový vred vyvíja edém sliznice, spazmus čreva, často sa jedná o stenózu cikaryy v počiatočnej časti dvanástnika. Toto všetko sťažuje evakuáciu žalúdočného obsahu, dochádza k análovému preťahovaniu (antazová stáza), ktorá stimuluje hyperaptickú reakciu gastrínu, a tým spôsobuje hypersekréciu žalúdka. V dôsledku toho sú vytvorené predpoklady pre rozvoj sekundárneho žalúdočného vredu, ktorý je často lokalizovaný v oblasti uhla žalúdka. Vývoj vredov spočiatku v žalúdku a potom v dvanástniku je extrémne zriedkavý a je považovaný za výnimku. Je tiež možné ich simultánny vývoj.
Kombinovaný gastroduodenálny vred má nasledujúce charakteristické klinické znaky:
Pridanie žalúdočných vredov zriedkavo zhoršuje priebeh ochorenia;
• Intenzívne epigastrické bolesti spolu s neskorými, nočnými, „hladnými“ bolesťami sú skoré bolesti (vznikajúce čoskoro po jedle);
Zóna lokalizácie bolesti v epigastriu sa stáva bežnejšou;
· Po jedle sa objaví pocit preťaženia žalúdka (aj po jedle malého množstva jedla), ťažké pálenie záhy a vracanie sú často znepokojujúce;
• V štúdii sekrečnej funkcie žalúdka sa pozoruje výrazná hypersekrécia a produkcia kyseliny chlorovodíkovej sa môže ešte zvýšiť v porovnaní s hodnotami, ktoré boli prítomné v izolovanom dvanástnikovom vrede;
Charakteristické sú rozvoj takých komplikácií, ako je stenóza pečene, pylorospazmus, gastrointestinálne krvácanie, perforácia vredov (zvyčajne duodenálna);
V 30-40% prípadov pripojenie žalúdočného vredu na dvanástnikový vred významne nemení klinický obraz ochorenia a žalúdočný vred je možné zistiť len počas gastroskopie.
Viacnásobné vredy sú 2 alebo viac vredov súčasne lokalizovaných v žalúdku alebo dvanástniku. Pre mnohopočetné vredy sú charakteristické nasledujúce znaky:
· Sklon k pomalému zjazveniu, častej recidíve, vzniku komplikácií;
U mnohých pacientov sa klinický priebeh nemusí líšiť od priebehu jedného žalúdočného alebo dvanástnikového vredu.
Obrovské vredy žalúdka a dvanástnika
Podľa E. S. Ryssa a Yu I. Fishzon-Ryss (1995) sa vredy s priemerom väčším ako 2 cm nazývajú obri A. Loginov (1992) sa vzťahuje na obrovské vredy s priemerom väčším ako 3 cm. vlastnosti:
Sú umiestnené hlavne na menšom zakrivení žalúdka, menej často v subkardiálnej oblasti, na väčšom zakrivení a veľmi zriedka v dvanástniku;
Bolesť je výrazne výrazná, periodicita často mizne, môže sa stať takmer konštantnou, čo vyžaduje diferenciálnu diagnózu s rakovinou žalúdka; v zriedkavých prípadoch môže byť syndróm bolesti mierny;
· Charakterizované rýchlo sa rozvíjajúcou depléciou;
Často sa vyvíjajú komplikácie - masívne krvácanie žalúdka, prenikanie do pankreasu, menej často - perforácia vredov;
· Vyžaduje starostlivú diferenciálnu diagnostiku obrovských vredov s primárnou ulceróznou formou rakoviny žalúdka; možnej malignity obrovských žalúdočných vredov.
Dlhotrvajúce vredy
Podľa A. S. Loginova (1984), V. M. Mayorova (1989), vredy, ktoré sa nekolidujú po dobu 2 mesiacov, sa nazývajú dlhodobo bez hojenia. Hlavnými príčinami dramatického nárastu času hojenia vredu sú:
· Vek nad 50 rokov;
• prítomnosť výraznej gastroduodenitídy;
· Cicatricial deformity žalúdka a dvanástnika;
• Pretrvávanie infekcie Helicobacter pylori.
Pri dlhodobých vredoch bez hojenia sa symptómy vymažú a počas liečby sa závažnosť bolesti znižuje. Často sú však takéto vredy komplikované perivisceritídou, penetráciou a potom sa bolesť stáva trvalou, stálou, monotónnou. Môže nastať progresívny pokles telesnej hmotnosti pacienta. Tieto okolnosti určujú potrebu dôkladnej diferenciálnej diagnostiky vredu bez hojenia s primárnou ulceróznou formou rakoviny žalúdka.
Komplikácie: krvácanie, perforácia a penetrácia vredov, periviscerit, ulcerózna ulcerózna stenóza pyloru, malignita vredu.
Najčastejšou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje u 15 - 20% pacientov, je krvácanie. Klinicky sa prejavuje zvracaním v obsahu pripomínajúcom kávové usadeniny a (alebo) čierne dechtové stolice (melena). Vzhľad nezmenenej krvi vo zvracaní nečistôt môže naznačovať masívne krvácanie alebo nízku sekréciu kyseliny chlorovodíkovej. Niekedy sa môže krvácanie objaviť ako všeobecné príznaky gastrointestinálneho krvácania - slabosť, závraty, pokles krvného tlaku, bledá koža atď., Zatiaľ čo jeho priame príznaky, ako napríklad melena, sa objavia až po niekoľkých hodinách.
Perforácia vredov sa vyskytuje u 5-15% pacientov, častejšie u mužov, u niektorých pacientov sa objavuje prvý príznak ochorenia. Predisponujúce faktory môžu byť fyzický stres, príjem alkoholu, prejedanie sa. Príznakom vredovej perforácie je akútna („dýková“) bolesť v epigastrickom regióne, často sprevádzaná rozvojom kolapsu, zvracaním. Náhlosť a intenzita bolesti nie sú také výrazné pri žiadnom inom ochorení. Svaly prednej brušnej steny sú ostro napnuté („brušné“), výrazná palpačná bolesť, príznaky peritoneálneho podráždenia (Shchetkinov príznak - Blumberg), vymiznutie pečeňovej otupenosti. Vo výsledku (niekedy po krátkom období imaginárneho zlepšenia) sa vyvíja obraz difúznej peritonitídy.
Penetrácia - prenikanie vredu mimo stien žalúdka alebo dvanástnika do okolitých orgánov (pankreas, malé omentum, pečeň a žlčové cesty atď.). Prejavuje sa stratou predchádzajúcej periodicity bolesti, ktorá sa stáva trvalou, vyžarujúcou do jednej alebo inej oblasti (napríklad do lumbálnej oblasti, keď vred preniká do pankreasu). Telesná teplota stúpa na subfebrilné čísla, je zaznamenaná leukocytóza, zvýšenie ESR.
Pylorická stenóza sa vyvíja ako výsledok cikatrizácie vredov nachádzajúcich sa v pylorickom kanáli alebo v počiatočnej časti dvanástnika, ako aj u pacientov, ktorí podstúpili operáciu na zošitie vredu v tejto oblasti. Pacienti sa sťažujú na nepohodlie v epigastrickom regióne, svrbenie zápachom sírovodíka, zvracanie (niekedy aj jedlo, ktoré sa užívalo deň predtým). Pri vyšetrení sa zistí „hluk piesku“ a viditeľná konvulzívna peristaltika. Postup procesu vedie k vyčerpaniu pacientov, závažnému porušeniu rovnováhy vody a elektrolytov.
Malignita, ktorá je charakteristická pre žalúdočné vredy, môže byť sprevádzaná zmenou symptómov, ako je strata frekvencie a sezónnosť exacerbácií a spojenie bolesti s príjmom potravy, stratou apetítu, zvýšeným vyčerpaním a anémiou.
Duodenálny vred
Hlavné karty
Pasová časť
2) Vzdelanie: stredná odborná škola (vysoká škola)
3) Práca: účtovník, nepracuje od apríla 2002
4) Rodinný stav: ženatý, od roku 1992
5) Vek: 28 rokov (1974)
8) Dátum prijatia do nemocnice:
10) Diagnóza referenčnej inštitúcie: dvanástnikový vred
sťažnosti
Tupé, otravné bolesti v epigastrickej oblasti, nevyžarujúce, často "hladné", prebiehajúce po užívaní antacíd, antispasmodík, epizodických pálení záhy, chrapľavého jedla, nevoľnosti, neformovanej čiernej stolice 20-22 októbra 2002, pocit slabosti.
Belching, pálenie záhy, anorexia, bolesť v epigastrickej oblasti, vyžarujúca pod lopatkou. Na jar roku 2002, ťažké bolesti hlavy, bledosť, chudnutie o 5 kg.
Okrem toho sa pacient sťažuje na všeobecnú slabosť, únavu, ktorá začala na jar roku 2002.
Ak sa objavíte na 3-4 poschodí strach závraty.
Lekárska anamnéza ochorenia
Vyššie uvedený pacient zaznamenal sťažnosti na 10/20/02. Skôr, počas 10 rokov, sa v epigastrickej oblasti občas vyskytli tupé bolesti, v roku 1991 bola najskôr diagnostikovaná diagnóza dvanástnikového vredu, vredov dvanástnikového vredu. Po 10 rokov sa pacient neliečil v nemocničných podmienkach. Na jar roku 2002, počas ďalšej exacerbácie ochorenia a obrazu gastrointestinálneho krvácania, bola liečená v nemocnici Aeroflot Hospital, potom na FHC a FTC MMA. IM Sechenov. Uskutočnil sa priebeh konzervatívnej protivredovej terapie - s dobrým účinkom.
V súvislosti s opakovaným gastrointestinálnym krvácaním bol pacient hospitalizovaný v 4 GKB Moskve, diagnóze vredu dvanástnikového vredu, krvácaní z gastrointestinálneho traktu.
Hospitalizovaný na klinike na objasnenie taktiky diagnostiky a liečby.
Do apríla 2002 bola vykonaná protivredová terapia. V apríli 2002 sa zhoršenie zhoršilo. Ulcerózne krvácanie. V bezvedomí bola prijatá do nemocnice. Počas mesiaca bola na jednotke intenzívnej starostlivosti. Operácia to neurobila, pretože hemoglobín bol príliš nízky: 47. Vred krvácania z dvanástnika bol diagnostikovaný. Krvné transfúzie, krvné náhrady.
História života
V detstve rástol a vyvíjal sa normálne, stredoškolské vzdelanie.
Neexistujú žiadne pracovné riziká, rodinný stav nie je ženatý.
Odložené ochorenia: detské infekcie, akútna omentitída v roku 1994
Dedičnosť nie je zaťažená.
Alergická anamnéza nebolí.
Žiadne zlé návyky.
Gynekologická anamnéza: pravidelná menštruácia od 14 rokov, bezbolestná, nie je hojná. Tehotenstvo - 1, pôrod - 1, pri pôrode, v roku 1993 - eklampsia, uloženie kliešťov. Neboli žiadne potraty.
Pacient sa narodil v termíne, dojčený. Chôdza a rozprávanie sa začali včas, bez vývojových oneskorení. Životné podmienky, jedlo, materiálny blahobyt rodiny v detstve boli normálne. Išiel som do školy vo veku 7 rokov, študoval dobre, nezaostával za mojimi rovesníkmi vo fyzickom a duševnom vývoji.
Práca je spojená s nervovým napätím.
Pacientka konzumuje nepravidelne, často užíva jedlo v zhone a suché ryhomyatku. Mastná, sladká nezneužije. Nespotrebováva dostatok zeleniny a ovocia - v zime nespotrebuje vôbec. Džúsy nepijú.
Pacient nefajčí, nespotrebuje alkoholické nápoje.
V detstve utrpel ovčie kiahne, zápal pľúc. ARI bol chorý dvakrát ročne.
Strýko pacienta trpí žalúdočným vredom od veku 24 rokov, ktorý sa vyliečil vo veku 40 rokov.
Alergická história nie je zaťažujúca.
Objektívne výskumné údaje
Všeobecný stav je uspokojivý, pozícia pacienta je aktívna, ústava je normostenická, farba kože je bledá, koža je mokrá, bez erupcií, periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené.
Muskuloskeletálny systém bez patologických zmien, štítna žľaza nie je zväčšená, mäkká, bezbolestná.
Mliečne žľazy sú mäkké, bezbolestné, z bradaviek nie je žiadny výtok.
Kardiovaskulárny systém
Tlmené zvuky srdca, pulz 80 úderov za minútu, pravidelný rytmus.
HELL 110/80 mm Hg, limity relatívnej srdcovej otupenosti sú normálne. Pulzácia periférnych artérií je zachovaná, periférne žily nie sú dilatované.
Dýchací systém
Dýchanie nosom je zadarmo, nie je ťažké.
Miera dýchania je 17 za minútu, tvar hrudníka je valcový, perkusie nad pľúcami je zreteľný pulmonálny zvuk, nezaznamenáva sa otupenie, auskultúrne vezikulárne dýchanie, žiadne sipot, pohyblivosť dolného pľúcneho okraja ± 1 cm na oboch stranách.
Močový systém
Močenie je zadarmo, bezbolestné, počas dňa 5 krát, v noci 0, Pasternatsky je príznak negatívny na oboch stranách, oblasť obličiek sa nemení, obličky nie sú hmatané.
Neuropsychický stav
Vedomie je jasné, spánok nie je narušený, inteligencia zodpovedá úrovni rozvoja, je orientovaná sama o sebe, miesto, priestor, živé šľachové reflexy, motorické a senzorické poruchy neboli identifikované.
Tráviaci systém
Chuť k jedlu je uspokojivá, prehĺtanie a prechod cez pažerák je voľný, bezbolestný, nie je obtiažny, jazyk suchý, nepotiahnutý.
Bruško je zaoblené, zúčastňuje sa dýchania vo všetkých oddeleniach, nie sú žiadne pooperačné jazvy.
Pri hmatoch je brucho mäkké, bolestivé v podbrušku, v brušnej dutine nie je žiadna voľná tekutina, hranica pečene a sleziny je v normálnom rozsahu.
Žlčník nie je hmatateľný.
Plán prieskumu
2) Všeobecný test krvi a moču
3) Biochemický krvný test
4) RW, austrálsky antigén, HIV
5) Rádiografia hrudných orgánov
7) X-ray vyšetrenie žalúdka
8) Ultrazvuk brušných orgánov
9) Štúdium sekrécie žalúdka s stimuláciou histamínom
10) Štúdium sérového gastrínu, ionizovaného vápnika, parathormónu.
Laboratórne a inštrumentálne štúdie
Neboli nájdené žiadne protilátky proti HIV, hepatitíde B, C, syfilisu (10.29.02).
Biochemická analýza krvi 05.11.02: celkový proteín je zvýšený, kreatinín je znížený, močovinový dusík je znížený, zvyšok je normálny.
Koagulogram v rámci normálnych limitov.
Hemoglobín je redukovaný (106 g / l), erytrocyty sú redukované (3,5 x 1012 / l).
V štúdii obsahu žalúdka sa žlč objavila vo vzorkách bez stimulácie a po stimulácii histamínom (5.11.02).
Test moču: v rámci normálnych limitov (10.29.02).
Výsledky esophagogastroduodenoscopy: pažerák je voľne tečúci, nemení, kardia zatvára. V žalúdku je trochu číra tekutina, malé zakrivenie je rovnomerné. Brankár je voľne prístupný. Duodenálna žiarovka sa deformuje s edémom sliznice, obzvlášť výrazným v oblasti bulbo-duodenálneho spojenia, kde sliznica je jasne hyperemická. Brušno-dvanástnikové spojenie sa zúžilo v dôsledku edému, prešlo. fenomény gastritídy, mierna deformácia cibule, erózia žiarovky, jadrové javy.
X-ray vyšetrenie. Žalúdok sa nachádza vertikálne, s jasnými kontúrami. Na prázdny žalúdok malé množstvo tekutiny. Záhyby sú spletité, stredne kalibrované, elastické. Brankár prechádza. Evakuačné časti včas. Žiarovka dvanástnika mierne deformovaná. Oddelenie Postbulbar na 1 cm je prezentované. Záver: cicatricial-ulcerózna deformácia dvanástnikovej banky a post-bulbarového oddelenia bez príznakov narušenej evakuácie.
Klinická diagnóza
Duodenálny vred. Vred duodenálnej žiarovky, cicatricial deformity žiarovky. Stav po gastrointestinálnom krvácaní (melena).
Odôvodnenie diagnózy
Sťažnosti na bolesť v epigastrickom regióne, vyskytujúce sa 2-3 hodiny po jedle, oslabenie po zvracaní kyslého obsahu žalúdka, opakujúce sa nočné bolesti a bolesti ráno, ustupujúce 20 minút po jedle naznačujú prítomnosť dvanástnikového vredu, pre ktorý podobné príznaky sú charakteristické. V prospech peptického vredu sa prejavuje dlhé obdobie ochorenia s jarnými a jesennými exacerbáciami.
Výsledky štúdií žalúdočno-kyselinovej funkcie ukázali vysoké spektrá bazálne stimulovanej sekrécie, ktorá je charakteristická pre dvanástnikové vredy. Identifikácia indexov gastrínu pri vyšetrení hormonálnej krvi, ktoré sú na hornej hranici normy, je charakteristická pre dvanástnikový vred.
Výsledky RTG vyšetrenia žalúdka a EGD potvrdili predpoklad prítomnosti dvanástnikového vredu. Röntgenové vyšetrenie odhalilo nepriame rádiografické znaky peptického vredu: cicatricial deformity dvanástnikovej banky. Údaje EGD potvrdili existenciu pyloroduodenálnej deformity a tiež zistili prítomnosť bulitu.
Diferenciálna diagnostika
Duodenálny vred sa musí odlišovať od ochorenia žlčových kameňov, žalúdočného vredu, rakoviny žalúdka a chronickej pankreatitídy.
Pre žalúdočné vredy sú charakteristické skoré bolesti žalúdka, ktoré sa vyskytujú 0,5–1 hodiny po jedle, niekedy vyžarujúce do predokardiálnej oblasti, ľavá lopatka, hrudná chrbtica. U kontrolovaného pacienta boli zaznamenané bolesti v noci a ráno. Pre žalúdočné vredy charakterizované zníženými alebo normálnymi indikátormi bazálnej a stimulovanej sekrécie žalúdka a zvýšenými indikátormi sekrécie u pacienta sú ďalšie diagnostické kritérium pre dvanástnikový vred. Indikátory gastrínu na hornej hranici normy tiež spochybňujú lokalizáciu žalúdočného vredového procesu. Pre žalúdočný vred charakterizovaný tendenciou znižovať počet červených krviniek a hemoglobínu, zvýšenie počtu leukocytov a ESR. Absencia zmien v žalúdku počas röntgenového vyšetrenia a endoskopie endoskopie umožňuje odmietnuť diagnózu žalúdočného vredu.
Žlčové ochorenie. Hlavným príznakom je bolesť v hornej polovici brucha av žlčových kameňoch a pri ochoreniach brucha, ale s ochorením gália a pľúc nie je denný rytmus bolesti, dochádza k zhoršeniu po mastných a vyprážaných potravinách, vyžarujúcich do pravého ramena, zvracania bez úľavy. Zvyčajne sa vyskytuje u starších žien. S históriou ICD je zvyčajne detekcia žlčových kameňov. Môže byť prítomný Ortner a Mussi-Georgievsky. Možné prehmatanie zvýšeného GF s kvapkou - tiež neprítomné. Podľa ultrazvuku pacienta nie sú v žlčovom systéme žiadne kamene.
Pre chronickú pankreatitídu je charakteristická opásaná bolesť, zhoršená po chybe v strave, požívaní alkoholu. Znížený príjem potravy v dôsledku bolesti po jedle. Objektívna štúdia nie je žiadna bolesť pozdĺž žľazy, nie je tam žiadny príznak Mayo-Robson. Krvná amyláza je normálna. Podľa ultrazvuku sa nevyznačujú patologické zmeny. Pankreatitída sa vyskytuje hlavne u starších ľudí u ľudí s cholelitiázou a poruchou metabolizmu tukov.
Rakovina žalúdka. Bolesť je zvyčajne konštantná a matná. Charakterizovaný zmenou chuti a chuti. Charakteristické je chudnutie. Proti nádoru je redukovaná anamnéza ochorenia. Nakoniec diagnózu odmietol podľa výsledkov röntgenového a endoskopického vyšetrenia.
