O novej liečbe žlčových kameňov v GKB. MP Konchalovsky povedal šéf chirurgického oddelenia kliniky, kandidát lekárskych vied S. A. Ionov.
Sergej Alexandrovič, ktorý je v ohrození?
U dospelých starších ako 30-40 rokov a súčasne u žien 5-krát častejšie ako u mužov sa zistí ochorenie žlčových kameňov (ICD) a chronická cholýza pľúc. Komplikácie žlčových kameňov, spravidla sa prejavujú v neskoršom veku, a čím starší pacient, tým nebezpečnejší pre neho. Vo všeobecnosti je tento problém dnes veľmi aktuálny. Vyšetrená cholecystitída a jej komplikácie sa vyskytujú u 20-25% pacientov v chirurgických oddeleniach moskovských nemocníc.
Čo ohrozuje túto chorobu?
Komplikácie JCB veľmi rôznorodé. Najčastejšie sa jedná o akútnu akútnu cholecystitídu, keď kamene blokujú cervikálny segment močového mechúra alebo cystického kanála, čím zabraňujú toku žlče zo žlčníka. Mechanické blokovanie rýchlo vedie k zápalovým zmenám v stene žlčníka, jeho gangréne a perforácii s rozvojom peritonitídy alebo abscesu. Ak bol kameň schopný skĺznuť ďalej, čo je sprevádzané záchvatom pečeňovej koliky, dochádza k zablokovaniu spoločného žlčovodu s rozvojom obštrukčnej žltačky a cholangitídy. Tento stav vyžaduje postupný prístup k liečbe a je hrozbou pre život pacienta.
S exacerbáciou JCB a cholangitídou sa často vyskytuje akútna pankreatitída, ktorej najpravdepodobnejšou formou je spravidla pankreatonekróza. Títo pacienti okamžite vstupujú na jednotku intenzívnej starostlivosti, liečba môže byť oneskorená o mesiace. Títo pacienti, ktorí vedeli o svojej chorobe, boli roky pozorovaní v poliklinikách, majú doma pečeňové záchvaty pečene, majú strach ísť k chirurgovi, pokúšajú sa liečiť sami. Je dôležité vedieť - používanie choleretických liekov v tomto prípade môže zhoršiť stav a spôsobiť ďalšie komplikácie. Spoľahlivou prevenciou všetkých vyššie uvedených stavov môže byť len včasná návšteva u lekára a vykonanie chirurgického zákroku po komplexnom vyšetrení a zmiernení možných komplikácií.
Aké sú liečby?
Klinicky diagnostikovaný záchvat žlčových kameňov, klinika akútnej cholecystitídy počas prvého dňa intenzívnej konzervatívnej liečby. Lekári sa snažia zastaviť zápalový proces a obnoviť prirodzený tok žlče. Vykonáva sa aj núdzový ultrazvuk, ktorý poskytuje objektívne informácie o veľkosti žlčníka, stave jeho stien a lúmenu a prítomnosti kameňov a komplikácií. Ak liečba poskytuje pozitívny výsledok, pokračuje. Súbežne sa vykonáva komplexný prieskum, špecifikujú sa indikácie oneskoreného alebo plánovaného chirurgického zákroku.
To znamená, že operácia bude musieť urobiť?
V prítomnosti deštruktívnych zmien v stene žlčníka sa pacienti operujú na núdzovom základe. Typ intervencie je určený somatickým stavom pacienta, jeho vekom, závisí od prítomnosti peritonitídy. Núdzové operácie u pacientov starších ako 80 rokov sú mimoriadne riskantné, čo často núti chirurgov, aby umožnili útok s minimálne invazívnymi, šetriacimi opatreniami, ktoré neriešia celý problém. Preto je potrebné čo najskôr preskúmať a pristupovať k nemu plánovaným spôsobom. V súčasnom štádiu vývoja abdominálnej chirurgie sa široko používajú nové, neinvazívne diagnostické metódy ako ultrazvuk a MRI. To umožnilo rýchlo a objektívne stanoviť diagnózu JCB, vyhodnotiť stupeň zápalových zmien v stene žlčníka a určiť prítomnosť komplikácií. Ak ste počas vyšetrenia zistili chronickú cholecystitídu, je to indikácia plánovanej operácie.
Aké typy chirurgickej liečby sa používajú v našej nemocnici?
GKB. MP Konchalovsky je jednou z najväčších kliník v Moskve s dlhoročnou tradíciou. Chirurgická služba tu obsadzuje jedno z centrálnych miest. Oddelenie zamestnáva skúsených lekárov s rozsiahlou praxou, so sídlom v Zelenograde. Po generálnej oprave a opätovnom vybavení operačnej jednotky najnovším vybavením: laparoskopickými regálmi, nástrojmi a vizualizačnými nástrojmi sa naše schopnosti výrazne zvýšili. Ponúkame unikátne techniky v liečbe ochorenia žlčových kameňov. Naša ideológia spočíva v kombinácii najmodernejších technológií, materiálov a individuálneho prístupu ku každému pacientovi. Za rok realizujeme až 500 plánovaných operácií pre pacientov s cholecystitídou, najmä laparoskopickým prístupom. Tento spôsob umožňuje minimalizovať poranenia, pretože operácia sa vykonáva pomocou štyroch prepichnutí v brušnej stene pod kontrolou videokamery. S dobrou dynamikou prepúšťame pacientov na 2-3 dni. Prítomnosť silnej nemocničnej základne je zárukou, že v prípade akýchkoľvek komplikácií alebo identifikácie alebo progresie iných chorôb dostanete včas vysoko kvalifikovanú pomoc od špecialistu. To odlišuje našu nemocnicu od iných zdravotníckych centier.
Ako sa pripraviť na plánovanú operáciu?
Príprava na plánovanú operáciu začína na klinike v mieste bydliska. Po vyšetrení lekár predpíše potrebné vyšetrenie. Podľa jeho výsledkov, pri absencii kontraindikácií na hospitalizáciu, je pacient poslaný na konzultáciu s našimi špecialistami.
V poradnom a diagnostickom oddelení kliniky GKB. MP Konchalovsky (bývalý GP číslo 65) je prijímaný kandidátom lekárskych vied, chirurgom A. N. Kanshinom (v piatok - od 12:00 do 14:00), chirurg najvyššej kategórie A. I. Tushnov ( v utorok - od 12:00 do 14:00). Radím aj v stredu - od 12:00 do 14:00. Študujeme svedectvá, výsledky analýz a výskumu, rozhodujeme o načasovaní hospitalizácie, dávame smer. Niekedy je potrebná ďalšia diagnostika.
Mimochodom, ak pacient nie je schopný alebo ochotný byť vyšetrený ambulantne, sme pripravení vykonať všetky potrebné štúdie v nemocnici v deň hospitalizácie na komerčnom základe. A môžete prísť na konzultáciu s našimi špecialistami bez odporúčania ambulancie na ošetrujúceho lekára podpísaním zmluvy a zaplatením za ňu. V prípade absencie politiky OMS by ste mali tiež kontaktovať naše oddelenie pre rozvoj platených služieb. Budete mať k dispozícii optimálny vyšetrovací a liečebný program s využitím všetkých možností, ktoré máme. V prípade potreby môžete zlepšiť podmienky pobytu v nemocnici v moderných komorách.
Čakáme na vás v našej nemocnici a odpovieme na všetky vaše otázky.
Rozpustenie žlčových kameňov a iné moderné metódy liečby žlčových kameňov
Súčasné nechirurgické liečby cholelitiázy zahŕňajú orálnu a kontaktnú litolytickú terapiu a vzdialenú litotripsiu. Tieto metódy umožňujú vyhnúť sa operácii u pacientov s vysokým operačným rizikom.
Konzervatívne spôsoby liečenia cholelitiázy majú vážne nevýhody: po recidíve sa často vyskytujú relapsy. Tieto metódy sú uvedené u menej ako 10% pacientov s klinickými prejavmi žlčových kameňov.
Perorálna lítolytická liečba
Na rozpustenie žlčových kameňov sa používa kyselina ursodeoxycholová a kyselina chenodesoxycholová. Sú predpísané tým pacientom s cholesterolovými kameňmi, u ktorých je operácia spojená s vysokým rizikom. Oba lieky znižujú cholesterol v žlči a zvyšujú jeho rozpustnosť a kyselina ursodeoxycholová tiež inhibuje kryštalizáciu cholesterolu.
Keďže tieto lieky nepôsobia na pigmentové kamene, táto liečba sa vykonáva len u pacientov s neobvyklými kameňmi.
Cholecystografia sa má vykonať pred liečbou; v prípade nefunkčného žlčníka je orálna lítolytická terapia bezvýznamná, pretože liečivá nebudú prúdiť do jej lúmenu.
Kyselina chenodeoxycholová je lacnejšia ako kyselina ursodeoxycholová, ale je hepatotoxická a spôsobuje hnačku. Kombinovaná liečba s týmito liekmi je lacnejšia, spôsobuje menej vedľajších účinkov a nie je menej účinná ako monoterapia s ktorýmkoľvek z nich. Najlepšie na tom je, že perorálna lítolytická liečba pomáha pacientom, ktorí nie sú obézni, plávajúcimi kameňmi s priemerom menším ako 1 cm a viac ako 70% takýchto pacientov počas roka rozpúšťa kamene.
Aj pri neúplnom rozpustení kameňov väčšina pacientov zastaví žlčovú koliku. Miera recidív v prvých 5 rokoch je približne 10% ročne; Prínosy udržiavacej liečby sa nepreukázali. Novo vytvorené kamene sú malé a zvyčajne sa klinicky prejavujú.
Kontaktovať lítolytickú terapiu
Účinné liečivá, ktoré rozpúšťajú cholesterol, ako je terciárny metyl-butyléter a etylpropionát, sa môžu vstrekovať priamo do žlčníka; Zároveň sa takmer 100% cholesterolových kameňov rozpúšťa. Hlavnou nevýhodou tohto spôsobu je potreba perkutánnej katetrizácie žlčníka pod kontrolou ultrazvuku alebo fluoroskopie.
Terciárny metylbutyléter je toxickejší a prchavejší ako etylpropionát; môže poškodiť duodenálnu sliznicu a pri absorpcii spôsobiť ospalosť a hemolýzu. Pomocou automatických dávkovačov môžete znížiť kontakt lekára a pacienta s látkou a jej únikom zo žlčníka. Veľké kamene sa úplne rozpustia v priebehu niekoľkých hodín. Ak je možné zlepšiť spôsoby podávania liečiv, táto metóda sa môže použiť u pacientov vo vážnom stave, u ktorých je chirurgická liečba nemožná.
Vzdialená litotripsia
Vzdialená litotripsia je približne rovnaká ako u močových kameňov. Vlny generované generátorom sa prenášajú do žlčníka pod kontrolou ultrazvuku. Súčasne sú predpísané prípravky žlčových kyselín na rozpustenie výsledných fragmentov kameňov a zlepšenie toku žlče.
Účinnosť dištančnej litotripsie nie je rovnaká: pravdepodobnosť úspechu je najvyššia u všetkých výnimočných kameňov s priemerom menším ako 2 cm.
Normálna motilita žlčníka je nevyhnutná pre vyprázdňovanie úlomkov kameňa. Pri veľkých kameňoch je teoreticky lepšie kombinovať lítotripsiu s perorálnou lítolytickou liečbou, ako použiť niektorú z týchto metód, avšak lítotripsia je spojená s vysokým rizikom komplikácií. Malé kúsky kameňa sa môžu dostať do cystického alebo spoločného žlčovodu a spôsobiť jeho obštrukciu.
V priebehu 6 mesiacov po litotripsii sa žlčová kolika vyskytuje u 1,5%, akútnej cholecystitídy u 1,0% a akútnej pankreatitídy u 1,5% pacientov. Vysoká cena zariadenia robí túto metódu neprístupnou pre mnohé zdravotnícke zariadenia, preto vzdialená litotripsia nie je tak široko používaná, ako sa očakávalo.
"Rozpustenie žlčových kameňov a iných moderných metód liečby žlčových kameňov" - článok zo sekcie Hepatológia
Moderné princípy chirurgickej liečby žlčových kameňov
Chirurgická liečba cholelitiázy (ICD) je stále hlavnou metódou eliminácie cholelitiázy a jej komplikácií.
Treba zdôrazniť, že na rozdiel od vyspelých krajín západnej Európy, kde sa prevažná väčšina operácií vykonáva pre nekomplikovanú cholelitiázu, v Rusku viac ako 50% pacientov operuje na akútnu cholecystitídu a jej komplikácie, čo je nevyhnutne sprevádzané významným počtom pooperačných komplikácií a relatívne vysokou úmrtnosťou.
Rozmanitosť moderných metód liečby cholelitiázy a jej komplikácií (lítolytická terapia, litotripsia, endoskopické metódy, malý prístup k chirurgii, tradičný chirurgický zákrok, atď.) Sťažuje individuálny výber liečby ochorenia v každom prípade.
Chirurgická liečba žlčových kameňov.
V arzenále chirurga, ktorý prevádzkuje rôzne formy JCB, dnes existujú tri hlavné technológie:
1) tradičná cholecystektómia zo stredovej alebo šikmej laparotómie;
2) video laparoskopickú cholecystektómiu;
3) cholecystektómia z mini-prístupu pomocou súpravy Mini-Assistant.
Posledné dve metódy sa bežne označujú ako „operácie menšieho prístupu“ alebo „minimálne invazívne operácie“.
Tradičnú cholecystektómiu možno vykonať z horného stredného, šikmého priečneho a šikmého podbrezového rezu Kocher, Fedorov, Bivain-Herzen atď. vo všetkých formách JCB, ktoré vyžadujú chirurgickú liečbu. Zároveň je zabezpečený široký prístup do žlčníka, extrahepatického žlčového traktu, pečene, pankreasu, dvanástnika.
Možné vyšetrenie a prehmatanie takmer všetkých orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Celý audit a intervenčný program na extrahepatickom žlčovom trakte je uskutočniteľný.
Nevýhody metódy zahŕňajú:
• operačná trauma vedúca ku katabolickej fáze pooperačného obdobia, črevnej paréze, zhoršenej respiračnej funkcii, obmedzujúcej fyzickú aktivitu pacienta;
• značný počet včasných a neskorých komplikácií rán, najmä - pooperačnej prietrže;
• významný kozmetický defekt;
• dlhé obdobie pooperačnej rehabilitácie.
Hlavné ustanovenia o malom prístupe chirurgia. Chirurgia s malým prístupom (CID) je širší koncept ako laparoskopická operácia a zahŕňa získavanie informácií o mieste aplikácie terapeutického účinku akýmkoľvek spôsobom - rádiograficky, pomocou ultrazvuku alebo CT, prostredníctvom mini-prístupu, videa endoskopicky atď.
Výsledkom je, že pacient je chirurgickým prínosom, ktorý spôsobuje minimálnu bolesť, čo dáva schopnosť rýchlo obnoviť aktivitu a invaliditu, čo si vyžaduje krátky pobyt v nemocnici. KMD sa vyznačuje širokými indikáciami, multidisciplinárnym prístupom, vedúcou úlohou špeciálnych zručností a špecifických zariadení.
CMD je vhodná nielen pre klinicky jednoduché situácie, ale aj na liečbu závažných foriem ochorenia u starších a senilných ľudí.
Medzi hlavné výhody minimálne invazívnych operácií patria:
• nízka trauma (absencia veľkej pooperačnej jazvy);
• rýchla post anestetická rehabilitácia pacientov;
• výrazné zníženie hospitalizácie;
• menšia potreba narkotických analgetík (znížením intenzity bolesti v pooperačnom období);
• skrátenie obdobia obnovy;
• dobrý kozmetický účinok;
• zníženie počtu pooperačných komplikácií a úmrtnosti;
• menej imunosupresie, najmä u imunologicky postihnutých pacientov;
• zníženie rizika pooperačných adhézií.
U pokročilých kliník sa až 95% gastrointestinálnej chirurgie a jej komplikácií vykonáva pomocou video laparoskopie alebo minilaparotómie.
Video laparoskopická cholecystektómia (VLHE) sa častejšie vykonáva s nekomplikovanými formami JCB alebo v počiatočných štádiách od vzniku komplikácií (až 48 hodín od vzniku akútnej cholecystitídy). Drahšia a technicky závislá operácia vykonávaná za podmienok pneumoperitonea (karboxyperitoneum).
Počas operácie je možné kontrolovať všetky orgány brušnej dutiny.
V zásade by sa indikácie pre video laparoskopickú cholecystektómiu (VLHE) nemali líšiť od tradičných, pretože úloha týchto operácií je rovnaká - odstránenie žlčníka. Avšak použitie VLHE má niekoľko obmedzení.
• chronická kalkulačná cholecystitída;
• cholesteróza žlčníka, polypóza žlčníka;
• asymptomatická cholecystolitiáza;
Akútna cholecystitída (do 48 hodín od nástupu ochorenia);
• chronická bezhubová cholecystitída.
Kontraindikácie:
• výrazné kardiopulmonálne poruchy;
• difúzna peritonitída;
• zápalové zmeny v prednej brušnej stene;
• neskoré tehotenstvo;
• obezita 2-3 stupňov;
Akútna cholecystitída po 48 hodinách od nástupu ochorenia;
• výrazné zjazvené zmeny na krku žlčníka a hepato-dvanástnikovom väze;
• rakovina žlčníka;
Bilio-tráviace a bilobiálne fistuly;
• nekorigované poruchy krvácania;
• mechanická žltačka;
• predtým prenesené operácie na hornom poschodí brušnej dutiny.
Nežiaduce reakcie tela na pneumoperitoneum:
• trombotické komplikácie - flebotrombóza dolných končatín s rizikom tromboembolizmu pľúcnej artérie v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku, polohy pacienta so zvýšeným koncom hlavy;
• obmedzenie pľúcnych exkurzií pneumoperitónom;
• reflexná inhibícia motorickej aktivity membrány v pooperačnom období v dôsledku jej pretiahnutia;
• porušenie portálneho prietoku krvi.
Uvedené kontraindikácie sú dostatočne relatívne: kontraindikácie na zavedenie pneumoperitoneum sú vyrovnané pomocou VLHE s nízkym intraabdominálnym tlakom alebo zdvíhaním bezplynových technológií; Zlepšenie operačnej techniky umožňuje pracovať na dostatočnej úrovni bezpečnosti v prípade výrazných Cicatricial a zápalových zmien, Mirroriho syndrómu, biliio-tráviacich fistúl.
Viac a viac informácií sa objavuje o možnostiach video laparoskopickej chirurgie pri kongestívnom zlyhaní srdca. Zlepšenie chirurgických techník a vznik nových technológií a nástrojov teda výrazne redukuje zoznam kontraindikácií.
Minilaparotómia s prvkami "otvorenej" laparoskopie.
V roku 1903 ruský gynekológ chirurg D.O. Ott vyšetril brušné orgány cez malý rez v zadnom vaginálnom fornixe pomocou dlhých zrkadlových háčikov a reflektora hlavy ako zdroja osvetlenia. V roku 1907 vykonal niektoré operácie na panvových orgánoch pomocou opísanej techniky.
Je to tento princíp - malá incízia brušnej steny a vytvorenie oveľa väčšej zóny v brušnej dutine, ktorá je prístupná adekvátnemu vyšetreniu a manipulácii - je základom techniky minilprotómie s prvkami „otvorenej“ laparoskopie podľa M.I. Prudkovu.
Základom súpravy nástrojov Mini-Assistant je kruhový navíjač, súprava zrkadlových háčikov a osvetľovací systém. Zmena v uhle sklonu zrkadla, upevnená pomocou špeciálneho mechanizmu, s prierezom 3 až 5 cm, môže byť dosiahnutá v subhepatickom priestore v oblasti adekvátnej kontroly a manipulácie, dostatočnej na vykonanie cholecystektómie a zásahov do kanálov.
Rez brušnej steny sa urobí asi 2 cm vpravo od strednej čiary, od klenby v reze, vertikálne smerom dole s dĺžkou 3-5 cm, je dôležité vstúpiť do brušnej dutiny vpravo od kruhového väziva pečene. Hlavnou fázou operácie je montáž zrkadlových háčikov a osvetlenia. Väčšina chýb a neuspokojivých referencií o metóde vyplýva z nepozornosti do tejto fázy operácie.
Ak sú zrkadlá nesprávne nainštalované, nedôjde k úplnej fixácii navíjača ak adekvátnemu osvetleniu - manipulácia je ťažká a nebezpečná, chirurg začne používať ďalšie, nezviazané nástroje, a to všetko v najlepšom prípade prechodom na tradičnú laparotómiu.
Pri správnej inštalácii súpravy do subhepatického priestoru sa otvorí zóna na kontrolu a manipuláciu, ktorá je omnoho väčšia ako veľkosť rezu prednej brušnej steny.
Výber prvkov Kahlo trojuholníka sa líši od tradičného v technike prevedenia len potrebou diaľkového ovládania a neschopnosťou vložiť ruku do brušnej dutiny. Zvláštnosť nástrojov spočíva v premiestnení ich pracovnej časti voči rukoväti tak, že chirurgova ruka nepokrýva chirurgické pole.
Základné pravidlá pre otvorenú laparoskopickú cholecystektómiu (OLHA):
• pri výbere prvkov hrdla žlčníka je potrebné jasne vidieť stenu OGP;
• pridelené tubulárne štruktúry nemôžu byť ligované a krížené pred ich úplnou identifikáciou;
• ak sa do 30 minút od nástupu výtoku žlčníka zo zápalových infiltrátov alebo slizníc Cicatricial nezistí anatomický vzťah, uskutoční sa prechod na tradičnú cholecystektómiu.
• chronická kalkulačná cholecystitída, asymptomatická cholelitiáza, žlčníková polypóza;
• akútna cholýza cholecystitídy;
• cholecystolitiáza + choledocholitiáza, endoskopicky nevyriešená;
• technické problémy vo VLHE.
Kontraindikácie OLHE:
• potreba revízie brušnej dutiny;
• difúzna peritonitída;
• nekorigované poruchy krvácania;
• cirhóza pečene;
• rakovina žlčníka.
Výhody OLHE z mini-prístupu:
• minimálna trauma prednej brušnej steny;
• Adekvátny prístup k žlčníkovým a obštrukčným vredovým ochoreniam
• schopnosť vykonávať zásahy na operovanom bruchu;
• schopnosť vykonávať operácie v 2. a 3. trimestri tehotenstva;
• nedostatok pneumoperitoneum;
• významné zníženie komplikácií rán;
• rýchla rehabilitácia v pooperačnom období;
• krátke tréningové obdobie v súvislosti s prevádzkovou technológiou blízkou tradičnej technológii;
• relatívne nízke náklady na vybavenie.
Minilaparotómia s prvkami „otvorenej“ laparoskopie, vykonaná s použitím súpravy nástrojov Mini-Assistant, umožňuje vysoký stupeň spoľahlivosti a bezpečnosti pri vykonávaní cholecystektómie v takmer všetkých formách plastickej cholecystitídy, na vykonanie intraoperačnej revízie extrahepatálnych žlčovodov, vrátane:
• kontrola a meranie vonkajšieho priemeru OZhP;
• transiluminácia supraduodenálnej vetvy OZhP;
• intraoperačný ultrazvuk;
• intraoperačná choledochoskopia cez cystický kanál.
V prítomnosti indikácií, choledochotómie, odstránenia zubného kameňa a choledochoskopie, sú možné vyšetrenia terminálnej časti ICA s kalibrovanými kolónkami, revízia kanálov katétrom s nafukovacou manžetou.
Pri kombinácii choledocholitiázy a striktúry terminálnej časti OGD alebo MDP sa môže počas chirurgického zákroku vykonať fibroduodenoskopia a môže sa vykonať endoskopicky riadená antegrádna alebo retrográdna PST, technicky je možné zaviesť choledochoduodenálnu choledochoenteroanastomózu. Choledochotómiu možno doplniť primárnym stehom kanála, drenážou Kerr alebo Halstead atď.
Porovnávacie hodnotenie okamžitých a dlhodobých výsledkov VLHE a OLCE z mini-prístupu naznačuje, že obidve metódy fungovania sú plne porovnateľné z hľadiska úrovne traumy a kvality života operovaných pacientov. Metódy sú nielen konkurenčné, ale aj do veľkej miery sa navzájom dopĺňajú; OLCE sa teda môže použiť v prípade ťažkostí, ktoré sa vyskytujú vo FCAE, a umožňuje dokončenie operácie minimálne invazívnym spôsobom.
Komplikácie cholecystektómie a intervencie na kanálikoch.
Krvácanie počas cholecystektómie nastáva, keď je poškodená cystická tepna alebo lôžko žlčníka. Okrem hrozby masívnej straty krvi je krvácanie z cystickej artérie nebezpečné aj s dodatočnou traumou žlčových ciest pri ich zastavení v podmienkach nedostatočnej expozície.
Možné je poškodenie dutých orgánov v štádiu cholecystektómie a najčastejšou príčinou sú zrasty, nedodržiavanie pravidiel koagulácie a vizuálna kontrola vkladania nástrojov do priestoru operácie. Nebezpečenstvo „nebezpečného“ poškodenia je najnebezpečnejšie.
Poškodenie extrahepatických žlčových ciest - existuje pomerne jasná súvislosť medzi počtom vykonaných operácií a výskytom zranení.
Všetky príčiny komplikácií pri operáciách žlčníka a extrahepatických žlčových ciest sa môžu rozdeliť do troch skupín:
1) nebezpečná anatómia - rôzne anatomické varianty štruktúry ITD;
2) nebezpečné patologické zmeny - akútna cholecystitída, skleroatrofický žlčník, Mirizziho syndróm, cirhóza pečene, zápalové ochorenia dvanástnika;
3) nebezpečná prevádzka - neodborná trakcia, ktorá vedie k nedostatočnej expozícii, zastaveniu krvácania "slepo" atď.
Chirurgická liečba choledocholitiázy.
Akonáhle endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCPG) odhalila choledocholitiázu, štúdia už nie je diagnostická, stáva sa kuratívnou vykonávaním endoskopickej papillosphincterotómie (EPST), litotripsie, litoextrakcie.
• Malé kamene je možné odstrániť bez poškodenia OBD.
• Vo väčšine prípadov je PCE potrebné pred odstránením kameňov alebo spontánnym ústupom.
• Kamene menšie ako 1 cm spravidla spontánne odchádzajú do 48 hodín.
• Kamene s priemerom nad 2 cm zvyčajne vyžadujú litotripsiu alebo chemické rozpúšťanie (cholesterolové kamene).
• Ak nie je možná endoskopická korekcia, je indikovaný chirurgický zákrok.
Komplikácie EPST sa vyskytujú v 10% prípadov:
• krvácanie - 2%;
• dvanástniková perforácia - 1%;
• cholangitída - 1%;
• pankreatitída - 2%;
• perforácia OZhP - menej ako 1%;
• bežné komplikácie endoskopie spojené s horným gastrointestinálnym traktom - 2%;
• úmrtnosť - 1%.
Tento postup je kontraindikovaný u pacientov s koagulopatiou.
Najlepšou cestou zo situácie s choledocholitiázou je vyriešiť ju endoskopickým manuálom (ERPHG a EPST), nasledovaným cholecystektómiou.
Choledocholitiáza však nie je vždy prístupná endoskopickej korekcii a potom sa vykonáva operatívna príručka s intervenciou na extrahepatických žlčových kanáloch, ktoré v závislosti od situácie možno doplniť primárnou sutúrou OZhD, vonkajšou alebo vnútornou drenážou OZhP.
Laparoskopická liečba choledocholitiázy je napriek dobrým výsledkom technicky náročná, nie je možná vo všetkých situáciách, navyše zostáva drahá a nie je dostupná pre všetky nemocnice.
Alternatívou k laparoskopickému, pri zachovaní všetkých výhod minimálne invazívnych operácií, sú operácie z mini-prístupu, ktoré vám umožňujú vykonávať celý rad diagnostických a chirurgických zákrokov pre choledocholitiázu.
Hlavnou metódou ("zlatý štandard") pre choledocholitiázu však stále zostáva tradičný zásah.
Jeho negatívnymi stránkami sú:
• výraznejší syndróm bolesti;
• dlhšie obdobie obnovy;
• vyššie percento komplikácií.
Vnútrooperačne možno vykonávať:
• litotripsia (laserová alebo elektrohydraulická);
• choledochoskopia;
• integrovaný EPST - účinnosť 95 - 100%;
• s neúčinnosťou týchto postupov sa môže vykonať balónová dilatácia Oddiho zvierača, zatiaľ čo riziko vzniku pankreatitídy je 3% a účinnosť prístupu cez cystický kanál - 85-95%.
Operácia spočíva v choledochotómii, extrakcii kameňov z jej lúmenu a je doplnená o vonkajšiu (T-drenáž OZhP) alebo vnútornú drenáž (choledochoduodenostomy, choledochojejunostómia). V určitých situáciách môže byť operácia ukončená primárnym stehom OZhP.
Až 30% pacientov, ktorí podstúpili choledochotómiu, potrebuje vnútornú drenáž. Priemer choledochoduodeno- alebo choledochojejunostázy by nemal presiahnuť 2,5 cm.
Včasná chirurgia založená na využívaní minimálne invazívnych technológií, ktoré sa uskutočňujú plánovaným spôsobom v podmienkach vysokokvalifikovaného zdravotníckeho zariadenia pred vznikom komplikácií, vedie k výraznému zlepšeniu výsledkov liečby GCB, čo výrazne zlepšuje kvalitu života pacientov.
Algoritmus chirurgickej taktiky v JCB, pozri obr. 1.
Obr. 1. Algoritmus chirurgickej taktiky v JCB
Ruský lekár
Prihláste sa pomocou uID
Katalóg článkov
Gallstone choroba (ICD) je ochorenie spôsobené tvorbou kameňov v žlčníku alebo žlčových ciest, rovnako ako možné porušenie priechodnosti kanálov v dôsledku blokády kameňom.
Epidemiology. GCB postihuje až 10% dospelej populácie rozvinutých krajín. Táto choroba je častejšia u žien av niektorých etnických skupinách (napríklad u severoamerických indiánov); jeho pravdepodobnosť sa zvyšuje s vekom.
V USA má 20% ľudí nad 65 rokov žlčové kamene a každý rok viac ako 500 000 Američanov podstúpi cholecystektómiu.
Ďalšie faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť žlčových kameňov, obezity a prítomnosti JCB v rodinnej anamnéze. Stále existujú nevysvetlené rozdiely vo frekvencii GCB: v Írsku má GCB v priemere 5% av Švédsku 38% obyvateľov.
U 80-85% pacientov so žlčovými kameňmi sa určujú cholesterolové kamene. Obsahujú viac ako 60% cholesterolu.
Zostávajúcich 20-15% pacientov odhalí pigmentové kamene. Často sa vyvíjajú na pozadí hemolytickej a kosáčikovitej anémie, cirhózy pečene a žltačky.
Etiológie. Stagnácia žlče, zvýšenie koncentrácie žlčových solí. Stagnácia žlče je podporovaná tehotenstvom, sedavým životným štýlom, hypomotorickou dyskinéziou žlčových ciest, jedlom chudobným na tuk.
Dôležitým faktorom je zápal; zápalový exsudát obsahuje veľké množstvo proteínových a vápenatých solí. Proteín sa môže stať jadrom kameňa, a vápnik "v kombinácii s bilirubínu tvorí konečnú formu kameňa."
Patogenéza.
K dispozícii sú 4 druhy kameňov:
1) cholesterolové kamene, obsahujúce asi 95% cholesterolu a trochu bilirubinového vápna;
2) pigmentové kamienky, pozostávajúce hlavne z bilirubínového vápna, cholesterolu v nich menej ako 30%;
3) zmiešané kamene cholesterol-pigment-vápno;
4) vápenaté kamene obsahujúce až 50% uhličitanu vápenatého a niektoré ďalšie zložky.
GCB je komplex symptómov, ktorý nezahŕňa toľko tvorby kameňov, ako príznaky typickej žlčovej koliky.
Patogenéza posledne menovaného je podpora kameňa, spazmu a obštrukcie žlčových ciest.
Kamene nachádzajúce sa na dne a na tele žlčníka nie sú zvyčajne klinicky zjavné („tiché“ kamene - 25 až 35% osôb oboch pohlaví po 65 rokoch veku sa ukáže ako „nositeľ“ takýchto kameňov).
Klinický obraz.
Biliárna kolika je syndróm, ktorý sa vyznačuje náhlou akútnou bolesťou v pravej hypochondriu vyžarujúcou do pravej kosti, na pravej ruke, na chrbte, sprevádzanou nevoľnosťou, vracaním.
Vo zvracaní môže byť žlč, preto pocit extrémne horkej chuti v ústach.
Pri dlhodobej bolesti a obštrukcii sa vyvíja svrbenie kože, objavuje sa malé žltnutie.
Možné sú symptómy peritoneálneho podráždenia.
Pri blokovaní cystického kanála môže vzniknúť zápal, kvapka žlčníka.
V prítomnosti zápalu sa môže vyvinúť cholangitída, cholangiohepatitída, s neúplnou obturáciou - biliárna cirhóza.
S oneskorením kameňa v spoločnom žlčovom kanáli je možné upchatie kanála pankreasu s tvorbou akútnej pankreatitídy, vrátane tých, ktoré sú spojené so refluxom žlče v pankrease.
Pri skúmaní pacienta je možné nájsť zväčšený žlčník, ale môže byť zmenšený, niekedy v ňom prakticky neexistuje žiadny obsah.
Spravidla sa u takýchto pacientov zväčšuje pečeň, je mäkká, bolestivá pri pohmate.
Existuje množstvo príznakov.
Symptóm Ortner: bolesť pri poklepaní na okraj pravého klenby.
Symptóm Murphy: zvýšená bolesť pri stlačení brušnej steny v projekcii žlčníka počas hlbokého dychu.
Symptóm Kera: tiež s hmatom v mieste žlčníka (v rohu tvorenom klenbou v reze a okrajom svalstva rectus abdominis).
Symptóm Zakharyin: aj pri poklepaní v mieste priesečníka pravého rectusu s klenbou.
Symptóm Mussi: bolesť pri stlačení medzi nohami pravého sternocleidomastoidného svalu (symptóm phrenicus je spôsobený ožiarením bolesti v nervovom nerve zapojenom do inervácie kapsuly pečene a žlčníka).
Beckmannov príznak: bolesť v pravej orbitálnej zóne.
Symptóm Yonasha: rovnaký v okcipitálnom bode vpravo.
Symptóm Mayo - Robson: bolesť pri stlačení v oblasti costovertebral uhla.
Diagnóza.
Kamene sa zisťujú pomocou röntgenových a ultrazvukových vyšetrovacích metód.
Používa sa cholecystografia, intravenózna cholegrafia, radionuklidové skenovanie žlčníka.
Ak je podozrenie na nádor, s obštrukčnou žltačkou neznámeho pôvodu, sprievodným poškodením pečene - fibroduodenopancreatocholangiografiou, laparoskopiou a laparoskopickou cholecystocholovou angiografiou.
Laboratórne testy: vysoká hladina bilirubínu, zvýšenie obsahu žlčových kyselín, príznaky zápalového procesu v krvi počas exacerbácie kalkulačnej cholecystitídy.
Ak dôjde k obštrukcii spoločného žlčovodu, v moči nie je urobilín, je možné prudké zvýšenie sekrécie žlčových kyselín.
Liečbu.
Vyžaduje prísnu diétu.
Odporúčané: mäso (kuracie mäso, králik, moriak), varené ryby, vaječné bielky, čerstvý nekyslý tvaroh, mlieko, kefír, jogurt, cereálie, zelenina, ovocie, bobule, okrem nezrelé a kyslé.
Biely a šedý chlieb. Cookies suché. Cestoviny, rezance. Vegetariánske polievky so zeleninou, obilninami.
Maslo nie viac ako 30-40 g, rovnaká zelenina.
Kyslá smotana nie je kyslá, len s jedlom - 2-3 lyžičky.
Sled sleďa.
Vylúčené: vaječné žĺtky, vyprážané, mastné, čerstvé pečivo, krémy, čokoláda, smotana, korenisté, korenisté, ostro kyslé a slané potraviny a výrobky.
Väčšina pacientov podstúpi chirurgický zákrok.
Na zmiernenie bolesti sa Novigan ukáže užívanie 1-2 tabliet až 4-krát denne.
Novigan je kombinovaný liek so silným analgetickým a antispasmodickým účinkom.
Konzervatívna liečba je zameraná na rozpúšťanie kameňov.
Na tento účel používajte lieky obsahujúce kyselinu feno- alebo ursodeoxycholovú.
Indikácie pre genoterapiu:
- prítomnosť čistých cholesterolových kameňov, t.j. rôntgenové negatívne, bez vápnika;
- funkčný žlčník, t.j. naplnený kontrastným liečivom počas cholecystografie, objem žlčníkových kameňov by nemal presiahnuť 30% objemu močového mechúra na dokonalejší kontakt HDCA s cholesterolovým kameňom; Táto liečba je indikovaná najmä pre plávajúce kamene;
- prítomnosť kameňov s priemerom najviac 1-2 cm;
- Trvanlivá existencia cholesterolových kameňov, pretože inak sa minerálne soli hromadia v ich zložení, čo sťažuje rozpúšťanie cholesterolu (detekčná doba pre žlčové kamene by nemala presiahnuť 2-3 roky).
Kontraindikácie pri menovaní henoterapie:
- „zdravotne postihnutý“, nefunkčný žlčník (v dôsledku blokovania cystického kanála sa do neho nedostáva liek);
- prítomnosť veľkých kameňov (s priemerom viac ako 1-2 cm), pigmentu a vápenca, pretože sa prakticky nerozpúšťajú;
- žltačka (mechanická, parenchymálna, hemolytická), pretože narúša terapeutický účinok CDHA;
- funkčná nedostatočnosť pečene a zvýšená aktivita aminotransferáz v krvi;
- poškodenie obličiek (lieky HDHA sa vylučujú močom);
- prítomnosť príznakov patológie gastrointestinálneho traktu, najmä sprevádzaných hnačkou, pretože lieky HDHA môžu spôsobiť alebo posilniť ich; v prítomnosti enterokolitídy je navyše zhoršená absorpcia a príjem liečiva v žlči;
- tehotenstvo, pretože je to možné nežiaduce účinky lieku na plod.
Používajú sa nasledujúce liečivá: kyselina henodeoxycholová (henofalk, henodiol, henohol, ursophal).
Počiatočná dávka 750-1000-1500 mg (v závislosti od telesnej hmotnosti) denne, pre 2 dávky (večer - maximálna dávka).
Priebeh liečby sa pohybuje od 4 do 6 mesiacov až 2 rokov.
Kombinovaná liečba - litofalk, 1 tableta obsahuje 250 mg urodeoxycholových a chenodeoxycholových kyselín, predpísané sú 2–3 tablety denne.
Iné metódy. Rovakhol sa skladá zo 6 cyklických monoterpénov (metol, mentol, pinén, kostol, kamfén a cineol) v olivovom oleji. Pridelené 1 kapsule na 10 kg telesnej hmotnosti denne.
Trvanie liečby je rovnaké ako trvanie žlčových kyselín.
Litogenita žlče je znížená a pri užívaní lieku Liobil 0,4 - 0,6 g 3-krát denne po jedle s priebehom liečby od 3-4 týždňov do 2 mesiacov.
Litogenita žlče sa znižuje pri užívaní fenobarbitalu alebo zixorínu (300-400 mg / deň počas 3-7 týždňov).
Lieky rastlinného pôvodu: prípravky z piesčitej nesmrteľnej, obyčajnej tyčinky, mäty piepornej, kukuričného hodvábu a iných.
V niektorých prípadoch je indikovaná mimotelová litotripsia. Indikácie: anamnéza záchvatov pečene, rádioaktívny jediný kameň s priemerom do 30 mm alebo až 3 rádioaktívne kamene s rovnakou celkovou hmotnosťou, vizualizácia žlčníka s orálnou cholecystografiou, identifikácia žlčových kameňov ultrazvukom. Možný lítotripsy laser.
Operácia voľby pri chirurgickej liečbe JCB je cholecystektómia pod kontrolou laparoskopu.
Liečba exacerbácie krehkej cholecystitídy (podľa „štandardov diagnostiky a liečby.“) Zahŕňa predpisovanie antibakteriálnych liekov a symptomatických látok.
Ako antibakteriálna látka sa používa jedno z nasledujúcich liečiv: Ciprofloxacín (individuálny režim), zvyčajne ústami 500 mg 2-krát denne (a v niektorých prípadoch jedna dávka môže byť 750 mg a početnosť aplikácie 3-4 krát denne).
Trvanie liečby je od 10 dní do 4 týždňov.
Tablety sa majú prehltnúť celé, nalačno, zapiť malým množstvom vody.
Podľa indikácií môže byť liečba zahájená intravenóznou injekciou 200 mg dvakrát denne (výhodne kvapkaním).
Doxycyklín, ústne alebo iv, (kvapkanie) sa predpisuje v prvý deň liečby 200 mg / deň av nasledujúcich dňoch - 100-200 mg / deň v závislosti od závažnosti klinického priebehu ochorenia.
Frekvencia príjmu (alebo v / v infúzii) - 1-2 krát denne. Trvanie liečby je od 10 dní do 4 týždňov.
Cefalosporíny, ako je Fortum, Kefzol alebo Claforan, vm / m, 2,0 g každých 12 hodín, alebo 1,0 g každých 8 hodín.
Priebeh liečby je v priemere 7 dní.
Septrín orálne pri 960 mg 2-krát denne s intervalom 12 hodín (alebo IV kvapkaním rýchlosťou 20 mg / kg trimetoprimu a 100 mg / kg sulfametoxazolu denne, frekvencia podávania je 2-krát), trvanie liečby je 2 týždne.
Pripraví sa roztok na intravenóznu infúziu ex tempore a 5 - 10 ml (1-2 ampulky) septrínu sa použije v uvedenom poradí, 125 - 250 ml rozpúšťadla (5 - 10% roztoky glukózy alebo 0,9% roztok chloridu sodného).
Trvanie liečby antibakteriálnymi látkami zahŕňa pooperačné obdobie.
Voľba antibakteriálneho liečiva je určená mnohými faktormi. Je dôležité nepoužívať lieky, ktoré majú hepatotoxický účinok.
V prípade hnisavého procesu je zvoleným liekom meronem (500 mg IV kvapka každých 8 hodín).
Symptomatické látky, ako aj antibakteriálne látky, sa predpisujú v predoperačnom období na úplnú prípravu na operáciu: domperidón (motilium), cisaprid (koordinácia) - 10 mg 3-4 krát denne alebo debridát (trimebutín) - 100-200 mg 3-4 raz denne alebo meteospasmil 1 kapsula 3 krát denne.
Dávky, režimy a lieky so symptomatickým účinkom sú určené mnohými faktormi, berúc do úvahy individuálny prístup k ich menovaniu.
Ak nie je možné užívať liek vo vnútri liečiva so symptomatickým účinkom, predpisuje sa parenterálne (napr. Hydrochlorid papaverínu alebo 2 ml 2% 2-násobného roztoku 2-násobného roztoku hydrochloridu papaverínu denne).
Niekedy, keď sa prejaví syndróm bolesti, používa sa v injekciách baralgínu (5 ml).
Pre prevenciu tvorby nových kameňov sa odporúča obmedziť energetickú hodnotu potravín, spotrebu výrobkov obsahujúcich cholesterol (tuk, vajcia), vymenovanie rastlinných vlákien, pšeničné otruby a zeleninu.
Moderné metódy liečby žlčových kameňov
V posledných rokoch sa významne zvýšila incidencia cholelitiázy alebo výpočtovej cholecystitídy - až 25% dospelých trpí. Choroba sa vyvíja postupne. Žlč sa hromadí v žlčníku, tekutina produkovaná pečeňou, ktorá pomáha telu spracovávať tuky. Niekedy malý kúsok cholesterolu stvrdne a potom na sebe zachytí ďalšie častice, ktoré sú prítomné v močovom mechúre - to je to, ako sa tvoria kamene. Ženy však trpia touto chorobou oveľa častejšie ako muži. Prečo sa to deje? Odpoveď na akúkoľvek zaujímavú otázku sa dozviete z tohto článku.
Keď sa kamene dostanú do cesty žlčových ciest, steny žlčníka sa roztiahnu a spôsobia ostrú bolesť, nazývanú žlčová kolika. Spočiatku sa cíti v pravej hypochondriu a potom sa nachádza v žlčníku. Bolesť sa zvyšuje, keď sa žlč snaží preniknúť do kanála. Počas ataku sa môže vyskytnúť horúčka a vracanie. Ak je žlčovod zablokovaný, je možné zožltnutie kože a očí. Ďalej sa objavuje zápal v žlčníku, ktorý je diagnostikovaný ako akútna cholecystitída.
V závislosti od závažnosti ochorenia vyberte jednu z nasledujúcich metód na odstránenie žlčových kameňov:
1. chirurgický zákrok alebo cholecystektómiu, pri ktorej je žlčník odstránený. Indikácie pre takúto operáciu sú veľké kamene, častá pečeňová kolika;
2. Litotripsy rázová vlna alebo piezoelektrické - pomocou ultrazvuku, kamene sú rozdrvené na veľkosť 1-2 mm, ktoré môžu opustiť telo na vlastnú päsť. Ale s príliš veľkými kameňmi (viac ako 2 cm) je táto metóda neprijateľná;
3. chemická metóda, pri ktorej sa kamene rozpúšťajú pôsobením chenodeoxycholových a ursodeoxycholových kyselín. Táto metóda je veľmi dlhá;
4. Laparoskopia je najúčinnejšou metódou, keď sa kamene odstránia cez malú dieru v brušnej dutine. Pacient sa po takomto postupe rýchlo zotaví.
5. endoskopia - používa sa, ak kamene blokujú žlčovod. Tento postup sa vykonáva pomocou endoskopu vloženého do pažeráka a je veľmi bolestivý.
6. fyzioterapia a psychoterapia - dodržiavanie prísnej diéty v kombinácii s bylinnou liečbou.
Akékoľvek rozdrvenie kameňov je kontraindikované u pacientov so zlomeným žlčníkom, ktoré majú viac, kalcinované a veľké kamene, v rozpore s zrážaním krvi a tehotnými ženami.
Človek, ktorý niekedy čelil ochoreniu žlčových kameňov. je potrebné pozorovať takmer celý život stravy stravy, ako aj spôsob práce a odpočinku, chôdze a fyzickej terapie.
Moderné metódy liečby
Voľba liečby pre pacientov s ochorením žlčových kameňov je určená klinickým priebehom ochorenia.
Metódy liečby chorôb možno rozdeliť do troch skupín: t
o Konzervatívne a non-drogová liečba - diéta terapia a henoterapiya.
o Minimálne invazívna liečba.
o Chirurgická liečba.
Pacienti s cholelitiázou bez exacerbácie majú predpísanú diétu č. 5 s exacerbáciou kalkulačnej cholecystitídy - diéta č. 5a. Čítať ďalej: Terapeutická výživa pri ochoreniach pečene a žlčových ciest.
Genoterapia je použitie medicínskej perorálnej lítolýzy s prípravkami žlčových kyselín cholesterolu bez kalcifikovaných jednotlivých kameňov, s veľkosťou najviac 15 mm (so zachovanou kontraktilnou funkciou žlčníka).
§ Indikácie pre genoterapiu
§ Pacienti s operáciou nesúhlasia.
§ Pacienti s vysokým operačným rizikom - staroba, komorbidity.
§ Fungujúci žlčník
§ Cholesterolové kamene (röntgenové negatívne) potvrdené počítačovou tomografiou, jeden kameň menší ako 10 mm v priemere. Väčšie kamene sú pred fragmentované litotripsiou.
§ Prítomnosť nekalcifikovaných kamienkov v močovom mechúre (koeficient zoslabenia pri CT snímke menej ako 70 jednotiek Hounsfield).
§ Pacient má vedomú túžbu vykonávať liečbu po dlhú dobu a vie, že ak je liečba ukončená, sú možné relapsy.
§ Kontraindikácie použitia henoterapie
§ Komplikovaná cholelitiáza, vrátane akútnej a chronickej cholecystitídy (zatiaľ čo pacient vykazuje rýchlu rehabilitáciu žlčových ciest a cholecystektómiu).
§ "Zakázaný" žlčník.
§ Častá žlčová kolika.
§ Exacerbácia žalúdočného vredu alebo 12 ks.
§ Sprievodné ochorenia pečene - akútna a chronická hepatitída, cirhóza pečene.
§ Karcinóm žlčníka
§ Prítomnosť pigmentovaných a kalcifikovaných cholesterolových kameňov v žlčníku.
§ Povrchy s priemerom väčším ako 15 mm.
§ Viacnásobné kamienky zaberajúce viac ako 50% lúmenu žlčníka.
Prípravky žlčových kyselín (deriváty kyseliny deoxycholovej) sa používajú na rozpustenie zubného kameňa:
§ kyselina ursodeoxycholová (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
Kyselina UDCA inhibuje absorpciu cholesterolu v čreve a podporuje prenos cholesterolu z kameňov do žlče.
UDCA sa podáva perorálne v dávke 10 mg / kg / deň po celej dávke večer pred spaním, umývaním tekutinami (voda, čaj, šťavy, mlieko).
§ Kyselina chenodeoxycholová (CDCA).
CDCA inhibuje syntézu cholesterolu v pečeni a tiež prispieva k rozpúšťaniu cholesterolových kameňov.
HDCA sa podáva perorálne v dávke 15 mg / kg / deň po celej dávke večer pred spaním, pitím tekutín (voda, čaj, šťavy, mlieko).
Trvanie liečby jedným z týchto liekov sa pohybuje od 6 do 24 mesiacov s nepretržitým používaním.
Vzhľadom na to, že body použitia týchto kyselín sú rozdielne, je kombinované použitie týchto liečiv najúčinnejšie, ale v tomto prípade sa každé liečivo používa v nižšej dávke ako je obvyklé (orálna CDCA 7-8 mg / kg / deň + orálna dávka UDCA 7-8 mg). / kg / deň raz večer).
Pred liečbou má byť pacient informovaný o frekvencii recidívy tvorby kameňa po ukončení liečby, čo je približne 50%, ako aj trvanie liečby, ktoré dosahuje 2 roky.
Liečba je zvyčajne dobre tolerovaná, okrem prípadov hnačky. Súčasne sa dávka znižuje a po normalizácii stolice sa postupne zvyšuje. Pri použití CDCA sa hnačka vyvíja u 30% pacientov, pričom užíva UDCA - v 2% s kombináciou dvoch liekov - v 5%.
Počas liečby sa pozorovalo zvýšenie aktivity pečeňových enzýmov (AST, ALT, GGTP) u 2-5% pacientov, preto počas prvých 3 mesiacov liečby je potrebné monitorovať hladinu enzýmov každé 4 týždne.
Liečba žlčovými kyselinami neslúži ako prevencia žlčovej koliky a komplikácií žlčových kameňov. Keďže rozpúšťanie zubného kameňa sa vyskytuje v priemere v priebehu 18 mesiacov, počas obdobia liečby, je možný vývoj koliky a ich komplikácií (oklúzia cystického kanálika, obštrukčná žltačka, akútna cholecystitída, cholangitída, pankreatitída, kalcifikácia zubného kameňa), ktorých frekvencia nepresahuje frekvenciu pacientov. nedostávajú drogy.
Orálna lítolytická terapia nezvyšuje pravdepodobnosť chirurgickej liečby, pretože indikácie pre operáciu sa vyskytujú 1 rok až 2 roky po prvom záchvate žlčovej koliky a u 10% pacientov, ktorí neboli liečení žlčovými kyselinami. Riziko nepriaznivého výsledku operácie pri aplikácii litolytickej liečby v prípadoch, keď pacient musí pracovať, sa nezvyšuje.
Táto metóda je dostupná pre veľmi malú skupinu pacientov s nekomplikovaným priebehom ochorenia (nie viac ako 20% pacientov).
o Minimálne invazívne metódy liečby
Minimálne invazívne metódy liečby zahŕňajú použitie mimotvornej litotripsie v rázovej vlne a priamu kontaktnú litolýzu esterov vápenca.
Extrotororálna šoková vlnová litotripsia (ESWL) je založená na generovaní rázovej vlny, ktorá sa zameriava v smere kameňa. V priebehu 30 ns zaostrenie dosiahne tlak 1000 krát vyšší ako atmosférický. Vzhľadom k tomu, že mäkké tkanivo absorbuje málo energie, jeho hlavná časť je absorbovaná kameňom, čo vedie k jeho zničeniu. Kameň je vedený ultrazvukovým skenerom. Tento spôsob sa v súčasnosti používa ako prípravný stupeň pre následnú orálnu litolytickú terapiu. V dôsledku drvenia kameňa sa ich celkový povrch zvyšuje, čo výrazne znižuje priebeh litolytickej terapie. Menšie kamene prebiehajú nezávisle od cystických a spoločných žlčových ciest.
V Rusku nie sú tieto metódy široko používané v lekárskej praxi.
§ Indikácie pre ESWL a príprava na postup
§ Jednoradové kamene s priemerom maximálne 3 cm.
§ Viac kameňov (nie viac ako 3) s priemerom 1-1,5 cm.
§ Fungujúci žlčník
§ Žiadne porušenie priechodnosti žlčových ciest.
§ 2-3 mesiace pred manipuláciou sa odporúča použiť HDCC.
§ Lítotripsia sa vykonáva v polohe pacienta na bruchu s použitím analgézie, spravidla v ambulantných podmienkach. V závislosti od zloženia kameňa a jeho veľkosti je zvolený výkon a počet ťahov.
§ Kontraindikácie ESWL
§ Prítomnosť koagulopatie alebo antikoagulačnej liečby.
§ Prítomnosť abdominálnej formácie pozdĺž rázovej vlny.
Vedľajšie účinky ESWL a manažment pacientov po zákroku
§ Približne 35% pacientov po tejto manipulácii môže vyvinúť biliárnu koliku a 2% pankreatitídu.
§ Po úspešnej litotripsii sa udržiavacia liečba UDCA predpisuje v dávke 4-6 mg / kg telesnej hmotnosti, ktorá trvá 12-24 mesiacov.
§ Bez udržiavacej liečby sa opakovaný výskyt kameňov v priebehu 5 rokov vyskytuje u 50% pacientov.
o Chirurgická liečba
Laparoskopická cholecystektómia je uznávaná medzi chirurgickými metódami liečby ako "zlatý štandard" pre cholelitiázu. Klasicky otvorená cholecystektómia sa aj naďalej široko používa, najmä v prípade komplikovaného priebehu ochorenia, akútnej cholecystitídy, Miritsovho syndrómu. Otvorená cholecystektómia z menšieho chirurgického prístupu sa používa menej často.
§ Indikácie pre chirurgickú liečbu
§ Akútna výpočtová cholecystitída.
§ Kamene spoločného žlčovodu.
§ Gangréna žlčníka.
§ Chronická cholecystitída s nefunkčným žlčníkom.
§ Relatívna indikácia pre operáciu je akákoľvek chronická kalkulačná cholecystitída.
· Hodnotenie účinnosti konzervatívnej liečby
Liečba sa vykonáva pod kontrolou stavu kameňov podľa ultrazvuku každých 3-6 mesiacov. Pri absencii znakov znižovania počtu a veľkosti kameňov po 1 roku (podľa niektorých autorov po 6 mesiacoch) sa má liečba ukončiť.
Účinnosť liečby je pomerne vysoká a pri správnom výbere pacientov v 60-70% z nich sa po 18-24 mesiacoch pozoruje úplné rozpustenie kameňov. Po ošetrení sa kontrolný ultrazvuk vykonáva každých 6 mesiacov. pre včasnú diagnostiku opakovaného vzniku kameňa.
o Prvá epizóda biliárnej koliky nie je indikáciou pre chirurgický zákrok, pretože riziko rekurentnej koliky v nasledujúcich rokoch je nízke. U 30% pacientov sa rekurentná kolika nevyvíja počas nasledujúcich 10 rokov alebo viac. U takýchto pacientov nie je riziko vzniku komplikácií cholelitiázy vyššie ako u tých, u ktorých sa po prvej kolike operuje, preto sa čakajúci manažment považuje za opodstatnený.
o V prípade rekurentnej cholelitiázy je indikovaná operatívna liečba, pretože riziko komplikácií a riziko smrti po opakovanom koliku sa zvyšuje štyrikrát.
o Pre komplikovanú cholelitiázu, vrátane akútnej a chronickej cholecystitídy, je indikovaný rýchly klírens žlčových ciest a cholecystektómia.
o Pri cholecystolitiáze môže byť približne 30% pacientov s cholelitiázou podrobených litolytickej terapii. Perorálna liečba žlčovými kyselinami je indikovaná v prípadoch, keď sú u pacientov kontraindikované iné typy liečby, ako aj keď pacient s operáciou nesúhlasí. Úspešnosť liečby je vyššia u pacientov s včasnou detekciou cholelitiázy a signifikantne nižšia u pacientov s dlhou históriou ochorenia v dôsledku kalcifikácie kameňa. So zachovanou kontraktilnou funkciou žlčníka je prognóza úspešnosti liečby oveľa lepšia.
o Jednou z hlavných podmienok účinnosti lítolytickej terapie je stanovenie zloženia žlčových kameňov. Predpokladom pre lítolytickú liečbu je voľná priechodnosť žlčových ciest.
o Účinnosť liečby sa riadi ultrazvukom, ktorý sa musí vykonávať každé 3-6 mesiacov. Absencia pozitívnej dynamiky po 1 roku (podľa niektorých autorov 6 mesiacov) liečby je základom pre jej zrušenie a rozhodnutie o problematike chirurgickej liečby.
