Peritonitída je lokálny alebo difúzny zápal serózneho krytu brušnej dutiny - peritoneum. Klinické príznaky peritonitídy sú bolesť brucha, napätie vo svaloch brušnej steny, nevoľnosť a vracanie, oneskorená stolica a plyn, hypertermia a závažný všeobecný stav. Diagnóza peritonitídy je založená na informáciách z anamnézy, identifikácii pozitívnych peritoneálnych symptómov, ultrazvukových údajov, röntgenových vyšetreniach, vyšetreniach vagíny a rektálnych vyšetreniach, laboratórnych testoch. Liečba peritonitídy je vždy chirurgická (laparotómia, sanácia brušnej dutiny) s adekvátnou predoperačnou a pooperačnou antibakteriálnou a detoxikačnou liečbou.
zápal pobrušnice
Peritonitída je závažná komplikácia zápalových a deštruktívnych ochorení brušných orgánov, sprevádzaná výraznými lokálnymi a všeobecnými príznakmi, rozvojom viacnásobného zlyhania orgánov. Úmrtnosť na peritonitídu v gastroenterológii je 20-30% av najzávažnejších formách dosahuje 40-50%.
Peritoneum (peritoneum) je tvorené dvoma seróznymi letákmi, ktoré prechádzajú do seba - viscerálne a parietálne, pokrývajúce vnútorné orgány a steny brušnej dutiny. Peritoneum je semipermeabilná, aktívne fungujúca membrána, ktorá plní mnohé dôležité funkcie: resorpciu (absorpciu exsudátu, produkty lýzy, baktérie, nekrotické tkanivo); exsudatívne (výtok seróznej tekutiny), bariéra (mechanická a antimikrobiálna ochrana orgánov dutiny brušnej), atď. Najdôležitejšou ochrannou vlastnosťou peritoneu je jeho schopnosť kontrolovať zápal v brušnej dutine v dôsledku fibróznych adhézií a jaziev, ako aj bunkových a humorálnych mechanizmov.
Príčiny peritonitídy
Etiologická súvislosť pri peritonitíde je bakteriálna infekcia, vo väčšine prípadov predstavuje nešpecifickú mikroflóru gastrointestinálneho traktu. Môžu to byť Gram-negatívne (enterobacter, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a Gram-pozitívne (stafylokokové, Streptococci) aeróby; gram-negatívne (fusobaktérie, bakteroidy) a gram-pozitívne (eubacteria, clostridia, peptococci) anaeróby. V 60-80% prípadov je peritonitída spôsobená asociáciou mikróbov - častejšie s Escherichia coli a Staphylococcus. Menej často je rozvoj peritonitídy spôsobený špecifickou mikroflórou - gonokokami, hemolytickým streptokokom, pneumokokami, mykobaktériami tuberkulózy. Preto pre výber racionálnej liečby peritonitídy je mimoriadne dôležité bakteriologické očkovanie obsahu brušnej dutiny stanovením citlivosti vybranej mikroflóry na antibakteriálne liečivá.
V súlade s etiológiou rozlíšiť primárnu (idiopatickú) a sekundárnu peritonitídu. Pre primárnu peritonitídu je charakteristická penetrácia mikroflóry do dutiny brušnej lymfatickou, hematogénnou alebo cez vajíčkovod. Priamy zápal pobrušnice môže byť spojený so salpingitídou, enterokolitídou, tuberkulózou obličiek alebo genitáliami. Primárna peritonitída sa vyskytuje zriedkavo - v 1-1,5% prípadov.
V klinickej praxi je oveľa častejšie stretávať sa so sekundárnou peritonitídou, ktorá sa vyvíja v dôsledku deštruktívnych zápalových ochorení alebo poranení brušnej dutiny. Najčastejšie peritonitídy komplikuje slepého čreva (perforácia, absces, gangrenózne), perforovaný žalúdočný vred alebo dvanástnika 12, piosalpinks, roztrhnuté vaječníkov cysty, ileus, zachycovacie kýlu, akútna oklúziu mezenterických ciev, Crohnova choroba, divertikulitída, flegmonózní-gangrenózne cholecystitída pankreatitída, nekróza pankreasu a iné ochorenia.
Posttraumatická peritonitída sa vyvíja v dôsledku uzavretých a otvorených poranení orgánov brušnej dutiny. Dôvodom pooperačnej peritonitídy môže byť zlyhanie anastomóz, defektov v ligatívnych implantátoch, mechanické poškodenie peritoneu, intraoperačná infekcia brušnej dutiny, hemoperitoneum s nedostatočnou hemostázou. Samostatne rozdeľte karcinomatickú, parazitickú, granulomatóznu, reumatoidnú peritonitídu.
Klasifikácia peritonitídy
Podľa etiológie sa rozlišujú bakteriálne a abakteriálne (aseptické, toxicko-chemické) peritonitídy. Tieto sa vyvíjajú ako dôsledok peritoneálneho podráždenia agresívnymi neinfekčnými agens (žlč, krv, žalúdočná šťava, pankreatická šťava, moč, tekutina s cicavcami). Bakteriálna peritonitída skôr rýchlo nadobúda charakter mikrobiálnych látok v dôsledku pridania infekčných patogénov z lúmenu gastrointestinálneho traktu.
V závislosti od povahy peritoneálneho výpotku sa rozlišujú serózne, fibrinózne, hemoragické, žlčové, hnisavé, fekálne, hnisavé peritonitídy.
Podľa klinického priebehu sa peritonitída delí na akútne a chronické. Berúc do úvahy prevalenciu lézií na povrchu peritoneu, rozlišujeme rozlišovaciu (lokálnu) a difúznu peritonitídu. Subfrenické, apendikulárne, subhepatické, interintestinálne, panvové abscesy sa označujú ako varianty lokálnej peritonitídy. O difúznej peritonitíde sa hovorí, keď zápal pobrušnice nemá tendenciu obmedzovať a odstraňovať hranice. Podľa stupňa peritoneálneho poškodenia je difúzna peritonitída rozdelená na lokálnu (rozvíjajúcu sa v jednej anatomickej oblasti, v blízkosti zdroja infekcie), bežnú (pokrývajúcu niekoľko anatomických oblastí) a bežnú (s celkovou peritoneálnou léziou).
Pri rozvoji peritonitídy je bežné rozlišovať skorú fázu (až 12 hodín), neskorú (až 3-5 dní) a koniec (od 6 do 21 dní od nástupu ochorenia). V súlade s patogenetickými zmenami rozlišujeme reaktívne, toxické a terminálne štádiá peritonitídy. V reaktívnom štádiu peritonitídy (24 hodín od okamihu peritoneálnej lézie) dochádza k hyperergickej reakcii na peritoneálne podráždenie; v tejto fáze sú najvýraznejšie lokálne prejavy a všeobecné príznaky sú menej výrazné. Toxický stupeň peritonitídy (od 4 do 72 hodín) je charakterizovaný zvýšením intoxikácie (endotoxický šok), zvýšením a prevalenciou všeobecných reakcií. V terminálnom štádiu peritonitídy (neskôr ako 72 hodín) dochádza k vyčerpaniu ochranných kompenzačných mechanizmov a vyvíjajú sa hlboké poruchy životne dôležitých funkcií tela.
Príznaky peritonitídy
V reaktívnom období peritonitídy sú zaznamenané bolesti brucha, ktorých lokalizácia a intenzita je určená príčinou zápalu pobrušnice. Spočiatku má bolesť jasnú lokalizáciu v oblasti zdroja zápalu; môže vyžarovať do ramena alebo supraclavikulárnej oblasti v dôsledku podráždenia nervových zakončení hnisavého zápalového výpotku bránice. Postupne sa bolesti rozprestierajúce sa na bruchu, stávajú sa nekalením, strácajú jasnú lokalizáciu. V terminálnom období, v dôsledku paralýzy nervových zakončení peritoneu, sa syndróm bolesti stáva menej intenzívnym.
Charakteristickými príznakmi peritonitídy sú nevoľnosť a zvracanie obsahu žalúdka, ktoré v počiatočnom štádiu vznikajú reflexívne. V neskorších obdobiach peritonitídy je emetická reakcia spôsobená črevnou parézou; v zvracaniach sa objaví prímes žlče, potom obsah čriev (fekálne zvracanie). V dôsledku výraznej endotoxémie sa vyvíja paralytická črevná obštrukcia, ktorá sa klinicky prejavuje oneskorenou stolicou a nepreniknutím plynu.
S peritonitídou, dokonca aj v najskoršom štádiu, vzhľad pacienta upozorňuje na seba: trpiaci výraz tváre, slabosť, bledosť kože, studený pot, akrocyanóza. Pacient preberá nútenú pozíciu, ktorá zmierňuje bolesť - najčastejšie na boku alebo chrbte s nohami zastrčenými do žalúdka. Dýchanie sa stáva povrchným, teplota je zvýšená, hypotenzia, tachykardia 120-140 tepov. za minútu, ktorá nezodpovedá podfebrilnému stavu.
V terminálnom štádiu peritonitídy sa stav pacienta stáva nesmierne ťažkým: vedomie je zmätené, niekedy sa pozoruje eufória, rysy tváre sú ostré, koža a bledé sliznice majú ikterický alebo cyanotický odtieň, jazyk je suchý a je potiahnutý tmavým kvetom. Brucho je opuchnuté, s hmatom trochu bolestivé, s auscultation, "smrteľné ticho" je počuť.
Diagnostika peritonitídy
Hmatateľné vyšetrenie brucha odhalí pozitívne peritoneálne symptómy: Shchetkina-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Perkusia brucha počas peritonitídy je charakterizovaná otupením zvuku, čo indikuje efúziu vo voľnej brušnej dutine; auskultívny obraz umožňuje hovoriť o poklese alebo neprítomnosti črevného hluku, čo je príznakom „smrteľného ticha“, „padajúceho pádu“, „striekajúceho hluku“. Rektálne a vaginálne vyšetrenie s peritonitídou umožňuje podozrenie na zápal peritoneum malej panvy (pelvioperitonitída), prítomnosť exsudátu alebo krvi v Douglasovom priestore.
Výskumná rádiografia brušnej dutiny pri peritonitíde spôsobená perforáciou dutých orgánov poukazuje na prítomnosť voľného plynu („kosáčik“) pod membránovou kupolou; s črevnou obštrukciou sa nachádzajú misky Kloyber. Nepriamymi rádiologickými príznakmi peritonitídy sú vysoká stálosť a obmedzená exkurzia membrány membrány, prítomnosť výpotku v pleurálnych dutinách. Voľnú tekutinu v brušnej dutine možno stanoviť ultrazvukom.
Zmeny vo všeobecnej analýze krvi pri peritonitíde (leukocytóza, neutrofília, zvýšená ESR) indikujú hnisavé intoxikácie. Laparocentéza (vpich brušnej dutiny) a diagnostická laparoskopia sú ukázané v prípadoch, ktoré sú nejasné pre diagnózu a umožňujú posúdiť príčinu a povahu peritonitídy.
Liečba peritonitídy
Identifikácia peritonitídy je základom pre núdzový chirurgický zákrok. Liečebná taktika pre peritonitídu závisí od jej príčiny, avšak vo všetkých prípadoch sa operácia riadi rovnakým algoritmom: je ukázaná laparotómia, izolácia alebo odstránenie zdroja peritonitídy, intra- a pooperačnej rehabilitácie brušnej dutiny a dekompresia tenkého čreva.
Operatívny prístup pre peritonitídu je medián laparotómie, ktorý poskytuje vizualizáciu a dosah všetkých častí brušnej dutiny. Eliminácia zdroja peritonitídy môže zahŕňať šitie perforovaného otvoru, apendektómiu, uloženie kolostómie, resekciu nekrotickej časti čreva a pod. Výkon všetkých rekonštrukčných výkonov je odložený na neskorší termín. Na intraoperačné odbúranie brušnej dutiny sa používajú roztoky v objeme 8 až 10 litrov, ochladené na teplotu + 4 až 6 ° C. Dekompresia tenkého čreva je zabezpečená inštaláciou nazogastrointestinálnej sondy (intestinácia nasointestinálna); Odtok hrubého čreva sa vykonáva cez konečník. Operácia na peritonitídu je ukončená inštaláciou chlórvinylchloridu do abdominálnej dutiny na odsávanie exsudátu a intraperitoneálneho podávania antibiotík.
Pooperačný manažment pacientov s peritonitídou zahŕňa infúziu a antibakteriálnu terapiu, vymenovanie imunomodulátorov, transfúzie leukocytov, intravenózne podávanie ozonizovaných roztokov atď. Na antimikrobiálnu terapiu peritonitídy sa často používa kombinácia cefalosporínov, aminoglykozidov a metronidazolu, ktorá pôsobí na celé spektrum patogénov.
Na stimuláciu peristaltiky a obnovenie funkcií gastrointestinálneho traktu je indikované podávanie anticholínesteráz (neostigmín), ganglioblokatorov (dimekoloniya jodid, benzogeksoniya), anticholinergík (atropín), draslíkových prípravkov, fyzioterapie (intestinálna elektrostimulácia, diadynamická terapia).
Prognóza a prevencia peritonitídy
Úspech liečby peritonitídy závisí do značnej miery od trvania operácie a úplnosti objemu pooperačnej terapie. Úmrtnosť pri difúznej peritonitíde dosahuje 40% alebo viac; smrť pacientov pochádza z hnisavej intoxikácie a viacnásobného zlyhania orgánov.
Keďže väčšina peritonitídy je sekundárna, ich prevencia vyžaduje včasnú detekciu a liečbu hlavnej patológie - apendicitídy, žalúdočného vredu, pankreatitídy, cholecystitídy atď. Prevencia pooperačnej peritonitídy zahŕňa adekvátnu hemostázu, dezinfekciu brušnej dutiny, kontrolu životaschopnosti anastomóz počas abdominálnych operácií.
Ultrazvuk brucha: absces, perforácia, voľná tekutina, peritonitída
Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny je hlavnou diagnostickou metódou pre pankreatitídu a pomocnú látku pre ďalšie tu uvedené patológie.
Azbestová brušná dutina
Absces - hnisavý zápal s tvorbou dutiny.
Na ultrazvuku je absces obmedzenou tvorbou tekutiny, ktorá má často odlišnú stenu (kapsulu); obsah je heterogénny, vo forme echogénnej suspenzie alebo vláknitých štruktúr. Prítomnosť plynu je sprevádzaná efektom dozvuku (proces postupného znižovania intenzity zvuku počas jeho viacnásobných odrazov).
Perforácia dutého orgánu (žalúdok, črevá)
Perforácia - perforácia s uvoľnením obsahu dutého orgánu von. Priamym príznakom je pneumoperitoneum (voľný vzduch v brušnej dutine). Použitie ultrazvuku na identifikáciu je však ťažké. Niekedy je voľný vzduch detekovaný pod prednou stenou brušnej steny a spôsobuje patognomonický (špecifický) účinok - dozvuku. V niektorých prípadoch je v dutine brucha určená voľná tekutina.
Voľná tekutina v brušnej dutine
Je známkou ascites (dropsy) alebo akútnej abdominálnej patológie so zapojením do procesu peritoneum; v niektorých prípadoch sprevádzané uzavretým poranením brušnej dutiny. Lokality prítomnosti (prítomnosti) tekutiny sú typické: perihepatický, peri-melean priestor, malá panva, pravý a ľavý bočný kanál. Tekutina je definovaná ako oblasti s nízkou echogenitou bez jasných kontúr, ktoré menia tvar pri zmene polohy tela. V praxi je množstvo voľnej tekutiny vecou. Presné meranie je v skutočnosti ťažké. Typicky sa používa približné stanovenie objemu kvapaliny v mieste jej najväčšej akumulácie.
Pooperačné komplikácie
- akumulácia pooperačnej tekutiny (krv, efúzia),
- prítomnosť intraabdominálnych abscesov (interintestinálne, subfrenické, subhepatické, abscesy Douglasovho priestoru). Ultrazvuk môže potvrdiť, ale nevylučuje prítomnosť abscesu.
zápal pobrušnice
Peritonitída - zápal pobrušnice. Klinicky sa prejavuje silná bolesť brucha, svalová ochrana, nedostatočná pohyblivosť. Je tu horúčka, zimnica.
Na ultrazvuku s peritonitídou sú určené:
- expanzia črevných slučiek a ich naplnenie tekutinou
- tekutiny v brušnej dutine
- zhrubnutie črevných stien v dôsledku opuchu,
- prítomnosť slučiek alebo subfrenických abscesov.
Akútna pankreatitída
Akútna pankreatitída je zápal pankreasu. Doprovázaná ostrou, neznesiteľnou bolesťou brucha vyžarujúcou do zadnej alebo ľavej strany; závažné vracanie. Z laboratórnych parametrov je špecifický prudký nárast hladiny amylázy a lipázy v krvi.
Na ultrazvuku sa vo väčšine prípadov zväčšuje pankreas, obrys môže byť rozmazaný. V edematóznej forme môže štruktúra zostať normálna. V prípade deštruktívnej pankreatitídy existuje heterogenita štruktúry, až po tekuté formácie v samotnej žľaze alebo v projekcii upchávky. Tiež sa stanoví voľná tekutina v brušných alebo pleurálnych dutinách. Pseudocysty sa tvoria na konci.
Úlohou ultrazvuku pri akútnej pankreatitíde je stanoviť jej povahu (žlčové, alimentárne-toxické) a závažnosť, ako aj definíciu peripankreatických zmien, prítomnosti a objemu tekutiny pri ascitickej peritonitíde.
Poškodenie pankreasu
Žiadne charakteristické znaky. Klinický obraz sa líši od neprítomnosti symptómov až po herpetické bolesti; v krvi môže byť zvýšenie hladiny amylázy, leukocytózy.
Ultrazvukový obraz v prípade poškodenia pankreasu:
- zväčšenie veľkosti časti alebo celého orgánu.
V niektorých prípadoch nie je ultrazvuk informatívny. Vo výsledku vážnych poranení sa tvoria posttraumatické pseudocysty.
- Bogdanovich B. B. (10. mestská klinická nemocnica v Minsku). "Použitie ultrazvuku v núdzovej operácii brucha."
Peritonitída na ultrazvuku
Klinické prejavy:
• Pravidelná bolesť kĺbov: keď je črevo uškrtené, bolesť nie je charakterizovaná podobným znakom kolísavosti. Enterická obštrukcia je viac bolestivá ako obštrukcia hrubého čreva.
• Zvracanie s oneskorenými stolicami a plynom: čím vyššie je miesto obštrukcie, tým častejšie dochádza k zvracaniu a tým väčšia je jeho závažnosť.
• Natiahnutie prednej brušnej steny
Diagnóza: anamnéza, auskultácia, palpácia; ultrazvuk, jednoduchá abdominálna rádiografia, endoskopia. Ultrazvukové údaje:
• Obmedzená oblasť bilaterálnej peristaltiky.
• Zväčšené črevné slučky obsahujúce zvýšené množstvo plynu a výkalov.
• Detegovateľné príčiny:
Žlčové kamene (rýchlo sa zvyšujú po vstupe do dvanástnika alebo hrubého čreva, keď je perforácia žlčníka obmedzená): echogénny srp, ktorý zvyčajne poskytuje plný akustický tieň.
Spike: echogénny prúžok, ktorý stláča črevá, zhrubnutie črevnej steny v dôsledku venóznej stázy.
Nádor: obmedzený opuch črevnej steny so štruktúrou echo cieľového typu. - Invaginácia: „cieľová“ echo štruktúra, hypoechoické vnútorné a vonkajšie krúžky (črevná stena), oddelené hyperechoickým vnútorným krúžkom (črevný lúmen medzi invaginovanými a vonkajšími stenami).
Bezoár: cudzie teleso, ktoré narúša črevo (hyper- alebo hypoechoické vzdelávanie, často s drsným povrchom). Často dáva akustický tieň. Môže spôsobiť periodickú intestinálnu obštrukciu, môže migrovať vo vzťahu k pôvodnej lokalizácii. Ťažké príznaky sa zvyčajne vyskytujú po zavedení cudzieho telesa v oblasti ileocekálnej chlopne.
Presnosť diagnózy ultrazvuku: veľmi vysoká až do 100%. V ranom štádiu, citlivejšie ako rádiografia.
Paralytická intestinálna obštrukcia
Ultrazvukové údaje:
• Nedostatok peristaltiky, zvyčajne v črevách.
• Zväčšené črevné slučky.
• Jedovatý megacolon: črevné slučky natiahnuté plynom s riedením prednej črevnej steny.
• Zadnú stenu čreva nemožno hodnotiť, pretože je zakrytá plynom, ktorý je prítomný vo veľkom množstve v črevnom lúmene.
Presnosť diagnózy ultrazvuku: ako pri mechanickej obštrukcii čriev.
zápal pobrušnice
Klinické prejavy: závažný klinický stav, ktorý môže zahŕňať šok, zlyhanie srdca alebo zhoršenú funkciu obličiek; napätie prednej brušnej steny, difúznej alebo lokalizovanej bolesti; oneskorená stolica, nevoľnosť, vracanie, horúčka.
diagnóza:
• Lekárska anamnéza a klinický obraz: apendicitída; perforácia divertiklu, vredov v peptickom vrede alebo žlčníka; prenesená cholecystómia alebo operácia na spoločnom žlčovode; gangrenózne zmeny v črevnej obštrukcii v dôsledku adhézie (pooperačné) alebo incízie prietrže.
• Laboratórne parametre: príznaky zápalu, výrazná leukocytóza.
• Ultrazvukové vyšetrenie.
• V zriedkavých prípadoch sa vykonáva diagnostická laváž na identifikáciu patogénu.
• Peritoneálna biopsia.
Ultrazvukové údaje:
• Zahusťovanie pobrušnice.
• Zápalová peritonitída môže viesť k uvoľneniu črevných slučiek v dôsledku tvorby adhézií. Pri palpácii nie sú črevné slučky od seba oddelené.
• Expanzia čreva (v dôsledku zhoršenej absorpcie) v neprítomnosti zahusťovania stien a poklesu alebo neprítomnosti peristaltiky, v dôsledku čoho sa môže vyvinúť dynamická obštrukcia čriev.
• Peritonitída je zvyčajne charakterizovaná prítomnosťou exsudátu obsahujúceho veľký počet buniek, v dôsledku čoho voľná tekutina v brušnej dutine obsahuje intenzívne vnútorné ozveny.
Presnosť ultrazvukovej diagnostiky: ultrazvuk zriedka umožňuje diagnostikovať peritonitídu, ale detekuje zmeny, ktoré ju sprevádzajú. Detekcia infikovanej ascitickej tekutiny (s perkutánnou punkciou) potvrdzuje diagnózu.
zápal pobrušnice
Peritonitída je akútny zápalový proces, ktorý sa vyvíja v brušnej dutine. Tento stav patrí do kategórie život ohrozujúcich a vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.
popis
Pod peritonitídou sa rozumie zápal seróznej membrány peritoneu, sprevádzaný všeobecným zhoršením stavu tela. Vo väčšine prípadov sa vyvíja v dôsledku prenikania bakteriálnej infekcie do brušnej dutiny. Jeho najdôležitejšou funkciou je mechanická a antimikrobiálna ochrana vnútorných orgánov. Nasledujúce príznaky naznačujú možnú peritonitídu: ostrá bolesť brucha, vracanie, nevoľnosť, horúčka, napätie prednej steny peritoneu.
Existujú nasledujúce fázy ochorenia:
- skoré - trvá až 12 hodín od začiatku prvých príznakov ochorenia;
- neskoro - trvanie je od 3 do 5 dní:
- final - trvanie je 21 dní.
Pri absencii okamžitej adekvátnej liečby je prognóza pre pacientov nepriaznivá. Úmrtnosť na túto chorobu dosahuje 15% av najzávažnejších prípadoch až 50%.
dôvody
Hlavnou príčinou peritonitídy je porušenie integrity dutých orgánov a v dôsledku toho infekcia v perforovanej dutine brušnej. V tomto prípade obsah žalúdka a čriev, a teda aj mikroorganizmy, ktoré obývajú tieto orgány, vstúpia do pobrušnice.
Medzi duté orgány patria:
- pažeráka;
- čreva;
- močovod;
- žlčníka;
- močový mechúr;
- žalúdka.
Ich integrita je porušená prítomnosťou:
- komplikácií apendicitídy - je príčinou patológie v 50% prípadov. Ak sa dodatok včas neodstráni, dôjde k nadmernému opuchu a potom k prasknutiu. V tomto prípade patogénna flóra vstupuje do pobrušnice.
- mechanické poškodenie - pri otvorených ranách dochádza k priamemu kontaktu vnútorných orgánov s nesterilným prostredím cez poškodenie tkaniva. Pre uzavreté poranenia sú charakteristické porušovanie integrity vnútorných orgánov (prasknutie pečene, sleziny, atď.).
- perforovaný duodenálny vred alebo žalúdočný vred - prejavuje sa výskytom end-to-end poškodenia steny žalúdka alebo čriev. Obsah pôsobí na vnútorné orgány ako silný dráždivý prostriedok, ktorý spôsobuje prejavy ako popáleniny. Bakteriálna infekcia, ktorá sa vyvíja súčasne, zvyšuje rýchlosť, s akou sa objavujú prvé symptómy ochorenia.
- nekróza prietrže - dochádza k poškodeniu vnútorných orgánov v priedušnom vaku.
- brušný týfus - vznik v dôsledku perforácie vredu na brušnom týre na pozadí črevného zápalu.
- Malígne nádory - v drvivej väčšine prípadov, ak je narušená integrita vnútorných orgánov, je prognóza pre pacienta nepriaznivá.
Vplyv má aj vývoj štátu:
- intraabdominálne krvácanie,
- zápaly brušných orgánov, vrátane gynekologických ochorení (ruptúry vajíčkovodov a ovariálnych cyst, salpingitídy), črevnej obštrukcie a podobne.
Podrobná klasifikácia ochorenia
Peritonitída v chirurgii sa klasifikuje podľa rôznych znakov. V závislosti od ich toku sa rozlišujú:
Podľa charakteru vysielania:
- primárne (infekcia sa šíri krvou alebo lymfou) - diagnostikovaná v 2% prípadov;
- sekundárne (infekcia sa vyskytuje v dôsledku poranení a chorôb dutiny brušnej). Patrí medzi ne:
- traumatický - vyskytuje sa v dôsledku akéhokoľvek poškodenia vnútorných orgánov;
- perforované - diagnostikované v rozpore s integritou v dôsledku perforácie vredov, slepého čreva, žlčníka;
- pooperačné - vyvíja sa ako komplikácia po operácii spôsobenej mechanickým poškodením pri vykonávaní manipulácií alebo chirurgickej infekcie;
- infekčné zápalové ochorenia sa vyskytujú pri cholecystitíde, pankreatitíde, akútnej apendicitíde a črevnej obštrukcii.
Vzhľadom na svoj pôvod sa choroba klasifikuje do: t
- bakteriálna - príčinou vzniku ochorenia je bakteriálna infekcia;
- Aseptické - dochádza k podráždeniu brušnej dutiny žlčou, krvou, močom, žalúdočnými a pankreatickými bradavkami. Tento druh patológie sa rýchlo mení na bakteriálnu formu v dôsledku pridania bakteriálnych zložiek.
Parazitická, reumatoidná, granulomatózna, karcinomatózna peritonitída sa považujú za špeciálne formy.
Rozlišujú sa v závislosti od prítomnosti nahromadenej tekutiny:
- exsudatívne (mokré) - diagnostikované, keď sa tekutina akumuluje v peritoneálnej dutine. V tomto prípade má pacient stratu vody v tele a vzniká dehydratácia. Na základe povahy obsahu exsudátu sa uvoľňujú serózne, hnisavé, fibrinózne a hemoragické druhy;
- suché - množstvo nahromadenej tekutiny je zanedbateľné.
Na základe prevalencie na povrchu peritoneum emitujú:
- lokálne - zaberá jednu anatomickú oblasť peritoneum, často v bezprostrednej blízkosti miesta infekcie;
- spoločné - pokrýva niekoľko úsekov dutiny;
- celková - celková peritoneálna lézia.
podmienky výskytu
Vo väčšine prípadov je predpokladom pre rozvoj peritonitídy prítomnosť bakteriálneho patogénu, najčastejšie Escherichia coli a patogénnych kokov. Niekedy sa na vývoji tohto stavu zúčastňuje niekoľko typov baktérií.
Podmienečne patogénna flóra sa tiež podieľa na vývoji procesu hnisania, čo prispieva k rýchlemu šíreniu infekcie a toxínov organizmu. V tomto prípade, vo všetkých ľudských orgánoch, vrátane mozgu, dochádza ku globálnym zmenám.
príznaky
Všetky znaky tohto stavu sú rozdelené na všeobecné a lokálne.
Do miestneho poradia:
- bolesť - spočiatku sa vyskytuje v mieste lokalizácie zdroja infekcie. Potom je jeho rozšírenie v brušnej dutine, získanie rozliaty charakter. Pravidelne dochádza k zmene lokalizácie bolesti. Vymiznutie bolesti je nepriaznivým znakom, pretože môže naznačovať akumuláciu významného množstva tekutiny a absenciu črevnej motility;
- napätie brucha nastáva súčasne s bolesťou a zodpovedá umiestneniu centra patológie. Vzhľad tejto funkcie sa vyskytuje v dôsledku reflexnej svalovej kontrakcie. Jeho zmiznutie je spojené s akumuláciou tekutiny v peritoneálnej dutine a črevnej paréze;
- podráždenie peritoneum (symptóm Shchetkin-Blumberg) spoľahlivo indikuje prítomnosť peritonitídy. Metóda spočíva v zatlačení na prednú stenu peritoneu a dramaticky zvyšuje bolesť pri prijímaní rúk
Bežné príznaky zahŕňajú:
Pri chronickej forme peritonitídy sa nepozorovali klasické príznaky. Existuje teda nebezpečenstvo, že sa táto forma patológie nebude dlho pozorovať.
V tomto prípade sú pacienti charakterizovaní:
- úbytok hmotnosti;
- teplota v rozmedzí 37 - 38 ° C po dlhú dobu;
- potenie;
- opakujúce sa bolesti brucha.
diagnostika
Pre spoľahlivú diagnostiku špecialistami sa používa kombinácia rôznych výskumných metód:
- história;
- úplný krvný obraz (leukocytóza, zvýšenie ESR indikuje hnisavé intoxikácie tela);
- Symptóm Shchetkin-Blumberg;
- rádiografia brušnej dutiny;
- Ultrazvuk (určený prítomnosťou voľnej tekutiny v peritoneu);
- laparoskopia.
liečba
Pri identifikácii peritonitídy sa vyžaduje okamžitá hospitalizácia pacienta. Taktika liečby je určená lekárom, ale vo väčšine prípadov spočíva v chirurgickom zákroku na odstránenie príčiny ochorenia (prasknutie slepého čreva, rozpad žlčníka, šitie vredu).
Exsudát je tiež chirurgicky odstránený a brušná dutina je reorganizovaná. Zároveň sa vykonáva lekárske ošetrenie. V prvom rade sú odborníci menovaní:
- širokospektrálne antibiotiká na elimináciu bakteriálnych infekcií (ampicilín, meticilín, oletetrín, gentamicín). Všetky liečivá sa podávajú intramuskulárne v maximálnej prípustnej dávke;
- infúzne roztoky pomáhajú doplniť stratenú tekutinu a zabrániť dehydratácii (perftoran, refortan). Odporúčaná intravenózna infúzia;
- sorbenty a detoxikačné lieky (10% roztok chloridu vápenatého) na odstraňovanie toxínov z tela a prevenciu komplikácií. Zavedené intravenóznou infúznou metódou;
- Diuretiká sa používajú súčasne s detoxikáciou na rýchlu elimináciu toxínov. Špecialisti odporúčali intravenózne podanie 2 ampuliek furosemidu v konečnom štádiu kvapkadla s hypertonickým roztokom.
Ak existujú dôkazy, sú vymenovaní:
- antipyretiká (ibuprofen, paracetamol);
- antiemetiká (metoklopramid). Zavádza sa intravenózne v 10 ml 2-krát denne;
- lieky na normalizáciu čriev (ubretid, prozerín);
- antikoagulanciá (heparín) na prevenciu krvných zrazenín.
Vymenovanie liekov proti bolesti pri peritonitíde je kontraindikované, pretože tieto lieky môžu ovplyvniť spoľahlivosť klinického obrazu a zhoršiť pohyblivosť čriev.
Odporúčaná diéta
Rovnako dôležité pre úspešné ukončenie liečby je správna výživa po chorobe. Definícia diéty, ako aj jej trvanie závisí od príčiny ochorenia.
V pooperačnom období (3-5 dní) je pacientovi predpísaná parenterálna výživa (intravenózne). Po výskyte črevnej peristaltiky sa živné zmesi zavádzajú ústami, nosom a špeciálnymi otvormi v stene žalúdka.
V prítomnosti pozitívnej dynamiky a vzhľadu pravidelnej stolice sa pacient prenesie do prirodzenej stravy. Energetická hodnota jedál by nemala presiahnuť 1000 kcal a ich konzistencia by mala byť polokvapalná. Intervaly medzi jedlami nie sú dlhšie ako 4 hodiny, odporúčaný režim pitia je 2 litre denne.
V nasledujúcom období rehabilitácie sú do stravy zahrnuté aj mäsové a rybie pokrmy, varené alebo dusené, zelenina, mliečne výrobky, zelenina a maslo.
Po prepustení z nemocnice sa odporúča nahradiť čistú potravu pevnou látkou a postupne zvyšovať jej kalorický obsah pri dodržaní princípov frakčnej výživy.
Stav modernej medicíny vám umožní úspešne bojovať proti peritonitíde. Najmenej 15% všetkých prípadov však končí smrťou. Držanie informácií o symptómoch a prvých príznakoch choroby nám umožňuje okamžite vyhľadať lekársku pomoc a vyhnúť sa nezvratným následkom.
Zápal pobrušnice. Laboratórna diagnostika a inštrumentálne vyšetrovacie metódy
Zreteľné príznaky zvyšujúceho sa zlyhania obličiek v pečeni, nekontrolované zníženie hladiny bielkovín, príznaky azotémie, zápalové zmeny v „bielej krvi“, anémia sú charakteristické pre peritonitídu. Tieto zmeny, ktoré charakterizujú brušnú katastrofu, sú dobre známe a možno aj rutinné v praxi každej chirurgickej nemocnice.
Medzi „starými“ špecifickými metódami laboratórnej diagnostiky hnisavých zápalových ochorení brušných orgánov zostáva najjednoduchšia a najspoľahlivejšia definícia indexu intoxikácie leukocytov, ktorá sa vypočíta pomocou modifikovaného vzorca Ya.Ya. Kalf-Chalífa:
kde LII - index intoxikácie leukocytmi;
Pl - plazmatické bunky;
Mi - myelocyty;
Yu - mladé neutrofily;
P - bodové neutrofily;
C - segmentované neutrofily;
E - eozinofily;
B - bazofily;
L - lymfocyty;
Mo-monocyty (normálne = 1,08 ± 0,45).
Je vhodné pripomenúť, že tento vzorec bol pôvodne navrhnutý pre diagnózu akútnej apendicitídy.
Ako ďalšie laboratórne ukazovatele pre diagnózu abdominálnej sepsy a peritonitídy je stanovenie koncentrácie prokalcitonínu alebo C-reaktívneho proteínu v krvnej plazme sľubné. Doteraz získané skúsenosti umožňujú považovať definíciu týchto ukazovateľov za dôležitý dodatočný nástroj v diferenciálnej diagnostike syndrómu systémového zápalového syndrómu septického a bakteriálneho pôvodu, najmä infikovanej a neinfikovanej akumulácie intraabdominálnej tekutiny, čo je dôležité najmä pri diagnostike pooperačnej a pankreatogénnej peritonitídy.
Inštrumentálne metódy
Keďže skoré príznaky peritonitídy sú v podstate príznakmi ochorení, ktoré ju spôsobili, v diagnostike sa používajú rôzne metódy inštrumentálneho vyšetrenia. Ide predovšetkým o ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny a hrudníka, CT vyšetrenie alebo MRI; V poslednom štádiu diagnostiky sa vykoná diagnostická laparoskopia. Ak je to potrebné, tieto štúdie sa vykonávajú v dynamike, opakovane; navzájom sa dopĺňajú a umožňujú identifikovať priame alebo nepriame príznaky peritonitídy alebo príčiny, ktoré ich spôsobujú, čo uľahčuje včasnú diagnostiku a výber spôsobu liečby.
Univerzálne znaky potvrdzujúce potrebu laparotómie sú:
- prítomnosť voľnej alebo nahromadenej tekutiny v brušnej dutine;
- stav gastrointestinálneho traktu, zodpovedajúci črevnej obštrukcii;
- porušenie hlavného krvného obehu viscerálnych orgánov;
- príznaky hematómov alebo hnisavých deštruktívnych lézií retroperitoneálneho tuku.
Tabuľka 55-1. Hlavné príznaky vizualizácie diagnózy peritonitídy
Zahustenie stien žlčníka,
heterogénna štruktúra obsahu,
dilatácia choledoch
(akútna cholecystitída).
Opuch pankreasu,
heterogénnosť štruktúry, kvapalina
v upchávke (akútna
zápal slinivky brušnej).
Infiltrát, v ktorého strede
možné tekutiny v pravej časti
ileálna oblasť (akútna
zápal slepého čreva).
Voľná alebo nahromadená tekutina v brušnej dutine.
Stretched, non-transmuting
črevné slučky.
Akumulácie tekutín medzi slučkami
čriev.
Tekutina v pleurálnej dutine.
Voľný plyn pod dómami
membrána (perforácia dutých orgánov).
Horizontálne hladiny kvapaliny v
slučky tenkého čreva (črevné
obštrukcie).
Natiahnuté črevné slučky.
Výrazné znaky črevnej parézy.
Vzduch nad hladinou kvapaliny (absces).
Vysoká poloha kopule membrány.
Hypoventilácia pľúc a ložiská pneumónie.
Tekutina v pleurálnych dutinách.
Kapsy deštrukcie v pankrease
železo.
Akumulácia tekutiny v omentálnom vaku alebo parapancreatickom vlákne, tekutina v pleurálnych dutinách.
Parapancreatická infiltrácia (pankreatická nekróza).
Voľná tekutina v brušnej dutine
dutina.
Hmotnosti medzi intestinálnej tekutiny, zapuzdrené tekutiny v pečeni a pod membránou (abscesy).
S deštruktívnou pankreatitídou
rozvoj peritonitídy - ložiská deštrukcie s akumuláciou tekutín v pankrease a parapancreatickom vlákne.
Akútna erózia a vredy v hornej časti
časti tráviaceho traktu.
Známky porušenia evakuácie. T
žalúdok.
Vizuálne príznaky zápalu
slepého čreva alebo žlčníka.
Fibrínové prekrytia vpravo
iliakálna oblasť, pod pečeňou, v oblasti hepato-duodenálneho väziva.
Turbidná tekutina v brušnej dutine,
prekrytie fibrínu viscerálnym
pobrušnice.
Fibrinózne prekrytia, hnisavé
výtok črevného obsahu
u predtým vytvorených anastomóz u operovaných pacientov.
Treba poznamenať, že ani takáto metóda s vysokou presnosťou, ako je CT, neposkytuje diferenciálnu diagnostiku infikovaných a neinfikovaných akumulácií tekutín a v 30-40% prípadov je možné falošne negatívny výsledok štúdie s infikovanými nezmenenými ložiskami (tabuľka 55-2).
Tabuľka 55-2. Diagnostická hodnota rôznych metód vyšetrenia brušnej dutiny na identifikáciu bežnej peritonitídy
