Operácia šľahača (pankreatoduodenálna resekcia), indikácie, priebeh operácie, rehabilitácia

Operácia šľahača alebo pankreatoduodenálna resekcia (PDR) je najčastejším zásahom pri rakovine pankreasu. Znamená to odstránenie hlavy orgánov, ako aj častí žalúdka, žlčníka a dvanástnika. Operácia je ťažká, rehabilitácia je tiež ťažká a dlhá. Ale niekedy je to jediná šanca zachrániť pacienta alebo aspoň predĺžiť jeho život.

Príčiny onkológie pankreasu

Tento typ rakoviny sa nazýva „tichý zabijak“, pretože v počiatočných štádiách sa nevykazuje, ale aktívne sa metastázuje do lymfatických uzlín, pľúc, pečene a dokonca aj kostných štruktúr. Keď je choroba zistená, chemoterapia je príliš neskoro a iba operácia ušetrí.

Aj keď je ťažké nazývať spásu, pretože len 5-10% pacientov má šancu úplne sa uzdraviť, ktorí dokázali vykonať Whippleovu operáciu predtým, ako sa metastázy rozptýlili do najbližších orgánov.

Presné príčiny rakoviny pankreasu neboli identifikované. Zistilo sa však, že ochorenie sa vyvíja na pozadí zníženej imunity. K rozvoju onkológie prispieva aj niekoľko rizikových faktorov:

• Dlhá pankreatitída. Keď sú bunky pankreasu neustále zapálené, môžu ľahko začať mutovať.
• Diabetes mellitus. Rakovina sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatku inzulínu.
• Fajčenia. Pankreas, podobne ako srdce, je tiež náchylný na ischémiu. A keď sú nádoby upchaté živicami, môže sa vyvinúť onkológia.
• Obezita. Narušenie rovnováhy pohlavných hormónov spôsobené zvýšením telesnej hmotnosti vedie k narušeniu funkcií pankreasu, zápalu a vzniku nádorových buniek.
• Nesprávna výživa. Veľké množstvo kávy, klobásy, sódy a mäsa na grile tiež vyvoláva problémy s pankreasom, až po rozvoj rakoviny.

Riziko vzniku rakoviny pankreasu je tiež ovplyvnené niekoľkými faktormi nezávislými od človeka. Zistilo sa teda, že najčastejšie trpia muži, ľudia starší ako 60 rokov a tí, ktorí majú patologické príbuzenstvo s rakovinou (aj keď to bola onkológia iných orgánov).

Všetkým ľuďom, ktorí našli tri alebo viac faktorov, sa odporúča raz ročne vykonať profylaktický ultrazvuk retroperitoneálneho priestoru. Ďalšia štúdia, ktorá zistí rakovinu pankreasu v ranom štádiu, je abdominálna MRI.

Indikácie a kontraindikácie operácie Whipple

Gastropancreatikoduodenálna resekcia je indikovaná nielen pre rakovinu pankreasu, ale aj pre absces hlavy. Operácia bude tiež účinná v onkológii dvanástnika, cholangiokarcinómu, adenoxancera, pseudotumaróznej pankreatitídy a komplikovaných benígnych pankreatických nádorov.

Mimochodom! Resekcia techniky Whipple je považovaná za jednu z najúčinnejších v takýchto patológiách napriek tomu, že pacient je úplne „prekreslený“ zažívacím traktom. Ale je to stále lepšie ako úplná pankreatoduodenektómia.

Operácia Whipple má tiež kontraindikácie. Nevykonáva sa u starších pacientov, v prítomnosti závažných kardiovaskulárnych patológií a zlyhania pečene a obličiek, pretože operácia v týchto prípadoch je takmer 100% smrteľná.

Ako sa pankreatoduodenálna resekcia

Spôsob resekcie (čiastočné odstránenie) pankreasu navrhol americký chirurg Allen Whipple na začiatku 20. storočia. Táto technika nám umožnila zachovať orgán, ale odstrániť všetky oblasti postihnuté metastázami a dostať sa do lymfatických uzlín.

V klasickej verzii, Whipple operácia zahŕňa odstránenie pankreatickej hlavy, žlčníka a dvanástnikového vredu úplne, rovnako ako dve tretiny žalúdka. Ak je to možné, v súčasnosti sa používajú variácie s čiastočnou konzerváciou niektorých orgánov.

Mimochodom! Operácia Allen Whipple nemá nič spoločné s chorobou rovnakého mena. Whippleova choroba je zriedkavá črevná infekcia spôsobená požitím konkrétnej baktérie. Patológia je pomenovaná pre lekára George Whipple, ktorý navrhol bakteriálnu etiológiu.

Príprava na operáciu

pretože toto je rakovina, nemôžete tu zdržať. Po zistení nádoru a potvrdení nádorových markerov je pacient takmer okamžite hospitalizovaný a začne sa pripravovať na operáciu Whipple. Sú to krvné testy, moč a výkaly, biopsia, ultrazvuk a špeciálna diéta. Človek musí pochopiť, že úspech budúceho zásahu a jeho ďalšieho stavu závisí od mnohých maličkostí, preto musí bezpodmienečne dodržiavať lekárske predpisy.

Priebeh prevádzky

Pankreatoduodenálna resekcia šľahača môže byť vykonaná dvoma spôsobmi: klasickou (cez brušnú incíziu) alebo laparoskopickou (manipulácia s nástrojmi punkciami v bruchu).

Prvá technika môže byť voľná a produkovaná kvótou. A pre laparoskopiu, zvyčajne musíte zaplatiť, pretože to je iná úroveň operácie.

Klasická chirurgia bradavice a laparoskopia sa líšia len spôsobom, akým sa dosahujú vnútorné orgány. Inak je všetko takmer rovnaké. A obidve techniky pankreatoduodenálnej resekcie zahŕňajú dva stupne.

Stupeň 1

Po prvé, je potrebné odstrániť patologickú časť pankreasu a blízkych orgánov (oblasť pankreatoduodenálnej zóny). Na tento účel sa žalúdok stiahne nahor a vyreže dvanástnik. Potom sa chirurg presunie do stredu celého systému orgánov a dostane sa do žlčníka. Pred odstránením akéhokoľvek orgánu sa jeho končatiny prepájajú ligatúrami, aby sa zabránilo krvácaniu a vylučovaniu sekrečných tekutín.

Stupeň 2

Po odstránení orgánov alebo ich častí postihnutých metastázami by lekári mali aspoň nejako obnoviť integritu zažívacieho traktu. Z tohto dôvodu je zvyšná časť pankreasu spojená s tenkým črevom; žlčový kanál je tiež dodávaný.

Druhá etapa prevádzky Whipple je tiež charakterizovaná uložením niekoľkých drenážnych rúrok, ktoré najprv odstránia tekutiny z rozrezaných plôch.

Obdobie po resekcii

Po operácii Whipple nasleduje dlhá rehabilitácia, počas ktorej sa pacient bude musieť naučiť žiť so skráteným tráviacim systémom. Najprv sa však stretáva s ťažkým pooperačným obdobím, ktoré začína resuscitáciou. Budú musieť stráviť asi týždeň, pretože tri drenážne rúrky vyčnievajúce z brucha a početné stehy vyžadujú špeciálnu starostlivosť.

Prvé dni po operácii pankreasu, podľa Whippleovej metódy, pacient bude stále dostávať kvapkadlá, ktoré sú určené na reguláciu normálnej hladiny cukru v krvi a na zásobovanie iných liekov a vitamínov. Po prechode na oddelenie môžete pomaly vstať. Ak nie sú žiadne komplikácie, ako je absces, infekcia alebo rozpor vnútorných stehov, prepustenie je naplánované na niekoľko dní.

Lekár povie o vlastnostiach denného režimu a diéte. Môže tiež konzultovať možné komplikácie a veľa z nich po resekcii podľa Whipple. Táto tromboflebitída, cukrovka a hemoroidy a problémy s tráviacim traktom. Nevoľnosť, zvracanie a črevná nevoľnosť budú sprevádzať pacienta na dlhú dobu a možno aj zvyšok jeho života. Hoci väčšina si zvykne jesť tak, že zvyškové tráviace orgány a črevá reagujú normálne.

Môžeme hovoriť iba o prognózach po operácii Whipple, len keď vidíme pacienta a jeho analýzy. Každý prípad je individuálny a ak bola patológia pozorovaná v ranom štádiu, potom má človek každú šancu na úplné uzdravenie a dlhý život. Mali by sa tu však stretnúť aj ďalšie faktory: relatívne mladý vek, dobré zdravie a absencia sprievodných ochorení. Bohužiaľ, vo väčšine prípadov, operácie a rehabilitácia sú bolestivé, a mnohí nežijú 2-3 roky po ňom.

Prevádzkové stupne pdr

Väčšie omentum je oddelené od hrubého čreva a zdvihnuté nahor spolu so žalúdkom. Odtieňovaná plocha sa musí resekovať. Pravá gastroepipická artéria by mala byť ligovaná čo najbližšie k pyloru - 1. Miesto podviazania pylorickej tepny by malo byť čo najbližšie k menšiemu zakriveniu žalúdka - 2. Gastro-dvanástniková tepna je ligovaná v mieste jej pôvodu z pečeňovej artérie - 3. Táto posledná ligácia je potrebná aplikujte veľmi opatrne, aby sa zabránilo pošmyknutiu.

Obrázok ukazuje zviazané pravé gastroepipické, pravé žalúdočné a gastro-duodenálne cievy, dvanástnik prechádza vo vzdialenosti 2 cm od vrátnika. Distálny segment dvanástnika je zachytený svorkou Duval. Na konci proximálneho segmentu dvanástnika sa starostlivo umiestnia dve sugestívne stehy, aby sa nenarušila dodávka krvi, ktorá sa musí udržiavať pre ďalšie úspešné ukončenie anastomózy. Prívod krvi tohto malého segmentu dvanástnika závisí takmer výlučne na intramurálnej cirkulácii koronárnej alebo ľavej gastrickej a ľavej gastroepipickej artérie. Je potrebné pripomenúť, že prvé 3 cm dvanástnika sa vzťahuje na jeho cibuľu, ktorá je obklopená peritoneom, je voľná a pohyblivá, zatiaľ čo distálny alebo "postbulbarový" segment je pripojený parietálnym peritoneom k zadnej stene žalúdka.

Viazanie krvných ciev na pankreatikodeodenálnu resekciu so zachovaním pyloru, chirurg musí vždy pamätať na mnoho možností pre zásobovanie krvi dvanástnikom, aby sa zachovala adekvátna dodávka krvi na jej pahýľ, a tak úspešne vytvorila anastomózu. Na tomto a štyroch nasledujúcich obrázkoch sa odrážajú rôzne varianty zásobovania tepnovou krvou v hornej horizontálnej časti dvanástnika. Tento obrázok ukazuje prívod krvi do hornej horizontálnej časti dvanástnika z pylorickej alebo pravej žalúdočnej tepny, ktorá vzniká zo spoločnej pečeňovej tepny - 1, zo supraduodenálnej artérie siahajúcej od spoločnej pečeňovej tepny - 2 a od retroduodenálnej artérie, ktorá vzniká z pravej gastrointestinálnej artérie tepna - 3.

Prívod krvi do hornej horizontálnej časti dvanástnika je v tomto prípade z pylorického alebo pravého žalúdka, tepny vychádzajúcej z pečeňovej tepny - 1, zo supraduodenálnej artérie, pochádzajúcej z gastrointestinálnej duodenálnej artérie - 2 az niekoľkých malých vetiev pravej gastrointestinálnej artérie - 3.

Krvné zásobovanie hornej horizontálnej časti dvanástnika. Pylorická tepna, ako je možné vidieť na obrázku, vychádza z pečeňovej tepny - 1, supraduodenálna tepna pochádza z gastro-duodenálnej artérie - 2, malých retroduodenálnych artérií z gastro-duodenálnej artérie - 3; gastroepiploic - 4 a horná zadná pankreatická - dvanástniková tepna - 5.

V tomto prípade pylorická (pravá žalúdočná) tepna pochádza zo spoločnej pečeňovej tepny - 1, supraduodenálna tepna chýba, je nahradená malými tepnami, ktoré vychádzajú z pylorickej artérie - 2; gastro-duodenálny - 3 a pravý gastroenterologický - 4 artérie.

Pankreatoduodenálna resekcia je kompletná. V tomto prípade je odtok sekrécie pankreasu obnovený tvorbou pankreaticko-jejunálnej anastomózy spôsobom invaginácie s použitím postupu opísaného pre klasickú pankreatoduodenálnu resekciu. Tajomstvo pankreasu je odsunuté von s silyastickou trubicou. Pri vzdialenosti 15 - 20 cm vzdialenej od hepato-jejunálnej anastomózy je malý dvanástnikový pahýl anastomozovaný jejunum dvojitým riadkovým stehom. Aby sa vytvorila bezpečná anastomóza, je potrebné zaistiť adekvátne prekrvenie steny dvanástnikového pňa. Je tiež dôležité, aby sa zabránilo pyloru stehu, ktorý môže spôsobiť problémy s vyprázdňovaním žalúdka v pooperačnom období. Ihla a steh by mali byť tenké, aby sa minimalizoval pooperačný edém. Pre dekompresiu žalúdka je vhodné vykonať gastrostómiu pomocou Foleyho katétra namiesto Levinovej sondy, pretože dekompresia žalúdka môže trvať až 2 týždne alebo viac.

V tomto prípade bol pankreatický kanál anastomozovaný sliznicou jejuna ("sliznica na sliznicu"), bola použitá rovnaká technika ako v klasickej operácii. Táto anastomóza sa môže uskutočňovať len s významne rozšíreným pankreatickým kanálom so zosilnenými stenami. Iné anastomózy sú podobné anastomóze uvedenej na predchádzajúcom obrázku.

V tomto prípade sa anastomóza pňa pankreasu uskutočnila implantáciou do zadnej steny žalúdka. Rovnako ako pri klasickej operácii, pankreas môže byť anastomózovaný s jejunum alebo žalúdkom implantáciou alebo umiestnením anastomózy medzi sliznicu pankreatického kanálika a sliznicu zadnej steny žalúdka. Anastomóza pankreasu pankreatického kanála a stena žalúdka môže byť vykonaná s jednovrstvovým stehom mimo žalúdka alebo dvojradovým stehom, ktorý ukladá jeden rad stehov mimo žalúdka a druhý zvnútra. Voľba optimálnej prevádzkovej techniky závisí od okolností. Ak je druhý rad stehov umiestnený vo vnútri žalúdka, môže sa aplikovať iba rezom v prednej stene žalúdka, pretože počas operácie Traverso-Longmire sa nevykonáva resekcia žalúdka.

Prekrížený povrch pankreasu je lemovaný séro-svalovou vrstvou žalúdka neabsorbovateľnými stehmi. Potom sa v stene žalúdka urobí malý rez, ktorý zodpovedá priemeru pankreatického kanála, ktorý sa musí výrazne zväčšiť, aby sa vytvorila anastomóza. Keď je pankreas lemovaný do žalúdka, pankreatický kanál je anastomizovaný do žalúdočnej steny nodálnymi neadsorbovateľnými stehmi - 1, po ktorých je do žliabkového kanálika vložený silastický katéter, ktorý je fixovaný dvoma neabsorbovateľnými stehmi. Potom sa dokončí anastomóza vedenia - 2. Pri vytváraní tejto anastomózy je potrebné použiť zväčšovaciu lupu. Anastomóza je ukončená prešitím povrchu pankreasu pankreasu do séro-svalovej vrstvy žalúdka z opačnej strany - 3.

Táto technika je veľmi podobná technike opísanej pri klasickej operácii. Keďže operácia Traverso-Longmire nezahŕňa resekciu žalúdka, na dokončenie vnútra anastomózy sa urobí 8 - 10 cm dlhý rez prednej steny 1 - Anastomóza pankreasu pankreasu so zadnou stenou žalúdka vytvoreného implantáciou. 2 - Anastomóza pankreatického kanálika so stenou žalúdka („sliznica na sliznici“), 3 - Dokončená anastomóza so silastickou trubicou, ktorá bola vyvedená cez prednú stenu žalúdka.

Pankreatoduodenálna resekcia

Pankreatoduodenálna resekcia je radikálna metóda liečby, ktorá zahŕňa operáciu, častejšie v prípade malígneho novotvaru pankreasu. Operácia odstraňuje hlavu orgánu, časť dutej dilatovanej časti tráviaceho traktu, žlčníka a počiatočnú časť tenkého čreva. Whipple operácia je najzložitejšia procedúra, výsledok často priamo závisí od profesionality chirurga a vybavenia kliniky. Niekedy chirurgia je jediný spôsob, ak nie zachrániť, potom predĺžiť život pacienta.

svedectvo

Nepochybnou indikáciou pre resekciu je rakovina hlavy tráviacej a endokrinnej žľazy. Onkológia dvanástnika, nádor žlčových ciest, adenokarcinóm, pseudo-nádorová pankreatitída, komplikované formácie pankreasu - patológie, pri ktorých bude Whipple operácia účinná.

Liečba je indikovaná u pacientov, ktorých rakovina je v pankrease a nie je rozšírená do blízkych orgánov: pečene alebo pľúc. Pred radikálnou liečbou je lekár povinný vykonať potrebné postupy na identifikáciu nádoru.

Diagnóza pred operáciou

Povolenie chirurgického zákroku sa vykonáva podľa výsledkov dôkladnej diagnostiky. Vyžadujú sa druhy výskumu:

• Krvný test nádorových markerov;
• Rádiografia na vylúčenie pľúcnych metastáz;
• CT vyšetrenie abdominálnych a retroperitoneálnych orgánov;
• Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia;
• endosonografie;
• Kontrastné rôntgenové vyšetrenie krvných ciev.

Prevádzková technika

Mechanizmus na čiastočné odstránenie vlastnej žľazy odporúčal inovátor v oblasti chirurgie 20. storočia, Allen Oldfizer Whipple. Prijatie slávneho vedca pomohlo zbaviť sa miest infikovaných metastázami, opúšťajúc orgán, ale žlčník, počiatočná časť tenkého čreva a časť žalúdka boli odstránené. Dnes existujú spôsoby, kde je to možné, vrátane zachovania orgánov alebo fragmentov. Resekcia chrániaca pyloru je operácia so zachovaním žalúdka pyloru. Metódy pancreatoduodenálnej resekcie sú dnes široko zastúpené, existuje viac ako 100 modifikácií. V každej poznámke sú povinné fázy operácie:

• Odstránenie nezdravého laloku žľazy a priľahlých orgánov.
• Obnova tráviaceho traktu, kanálov tráviacich žliaz.

Prvá etapa

Po otvorení priečneho rezu v prvom štádiu je potrebné zabezpečiť prístup do pankreasu odobratím žalúdka smerom nahor. Potom mobilizácia dvanástnika Kocherom. Existuje disekcia parietálneho peritoneum pozdĺž pravého bočného okraja čreva a uvoľnenie dvanástnika zo zadnej brušnej dutiny metódou oddelenia mäkkých tkanív bez použitia ostrých nástrojov (metóda tupej disekcie).

Choledoch sa izoluje pomocou tampónu od stredu k doslovnej strane a prst sa vloží do otvoru, ktorý spája upchávku s peritoneálnou dutinou za kanálom, čím sa vytvára protitlak. Gastro-dvanástnikové cievy pretína medzi chirurgickými svorkami a zviazané špeciálnou niťou. Podobne, pravá žalúdočná tepna pretína a je zviazaná blízko miesta jej výtoku.

Potom je venózny trup, ktorý odoberá krv z nespárovaných orgánov, vystavený strane spoločného žlčového kanála a je stanovená možnosť vykonávať operáciu v plnom rozsahu.

Neskôr sa žlčník odstráni a kanál, ktorý spája žlčník s pečeňovým kanálom, sa liguje. Vetva potrubia, umiestnená nad dvanástnikom, sa nazýva supraduodenálny, odrezaný zhora cievnou svorkou a odspodu svorky payra.

Vzdialený pahýľ je viazaný nevstrebateľným prírodným vláknom. Na rozšírenej časti tráviaceho traktu kolmo a na úrovni uhlovej sviečkovice sa aplikuje buničina. Použitím chirurgického prístroja na prešívanie paralelne a vzdialene než buničiny sa stena žalúdka prešíva. V intervale medzi zariadením na prešívanie a buničinou je orgán krížený elektrokauterizáciou. Ďalšia časť žalúdka a počiatočná časť tenkého čreva sa pohybujú doprava, časť medzi hlavou a telom pankreasu je odkrytá a orgán sa v tomto bode pretína.

Tenké črevo, ktoré sa nachádza vedľa svalu, ktorý zavádza dvanástnik, sa pretína medzi lineárnym zariadením na mechanické spojenie tkanív a svorky. V blízkosti pahýľa je zviazaný. Najbližšie priečne hrubé črevo sa pretína medzi svorkou a je zviazané tak, aby sa zachovalo zásobovanie orgánov. Malé spojovacie vetvy mezenterickej artérie a portálnej žily sú spojené a pretínajú sa. Zariadenie je poslané na morfologické štúdium operačného materiálu.

Druhá etapa

Pomocou elastickej svorky je vzdialený pahýľ tenkého čreva držaný v štrbinovom priestore v brušnej dutine, umiestnený za žalúdkom a malým omentom pod cievami. Do trubice Virungi sa vloží lekárska trubica dlhá 20 cm. Potom sa zo žľazy zavedie do črevného lúmenu. Črevo je prevrátené sliznicovou vrstvou smerom von na 3 cm, prišité k okraju nodálneho polyglekolového stehu odrezanej žľazy. Potom sa črevo narovná, jeho koniec je pokrytý pankreasom, ďalší rad stehov je upevnený, vzrušuje kapsulu žľazy a okraj čreva.

Formulár choledochojejunostomie v mieste rezu spoločného žlčovodu. Jejunum sa spája s otvorom v žalúdku vo vzdialenosti 45 cm od rezu. Spojenie prebieha po celom priestore žalúdočného pažu dvojradovým stehom.

Enterotómia sa vykonáva oproti bruchu. Je položený Mikulichový šev, čo je vnútorný šev križovatky dutých orgánov. Niť zapojená do tvorby zadného radu stehov sa prenesie na prednú stenu a stehy sa vytvoria vpredu, čím sa dokončí obnovenie komunikácie medzi predĺženou časťou tráviaceho traktu a črevami.

Resekcia je ukončená zavedením nazogastrickej trubice. Stehy absorbovateľné kyselinou polyglykolovou sa pripájajú k slučke tenkého čreva v priečnom priečnom čreve.

rehabilitácia

Pooperačné obdobie sa vyznačuje ťažkou rehabilitáciou. Po operácii je pacient presunutý na intenzívnu starostlivosť, kde osoba bude musieť stráviť aspoň týždeň. Počas prvých dní podporuje pacientka normálnu hladinu cukru v krvi. Systém poskytne telu lieky a vitamíny potrebné na regeneráciu. Neskôr sa pacient presunie na oddelenie, kde je možné postupne vstávať. A pri pohľade na štát, premýšľajte o nadchádzajúcom prepustení, ak nie sú žiadne komplikácie vo forme abscesu alebo infekcií.

Život pacienta nebude rovnaký. Lekár vám podrobne povie o diéte a prijateľnom životnom štýle. Komplikácie po operácii sú zaručené. Pacient bude sledovať nevoľnosť, vracanie, možný diabetes a hemoroidy.

Často je rehabilitácia po pankreatoduodenálnej resekcii bolestivá. Bolesti po zákroku sú často také silné, že predpisujú analgetiká.

Pacient by mal byť vyšetrený onkológom počas prvého roka každé tri mesiace. Potom sa každých šesť mesiacov vykonáva bežná kontrola. Na základe indikácií onkologických prieskumov je vypracovaný plán následnej terapie.

diéta

Potraviny po takejto komplexnej operácii by mali byť správne. Prvých pár týždňov diéta je tvrdá, s neustálym monitorovaním kalórií potravín. Najprv sa jedlo pripravuje výlučne pre pár, potom sa vykonáva hladký prechod na varené produkty.

Následne sa odporúča vylúčiť všetky tučné jedlá, korenené a kyslé, vyprážané potraviny. Soľ by mala byť obmedzená - nie viac ako 10 gramov denne, vzhľadom na jej obsah v polotovaroch. Káva, nápoje sýtené oxidom uhličitým sú zakázané.

Jesť by malo byť zlomkové a často. Neskoré jedlo vyvoláva tvorbu šťavy žalúdkom, čo môže viesť k vlastnému tráveniu a zápalu. Konzumované potraviny musia byť teplé.

Nevyhnutnou podmienkou je príjem ďalších enzýmov, ktoré nahradia nedostatok.

Dôsledky nedodržiavania diéty môžu vážne ovplyvniť ľudské zdravie, je potrebné zvážiť odporúčania ošetrujúceho lekára.

komplikácie

Metóda existuje už 80 rokov a chirurgovia ju zlepšili, operácia Whipple je mimoriadne závažný zásah, riziko komplikácií po zákroku je veľké.

Akútna pankreatitída pankreasu zostávajúcej časti orgánu sa stáva častým prejavom po resekcii. Nepriaznivý výsledok môže byť - porušenie absorpcie a trávenia potravy. Reflux žalúdočnej kyseliny, žalúdočný vred - ochorenie, ktoré sa vyvíja na pozadí poslednej operácie.

Nesprávne hojenie žľazy môže spôsobiť únik pankreatickej šťavy, čo spôsobuje stratu chuti do jedla a narušenie gastrointestinálneho traktu.

U niektorých pacientov je pankreatoduodenálna resekcia jedinou šancou prežiť a žiť takmer celý život. Moderný, a čo je najdôležitejšie, včasný prístup umožňuje vybraným pacientom žiť do zrelého veku.

Modifikácia rekonštrukčného štádia pankreatoduodenálnej resekcie - metóda fyziologickej rekonštrukcie

Hlavnou komplikáciou pankreatoduodenálnej resekcie je zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy (5 - 40%), a preto sa pre rekonštrukčné štádium pankreatoduodenálnej resekcie vyvinulo veľké množstvo rôznych techník, avšak žiadny z nich nie je fyziologický. Autor navrhol modifikáciu pankreatoduodenálnej resekcie - fyziologická rekonštrukcia (bola použitá u 14 pacientov), ​​10 pacientov tvorilo kontrolnú skupinu, v ktorej bola vykonaná štandardná pankreatoduodenálna resekcia. Zlyhanie pankreatojejunostomie bolo zaznamenané u 1 (7%) pacientov v hlavnej skupine a 3 (30%) kontrol. V oboch skupinách nebola žiadna pooperačná mortalita. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 14,2 resp. 19,5 dňa. Vyvinutá modifikácia rekonštrukčného štádia pankreatoduodenálnej resekcie ukázala jeho počiatočnú účinnosť.

úvod

Pankreatoduodenálna resekcia (PDR) alebo chirurgia Whipple je štandardom na liečbu malígnych a benígnych nádorov hlavy pankreasu, periampulárnej zóny a distálneho spoločného žlčového kanála [1-4].

„Klasická“ operácia šľahača, ktorá bola prvýkrát opísaná v roku 1935, zahŕňa distálnu resekciu žalúdka, cholecystektómiu s resekciou spoločného žlčovodu, odstránenie hlavy pankreasu, dvanástnika, po ktorom nasleduje rekonštrukčné štádium: pankreatojejunostomia, hepaticojejunostómia a gastrojejómia. Hlavnou príčinou úmrtnosti a hlavným neopraviteľným problémom v histórii pankreatickej chirurgie je zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy [8–11]. Celková úmrtnosť po PDR je 3–20%, v závislosti od skúseností kliniky [12–16], avšak počet komplikácií aj v špecializovaných centrách zostáva významný - 18–54% [17–19]. Zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy je jednou z najčastejších komplikácií PDR (5–40%) spolu s komplikáciami ako erózne krvácanie, stresové vredy, insolventnosť biliodigestívnej anastomózy a akútna cholangitída, ktoré sú príčinou úmrtnosti pacientov v skorom pooperačnom období [20–25], S neúčinnosťou konzervatívnej liečby vedie zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy k vzniku komplikácií vyžadujúcich urgentnú reparotómiu (difúzna peritonitída, septický šok, krvácanie). Relaparotómia pre komplikácie PDE je sprevádzaná mortalitou od 40 do 80% [26-28].

Hlavným patogenetickým mechanizmom pre rozvoj zlyhania pankreatojejunostómie je lokálne deštruktívny účinok aktivovaných pankreatických enzýmov v oblasti šijacej línie. Ďalšie presakovanie pankreatických sekrétov a akumulácia v pankreatickej oblasti pankreasu vedie k vytvoreniu rozsiahlych zápalových zápalov s následným rozvojom oblastí nekrózy ako v samotnej pankrease, tak v okolitých orgánoch [33].

Pri uskutočňovaní štandardných techník rekonštrukčného štádia da je aktivácia proteolytických enzýmov pankreasu dôsledkom porušenia fyziologickej postupnosti postupu bolusu potravy, ako aj priechodu žlčovej a pankreatickej šťavy. Hlavnou príčinou komplikácií je zmes vyššie uvedených prostredí a ich vplyv v oblastiach kĺbov vytvorených anastomóz. V súčasnosti existuje viac ako 200 rôznych modifikácií operácie Whipple, ktoré sa týkajú tak rekonštrukčného štádia ako celku, ako aj spôsobov tvorby každej anastomózy. Dosiaľ nebol dosiahnutý konsenzus o výbere optimálnej metódy rekonštrukcie [29].

S cieľom zlepšiť spoľahlivosť pankreatojejunostomie minimalizovaním vplyvu agresívnych médií, ako je žlč a žalúdočná šťava na pankreatické tkanivo, ako aj znížiť riziko ďalších komplikácií spojených s porušením sledu prechodu tráviacich štiav, sme vyvinuli postup fyziologickej rekonštrukcie pre da.

OBJECT a výskumné metódy

Štúdia sa uskutočnila od januára 2009 do decembra 2010. Do štúdie bolo zaradených celkovo 24 pacientov, ktorí vykonali PDR. Účastníci boli náhodne rozdelení do dvoch skupín. V štandardnej liečenej skupine sa rekonštrukčné štádium uskutočňovalo postupne na jednej slučke podľa metódy Whipple. Nová metóda bola aplikovaná u 14 pacientov (8 mužov, 6 žien, priemerný vek bol 59,4 roka, vekové rozpätie 37 - 76 rokov) (tabuľky 1 a 2).

Fáza rekonštrukcie vývojového procesu podľa vypracovanej metodiky bola vykonaná nasledovne (obr. 1 a 2):

• pancreatojejunostomia podľa princípu duct-mucosal (end to side) s oddelenými stehmi, vnútorný rad stehov s 4-0 Proleinovou niťou podľa Blumgarta [35], na oddelenej izolovanej slučke tenkého čreva 50 cm dlhej od väziva Tratis za chrbtom, bez stentovania pankreatického kanála. Druhý rad stehov je serózna membrána čreva s pankreatickou kapsulou (Prolene 4–0);
• na druhej slučke tenkého čreva sa vytvorili gastroentero- a hepatikojejunostomie vo vzdialenosti 40 cm od seba anteriorne (end to side), dvojradové resp. jednoradové stehy (obr. 3 a 4).
• hepaticojejunostómia "odpojená" od gastroenteroanastomózy vytvorením inter-intestinálnej anastomózy so zástrčkou vedúcou k slučke. Distálna hepaticojejunostómia pri 50 cm "zahrnutá" v priechode slučky čreva od pankreatojejunostómie cez Roux.

výsledok

Priemerný pracovný čas bol 6,40 ± 1,20 h v hlavnej skupine a 6,10 ± 1,10 h v kontrolnej skupine. Významné trvanie operácií v obidvoch skupinách je spôsobené tým, že viac ako polovica pacientov podstúpila rekonštrukčné operácie, vrátane tých, ktoré boli kombinované s vaskulárnymi resekciami portálového systému, a štandardom pre všetky operácie bola regionálna, aorto-caval lymfadenektómia, mezoduodenomektómia. Podiel komplikácií bol v hlavnej skupine menší (tabuľka 3). Hlavnou komplikáciou bolo zlyhanie pankreatojejunostomie (7% v hlavnej skupine a 30% v kontrolnej skupine), po ktorom nasledovala tvorba abdominálnych abscesov. Potreba vykonať reparotómiu v hlavnej skupine sa vyskytla u 1, u kontrolnej skupiny u 2 pacientov. Pooperačná mortalita nebola zaznamenaná v oboch skupinách. Pacienti začali piť od prvého dňa operácie. Na štvrtý deň sa uskutočnila štúdia o prechode kontrastnej látky v gastrointestinálnom trakte. Od 4. dňa začali jesť upravené potravinové zmesi, 8. deň boli pacienti prevedení na štandardnú diétu. Medián pooperačnej hospitalizácie pacientov v hlavnej skupine bol 14,2 (9–22) dní, kontrolná skupina - 19,5 (8–32) dní. Komplikácie - pozri tabuľku. 3.

Medián sledovania bol 8,9 mesiaca. V procese sledovania sa u všetkých pacientov v hlavnej skupine nevyskytla nevoľnosť, zvracanie, pálenie záhy, bolesť v epigastriu, grganie po jedle. Všetci pacienti v kontrolnej skupine uviedli 1 až 2 z vyššie uvedených sťažností.

diskusia

Intracelulárna aktivácia enzýmov je spôsobená rozvojom pankreatitídy v pooperačnom období, ktorého spúšťačom je poškodenie pankreasu počas mobilizácie, v štádiu resekcie, ako aj počas tvorby pankreatodigestívnej anastomózy [30]. V skorom pooperačnom období je rozvoj pankreatitídy spôsobený aktiváciou proformas pankreatických enzýmov v dôsledku zhoršenej fyziológie sekrécie pankreatickej šťavy, refluxu obsahu anastomotického čreva do pankreatického kanála (hlavnými faktormi agresie sú žlč, enterokináza, nízke pH) [31, 32].

V literatúre boli faktory citlivosti na rozvoj zlyhania pankreatodigestívnej anastomózy rozdelené do nasledujúcich skupín: antropomorfné faktory (vek, pohlavie, konštitúcia atď.), Anatomické a fyziologické faktory (konzistencia pankreasu, šírka pankreasu, intenzita sekrécie pankreasu), predoperačné (stupeň obštrukčnej žltačky, použitie žlčových stentov alebo metódy externej drenáže žlčových ciest), chirurgické faktory (postupnosť rekonštrukcie, technika tvorby anastomózy, abdominálne drenážne metódy, použitie stentu pankreatického kanála) a pooperačné (priradenie analógov somatostatínu, načasovanie extrakcie drenáže a nazogastrickej sondy, začiatok enterálnej výživy). Podľa vyššie uvedených skupín faktorov sa zistilo, že anatomické a fyziologické faktory zohrávajú najväčšiu úlohu vo vývoji insolventnosti [36]. Antropomorfné faktory prakticky nesúvisia s rizikom insolventnosti, sú nejasné a hodnotenie hlavných faktorov - chirurgických faktorov, metód predoperačnej prípravy [37, 38] a pooperačnej terapie [39–41] pokračuje.

Pre viac ako 75-ročnú históriu používania da boli vyvinuté rôzne chirurgické metódy na zvýšenie spoľahlivosti pankreatodigestívnej anastomózy. Medzi metódami rekonštrukcie po PDR v súčasnosti možno rozlišovať dva z najbežnejších: pankreatojejunostomie a pankreatogastrostómia [42, 43].

Klasická verzia rekonštrukcie predpokladá postupnú tvorbu pankreatickej a hepatikojejunostomie na jednej slučke za obštrukciou, potom gastroenteroanastomózu pred obštrukciou. Druhým najbežnejším typom rekonštrukcie je pankreatogastrostómia s tvorbou hepaticojejuno-a gastroenteroanastomóz na jednej slučke. V randomizovaných štúdiách oba typy rekonštrukcie nevykazovali žiadne rozdiely v počte pooperačných komplikácií ani v technických charakteristikách [44].

Nevýhodou týchto metód tvorby pankreatodigestívnej anastomózy sú podľa nášho názoru agresívne účinky žlčovej a žalúdočnej šťavy na tkanivo pankreasu v skorých pooperačných obdobiach. Odstránenie dvanástnika ampulkou počas da a následná rekonštrukcia s voľným tokom pankreatického kanála spôsobuje nerušený prienik žlčovej alebo žalúdočnej šťavy (v závislosti od typu rekonštrukcie) do pankreasu pankreasu.

Mechanizmus vývoja pankreatitídy žlčového refluxu bol študovaný viac ako 100 rokov a dnes ho predstavuje veľký počet klinických a experimentálnych štúdií [45-48]. Najväčšiu pozornosť si zaslúžia tieto práce:

• G.J. Wang a spoluautori v experimente dokázali deštruktívny účinok žlčových kyselín (taurolithocholický, taurocholový a taurodesoxycholický) na acinarové pankreatické bunky zmenou distribúcie iónov vápnika z apikálneho do bazálneho [49]. Doteraz sa zistilo, že intracelulárna distribúcia iónov vápnika priamo súvisí s reguláciou sekrécie pankreatických enzýmov [50, 51]. Podľa iných výskumníkov vedie takéto abnormálne dlhotrvajúce zvýšenie koncentrácie vápnika v bunkách pankreasu acinárov k intracelulárnej aktivácii trypsinogénu v trypsíne - čo je kritický moment pri indukcii akútnej pankreatitídy [52, 53].
• T. Nakamura a kol., Zistili, že žlč aktivuje A₂-fosforyláza, enzým pankreasu, ktorý vedie k rozvoju pankreatitídy [54].
• nášho letopočtu McCutcheon na modeli uzavretej duodenálnej slučky u psov v 100% prípadov zaznamenal vývoj akútnej pankreatitídy ako výsledok refluxu žlče a duodenálneho obsahu do pankreatického kanála [55].

Spôsob izolácie pankreatojejunostomie zo žlče a obsahu žalúdka je teda celkom rozumný z patofyziologického hľadiska. Ďalšou výhodou rozvinutej operácie je prevencia prenikania žlče a pankreatickej šťavy do pažeráka žalúdka (na rozdiel od iných metód rekonštrukcie). Izolovaná tvorba anastomóz zabraňuje vzniku alkalického refluxu gastritídy a ezofagitídy, ktorý môže byť spojený s významnými komplikáciami v neskorom pooperačnom období [56, 57]. Treba tiež vziať do úvahy, že skupina spoločných komplikácií DA zahŕňa spomalenie evakuácie potravy z pažeráka žalúdka (EPZ), čo významne znižuje kvalitu života pacientov. Pri klasických metódach rekonštrukcie EPB sa môže vyskytnúť 15–40% pacientov [15, 16]. Jedným z mechanizmov tejto komplikácie je dráždivý účinok žlče na sliznicu žalúdočného pňa. Podľa získaných výsledkov (v hlavnej skupine - absencia kliniky EPZ v ranom a neskorom období po operácii), vyvinutá technika zabraňuje rozvoju druhej najčastejšej komplikácie PDE, čo zlepšuje kvalitu života pacientov.

zistenie

Ukázalo sa, že navrhovaná úprava rekonštrukčného štádia PDE je účinná - znižuje frekvenciu pooperačných komplikácií, potrebu vykonávať relaparotómiu a zlepšuje kvalitu života pacientov elimináciou pooperačnej stagnácie potravy v kultúre žalúdka.

Vyvinutá metóda fyziologickej rekonštrukcie je patofyziologicky zdravá, pretože obnovuje prirodzenú cestu priechodu potravinovej kaše, zabraňuje krížovému refluxu žlče, pankreatickej šťavy a obsahu žalúdka.

Odporúčajú sa ďalšie randomizované štúdie, aby sa potvrdila účinnosť navrhovanej techniky.

literatúra

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pylorus zachováva pancreatoduodenectomy: prehľad. Br. J. Surg., 77: 968 - 974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Historický prehľad pankreatikoduodenektómie. Am. J. Surg., 161: 219-225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy: prehľad. Br. J. Surg, 74: 661 - 667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pancreatoduodenectomy pri liečbe chronickej pankreatitídy. Arch. Surg., 122: 416-420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Je pankreatikodeodenektómia s mesenterikoportálnou venóznou resekciou bezpečná a hodnotná? Am. J. Surg., 182 (2): 120-129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pankreatikodeodenektómia s vaskulárnou resekciou: okrajové a prežitie. J. Gastrointest. Surg 8: 935 - 949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pankreatikodeodenektómia s alebo bez distálnej gastrektómie a perimetrálnej lymfadenektómie pre periampulárny adenokarcinóm, časť 2: randomizovaná kontrolovaná štúdia hodnotiaca prežitie, chorobnosť a mortalitu. Ann. Surg., 236: 355 - 366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. a kol. (2006) Súčasná liečba pankreasu pankreasu po pankreatikodeodenektómii. Chirurgia, 140 (4): 561 - 568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) V Spojenom kráľovstve Írsko. Int. J. Surg, 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. a kol. (2005) Prehodnotenie spôsobu rekonštrukcie po pankreatoduodenektómii. Hepatogastroenterology, 52: 1077-1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S. S., Rajneesh N. a kol. (2005) Pankreatické anastomózy po pankreatikodeodenektómii: potrebujeme ďalšie štúdie? World J. Surg., 29 (12): 1642-1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternatívna rekonštrukcia po pankreatikodeodenektómii. World J. Surg. Oncol., 28: 6 - 9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy a kvalita života po operácii. Surg. Clin. North Am., 79: 913 - 944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) Sto štyridsaťpäť po sebe idúcich pankreatikoduodenektómií bez mortality. Ann. Surg., 217: 430-435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Zmeny morbidity po resekcii pankreasu: ku koncu pankreatektómie. Arch. Surg., 138: 1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. a kol. (2002) Komplikácie resekcie rakoviny pankreasu. Dig Surg., 19 (2): 138-146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Šesťsto päťdesiat po sebe idúcich pankreatikoduodenektómií v 90. rokoch: patológia, komplikácie a výsledky. Ann Surg., 226: 248 - 257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Oneskorené masívne krvácanie po pankreatickej a žlčovej operácii. Br. J. Surg., 82: 1527 - 1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Rizikové faktory masívneho krvácania po úniku pankreasu pankreasu. J. Am. Zb. Surg., 201: 554 - 559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. a kol. (2004) Konzervatívna liečba pankreasu pankreasu po pankreatikodeodenektómii s pankreatikogastrostómiou. J. Am. Zb. Surg., 199 (2): 198 - 203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Pre elektívnu pankreatickú fistulu po elektívnej operácii pankreasu: systematický prehľad a metaanalýza. Can. J. Surg., 50 (6): 459 - 466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Desaťročné skúsenosti so 733 resekciami pankreasu: zmena indikácie, starší pacienti a klesajúca dĺžka hospitalizácie. Arch. Surg., 136: 391 - 398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pankreatikoduodenektómia: 20-ročná skúsenosť u 516 pacientov. Arch. Surg., 139: 718 - 727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. a kol. (2006) 633 pacientov podstupujúcich pankreatikoduodenektómiu. Ann. Surg., 244 (6): 931 - 937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. a kol. (2002) Prevencia úniku pankreasu po pankreatikodeodenektómii. Am. J. Surg., 183 (1): 42-52.
• 26. Farley D. R., Schwall G., Trede M. (1996) Dokončenie pankreatektómie pre chirurgické komplikácie po pankreatikodeodenektómii. Br. J. Surg., 83 (2): 176-179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. a kol. (2005) Ľavostranná pankreatektómia: prínos opatrného manažmentu drenáže. J. Gastrointest. Surg. 9: 837-842.
• 28. Gouma, D.J., van Geenen, R.C., van Gulik, T.M. et al. (2000) Riziko komplikácií a úmrtia po pankreatikodeodenektómii: rizikové faktory a vplyv objemu nemocníc. Ann. Surg., 232: 786-795.
• 29. Winter J. M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Znižuje výskyt pankreasu pankreasu pokles pankreatických kanálikov po pankreatikodeodenektómii? Výsledky prospektívnej randomizovanej štúdie. J. Gastrointest Surg., 10: 1280 - 1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optimálna liečba zvyšku pankreasu po pankreatikodeodenektómii. Ann. Surg., 221 (6): 635-645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Rekonštrukcia Roux-en-Y po pankreatikodeodenektómii. Arch. Surg., 143 (12): 1184 - 1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. a kol. (2009) Biliopancreatic reflux-patofyziológia a klinické dôsledky. J. Hepatobiliary Pancreat Surg., 16 (1): 19-24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994): Prevencia komplikácií po operácii pankreasu. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Technika pre pankreatoduodenálnu resekciu. Surg. Clin. North. Am. 28: 761-775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Chirurgia pečene, Biliaru a pankreasu. 4. vydanie. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 str.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Rekonštrukcia pankreatikojejunostómiou oproti pankreatikogastrostómii po pankreatektómii: výsledky porovnávacej štúdie. Ann. Surg., 242 (6): 767-771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P. a kol. (1998) Endoskopická biliárna drenáž pred pankreatikoduodenektómiou pre periampulárne malignity. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125-129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) Predoperačný biliárny stent je spojený so zvýšenými komplikáciami po pankreatoduodenektómii. Arch. Surg., 133: 149-154.
• 39. Sagar, P. M., Kruegener, G., MacFie, J. (1992) Nasogastrická intubácia a elektívna abdominálna chirurgia. Br. J. Surg, 79: 1127 - 1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Je nutná intraabdominálna drenáž po pankreatikodeodenektómii? J. Gastrointest Surg., 2: 373 - 378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) Profylaktické použitie oktreotidu po pankreatikodeodenektómii. Yonsei Med. J., 46 (6): 788 - 793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Problémy rekonštrukcie počas pankreatoduodenektómie. Dig. Surg., 18: 363 - 369.
• 43. Hamanaka, Y., Nishihara K., Hamasaki, T. a kol. (1996) Výstup pankreatickej šťavy po pankreatoduodenektómii vo vzťahu k konzistencii pankreasu, veľkosti kanála a úniku. Chirurgia, 119: 281 - 287.
• 44. Shrikhande S.V., D'Souza M.A. (2008) Pankreatická fistula po pankreatektómii: vyvíjajúce sa definície, preventívne stratégie a moderné riadenie. World J. Gastroenterol., 14 (38): 5789-5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Etiológia akútnej hemoragickej pankreatitídy. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. ​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. a kol. (1990) Pankreatická exokrinná sekrécia akútna experimentálna pankreatitída. Gastroenterology, 99 (4): 1120-1127.
• 47. Senninger N. (1992) Bile-indukovaná pankreatitída. Eur Surg Res., 24 (1): 68-73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. a kol. (1999) Biliárna pankreatická refluxom indukovaná akútna pankreatitída-mýtus alebo možnosť? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol 11: 329-335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. a kol. (2009) Akútna pankreatitída: etiológia a bežná patogenéza. World J. Gastroenterol., 15 (12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Stereologická analýza pankreasu morčiat. I. Analytický model a kvantitatívny opis nestimulovaných exokrinných buniek pankreasu. J. Cell. Biol., 61 (2): 269 - 287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracelulárne signálne mechanizmy aktivované enzýmami regulujúcimi cholecystokinín a tráviace enzýmy. Annu Rev. Physiol., 63: 77 - 97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. a kol. (2000) Oblasť enzýmu enzýmu pankreatických acinárnych buniek závislá od vápnika. Proc. Natl. Acad. Sci USA 97 (24): 13126-13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Úloha intracelulárnej vápnikovej signalizácie pri predčasnej ochrane a aktivácii pankreatitídy. Am. J. Pathol., 157 (1): 43-50.
• 54. Nakamura, T., Okada A., Higaki J. a kol. (1996) Pankreatitída spojená s pankreatickou atikobiliárnou maljunkciou: experimentálna štúdia aktivácie pankreatickej fosfolipázy A₂. World J. Surg., 20: 543-550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Nový prístup k patogenéze pankreatitídy. Gut, 9 (3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Prechody tenkého čreva a vyprázdňovanie žalúdka po biliodigestívnej anastomóze s použitím neštiepenej jejunálnej slučky. Am. J. Surg., 186: 747-751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Nová rekonštrukčná metóda po pankreatikodeodenektómii: trojnásobný Roux na slučke "P". Odôvodnenie a vyhodnotenie radionuklidového skenovania. HPB Surg., 9 (4): 223 - 227.

Modifikácia rekonštrukčného štádia pankreatoduodenálnej resekcie - metóda fyziologickej rekonštrukcie

І.B. Schepotin, A.V. Lukašenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasiliev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.І. Zelіnsky

National Cancer Institute, Kyjev

Zhrnutie. Pankreatoduodenálna resekcia, nereagujúci pacienti s maternicou, anestomózou, anestomózou, anestomózou, 5–40% a 5 Autorova verzia pancreatoduodenal rezektsii - fyziologická rekonštrukcia (bula je inscenovaná na 14 parcelách), 10 parciel bolo prevedených do kontrolnej skupiny a bol vykonaný štandardný pankreatoduodenálny rezektsiya. Nezistenie pankreatickej anastomózy bolo zaznamenané u 1 (7%) chorej hlavnej skupiny v 3 (30%) - kontrolnej skupine. V obidvoch skupinách sa nevyskytla úmrtnosť ploverov. Stredná hodina presunu do stacionárneho tábora je 14,2 a 19,5 dib. Modifikovaná rekonštrukčná etapu pankreatoduodenálna resekcia ukázala jeho účinnosť.

Kľúčové slová: rakovina pacienta, pankreatoduodenálna resekcia, nedobrovoľná pancreatoduodenostómia.

Úprava rekonštrukcie
po pankreatikodeodenektomii - fyziologická rekonštrukcia

I.B. Shchepotin, A.V. Lukashenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

National Cancer Institute, Kyjev

Zhrnutie. Porucha pankreatickej anastomózy zostáva najčastejšou (5–40%) a potenciálne smrteľnými pooperačnými komplikáciami po pankreatikodeodenektómii. Napriek veľkému počtu rekonštrukčných metód po pankreatikodeodenektómii, žiadny z nich nie je fyziologický. Vyvíjame novú rekonštrukčnú metódu - fyziologickú rekonštrukciu. Štúdia zahŕňajúca 24 pacientov, ktorí podstúpili resekciu pankreatickej hlavy. Rekonštrukcia pôvodnou technikou bola vykonaná u 14 pacientov. Naša metóda bola spojená so znížením pankreatického anastomotického úniku (7% oproti 30%) a priemerným pobytom v nemocnici (14,2 dní oproti 19,5). Prvé výsledky vyvinutej metódy sú sľubné.

Kľúčové slová: rakovina pankreasu, pankreatikodudektómia, anastomotické zlyhanie.

Gastropanreatikoduodenálna resekcia (postup Kausch-Wipple)

Oddelenie chirurgie brucha

Gastropanreatikoduodenálna resekcia (GPDR), ktorá je synonymom postupu Whipple, zahŕňa súčasné odstránenie hlavy pankreasu, distálneho žalúdka, dvanástnika, počiatočného jejuna, časti žlčových ciest, žlčníka a regionálnych lymfatických uzlín.

Indikácie pre GPDR sú: overené nádorové lézie hlavy pankreasu, terminálna časť spoločného žlčovodu, hlavná dvanástniková papila a dvanástnik, ako aj nemožnosť vylúčenia malígneho procesu uvedenej lokalizácie. Okrem toho je GPDR v niektorých prípadoch indikovaná u pacientov s chronickou pankreatitídou.

Operácia GPDR, ktorá je jediným prostriedkom na zbavenie pacienta pankreatoduodenálneho nádoru, je však veľmi traumatickým zásahom. Potreba vytvorenia niekoľkých anastomóz určuje pravdepodobnosť ich insolventnosti v pooperačnom období, s tvorbou fistúl a vývojom ďalších skôr závažných komplikácií. DPR sa prvýkrát uskutočnil v Európe v roku 1909 nemeckým chirurgom Walterom Kauschom v USA chirurgom Allenom Whippleom v roku 1932. Výsledky gastropancreatikoduodenálnej resekcie po celé desaťročia boli veľmi sklamaním: DAG sprevádzalo veľké množstvo komplikácií a relatívne vysoká úmrtnosť. V súčasnosti je však vďaka vyvinutej technike tejto operácie, modernému vybaveniu operačnej sály, odbornej príprave anesteziológov a lekárov intenzívnej starostlivosti DAG sprevádzaný minimálnym počtom komplikácií a pooperačnej úmrtnosti, dobrými dlhodobými výsledkami prežitia a kvalitou života.

Operácia sa vykonáva na oddelení:

Oddelenie chirurgie brucha

Operácie pri chorobách tráviaceho traktu a prednej brušnej steny. Plánovaná a núdzová chirurgická pomoc.