Stentovanie endoskopických žlčových ciest

Žlčovody sú kanály, cez ktoré sa žlč vylučuje z tela. To je zabezpečené sekrečným tlakom pečene. Narušenie ich práce ovplyvňuje prácu celého organizmu a vyžaduje okamžitú liečbu, pretože komplikácie môžu vyvolať nebezpečné následky. Jednou z najbezpečnejších metód invazívnej liečby je endoskopické stentovanie.

Čo je to stentovanie?

Stentovanie žlčových ciest je spôsob chirurgického zákroku, ktorým je, že sa do lúmenu žlčových ciest zavedie špeciálny nástroj - stent. To vám umožňuje obnoviť normálnu priepustnosť v potrubí. Potreba operácie vzniká, ak sa v žlčovom kanáli vyskytne obštrukcia, ktorá spôsobuje, že sa lumen zužuje a vylučovanie tekutiny z tela sa stáva ťažkým alebo nemožným.

Stent je nástroj na vykonávanie endoskopického postupu, ktorý vyzerá ako plastová alebo kovová trubica. Má špeciálnu štruktúru, ktorá umožňuje udržať priechodnosť potrubia pod tlakom akejkoľvek formácie.

Prevádzkové prínosy

Výhodou tohto typu chirurgického zákroku je, že:

sú vysoko účinné;
komplikácie po zákroku sú zriedkavé;
doba zotavenia je rýchla a bezbolestná v porovnaní s tradičnou operáciou;
žlčovod nie je odstránený, jeho funkcie sú obnovené.

Späť na obsah

Indikácie a kontraindikácie pre operáciu

Pacientovi sa odporúča postup endoskopického stentovania žlčovodu v prítomnosti nasledujúcich ochorení:

syndróm postcholecystektómie;
metastázy v pečeňovom dvanástnikovom väze;
rakovina papily Vater;
malignita v dvanástniku;
chronickej pankreatitídy;
formácie v extrahepatických žlčovodoch;
cysty v pankrease;
Mirizziho syndróm, bez ohľadu na to, v akom štádiu ochorenia (remisia alebo záchvat);
choledocholitiáza;
porušenie štruktúry močového traktu, ako dôsledok chirurgického zákroku v orgánoch, ktoré sa nachádzajú v brušnej dutine.

Tieto ochorenia vedú k porušeniu odtoku žlče z tela, čo spôsobuje taký jav ako obštrukčná žltačka, ktorá je hlavne hlavným príznakom, ktorý indikuje ochorenia spojené s močovým mechúrom. Endoskopické stentovanie žlčovodov sa pri takýchto ochoreniach nevykonáva:

intestinálna obštrukcia;
neoplazmy, ktoré krvácajú;
kanál sa zužuje natoľko, že nástroj nie je možné posúvať;
prítomnosť veľkého počtu adhézií v čreve, s tvorbou striktúr;
ťažkosti esophagogastroduodenoscopy metóda chirurgického zákroku.

Späť na obsah

Ako sa to robí?

Na prípravu stentu je predpísané úplné vyšetrenie, ktoré zahŕňa:

krvné testy (všeobecné, biochémia);
koagulácia;
ultrazvuková diagnostika;
CT sken;
MR.

Starostlivá diagnostika pomáha určiť, ktorý konkrétny stent sa má použiť.

Endoskopická operácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Pomocou FGD sa lekár pozrie na požadovanú oblasť. Kontrast je zavedený do tela tak, že pomocou röntgenového žiarenia je možné kontrolovať pohyb stentu. Nástroj sa vykonáva v zloženej forme, a len keď dosiahne správne miesto, chirurg ho pomaly narovnáva. Narovnávanie začína distálnou časťou. Úplné uvoľnenie pomocného zariadenia nastane za deň. Správne umiestnenie zabezpečuje adekvátne odvodnenie tekutín.

Ak existuje niekoľko blokád, je umiestnených mnoho stentov. Existujú prípady, keď sa pred inštaláciou pomocného zariadenia vykoná balóniková dilatácia blokovania. Endoskopické postupy sú teda ľahšie. Pri stentovaní môže chirurg zvládnuť maximálne hodinu. Trvanie procedúry závisí od toho, kde presne nastala stenóza.

Možné komplikácie

Stentovanie žlčových ciest nie je nebezpečné a zriedkavo spôsobuje komplikácie, niekedy sa však vyskytujú. Možné negatívne dôsledky operácie sú nasledovné:

rozvoj pankreatitídy;
zápal žlčníka (cholecystitída);
blokovanie stentu;
porušenie integrity steny v žlčovom kanáli;
rozvoj hnisavej cholangitídy;
ofset pomocného zariadenia;
krvácanie;
porušením integrity dvanástnika počas operácie.

Smrť z endoskopického stentingu je 2%.

Liečba rakoviny pankreasu

Pankreatoduodenálna resekcia pre rakovinu pankreatickej hlavy

Rozhodnutie o realizácii pankreatoduodenálnej resekcie sa vykonáva na základe výsledkov klinického vyšetrenia pacientov a zobrazovacích metód, čo umožňuje stanoviť štádium rakoviny. Operáciu komplikuje obmedzený prístup do pankreasu, ktorý sa nachádza na zadnej strane brušnej dutiny v blízkosti vitálnych orgánov. Iba malá časť pacientov je resekovateľná.

Klasickým variantom pankreatikoduodenálnej resekcie je Whippleova operácia, ktorá sa vykonáva súčasne, pričom sa odstránia regionálne lymfatické uzliny, celé dvanástnikové tkanivo a distálna tretina žalúdka. V roku 1978 bola táto operácia upravená tak, aby bola zachovaná funkcia pyloru a antra žalúdka (pankreatoduodenálna resekcia pankreatoduoden). To znižuje klinické prejavy post-gastro-resekčného syndrómu a frekvenciu ulcerácie, ako aj zlepšuje trávenie. Prežitie sa nelíši od prežitia po klasickej operácii. Na obnovenie prechodu žlče sa spoločný žlčovod anastomozuje s jejunumom. Kanál zostávajúcej časti pankreasu je tiež anastomózny s jejunumom. Intestinálna priechodnosť je obnovená duodenojejunostomiou.

Uistite sa, že vykonáte štúdiu zmrazených častí okrajov resekovaných orgánov.

Prognóza je určená veľkosťou nádoru, histologicky zistenou inváziou ciev a stavom lymfatických uzlín. Najdôležitejší histologický obraz v štúdii lymfatických uzlín. Ak v nich nie sú žiadne metastázy, miera päťročného prežitia je 40-50% av prípade ich identifikácie 8%. Prognóza závisí aj od histologických príznakov vaskulárnej invázie (ak sú zistené, priemerná dĺžka života je v priemere 11 mesiacov, v ich neprítomnosti 39 mesiacov).

Metóda voľby pre rakovinu ampully je tiež pankreatoduodenálna resekcia. V niektorých prípadoch majú títo pacienti lokálnu excíziu nádoru (ampulektómia). U inoperabilných pacientov je niekedy možné dosiahnuť remisiu alebo znížiť veľkosť ampuliek s endoskopickou fotochemoterapiou. Táto metóda spočíva v endoskopickom ožarovaní nádoru senzibilizovaného intravenóznym podaním hematoporfyrínu s červeným svetlom (vlnová dĺžka 630 nm).

Paliatívne intervencie pri rakovine hlavy pankreasu

Paliatívne intervencie zahŕňajú zavedenie bypassových anastomóz a endoskopickú alebo perkutánnu transhepatickú artroplastiku (stentovanie).

Pri vracaní v dôsledku obštrukcie dvanástnika dochádza na pozadí žltačky, choledochoyoustomy a gastroenterostómia. V prípade izolovanej obštrukcie žlčovodu niektorí autori odporúčajú profylakticky uviesť gastroenteroanastomózu počas ukladania biliodigestívnej anastomózy. Väčšina lekárov však túto otázku rozhoduje na základe veľkosti nádoru a priechodnosti dvanástnika počas intraoperačnej revízie.

Voľba medzi chirurgickou a nechirurgickou liečbou závisí od stavu pacienta a skúsenosti chirurga.

Endoskopické stentovanie je úspešné v 95% prípadov (v 60% z prvého pokusu); zároveň je mortalita do 30 dní po zákroku nižšia ako pri biliodigestívnej anastomóze. Ak je endoskopický postup neúspešný, môže sa uskutočniť perkutánne alebo kombinované perkutánne a endoskopické stentovanie.

Výsledky perkutánneho stentingu, mortality, frekvencie komplikácií sú podobné výsledkom paliatívnych operácií; priemerná dĺžka života pacientov po týchto zákrokoch je však 19 a 15 týždňov. Komplikácie stentingu zahŕňajú krvácanie a únik žlče. Endoskopické endoprotetiky sú menej často sprevádzané komplikáciami a úmrtím pacientov ako perkutánne.

U 20 - 30% pacientov je potrebné do 3 mesiacov po inštalácii vymeniť plastové stenty kvôli obštrukcii žlčových zrazenín. Rozmetateľné kovové stenty sa zavádzajú endoskopicky aj transdermálne. Tieto stenty zostávajú priechodné dlhšie ako plasty (v priemere 273 a 126 dní). Ale vzhľadom na vysoké náklady na tieto stenty, sú tieto hlavne inštalované u pacientov s neresekovateľným periampulárnym karcinómom, ktorí počas nahradenia plastického stentu v dôsledku blokády uvádzajú pomalý rast nádoru a naznačujú relatívne dlhú dĺžku života.

Stentovanie žlčových ciest bez otvorenia brušnej dutiny je zvlášť indikované pre starších pacientov z vysoko rizikových skupín, ktorí majú veľký neresekovateľný nádor pankreasu alebo rozsiahle metastázy. U mladších pacientov s neresekovateľným nádorom, ktorí majú dlhšiu dĺžku života, sa môžete uchýliť k uloženiu biliodigestívnej anastomózy.

Podľa moderných prístupov k liečbe rakoviny pankreasu by pacient nemal umierať s nevyriešenou žltačkou alebo trpiacim neznesiteľným svrbením.

Pomocné liečby rakoviny pankreasu

Výsledky predoperačnej chemoterapie a rádioterapie sú sklamaním. V niektorých prípadoch môže byť zlepšenie dosiahnuté aplikovaním rôntgenového žiarenia a chemoterapie po radikálnej resekcii. Pri neresekovateľných nádoroch nepriniesli žiadne rádioaktívne alebo chemoterapeutické režimy pozitívne výsledky.

Blokáda celiakie plexus (perkutánne pod rádiologickou kontrolou alebo intraoperačne) umožňuje znížiť bolesť na niekoľko mesiacov, ale vo viac ako polovici prípadov sa objavia znova.

Druhy operácií pankreasu

Operácia pankreasu je operácia so zvýšenou komplexnosťou, pretože orgán je extrémne citlivý a nie je známe, ako bude fungovať po resekcii alebo odstránení nádoru. Operácie sa vyznačujú zvýšeným rizikom úmrtia a rozvojom zdravotne ohrozujúcich komplikácií.

Je možné pracovať

Je možné a nevyhnutné vykonávať operáciu len vtedy, keď nie je možné liečiť ochorenie inými metódami, ako aj ak existuje ohrozenie života pacienta. Zásah do pankreasu vyžaduje od chirurga veľa skúseností a vysokú zručnosť. Pred jej vymenovaním je potrebné prísne určiť dôkazy.

Aké operácie sa vykonávajú na pankrease a sú nebezpečné?

Existujú nasledujúce typy chirurgických zákrokov:

Celková resekcia. Niekedy musí chirurg urobiť dôležité rozhodnutia počas zákroku. Intervencia trvá najmenej 7 hodín.
Medzisúčet pankreatikalektómia je čiastočné odstránenie pankreasu. Iba malá časť orgánu sa nachádza v blízkosti dvanástnika.
Pankreato-duodenálna resekcia je najťažšia operácia. Odstráni sa pankreas, dvanástnik, žlčník a časť žalúdka. Menovaný v prítomnosti zhubných nádorov. Vysoké riziko poranenia okolitého tkaniva, výskyt pooperačných komplikácií a smrti.

laparoskopia

Laparoskopické operácie, predtým používané výlučne na diagnostické účely, teraz umožňujú zlepšiť stav pacienta s nekrózou pankreasu a benígnymi nádormi pankreasu. Operácia má krátku dobu zotavenia, nízke riziko komplikácií. Pri použití endoskopickej metódy sa prístup k orgánu vykonáva cez malý rez a kontrola videa robí postup bezpečným a efektívnym.

Odstránenie nádoru

Eliminácia benígnych pankreatických nádorov sa uskutočňuje dvoma spôsobmi:

Begerova operácia. Prístup do tela sa vykonáva pitvaním gastrokolového väzu, po ktorom sa oddelí horná mezenterická véna. V hornej a dolnej časti pankreasu sa aplikujú retenčné stehy. Po radikálnom vyrezaní hlavy orgánu sa isthmus zdvihne a oddelí sa od hornej portálnej žily.
Operácia Freya je čiastočné odstránenie ventrálnej časti hlavy pankreasu s pozdĺžnou pancreatojejunostomiou.

transplantácia

Takáto operácia je predpísaná pre ťažký diabetes. Kontraindikácie sú rovnaké ako pri transplantácii iných orgánov. Pankreas na transplantáciu sa získa od mladého darcu s mozgovou smrťou. Takáto operácia je spojená s vysokým rizikom odmietnutia transplantovaného orgánu, preto sa uskutočňuje na pozadí imunosupresívnej terapie. Pri absencii komplikácií je metabolizmus normalizovaný, potreba podávania inzulínu zmizne.

Odstránenie celého orgánu

Celková resekcia je indikovaná pre ochorenia zahŕňajúce nekrózu tkanivového tkaniva. Operácia je menovaná až po dôkladnom vyšetrení tela v prítomnosti absolútnych indikácií. Po úplnom odstránení pankreasu bude pacient potrebovať celoživotný príjem enzýmu, príjem inzulínu, dodržiavanie špeciálnej diéty, pravidelné návštevy endokrinológa.

Abdominizatsiya

Tento spôsob zahŕňa odstránenie pankreasu v brušnej dutine. Používa sa na ochorenia zahŕňajúce nekrózu pankreasu bez roztavenia tkanív a tvorby dutín.

Počas operácie sa peritoneum odreže, orgán sa oddelí od okolitých tkanív a posunie sa smerom k zadnej časti omentum. Po abdominizácii sa zastaví tvorba zápalového exsudátu, toxických produktov rozkladu a pankreatickej šťavy v retroperitoneálnom priestore.

stentu

Chirurgia je účinný spôsob, ako sa zbaviť obštrukčnej žltačky. Líši sa v nízkom riziku vzniku komplikácií a jednoduchosti vykonávania. Stentovanie pankreatického kanálika sa vykonáva endoskopicky. Počas prevádzky je nainštalovaná kovová protéza, pokrytá antibakteriálnym povlakom. To znižuje riziko obštrukcie stentu a infekcie.

kanalizácie

Podobný postup sa vykonáva v prípade vzniku nebezpečných následkov po priamom zásahu. Široké používanie drenáže v dôsledku vysokého rizika špecifických komplikácií v skorom pooperačnom období. Hlavnými úlohami operácie sú včasná a úplná eliminácia zápalového exsudátu, eliminácia hnisavých ložísk.

Indikácie pre

Dôvody na vymenovanie pankreatickej chirurgie:

akútnej pankreatitídy sprevádzanej rozpadom tkaniva;
rozvoj peritonitídy;
patologické procesy sprevádzané hnisaním;
abscesy;
cysta, ktorej rast vedie k výskytu výrazného syndrómu bolesti;
benígne a malígne nádory;
blokovanie žlčovodu tela;
nekróza pankreasu.

výcvik

Príprava na operáciu zahŕňa také činnosti ako: t

Vyšetrenie pacienta. Niekoľko dní pred operáciou sa vykoná EKG, RTG hrudníka, kompletný krvný obraz, ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, CT a MRI.
Zrušenie niektorých liekov, ako sú antikoagulanciá.
Dodržiavanie osobitnej diéty. Z jedla úplne odmietnuť 24-48 hodín pred operáciou. To znižuje pravdepodobnosť komplikácií spojených s prenikaním intestinálneho obsahu do brušnej dutiny.
Nastavenie očistnej klystír.
Premedikácie. Pacientovi sa podávajú lieky, ktoré uľahčujú vstup do anestézie, odstraňujú pocit strachu a znižujú aktivitu žliaz.

Operácia pankreasu

Približný chirurgický postup zahŕňa nasledujúce položky:

stagingová anestézia, zavedenie svalových relaxancií;
získanie prístupu k pankreasu;
prehliadka tela;
odstránenie tekutiny z vaku, ktorý oddeľuje pankreas od žalúdka;
odstránenie povrchových medzier;
vyrezanie a upchanie hematómov;
zošívanie poškodeného tkaniva a orgánov;
odstránenie časti chvosta alebo hlavy segmentom dvanástnika v prítomnosti benígnych nádorov;
odvodňovacie zariadenia;
vrstvené prešívacie tkaniny;
uloženie sterilných obväzov.

Trvanie operácie závisí od dôvodu, ktorý sa stal indikáciou pre jej realizáciu, a je 4-10 hodín.

Náklady na

Orientačné ceny chirurgických zákrokov v pankrease:

resekcia hlavy - 30-130 tisíc rubľov;
celková pankreatikumektómia - 45-270 tisíc rubľov;
celková duodenopancreatectomy - 50,5-230 tisíc rubľov;
stentovanie kanála pankreasu - 3-44 tisíc rubľov;
endoskopické odstránenie benígnych pankreatických nádorov - 17-407 tisíc rubľov.

Pooperačné obdobie

Pooperačné zotavenie pacienta zahŕňa nasledujúce činnosti: t

Zostaňte na jednotke intenzívnej starostlivosti. Stupeň trvá 24 hodín a zahŕňa monitorovanie životne dôležitých telesných indikátorov: krvný tlak, hladinu glukózy v krvi, telesnú teplotu.
Presun na chirurgické oddelenie. Trvanie hospitalizácie je 30-60 dní. Počas tejto doby sa telo prispôsobí a začne fungovať normálne.
Pooperačná terapia. Zahŕňa lekársku stravu, normalizáciu hladín glukózy v krvi, užívanie enzýmových prípravkov, fyzioterapiu.
Súlad s pokojovým lôžkom, organizácia optimálneho denného režimu po prepustení z nemocnice.

diéta

Princípy diétnej terapie po operácii pankreasu:

Dodržiavanie frekvencie stravovania. Jedia aspoň 5-6 krát denne.
Obmedzenie množstva spotrebovaných výrobkov. Dávka by nemala prekročiť 300 g, najmä v prvých mesiacoch po operácii.
Spotreba dostatočného množstva vody. Je nevyhnutné na odstránenie toxínov a udržiavanie normálneho stavu krvi.
Súlad so zoznamom povolených a zakázaných výrobkov. Odpad z alkoholu, sýtené nápoje, cukrovinky, čokoláda, káva, konzervované potraviny, klobásy.

Komplikácie po operácii

Najčastejšie účinky pankreatickej chirurgie sú:

masívne vnútorné krvácanie;
trombóza;
horúčka;
poruchy trávenia (nevoľnosť a vracanie, zápcha, striedanie hnačky);
prístup bakteriálnych infekcií;
tvorba fistúl a abscesov;
zápal pobrušnice;
syndróm akútnej bolesti;
rozvoj šoku;
exacerbácia diabetu;
nekróza tkanív tela po resekcii;
poruchy obehového systému.

Prognóza života

Trvanie a kvalita života pacienta závisí od celkového stavu tela, typu vykonanej operácie a dodržiavania pokynov lekára počas obdobia zotavenia.

Vysoká miera úmrtnosti má resekciu pankreasu a duodena.

Resekcia žliaz pri onkologických ochoreniach je spojená so zvýšeným rizikom relapsu. Priemerné prežitie 5 rokov po takejto operácii nepresahuje 10%. Pacient má po resekcii hlavy alebo chvosta orgánu akútnu pankreatitídu alebo benígne nádory možnosť vrátiť sa do normálu.

Recenzia chirurgie pankreasu

Polina, 30 rokov, Kyjev: „Pred 2 rokmi mala operáciu na odstránenie tela a chvosta pankreasu. Lekári hodnotili šance na prežitie ako minimálne. Veľkosť zostávajúcej časti tela nepresahuje 4 cm, nemocnica musela stráviť 2 mesiace injekčne podávané antibakteriálne a analgetické lieky, enzýmy. Po niekoľkých mesiacoch sa môj stav zlepšil, ale hmotnosť sa nedala získať. Sledujem prísnu diétu a užívam lieky. “

Alexander, 38, Chita: „Lekári počas troch rokov trápili bolesti v epigastrickom regióne a robili rôzne diagnózy. V roku 2014 nastúpil na chirurgické oddelenie vo vážnom stave, kde mal resekciu hlavy pankreasu. Obnova bola ťažká, za 2 mesiace som stratil 30 kg. Bol som na prísnej diéte už 3 roky, moja váha sa postupne zvyšuje. “

Stingovanie pankreasu

Stentovanie pankreasu je účinnou metódou na odstránenie obštrukčnej žltačky. Prvýkrát bol v roku 1979 aplikovaný spôsob liečby rakoviny pankreasu stentovaním. Táto metóda má nízky stupeň traumy, ako aj pomerne jednoduchú techniku vykonávania. Po intervencii je však stále vysoká pravdepodobnosť, že po šiestich mesiacoch bude protéza zovretá. Aby sa predišlo tejto komplikácii v medicínskom vedeckom prostredí, bolo rozhodnuté použiť špeciálne kovové stenty potiahnuté antibakteriálnym povlakom (napr. Striebro).

Stentovanie choledochusu pankreasu sa vykonáva endoskopicky. Pred operáciou sa vykonáva retrográdna cholangiopancreatografia (RCP). Pod kontrolou špeciálneho choledochoskopu sa samo-expandujúci žlčový stent vedie cez duodenoskop na choledochus cez veľkú dvanástnikovú papilu. Potom, čo je vo vnútri choledoch, úplne narovnáva svoj lúmen, čím zabraňuje tvorbe nádorovej striktúry. Je potrebné pripomenúť, že liečba je nevyhnutná len s potrebnými nástrojmi a vybavením, ako aj s komplexným endoskopickým prístupom.

Rakovina hlavy pankreasu a stenting choledochus

Rakovina hlavy pankreasu u onkológov je definovaná ako malígny nádor charakterizovaný agresívnym priebehom a nepriaznivou prognózou. Často sa stáva, že ochorenie je zistené len v neskorších štádiách vývoja, kedy sa použitie chirurgických metód liečby stáva nemožným. Zhoršuje prognózu takého nádoru, jeho schopnosť rýchlo napredovať a metastázovať do iných orgánov. Toto ochorenie sa vyskytuje hlavne u ľudí starších ako 65 rokov a u mužov je častejšie diagnostikované. Rakovina pankreatickej hlavy podľa ICD 10 je označená kódom C25.0.

Príčiny vzniku a foriem prejavu nádoru

Steve Jobs zomiera na rakovinu pankreasu

Malígny nádor v pankrease je spôsobený vystavením viacerým faktorom, a to vonkajším aj vnútorným. Medzi prvých expertov patria:

nezdravá strava;
zneužívanie alkoholu;
dlhé fajčenie;
práce v nebezpečných odvetviach.

Medzi vnútorné faktory patrí patológia žlčníka a žlčových ciest. Adenóm alebo cysta v pankrease je odborníkmi považovaná za prekancerózny stav.

Podnetom pre vývoj patológie môže byť:

ochorenie žlčových kameňov;
syndróm postcholecystektómie;
diabetes mellitus;
chronickej výpočtovej cholecystitídy.

Všetky príznaky rakoviny pankreasu sú rozdelené do 2 skupín - včasné a progresívne. Tie sú často zanedbávané, pretože sú pre pacienta neviditeľné. Počiatočné príznaky rakoviny pankreasu a prvé príznaky sú vyjadrené v podobe bolesti a nepohodlia v oblasti epigastria, ktoré nie sú spojené s príjmom potravy. Bolesť sa často vyskytuje a zvyšuje sa v noci a môže byť podávaná vzadu. Pacient má také prejavy ako zápcha, nadúvanie, slabosť.

Stáva sa tiež, že ďalší priebeh ochorenia je charakterizovaný silným úbytkom hmotnosti bez zjavného dôvodu. Po jedle sa v epigastrickom regióne objavuje pocit ťažkosti.

V aktívnej fáze onkologického ochorenia sa klinické symptómy zvyšujú. Ale hlavnými príznakmi rakoviny pankreasu sú bolesť v epigastriu a žltačka, čo je dôsledok kompresie žlčových ciest a stagnácie žlče.

V poslednom štádiu môže byť rakovina pankreasu určená príznakmi manifestácie a vzhľadu pacienta:

žltý odtieň slizníc a kože;
ťažké bolestivé svrbenie;
časté krvácanie z nosa;
značne zväčšená pečeň.

Ako častá komplikácia sa obštrukčná žltačka nachádza u nádoru hlavy pankreasu. Jej hlavným prejavom je žltnutie slizníc a kože. Dôvodom je porušenie normálneho toku žlče zo žlčových ciest. Mechanizmus vývoja tohto symptómu je nasledovný:

Výsledný nádor rastie do steny choledochusu, čím sa zužuje lumen kanála. To spôsobuje ťažkosti pri odtoku žlče a ak je lúmen úplne zablokovaný, sekrécia žlče sa vôbec nevyskytuje.
V prípade porušenia peristaltiky žlčových ciest v dôsledku poškodenia neuromuskulárneho tkaniva dochádza k čiastočnému prekrytiu žĺtkového kanála.

Závažnosť obštrukčnej žltačky s nádorom hlavy pankreasu sa hodnotí hodnotami bilirubínu v krvi. Jeho zníženie je najvyššou prioritou a nevyhnutným opatrením na prípravu pacienta na ďalšiu liečbu.

Odtok choledochus

Aby sa obnovil odvod žlče z pečeňových kanálikov vzhľadom na striktnosť spoločného žlčového kanála, odvádzajú sa. Tento postup sa vykonáva pomocou röntgenového žiarenia a / alebo ultrazvukového pozorovania v prevádzkových podmienkach.

Existuje niekoľko spôsobov odvodnenia žlčových ciest s obštrukčnou žltačkou:

outdoor;
vnútorné;
kombinované (externé interné).

Vonkajšia metóda drenáže predpokladá, že odtok žlče bude vyvedený cez externý prijímač inštalovaný zvonku. V tejto polohe sondy je možné pozorovať zhoršenie tráviaceho procesu v dôsledku skutočnosti, že všetka žlč je odstránená a spolu s ňou všetky látky potrebné na tento proces. Pacient bude musieť užívať perorálne perorálne špecializované prípravky žlče.

Vnútorná drenáž žlčovodov - inštalácia drenáže do lúmenu predtým uzavretého potrubia a prúdenie žlče v prirodzenom smere cez tento drenáž. V tomto prípade zohráva drenážnu úlohu stent.

Kombinovaná metóda zahŕňa externú vnútornú drenáž, v ktorej väčšina žlče ide do dvanástnika a zvyšky idú do vonkajšieho prijímača.

Metóda chirurgickej liečby

Biliodigestívna anastomóza - žlčovod a dvanástnik sú chirurgicky spojené so spoločnou fistulou. Je to tam, kde sa vylúči žlč. Technicky sa to robí odrezaním spoločného žlčového kanála v mieste vzniku prekážky a jeho prešitím do jednej zo slučiek tenkého čreva. Výsledkom je obnovenie priechodnosti žlče a odstránenie príznakov obštrukčnej žltačky.

Endoskopická retrográdna drenáž sa tiež používa na distálnu stenózu žlčových ciest. Prostredníctvom endoskopu inštalovaného v čreve sa katetrizuje retrográdne cez vater papil choledoch. Ďalej, ako pri prístupe k antegráde, prechádza kovová šnúra cez postihnutú oblasť, pozdĺž ktorej je stent vložený a implantovaný.

Ak neexistuje možnosť endoskopického prístupu, aplikuje sa perkutánna transhepatická drenáž. Prepichovacia ihla s priemerom 1 mm sa udržiava hlboko v koži pod kontrolou röntgenového žiarenia a ultrazvuku, musí spadať do dilatovaného žlčového kanála. Vyskúšajte to pomocou kontrastu. Ďalej sa pomocou vodiča vloží a nainštaluje drenážna trubica s niekoľkými otvormi.

V tomto štádiu je výhoda antegrádnej perkutánnej (röntgenovej) metódy. Táto metóda umožňuje vykonávať kontrastnú štúdiu celého stromu žlče, používať širší arzenál nástrojov, mať lepšiu podporu a presnosť stentu atď.

Choledochus stenting

Foto stentov pre žlčový kanál a choledoch

Po odstránení príznakov obštrukčnej žltačky sa stentovanie žlčovodu vykonáva po odvodňovaní. Ide o minimálne invazívny zákrok na rozšírenie zúženého lúmenu žlčového kanála inštaláciou žlčového stentu. Je to nedeformovaný mikrorámec vo forme dutej rúrky. Jeho účelom je zabezpečiť voľný tok žlče do dvanástnika.

Sú inštalované dva typy stentov: plastové alebo kovové. Plastové (plastové) stenty majú nižšie náklady, ale ich nevýhodou je potreba častej výmeny, životnosť nie je dlhšia ako 4 mesiace; výmena je však často technicky neuskutočniteľná. Kovové stenty sa zväčša samovoľne rozpínajú - na mieste implantácie sa nachádza kovová sieť nitinolu. Sú nastavené na dlhšiu dobu, niekedy navždy. Na endoprotetiku choledochusu sa používajú nasledujúce typy kovových stentov:

Stenty sa tiež líšia v priemere a dĺžke. Vhodné prispôsobenie zodpovedá veľkosti striktúry. Funkciou sú stenty klasifikované do:

antimigrácia - ľahko sa menia a menia tvar;
elúcia - s povlakom liečiva, ktorý sa časom uvoľňuje;
biologicky odbúrateľný - schopný absorbovať.
protivogiperplazivnye.

Často sa používajú stent-štepy - kovové rámy, pokryté nepriepustným plášťom. V tomto prípade nádor nemôže rásť vo vnútri stentu cez sieťku.
Postup stentovania obnovuje priechodnosť žlčovodu. Vykonáva sa po odvodnení a stabilizácii hladiny bilirubínu. Prevádzka sa vykonáva cez transhepatický prístup, ktorým bola inštalovaná drenáž. Zavádza sa špeciálny vodič, ktorý je vedený cez striktúru, je možné na ňom držať balónik, ktorý po dosiahnutí striktúry ho rozširuje na vytvorenie stentu.

Stentovanie žlčových ciest v nádore pankreasu sa uskutočňuje pomocou rôntgenových lúčov, pomocou ktorých je kontrolovaný postup stentu. Röntgenové žiarenie je ionizujúce, ale moderné angiografické komplexy majú veľmi nízku dávku žiarenia, nemali by ste sa ho báť.

Antegráda a retrográdne stentovanie

V praxi liečby obštrukčnej žltačky sa používa niekoľko spôsobov na vytvorenie stentu v zúženom segmente žlčovodu. Tento perkutánny (antegrádny) a endoskopický (retrográdny) stenting.

Perkutánne stentovanie sa uskutočňuje vložením kovového dilatátora do žlčovodu. Tomuto postupu predchádza perkutánna pečeňová cholangiografia. Jedná sa o invazívne štúdium žlčových ciest prostredníctvom zavedenia kontrastu rtg. Ako taký sa používa látka obsahujúca jód. Je vsunutá ihlou vpichu v smere brány pečene. Inštalácia sa vykonáva v lúmene žlčového intrahepatického kanála. Po injekcii kontrastnej látky sa urobí röntgenové žiarenie. To určuje priechodnosť žlčových ciest.

Choledoch stent - fluoroskopia

V dôsledku antegrádneho alebo perkutánneho transpepatického stentingu prejde žlč bez prekážok do dvanástnika. Anestézia v tomto prípade nie je potrebná. Tento postup sa vykonáva v niekoľkých fázach:

perkutánna transhepatická punkcia žlčovodu, uskutočňovaná pod kontrolou ultrazvuku;
zavedenie kontrastného činidla na identifikáciu miesta striktúry;
S pomocou vodiča a balóna sa miesto zúženia rozširuje;
špeciálny povrazec sa vloží cez žlčový kanál do dvanástnika a pozdĺž neho sa umiestni intraduktálny stent;
Do žlčovodu je dočasne zabudovaná vonkajšia drenáž.

Foto stentu choledochus v duodenoskopii

Jeden týždeň po stente sa vykoná fistulografia - röntgenové vyšetrenie na posúdenie stavu nainštalovaného stentu. Za týmto účelom sa do žlčového kanála cez drenážny otvor vstrekne kontrastné činidlo. Potom, ak je všetko v poriadku, dočasná drenáž sa odstráni.

Endoskopické stentovanie zahŕňa zavedenie špeciálneho dilatátora do kanála cez gastrointestinálny trakt. Na tento účel urobte fibrogastroduodenoskopiu (FGDS) pod kontrolou röntgenového prístroja. Vykonaná papillosphincterotómia. Do trubice endoskopu je vložený vodič, cez ktorý je stent zatlačený. Dilatátor sa nachádza na mieste zúženia žlčového kanála a otvára sa ako dáždnik. Stenting pomáha predísť reformácii striktúry. Trvanie procedúry je asi 1 hodina a všetky manipulácie sa uskutočňujú v celkovej anestézii.

video

Diagnostické metódy

Choledoch stent fotografie

Existujú určité ťažkosti pri identifikácii uvažovaného ochorenia - pri rakovine pankreasu sú symptómy a prejavy v skorom štádiu tvorby nádoru podobné iným patológiám gastrointestinálneho traktu, a preto pacient oneskorí liečbu na lekára. Diagnostické metódy zahŕňajú vyšetrenie pacienta a históriu, laboratórne a inštrumentálne metódy.

Osobitné miesto v diagnostike obštrukčnej žltačky spôsobenej rakovinou hlavy pankreasu patrí röntgenové chirurgické metódy. Táto perkutánna transhepatická cholangiografia a angiografia. Cholangiografia je vyšetrenie žlčovodu priamym vstreknutím kontrastnej látky cez ihlu. Pomocou tejto metódy sa odhaduje, ako sú plné a rozšírené žlčové kanály.

Možná a angiografia kmeňa celiakie. Angiografiou sa stanoví posun a kontrakcia celiakie. Rakovina hlavy pankreasu je charakterizovaná takými angiografickými príznakmi, ako je úplné uzavretie lúmenu v určitom mieste (oklúzia) alebo zúženie tepny, prítomnosť atypických ciev, predĺženie cystickej artérie, akumulácia kontrastnej látky v projekcii hlavy pankreasu.

Na diagnostické účely je tiež predpísaná endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP). Použitím tejto metódy sa stanoví stupeň poškodenia hlavy žľazy nádorom a jeho vzťah so žlčovými kanálmi. ERCP sa uskutočňuje injekciou kontrastného činidla a výsledky sa hodnotia na rôntgenovom žiarení.

Všeobecná terapeutická taktika a prognóza ochorenia

Chirurgické, rádiologické, chemoterapeutické a kombinované metódy sa používajú na liečbu pacientov so zhubným nádorom hlavy pankreasu. Výhodná je operácia. Ak sa ochorenie zistilo v skorých štádiách, potom sa vykoná pankreatoduodenálna resekcia. Takáto operácia zahŕňa odstránenie tkaniva okolitých ciev a regionálnych lymfatických uzlín pankreasu.

Ilustrácia rakoviny pankreatickej hlavy

U pacientov s pokročilým ochorením sa vykonáva paliatívna chirurgia - nádor sa neodstráni, ale takýto zásah môže zmierniť symptómy a zlepšiť kvalitu života pacienta. Najmä je možné eliminovať žltačku, korigovať črevnú motilitu, obnoviť fungovanie pankreasu a zmierniť bolesť.

Liečba rakoviny pankreasu v Nemecku sa vykonáva na špeciálnych klinikách so zapojením odborníkov rôznych druhov. Okolo 20% všetkých rakovín tohto orgánu sa lieči chirurgicky. Ak sa nádor nachádza v hlave žľazy, potom nemeckí chirurgovia dávajú prednosť operácii Whipple. Jeho zvláštnosťou je, že spolu s nádorom sa odstránia žlčník a dolná časť žlčového kanála, ako aj dvanástnik a prípadne časť žalúdka.

Pri liečbe rakoviny pankreasu v Izraeli zahŕňajú terapeutické taktiky také inovatívne metódy, ako sú:

embolizácie;
nano-nôž;
ablácia;
tetragénna terapia.

V Rusku sú všetky tieto metódy dostupné vo veľkých centrách, hlavne v Moskve, kde je okrem iného aj metóda chemoembolizácie v arzenále lekárov.
Pri rakovine pankreasu liečba ľudových prostriedkov, s najväčšou pravdepodobnosťou, nepomôže zotaviť sa z tejto choroby. Recepty na alternatívne lieky môžu pomôcť zmierniť niektoré príznaky, napríklad niektoré recepty môžu pomôcť zbaviť sa toxínov v tele a dať silu. Okrem toho sú schopní do určitej miery zmierniť bolesť. Človek by však nemal dúfať v netradičné a populárne metódy, pretože ich zamestnanie trávia čas, nádor postupuje a pacient často prichádza k lekárovi už v pokročilom štádiu nefunkčnosti.

V malígnom nádore hlavy pankreasu je prognóza slabá. Dôvodom je takmer asymptomatický priebeh ochorenia v ranom štádiu vývoja a neskorá návšteva u lekára. Rakovina hlavy pankreasu je vo väčšine prípadov diagnostikovaná neskoro, keď choroba dosiahne nevyliečiteľné štádium, teda nevyliečiteľné.

Pri rakovine pankreasu je vysoká miera úmrtí. Je to spôsobené tým, že choroba je veľmi agresívna. Ak bola diagnostikovaná v počiatočnom štádiu, keď je nádor operabilný, šanca na zotavenie sa zvyšuje. Najčastejšie sa však táto malígna choroba zistí v poslednom štádiu. Ak je rakovina pankreasu štádium 4, koľko pacientov žije, závisí od niekoľkých faktorov: počtu metastáz, intenzity syndrómu bolesti, účinnosti chemoterapie, závažnosti intoxikácie. Pri aktívnej udržiavacej terapii má približne 5% pacientov v tomto štádiu ochorenia prežitie viac ako jeden rok.

Pri rakovine pankreasu nie je prognóza takmer vždy v prospech pacienta. Úplné vyliečenie tejto choroby sa stáva veľmi zriedkavo.

KT. Chronická pankreatitída, stentovanie kanála pankreasu.

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/mpr.0003.jpg?itok=3Q1CK2I7

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/mpr.0005.jpg?itok=QLvY32GS

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/mpr.0007.jpg?itok=nVQgrCTT

Nemám "zviera" - aký druh života?

Nie, ale páčila sa mi verzia.
Dobrý deň, Valentine!

Nie je to správne, ale dobrá verzia tiež stojí za niečo.

Nie, ale páčila sa mi verzia.
Dobrý deň, Valentine!

Je potrebné si myslieť, že „toto“ je jasne viditeľné na obvyklom röntgenovom snímky brušnej dutiny?

Áno, je viditeľná. Zvyčajný rádiograf v tomto prípade však nebude mať diagnostickú hodnotu.

mojet opuxol podjeludocnoy jelezi

Nie! Žiadny nádor pankreasu.

Chôdza len pozdĺž hlavného potrubia. A možno aj bezchybná pankreatitída s takým kamenným stalkerom?

ili kalcificiruyushiy pankreatit s melkimi kistami

Niečo v Wirsung. Stent? Odvodnenie? Je zvláštne, že nevidíte lumen. Veľmi zaujímavé, čo je to IT.

Nelas - vďaka za váš príspevok. Bolo to v ňom a znelo kľúčové slová!

Nechápem, prečo vám ďakujem. Vidím len príznaky bezchybnej pankreatitídy. Je to naozaj Calcinate v Wirsung!?

Nie, pravdepodobne ešte drenáž. Možno kamienky.

A ak je stent vyklíčený a úplne zničený?

Jedná sa o stent pankreasu, ktorý je správne nainštalovaný, 12 ccm v lúmene, ale všetky klíčia.

S pozdravom S.N. vrchovina

"Tým, že dáte všetkému zmyslu a dokonalosti iba Bohu, zachránite sa z priepasti problémov." John Whitbourne.

Rovnako ako akékoľvek cudzie teleso, najmä bez špeciálneho náteru - spojivového tkaniva.

Na ktorej "soľ" Ca?

Pravdepodobne. Stent slúžil ako "matrica".

Zaujímavé je, že to dopadlo. Po prvé, vďaka pripomienkam sme už veľmi blízko správnej odpovedi. Po druhé - poďme špekulovať o "naklíčených" - ako ste zistili, že stent "vyklíčil" -. Existujú nejaké znaky "klíčenia" v prezentovaných obrázkoch? A nakoniec, ak niečo s niečím vyklíči, najmä ak je to Wirsungov stent, znamená to, že je tu nádor. Existujú nejaké príznaky nádoru pankreasu? Štúdia je navyše natívna, bez kontrastu.

Je možné, že takéto okno je zvolené tak, že lumen nie je viditeľný. A v skutočnosti - stent je normálny a inštalovaný obvyklým spôsobom. Ale čo - je to zaujímavé. Možno IPMN.

S pozdravom S.N. vrchovina

Nehovoril som ani slovo o onkológii. Je nesprávny výraz „klíčenie spojivového tkaniva“? Alebo bude presnejšie povedať "ložiská fibrínu, solí atď. S následnou organizáciou"?

Vidíte to na CT? Ak vidíte klíčivosť v spojivovom tkanive - napíšte! Ale potom ma naučte, ako presne určiť spojivové tkanivo na CT (alebo iné zobrazovacie techniky)!

Je možné, že takéto okno je zvolené tak, že lumen nie je viditeľný. A v skutočnosti - stent je normálny a inštalovaný obvyklým spôsobom. Ale čo - je to zaujímavé. Možno IPMN.

Prípad onkológie (IPMT) by nevydala bez riadne ukončenej štúdie - t. viacfázový CT s bolusovým kontrastom. Správnu diagnózu možno vykonať na základe informácií poskytnutých na publikovaných obrázkoch.

Povedzte Mario, a tento výskum sa nerobí primerane, podľa vášho komentára?

Nie, nevidím. Len teoretizovať a hádať možné prípady. Koniec koncov, na to existuje fórum. Ja sám sa len učím a budem šťastný len vtedy, ak ma opravia a vysvetlia, čo je možné a čo je nemožné, čo je viditeľné a čo nie je viditeľné.

Vážené kolegyne, vážení kolegovia, chcel som len objasniť, že nie je správne písať „naklíčené“, keď nie sú žiadne známky narušenia odtoku alebo „obaľovania“, „klíčenia“ stentu s nádorom (najmä v tomto prípade nie je nádor). Domnievam sa, že v rádiologických záveroch, ktoré uvádzame na profesionálnych webových stránkach, musíme byť veľmi opatrní, pokiaľ ide o používanie terminológie, mnohí kolegovia čítajú príspevky a môžu urobiť nesprávne závery pre seba.

Pacient je teda 34-ročný pacient v anamnéze - 16 epizód akútnej pankreatitídy (!). Pacient podstúpil ERCP, ktorý odhalil dve striktúry Wirsungovho kanála v hlave pankreasu (benígna striktúra Wirsungovho kanála). Na obrázkoch, ktoré prezentujem, je heterogénna štruktúra pankreasu určená hypodernými oblasťami v oblasti tela / chvosta a prítomnosťou parenchymálnych kalcifikácií (b) c). Tento obrázok ukazuje chronickú pankreatitídu. V oblasti hlavy je vizualizovaný stent (a) namontovaný v kanáli Virunga s voľným koncom v lúmene dvanástnika. Takéto postavenie stentu je správne. V súčasnosti je jedinou adekvátnou terapiou benígnych striktúr pankreatického kanála (a niektorých nádorov vychádzajúcich z kanálika alebo oklúzie, keď resekcia nie je možná) endoskopický stenting kanála, ktorý zabezpečuje normálny odtok sekrécie pankreasu do čreva.

Stentovanie hlavného pankreatického kanála pri liečbe akútnej pankreatitídy po endoskopických retrográdnych zákrokoch

Prof., D.M.N. Shapovalyants S.G.,
Art. n. s., k. m. n. Budzinsky S. A.,
Prof., D.M.N. Fedorov E.D.,
Doc., PhD Mylnikov A.G.,
hordy. Kotieva A. Yu.
Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogov: Oddelenie nemocničnej chirurgie č. 2 LF, Oddelenie chirurgie gastroenterológie a endoskopie (vedúci prof. S. G. Shapovalyants)
Mestská klinická nemocnica № 31 (Ch. Doctor - R. A. Maslová)
Moskva

Endoskopické retrográdne transpapilárne intervencie zaujali silné miesto v liečbe pacientov s ochoreniami žlčových ciest a duktálneho systému pankreasu.

Tieto široko používané intervencie, napriek opakovane potvrdenej malej traume, majú vysokú klinickú účinnosť a stále majú množstvo závažných a niekedy smrteľných komplikácií, ku ktorým dochádza podľa literatúry v 1-10% prípadov. Patrí medzi ne: krvácanie z endoskopickej papillosphincterotomie (EPPS) alebo virsunggotomy (BT), perforácia dvanástnikovej steny (PD), akútna cholecystitída, vzostupná cholangitída, proximálna a distálna migrácia stentov a množstvo ďalších patologických stavov.

Jedným z najpôsobivejších a bohužiaľ často sa vyskytujúcich komplikácií je rozvoj akútnej post-manipulačnej pankreatitídy, ktorá sa vyskytuje v 1-3% prípadov počas operácií pre choledocholitiázu av 5-30% prípadov pri endoskopických retrográdnych zákrokoch proti papilostenóze. V týchto prípadoch je hlavným patofyziologickým faktorom vo vývoji akútnej pankreatitídy (OP) výskyt edému oblasti intervencie v projekcii úst hlavného kanála pankreasu (GLP), čo sťažuje vytekanie pankreatickej šťavy a je východiskovým bodom pre rozvoj OP. Liečba tejto kategórie pacientov je časovo náročná, zdĺhavá a nákladná. To je dôvod, prečo je GPP stenting na konci retrográdnej intervencie na hlavnú duodenálnu papilu (MDP) široko používaný na celom svete na prevenciu OP u pacientov, ktorí sú vystavení vysokému riziku rozvoja. Podľa konvenčnej múdrosti sa riziko vzniku akútnej post-manipulačnej pankreatitídy zvyšuje v prítomnosti mnohých faktorov alebo ich kombinácie. Zároveň sú zdieľané faktory priamo súvisiace s endoskopickou intervenciou, ktoré s ňou nesúvisia. Prvá skupina je zvyčajne označovaná ako výkon balónikovej papilodilácie, atypická (nekanulačná) povaha EPST, veľký počet pokusov o kanyláciu MDP a množstvo ďalších. Druhá skupina zahŕňa prítomnosť pacientov s papillostenózou alebo dysfunkciou Oddiho zvierača, ženského pohlavia, neexpandovaného žlčovodu, mladého veku a nezmenených indikátorov podľa biochemického krvného testu.

Postoje k urgentným endoskopickým retrográdnym intervenciám, ktoré umožňujú vyriešiť problém narušenia odtoku pankreatických sekrétov a prerušiť ďalší prejav klinických a laboratórno-inštrumentálnych prejavov akútnej post-manipulačnej pankreatitídy v raných štádiách jej výskytu, nie sú ani zďaleka jednoznačné. Väčšina západných expertov sa stavia proti opakovanej endoskopickej intervencii v podmienkach vzniku akútnej artifactuálnej pankreatitídy, hoci tento názor nie je podložený výsledkami závažných klinických štúdií.

Účel štúdie
Retrospektívne zhodnotiť výsledky endoskopického retrográdneho stentovania GPP pri liečbe OP vznikajúcich po endoskopických transpapilárnych intervenciách.

Materiály a metódy Od 01.01.2009 do 01.01.2013 sa na našej klinike uskutočnilo 1948 retrográdnych endoskopických zásahov na žlčových stromoch a duktálnom systéme pankreasu. Zároveň bol celkový počet komplikácií 23 (1,18%), z ktorých pooperačné krvácanie z oblasti EPST alebo BT sa vyskytlo v 4 (0,2%) prípadoch, retroduodenálna perforácia - v 3 (0,15%) a OP sa objavila v 16 (0,8%) pacientov.

Zároveň došlo k úmrtiu v 3 prípadoch (0,15%), u pacientov s rozvinutou post-manipulačnou pankreatitídou bolo 15 (93,75%) žien a 1 (6,25%) mužov. Priemerný vek bol 60,25 ± 12,57 rokov. Indikácie pre endoskopické intervencie v tejto skupine pacientov vo všetkých prípadoch boli obštrukčná žltačka spôsobená: papilostenózou v 8 (50%) prípadoch (vrátane v kombinácii s choledocholitiázou v 2 prípadoch), izolované choledocholitiázy v 3 (18,75%). ) prípady, parapapilárne ditvertikuly - tiež v 3 (18,75%) pozorovaniach (vrátane v kombinácii s choledocholitiázou a papilostenózou podľa 1 pozorovania) a restenózou oblasti predtým uskutočnenej EPST u 1 (6,25%) pacienta.

Akútna pankreatitída vyvinutá po izolovanom EPST v 7 (43,75%) prípadoch po EPST, po ktorej nasledovala litoextrakcia v 5 (31,25%) prípadoch, ako aj po EPST s ďalšími BT u 3 (18,8%) pacientov. Súčasne sa vykonalo atypické EPST u 5 pacientov (33,3%). V ďalšom prípade 1 (6,25%) sa akútna pankreatitída vyskytla na pozadí neúspešného pokusu o kanyláciu MDP pre ERCP.

Akútna pankreatitída sa u väčšiny pacientov zo študijnej skupiny vyvinula v prvých 12 hodinách po primárnych endoskopických retrográdnych zákrokoch - v 11 (68,75%) prípadoch. Súčasne sa klinický obraz akútnej pankreatitídy objavil po 12–24 hodinách v 3 (18,75%) prípadoch a druhý deň po primárnom EPST - len u 2 (12,5%) pacientov.

Hlavné klinické prejavy, ktoré viedli k podozreniu na vývoj akútnej pankreatitídy v bezprostrednom pooperačnom období, boli: výrazná bolesť v epigastrickej oblasti a pravý horný kvadrant s ožiarením na chrbte, opakované vracanie, hypertermia. Diagnóza akútnej pankreatitídy bola potvrdená laboratórnymi a inštrumentálnymi metódami štúdie (signifikantne vysoké zvýšenie amylázy z 882 na 12036 jednotiek / l u všetkých 16 (100%) pacientov, charakteristické zmeny v abdominálnom ultrazvuku u 13 (81,3%)) (Obr. 1), CT vyšetrenie brušnej dutiny - u 8 (50%) pacientov (Obr. 2).

výsledky:
V najskoršom možnom čase po nástupe klinického obrazu akútnej post-manipulačnej pankreatitídy (do 18 hodín od prejavu kliniky, ale nie viac ako 1 - 1,5 dňa od primárnej retrográdnej intervencie) v 11 (68,8%) prípadoch sme sa pokúsili o endoskopický stenting GLP. V 4 (25,0%) prípadoch z dôvodu miernych klinických prejavov OP sa rozhodlo, že sa zdrží opakovanej endoskopickej intervencie a pacienti dostávali konzervatívnu liečbu v množstve: infúzia, antibakteriálna, antisekrečná, antispasmodická, symptomatická liečba.

V ďalšom prípade 1 (6,3%) sa vzhľadom na fulminantnú povahu vyvinutej akútnej pankreatitídy a extrémnej závažnosti pacienta rozhodlo zdržať sa retrográdneho stentingu pankreasu v prospech intenzívnej konzervatívnej liečby s následným chirurgickým zákrokom.

Technika stentingu pankreasu bola nasledovná. Pri duodenoskopii sme hodnotili stav oblasti EPST alebo MDP po predchádzajúcom endoskopickom retrográdnom zásahu (obr. 3).

Potom sa snažili selektívne vykonávať katetrizáciu úst GPP. Táto manipulácia bola zvyčajne komplikovaná prítomnosťou výrazného edému tejto zóny. Zamerali sme sa na typické umiestnenie úst GPP v projekcii post-papilotomického miesta. Spravidla je ústie Wirsungovho potrubia lokalizované pod a napravo od ústia spoločného žlčového kanála, ktorý po vykonaní EPST nie je zvyčajne ťažké určiť.

Kanylácia sa vo všetkých prípadoch uskutočňovala pomocou plastového vodiča (obr. 4).

V prípade úspešného ukončenia katetrizácie GPP, aby sa zabránilo kontrastu GLP na pozadí vývoja akútnej pankreatitídy, v mnohých prípadoch - 4 pacienti - umiestnenie prístrojov bolo overené pomocou röntgenovej kontroly (RG) v závislosti od charakteristického smeru vodiča reťazca. Avšak v 5 prípadoch, aby sme presne určili umiestnenie vodiča, sme sa uchýlili k pankreatikografii zavedením malého množstva kontrastnej látky (1,5 - 2 ml) zriedenej dioxidínom v pomere 3: 1 do lúmenu GLP. Vo všetkých prípadoch bola na pankreatikograme stanovená prítomnosť miernej pankreatickej hypertenzie (Obr. 5).

Potom bol pozdĺž šnúry inštalovaný plastický stent pomocou tlačného zariadenia, aby sa obnovil primeraný odtok šťavy pankreasu, takže proximálny koniec stentu bol 20 až 25 mm nad ústami GPP a distálny 10 až 15 mm vyčníval do dvanástnikového lúmenu ( Obr. 6 A, B). Po adekvátnej inštalácii pankreatického stentu bol vo všetkých prípadoch zaznamenaný veľký tok viskóznej pankreatickej šťavy.

Obr. 6. Dokončenie inštalácie pankreatického stentu (A - RG obrázok, B - endo-fotografia). Pri vykonávaní pankreatikoduodenálnych protetík sme použili Olimpus a WilsonCook pankreatické stenty s priemerom 5 a 7 Fr a dĺžkou 3 až 5 cm.

V 9 (81,8%) z 11 pozorovaní bolo možné vykonať nahradenie Wirsungovho potrubia, čo umožnilo obnovenie adekvátneho odtoku pankreatickej šťavy a viedlo k získaniu pacientov vo všetkých prípadoch. V zostávajúcich 7 prípadoch (vrátane 2 prípadov u pacientov s neúspešným pokusom o pankreatický stenting) boli pacienti liečení konzervatívnou terapiou. Zároveň sa v 2 prípadoch z dôvodu neúčinnosti konzervatívnej liečby a progresívneho priebehu ochorenia vykonali chirurgické zákroky v množstve nekrestestrómie. Úmrtnosť v skupine pacientov, u ktorých sa pankreatický stenting nevykonával alebo zlyhala, bola 28,6% (2 prípady zo 7).

Pankreatické stenty boli pacientom odstránené do 5 až 12 dní po ich inštalácii. Po extrakcii stentov neboli identifikované žiadne komplikácie.

záver
Podľa našich údajov je endoskopický stenting GPP uskutočnený čo najskôr od vývoja kliniky akútnej post-kardiovaskulárnej pankreatitídy technicky uskutočniteľný v 81,8% prípadov. Stingovanie pankreasu je účinnou zložkou komplexnej liečby - vo všetkých prípadoch, po ukončení stentingu GLP, došlo k výraznému pozitívnemu klinickému účinku s následným zotavením pacientov. Zároveň bola úmrtnosť v skupine pacientov, u ktorých sa nevykonalo alebo zlyhalo stentovanie pankreasu, 28,6%. Získané výsledky si vyžadujú hlbšiu analýzu využitia včasného núdzového stentovania GPP, a to nielen na prevenciu, ale aj na liečbu akútnej pankreatitídy, ktorá vznikla po endoskopických retrográdnych zákrokoch.