Gastrointestinálne krvácanie. Príčiny, príznaky a príznaky (vracanie, výkaly krvi), diagnostika, prvá pomoc pri krvácaní.

Stránka poskytuje základné informácie. Primeraná diagnóza a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára.

Gastrointestinálne krvácanie je komplikáciou rôznych chorôb, ktorých spoločným znakom je krvácanie do dutiny tráviaceho traktu s následným nedostatkom cirkulujúceho objemu krvi. Krvácanie z gastrointestinálneho traktu (GIT) je impozantným symptómom, ktorý vyžaduje urgentnú diagnostiku a terapeutické opatrenia.

• Muži vo veku 45-60 rokov najčastejšie trpia týmto typom krvácania.
• 9% pacientov prijatých do núdzových situácií na chirurgickom oddelení sú pacienti s gastrointestinálnym krvácaním.
• Viac ako 300 tisíc pacientov s podobným krvácaním prichádza ročne do zdravotníckych zariadení.
• V Európe sa v priemere 100 ľudí na 100 tisíc obyvateľov obráti na lekára na gastrointestinálne krvácanie.
• Existuje asi 200 možných príčin gastrointestinálneho krvácania. Viac ako polovica krvácania je však spôsobená peptickým vredom.

Zdroje krvácania:

• Žalúdok viac ako 50% všetkých krvácaní z gastrointestinálneho traktu
• Duodenum až do 30% krvácania
• Kolónie a konečník približne 10%
• Pažerák do 5%
• Tenké črevo do 1%

Hlavné mechanizmy krvácania

• Porušenie integrity cievy v stene zažívacieho traktu;
• Prenikanie krvi stenou krvných ciev so zvýšením ich priepustnosti;
• Porušenie zrážania krvi.

Typy gastrointestinálneho krvácania

1. Akútne a chronické

• Akútne krvácanie môže byť veľké (objem) a malé. Akútne zlé symptómy rýchlo prejavujú charakteristický vzor príznakov a spôsobujú vážny stav niekoľko hodín alebo desiatok minút. Malé krvácanie sa postupne prejavuje príznakmi zvyšujúcej sa anémie z nedostatku železa.
• Chronické krvácanie skôr prejavuje príznaky anémie, ktorá má opakujúci sa charakter a je predĺžená na značný čas.

1. Krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu a krvácanie zo spodnej časti

• Krvácanie z hornej časti (pažerák, žalúdok, dvanástnik)
• Krvácanie zo spodnej časti (malé, veľké, rektum).

Hranica medzi hornou a dolnou časťou je Treitzov ligament (väzivo, ktoré podporuje dvanástnik).

Príčiny krvácania (najčastejšie)

I. Choroby tráviaceho traktu:

A. Ulcerózne lézie tráviaceho traktu (55-87%)
1. Choroby pažeráka:

• Chronická ezofagitída

• Gastroezofageálna refluxná choroba

2. Peptický vred žalúdka a / alebo dvanástnika
3. Akútne vredy zažívacieho traktu: t

• Liek (po dlhej medikácii: glukokortikoidné hormóny, salicyláty, nesteroidné protizápalové lieky, rezerpín atď.)
• Stresové (spôsobené rôznymi ťažkými zraneniami ako sú: mechanická trauma, popáleninový šok, infarkt myokardu, sepsa atď. Alebo emocionálne preťaženie, po traumatickom poranení mozgu, neurochirurgii atď.).
• Endokrinné (Zollingerov-Ellisonov syndróm, znížená funkcia prištítnych teliesok)
• Na pozadí chorôb vnútorných orgánov (pečeň, pankreas)

4. Vredy gastrointestinálnych zlúčenín po predchádzajúcich operáciách
5. Erozívna hemoragická gastritída
6. Lézie hrubého čreva:

• Ulcerózna kolitída
• Crohnova choroba

B. Neulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu (15-44%):
1. Kŕčové žily pažeráka a žalúdka (zvyčajne na pozadí cirhózy pečene a zvýšeného tlaku v portálovom systéme).
2. Nádory tráviaceho traktu: t

• Benígne (lipómy, polypy, leiomyómy, neurómy atď.);
• Malígne (rakovina, karcinoid, sarkóm);

3. Mallory-Weissov syndróm
4. Divertikul gastrointestinálneho traktu
5. Rozštiepenie rektumu
6. Hemoroidy

II. Choroby rôznych orgánov a systémov

1. Poruchy krvi:
   • hemofílie
   • Ideopatická trombocytopenická purpura
   • Von Willebrandova choroba atď.
2. Cievne ochorenia:

• Rondeu-Oslerova choroba
• Schönlein - Genochova choroba
• Nodulárna periarteritída

1. Kardiovaskulárne ochorenia:

• Srdcové ochorenia s rozvojom srdcového zlyhania
• hypertonické ochorenie
• Všeobecná ateroskleróza

1. Žlčové ochorenia, poranenia, nádory pečene, žlčníka.

Príznaky a diagnostika krvácania

Časté príznaky:

• Neprimeraná slabosť, malátnosť
• závrat
• Možné mdloby
• Zmena vedomia (zmätenosť, letargia, nepokoj atď.)
• Studený pot
• Neprimeraný smäd
• Bledosť kože a slizníc
• Modré pery, konečky prstov
• Rýchly, slabý impulz
• Nižší krvný tlak

Všetky vyššie uvedené príznaky závisia od rýchlosti a objemu straty krvi. Pri pomalej neintenzívnej strate krvi počas dňa môžu byť príznaky veľmi zriedkavé - mierna bledosť. Mierny nárast srdcovej frekvencie v pozadí normálneho krvného tlaku. Tento jav sa vysvetľuje tým, že telo má čas kompenzovať stratu krvi v dôsledku aktivácie špecifických mechanizmov.

Okrem toho absencia bežných príznakov straty krvi nevylučuje možnosť gastrointestinálneho krvácania.

Vonkajšie prejavy gastrointestinálneho krvácania, hlavné príznaky:

1. Emetické masy s prímesou modifikovanej alebo nezmenenej krvi, "kávové usadeniny". Farba kávovej usadeniny je výsledkom reakcie krvi so žalúdočnou šťavou. Zvracanie "kávové usadeniny" označuje priemernú intenzitu krvácania, ale súčasne sa v žalúdku nahromadilo najmenej 150 ml krvi. Ak zvracanie obsahuje nezmenenú krv, môže to znamenať silné krvácanie do žalúdka alebo krvácanie z pažeráka. Ak sa vracanie krvi opakuje po 1-2 hodinách, predpokladá sa, že krvácanie stále pokračuje. A ak sa opakuje po 4-5 hodinách alebo viac, znamená to viac o opätovnom krvácaní.

1. Zmena farby výkalov, od hnedej hustej konzistencie po čiernu, dechtovitú tekutinu, tzv. Melenu. Ak však počas dňa vstúpi do gastrointestinálneho traktu až 100 ml krvi, nie sú viditeľné žiadne fekálne zmeny viditeľné okom. Na tento účel použite špecifickú laboratórnu diagnózu (test Gregderssen pre okultnú krv). Je pozitívny, ak strata krvi presiahne 15 ml / deň.

Vlastnosti príznakov krvácania v závislosti od ochorenia:

1. Peptický vred a 12 dvanástnikový vred je najčastejšou príčinou gastrointestinálneho krvácania. Je to predovšetkým kvôli tomu, že tieto choroby sú najčastejšie u populácie (až 5% u dospelých).
Symptómy ochorenia, pozri žalúdočný vred, dvanástnikový vred.

Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie sa vyznačuje najmä výskytom zvracania „kávovej usadeniny“ (typickejším pre lézie dvanástnika 12) alebo zvracaním v kombinácii s nezmenenou krvou (špecifickejšou pre lézie žalúdka).
• V momente krvácania sa vyznačuje poklesom intenzity alebo vymiznutím ulceróznej bolesti (Bergmanov syndróm).
• V prípade intenzívneho krvácania sú charakteristické tmavé alebo čierne stolice (melena). Pri intenzívnom krvácaní sa zvyšuje motorická aktivita čreva, stolica sa stáva tekutou farbou dechtu.

Podobné prejavy krvácania sa vyskytujú aj pri iných ochoreniach gastrointestinálneho traktu (erozívna hemoragická gastritída, Zollingerov-Ellisonov syndróm: nádor z buniek ostrovčekov pankreasu, ktorý v nadbytku produkuje špecifický hormón (gastrín), ktorý zvyšuje žalúdočnú kyslosť a vedie k tvorbe ťažkých vredov).

2. Bežnou príčinou krvácania je rakovina žalúdka (10-15%). Krvácanie sa často stáva prvým príznakom ochorenia. Vzhľadom k tomu, vzhľad rakoviny žalúdka je pomerne vzácny (kauzálna slabosť, zmena chuti do jedla, únava, zmena chuťových preferencií, nezvyčajné vyhubenie, predĺžená tupá bolesť v žalúdku, nevoľnosť, atď.).
Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie sú častejšie neintenzívne, bezvýznamné, dlhotrvajúce, opakované;
• Môže sa prejaviť zvracanie s prímesou „kávovej usadeniny“;
• Najčastejšie sa krvácanie prejavuje zmenou farby výkalov (tmavá farba na decht).

3. Mallory Weissov syndróm - slzy slizníc a submukóznej vrstvy žalúdka. Pozdĺžne slzy sa nachádzajú v hornej časti žalúdka (srdcové) av dolnej tretine pažeráka. Najčastejšie sa tento syndróm vyskytuje u jedincov, ktorí zneužívajú alkohol, po prejedaní, po zdvíhaní závaží, ako aj pri silnom kašli alebo škytavkách.

Vlastnosti krvácania:

• Hojné zvracanie s prímesou šarlátovej nezmenenej krvi.

4. Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka
(5-7% pacientov). Najčastejšie sa to vyskytuje na pozadí cirhózy pečene, ktorá je sprevádzaná tzv. Portálnou hypertenziou. To znamená zvýšenie tlaku v žilách portálového systému (portálna žila, hepatálne žily, ľavá žalúdočná žila, slezinová žila, atď.). Všetky tieto cievy sú nejakým spôsobom spojené s prietokom krvi v pečeni a ak dôjde k obštrukcii alebo stagnácii, okamžite sa to prejaví zvýšením tlaku v týchto cievach. Zvýšený tlak v cievach sa prenáša do žíl pažeráka, z ktorého dochádza ku krvácaniu. Hlavné znaky zvýšeného tlaku v portálovom systéme: rozšírené žily pažeráka, zväčšená slezina, akumulácia tekutiny v brušnej dutine (ascites).

Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie sa vyvíja akútne, zvyčajne po preťažení, porušovaní potravinového režimu atď.
• Všeobecný zdravotný stav (malátnosť, slabosť, závraty atď.) Je na krátky čas narušený;
• Na pozadí slabého zdravia sa vyskytuje zvracanie s málo modifikovanou tmavou krvou, potom sa objavujú výkaly podobné dechtu (melena).
• Krvácanie je zvyčajne intenzívne a je sprevádzané všeobecnými prejavmi straty krvi (silná slabosť, bledosť kože, slabý rýchly pulz, zníženie krvného tlaku a strata vedomia je možná).

5. Hemoroidy a rektálna trhlina. V prvom rade vo frekvencii krvácania z dolného GI sú choroby, ako sú hemoroidy a rektálne trhliny.
Vlastnosti krvácania s hemoroidmi:

• Izolácia šarlátovej krvi (kvapkanie alebo streamer) v čase defekácie alebo bezprostredne po nej sa niekedy vyskytuje po fyzickom preťažení.
• Krv nie je zmiešaná s výkalmi. Krv pokrýva výkaly.
• Rovnaké krvácanie sprevádza análny svrbenie, pocit pálenia, bolesť, ak sa zápal spojil.
• Pri kŕčových žilách konečníka na pozadí zvýšeného tlaku v portálovom systéme sa vyznačuje bohatou sekréciou tmavej krvi.

Vlastnosti krvácania s análnou fisúrou:

• Krvácanie nie je skromné, čo sa podobá hemoroidnému charakteru (nie je zmiešané s výkalmi, „leží na povrchu“);
• Krvácanie sprevádzané silnou bolesťou v konečníku počas defekácie a po nej, ako aj kŕč análneho zvierača.

6. Rakovina konečníka a hrubého čreva je druhou najčastejšou príčinou krvácania z dolného GI traktu.
Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie zvyčajne nie je intenzívne, dlhodobé, čo vedie k rozvoju chronickej anémie.
• Často sa rakovina ľavého hrubého čreva, hlienu a tmavej krvi javí ako zmiešaná s výkalmi.
• Chronické krvácanie sa často stáva prvým príznakom rakoviny hrubého čreva.

7. Ulcerózna kolitída.
Vlastnosti krvácania:

• Hlavným príznakom ochorenia je vodnatá stolica zmiešaná s krvou, hlienom a hnisom v kombinácii s falošnými nutkaniami na defekáciu.
• Krvácanie nie je intenzívne, má dlhý opakovaný priebeh. Spôsobuje chronickú anémiu.

8. Crohnova choroba
Vlastnosti krvácania:

• Pre formu hrubého čreva je charakteristická prítomnosť prímesi krvi a mačička vo výkaloch.
• Krvácanie je zriedka intenzívne, často vedie len k chronickej anémii.
• Riziko silného krvácania však zostáva veľmi vysoké.

Pri diagnostike krvácania zvážte aj nasledujúce skutočnosti:

• Vonkajšie príznaky krvácania sú často veľmi názorné a priamo indikujú prítomnosť krvácania. Je však potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že na začiatku krvácania môžu chýbať vonkajšie znaky.
• Je potrebné mať na pamäti možnosť farbenia fekálnych hmôt liekmi (prípravky na báze železa: sorbif, ferumlek, atď., Prípravky na vizmut: de-nol, atď., Aktívne uhlie) a niektoré potraviny (salámy, čierne ríbezle, slivky, čučoriedky, granátové jablko, čierna ashberry).
• Prítomnosť krvi v gastrointestinálnom trakte môže byť spojená s požitím krvi v pľúcnom krvácaní, infarkte myokardu, krvácaním z nosa, ústami. Krv však môže zvracať a dostať sa do dýchacích ciest a následne sa prejavuje hemoptýza.

Rozdiely od hemoptýzy z hematemézy

Gastrointestinálne krvácanie

Gastrointestinálne krvácanie - tok krvi z erodovanej alebo poškodenej patologickým procesom krvných ciev do lúmenu tráviacich orgánov. V závislosti od stupňa straty krvi a lokalizácie zdroja gastrointestinálneho krvácania, zvracania farby „kávovej usadeniny“, dehtovej stolice (melena), slabosti, tachykardie, závratov, bledosti, studeného potu, mdloby. Zdroj gastrointestinálneho krvácania sa stanovuje počas FGDS, enteroskopie, kolonoskopie, rektoromanoskopie, diagnostických údajov laparotómie. Zastavenie gastrointestinálneho krvácania sa môže uskutočniť konzervatívne alebo chirurgicky.

Gastrointestinálne krvácanie

Gastrointestinálne krvácanie je najčastejšou komplikáciou širokého spektra akútnych alebo chronických ochorení tráviaceho systému, čo predstavuje potenciálne nebezpečenstvo pre život pacienta. Zdrojom krvácania môže byť akákoľvek časť tráviaceho traktu - pažeráka, žalúdka, tenkého a hrubého čreva. Podľa frekvencie výskytu v gastroenterológii je gastrointestinálne krvácanie na piatom mieste po akútnej apendicitíde, cholecystitíde, pankreatitíde a priškrtenej prietrži.

Príčiny gastrointestinálneho krvácania

K dnešnému dňu opísal viac ako sto chorôb, ktoré môžu byť sprevádzané gastrointestinálnym krvácaním. Všetky krvácania môžu byť rozdelené do 4 skupín: krvácanie s gastrointestinálnymi léziami, portálna hypertenzia, vaskulárne poškodenie a ochorenia krvi.

Krvácanie, ku ktorému dochádza pri gastrointestinálnych léziách, môže byť spôsobené žalúdočným vredom alebo peptickým vredom 12p. črevá, ezofagitída, neoplazmy, divertiklumy, hernie ezofageálneho otvoru diafragmy, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, hemoroidy, análna fisúra, infekcie hltanu, poranenia, cudzie telieska atď. Zvyčajne sa vyskytuje gastrointestinálne krvácanie na pozadí portálnej hypertenzie chronická hepatitída a cirhóza pečene, trombóza pečeňových žíl alebo systém portálnych žíl, konstrikčná perikarditída, kompresia portálnej žily nádormi alebo jazvami.

Gastrointestinálne krvácanie sa často vyskytujú v krvných ochorení:. Hemofília, akútna a chronická leukémia, hemoragická diatéza, avitaminóza K, hypoprotrombinémii, atď faktory priamo vyvoláva gastrointestinálne krvácanie, môže byť kyselina acetylsalicylová, NSAID, kortikosteroidy, intoxikácia alkoholom, vracanie, kontakt s chemikáliami, fyzický stres, stres atď.

Mechanizmus gastrointestinálneho krvácania môže byť spôsobený porušením integrity ciev (s ich eróziou, prasknutím stien, sklerotickými zmenami, embóliami, trombózou, ruptúrou aneuryziem alebo kŕčovými žilami, zvýšenou permeabilitou a krehkosťou kapilár) alebo zmenami v systéme hemostázy (s trombocytopatiou a trombocytózou a trombocytmi). poruchy krvného zrážania). Často sa obe cievne a hemostasiologické zložky podieľajú na mechanizme vývoja gastrointestinálneho krvácania.

Klasifikácia gastrointestinálneho krvácania

V závislosti od oddelenia tráviaceho traktu, ktorý je zdrojom krvácania, dochádza ku krvácaniu z horných častí (pažeráka, žalúdka, dvanástnika) a dolných častí gastrointestinálneho traktu (tenké črevo, hrubé črevo, hemoroidy). Gastrointestinálne krvácanie z horného zažívacieho traktu je 80-90%, z nižších - 10-20% prípadov.

V súlade s etiopatogenetickým mechanizmom sa izoluje ulcerózne a ulcerózne gastrointestinálne krvácanie. Trvanie krvácania rozlišuje akútne a chronické krvácanie; podľa závažnosti klinických príznakov - explicitné a skryté; podľa počtu epizód - jednorazových a opakujúcich sa.

Podľa závažnosti straty krvi existujú tri stupne krvácania. Mierne gastrointestinálne krvácanie je charakterizované srdcovou frekvenciou - 80 za minútu, systolický krvný tlak nie je nižší ako 110 mm Hg. Umenie, uspokojivý stav, zachovanie vedomia, mierne závraty, normálna diuréza. Krvný obraz: Er - nad 3,5x1012 / L, Hb - nad 100 g / l, Ht - viac ako 30%; Nedostatok BCC - nie viac ako 20%.

V prípade gastrointestinálneho krvácania je priemerná srdcová frekvencia 100 úderov za minútu, systolický tlak je od 110 do 100 mm Hg. Umenie, zachránené vedomie, bledá koža, pokrytá studeným potom, mierne znížená diuréza. V krvi sa stanoví zníženie množstva Er na 2,5x1012 / l, Hb - na 100-80 g / l, Ht - na 30-25%. Nedostatok BCC je 20-30%.

O závažnom gastrointestinálnom krvácaní treba uvažovať pri srdcovej frekvencii viac ako 100 úderov. v minútach slabé plnenie a napätie, systolický krvný tlak menší ako 100 mm Hg. Inhibícia pacienta, adynamia, ťažká bledosť, oligúria alebo anúria. Počet erytrocytov v krvi je menší ako 2,5x1012 / l, hladina Hb je nižšia ako 80 g / l, Ht je nižšia ako 25% s deficitom BCC 30% a vyšším. Krvácanie s masívnou stratou krvi sa nazýva hojné.

Symptómy gastrointestinálneho krvácania

Klinika gastrointestinálneho krvácania sa prejavuje príznakmi straty krvi v závislosti od intenzity krvácania. Krvácanie z gastrointestinálneho traktu je sprevádzané slabosťou, závratmi, zlou kožou, potením, tinnitom, tachykardiou, hypotenziou, zmätenosťou a niekedy omdlením.

Keď sa krvácanie z horného GI traktu objaví krvavé zvracanie (hematoméza), ktoré má formu "kávovej usadeniny", čo je vysvetlené kontaktom krvi s kyselinou chlorovodíkovou. S rozsiahlym gastrointestinálnym krvácaním je hmotnosť zvracania šarlátová alebo tmavo červená. Ďalším charakteristickým znakom akútneho krvácania z gastrointestinálneho traktu sú dehtové stolice (melena). Prítomnosť zrazenín v stolici alebo pruhy šarlátovej krvi indikuje krvácanie z hrubého čreva, konečníka alebo análneho kanála.

Symptómy gastrointestinálneho krvácania sú sprevádzané príznakmi základného ochorenia, ktoré vedie ku komplikácii. Zároveň je možné pozorovať bolesť v rôznych častiach gastrointestinálneho traktu, ascites, príznaky intoxikácie, nevoľnosť, dysfágiu, grganie atď. Skryté gastrointestinálne krvácanie je možné zistiť len na základe laboratórnych príznakov anémie a pozitívnej reakcie výkalov na skrytú krv.

Diagnóza gastrointestinálneho krvácania

Vyšetrenie pacienta s gastrointestinálnym krvácaním začína dôkladným objasnením histórie, hodnotením povahy zvracania a stolice, vykonaním digitálneho rektálneho vyšetrenia. Dbajte na farbu kože: prítomnosť teleangiektázie na koži, petechii a hematómoch môže indikovať hemoragickú diatézu; žltosť kože - o problémoch v hepatobiliárnom systéme alebo kŕčových žilách pažeráka. Palpácia brucha sa vykonáva opatrne, aby sa zabránilo zvýšenému gastrointestinálnemu krvácaniu.

Z laboratórnych parametrov sa počítajú červené krvinky, hemoglobín, hematokrit a krvné doštičky; štúdie koagulogramu, stanovenie kreatinínu, močoviny, testov funkcie pečene. V závislosti na predpokladanom zdroji krvácania v diagnostike gastrointestinálneho krvácania sa môžu použiť rôzne metódy röntgenového žiarenia: rádiografia pažeráka, rádiografia žalúdka, irigoskopia, mesenterická cievna angiografia, celiakografia. Najrýchlejšou a najpresnejšou metódou vyšetrenia gastrointestinálneho traktu je endoskopia (esofagoskopia, gastroskopia, FGDS, kolonoskopia), ktorá umožňuje detekciu aj povrchových defektov sliznice a priameho zdroja gastrointestinálneho krvácania.

Na potvrdenie gastrointestinálneho krvácania a identifikáciu jeho presného umiestnenia sa používajú rádioizotopové štúdie (gastrointestinálna scintigrafia s označenými červenými krvinkami, dynamická scintigrafia pažeráka a žalúdka, statická intestinálna scintigrafia atď.), MSCT orgánov brušnej dutiny. Gastrointestinálne krvácanie musí byť diferencované od pľúcneho a nosohltanuálneho krvácania, pri ktorom sa používa röntgenové a endoskopické vyšetrenie priedušiek a nosohltanu.

Liečba gastrointestinálneho krvácania

Pacienti s podozrením na gastrointestinálne krvácanie podliehajú okamžitej hospitalizácii na chirurgickom oddelení. Po určení miesta, príčin a intenzity krvácania sa určí taktika liečby.

Pri masívnej strate krvi sa vykonáva hemotransfúzia, infúzia a hemostatická liečba. Konzervatívna taktika pre gastrointestinálne krvácanie je rozumná v prípade krvácania, ktoré sa vyvinulo na základe hemostatických porúch; prítomnosť závažných interkurentných ochorení (zlyhanie srdca, srdcové defekty atď.), neoperabilné procesy rakoviny, ťažká leukémia.

Pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka môže byť endoskopická zástava uskutočnená ligáciou alebo stvrdnutím zmenených ciev. Podľa indikácií sa uchýlili k endoskopickému zastaveniu krvácania z gastroduodenálu, kolonoskopii s elektrokoaguláciou alebo prepichnutiu krvácajúcich ciev.

V niektorých prípadoch sa vyžaduje chirurgické zastavenie gastrointestinálneho krvácania. V prípade žalúdočného vredu je teda krvácací defekt zošitý alebo je uskutočnená ekonomická resekcia žalúdka. Keď je dvanástnikový vred komplikovaný krvácaním, blednutie vredu je doplnené kmeňovou vagotómiou a pyloroplastikou alebo antrumectomiou. Ak je krvácanie spôsobené nešpecifickou ulceróznou kolitídou, vykoná sa subtotálna resekcia hrubého čreva s prekrytím ileo a sigmostómom.

Prognóza gastrointestinálneho krvácania závisí od príčin, stupňa straty krvi a celkového somatického pozadia (vek pacienta, sprievodné ochorenia). Riziko nepriaznivého výsledku je vždy veľmi vysoké.

Diagnóza gastrointestinálneho krvácania

Cenné informácie potrebné na diagnostiku gastrointestinálneho krvácania možno získať po vyšetrení pacientov. Osobitná pozornosť počas vyšetrenia by mala priťahovať bledé alebo ikterické farbenie kože a viditeľných slizníc, ich nevoľnosť na acrocyu, prítomnosť tvorby nádorov a pooperačné jazvy na prednej stene brucha, vyčerpanie, ascites, prítomnosť alebo neprítomnosť hematomézy alebo meleny. Detekované na koži a viditeľných slizniciach "vaskulárne hviezdy" (telangiektázia) často indikujú hemoragickú diatézu alebo cirhózu pečene.

Pri vyšetrovaní pacientov nie je možné určiť príčiny krvácania, ale môžete získať celkový dojem o závažnosti stavu a stupni straty krvi. Krátke obdobie vzrušenia pozorované pri nástupe krvácania je často nahradené inhibíciou pacientov. Vzhľad "muchy pred očami", závraty, ospalosť, slabosť, hlboký kolaps naznačujú hypoxiu mozgu. V prípade pokračujúceho krvácania sa objavuje opakované krvácanie alebo nedobrovoľná melena.

Druhotný význam majú vnímania objektívnej štúdie pacientov - palpácie, perkusie a auskultizácie - s uznaním zdroja gastrointestinálneho krvácania.

Gastrointestinálne krvácanie neulceróznej etiológie je charakterizované absenciou bolestivej reakcie počas palpácie brucha. Palpácia môže odhaliť nádor brušnej dutiny, identifikovať zväčšenú pečeň alebo slezinu a zväčšené lymfatické uzliny, ktoré sa týmto zistia, najčastejšie indikujú zanedbaný malígny neoplazmus alebo systémové krvné ochorenie.

Perkusie umožňuje určiť ascites a stupeň zväčšenia pečene, sleziny a srdca.

Osobitne dôležité pri gastrointestinálnych ochoreniach je digitálne vyšetrenie konečníka. Umožňuje posúdiť stav nielen samotného konečníka, ale aj orgánov v jeho blízkosti. Bolestivosť v štúdii konečníka a prítomnosť krvácania hemoroidy, polypy alebo nádory vám umožní určiť povahu krvácania. V prípade silného krvácania z horného zažívacieho traktu môže v krátkom čase prúdiť do konečníka nezmenená krv.

Niekedy po digitálnom vyšetrení konečníka je potrebné ho preskúmať pomocou rektálneho zrkadla alebo rektálneho rozsahu.

Najčastejšie je inštrumentálne vyšetrenie konečníka indikované na palpáciu patologických lézií v análnych a ampulárnych častiach (polypy, nádory, hemoroidy). Núdzové inštrumentálne vyšetrenie konečníka nevyžaduje špeciálny tréning. Ale v každom prípade sa vykonáva len po predbežnom vyšetrení prsta orgánu.

Okrem inštrumentálneho vyšetrenia konečníka sa na identifikáciu zdroja krvácania používajú aj iné špeciálne metódy vyšetrovania pacientov.

Vyšetrenie pacientov s akútnym gastrointestinálnym krvácaním začína spravidla urgentným endoskopickým vyšetrením. Najčastejšie sa to týka pacientov s podozrením na krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu. Endoskopické vyšetrenie rieši nielen diagnostické, ale aj terapeutické úlohy. Existuje len málo kontraindikácií na vykonávanie endoskopických vyšetrení (akútne poruchy cerebrálnej cirkulácie, akútny infarkt myokardu s kardiopulmonálnou insuficienciou stupňa III, agonistický alebo preatonálny stav). Endoskopické vyšetrenie vykonávajú pacienti, ktorí sú v anestézii. V prípade potreby sa endoskopické vyšetrenie doplní odberom vzoriek bioptických vzoriek na histologickú analýzu.

Endoskopické vyšetrenie pacientov s akútnym gastrointestinálnym krvácaním vám umožní určiť zdroj krvácania čo najskôr, zhodnotiť intenzitu krvácania, zistiť, či pretrváva alebo zastavuje krvácanie a vykonať množstvo lekárskych manipulácií.

Pretože nie je možné použiť titračné techniky na štúdium kyslého vylučovania žalúdka v prípade núdze, je možné vyhodnotiť stav funkcie sekrécie žalúdka počas endoskopie pomocou pH-metra. Pre dvanástnikový vred charakterizovaný hyperkyselinový stav. Pri vredoch a nádoroch žalúdka hypo-a achlorhydria je najčastejšie zaznamenaný.

Pomocou endoskopie sa spravidla rieši najťažšia úloha diagnostiky - detekcia zdroja gastrointestinálneho krvácania. V diagnostike gastrointestinálneho krvácania však môže byť potrebné použitie röntgenových metód vyšetrenia pacientov. Stáva sa to pri kŕčových žilách pažeráka, klznej hernii ezofageálneho otvoru bránice, rakovine žalúdka, dvanástnikovom vrede atď.

Metódy rádiologického výskumu sú nepostrádateľné pri diagnostike divertikuly pažeráka a gastrointestinálneho traktu.

Priorita pri rozpoznávaní lokalizácie zdroja gastrointestinálneho krvácania nepochybne patrí k inštrumentálnym a rádiologickým metódam vyšetrenia. Významnú úlohu v diagnostike akútneho gastrointestinálneho krvácania však pripisujú laboratórne metódy vyšetrenia pacientov. Pomocou laboratórnych techník sa stanoví objem straty krvi a stanoví sa stupeň jeho závažnosti. Údaje z laboratórnej štúdie uskutočnenej v dynamike umožňujú čas na podozrenie z opätovného krvácania. Na základe laboratórnych testov sa tiež vykonáva korekcia homeostatickej insolventnosti organizmu, a to v dôsledku základného ochorenia aj samotného krvácania.

V niektorých prípadoch je možné vytvoriť zriedkavú príčinu gastrointestinálneho krvácania (pankreatická cysta, hemangióm, atď.) Len pomocou špeciálnych vyšetrovacích metód ako je počítačová tomografia, ultrazvuk alebo diagnostika rádionuklidov. Zriedkavo a len v špecializovaných inštitúciách v mimoriadnych prípadoch sa používajú také štúdie ako splenoportografia, azigografia, selektívna angiografia vetiev abdominálnej aorty. Tieto metódy sú komplexné a majú potenciálne riziká, najmä v kontexte pohotovostnej starostlivosti.

U väčšiny pacientov s gastrointestinálnym krvácaním, najmä v špecializovaných zdravotníckych zariadeniach, je možné identifikovať zdroj krvácania. Niekedy sa však napriek najdôkladnejšiemu vyšetreniu pacientov nedajú zistiť príčiny krvácania a konzervatívne hemostatické činidlá sú neúčinné. V takýchto prípadoch je operácia opodstatnená - diagnostická laparoskopia alebo laparotómia. Sú diagnostické aj terapeutické. Pri diagnostickej laparotómii sa vykonáva dôkladná revízia abdominálnych orgánov s použitím všetkých potrebných techník - vyšetrenie, palpácia, gastrotómia, duodenotómia, enterokolotomia, urgentná biopsia atď.

Spolu s identifikáciou zdroja krvácania sa tiež hodnotí stupeň straty krvi. Metódy pre jeho definíciu sú odlišné. Najjednoduchšie sa používajú v núdzovej chirurgii.

Závažnosť stavu pacientov s krvácaním v dôsledku nedostatku krvi, miery straty krvi, trvania krvácania, celkového stavu pacientov, kompenzačných schopností tela. Preto pri vyšetrovaní pacientov s akútnym gastrointestinálnym krvácaním je dôležité určiť charakteristiky a rozsah patologických porúch na strane rôznych orgánov a systémov, schopnosť pacienta kompenzovať ich a potrebu lekárskej korekcie. Na tieto účely sa v podmienkach špecializovaného oddelenia za priaznivých podmienok vykonáva elektrokardiologická štúdia, biochemická analýza krvi, vyhodnotia sa údaje koagulogramov a parametre acidobázickej rovnováhy.

Riešenie diagnostických problémov pri akútnom gastrointestinálnom krvácaní niekedy vyžaduje realizáciu veľkého množstva všeobecných klinických a špeciálnych vyšetrovacích metód, čo robí diagnostický proces mnohostranným a komplexným. Ťažkosti s diagnostikovaním akútneho gastrointestinálneho krvácania sa zhoršujú naliehavosťou situácie. Preto by sa malo diagnostické vyhľadávanie vykonať jasne a rýchlo. Po prvé, na základe všeobecného klinického vyšetrenia sa rieši otázka potreby ďalších vyšetrovacích metód, tie, ktoré sú prenosné pre pacienta, nie sú oneskorené diagnostickým vyhľadávaním, môžu byť vykonané špecialistami a skutočne umožnia získať dôležité informácie.

H.Maysterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Diagnostika gastrointestinálneho krvácania" a ďalšie články zo sekcie Núdzová abdominálna chirurgia

Pro-Gastro

Choroby tráviaceho systému... Povedzme všetko, čo o nich chcete vedieť.

Gastrointestinálne krvácanie: príznaky, stav núdze

Gastrointestinálne krvácanie (FCC) je náročný test, dokonca aj pre skúseného ošetrujúceho lekára, či už v diagnostike alebo vo výbere taktiky manažmentu pacienta. Zároveň zostáva najčastejšou komplikáciou rôznych ochorení, čo výrazne komplikuje diagnózu. Nielen objem straty krvi, ale aj život pacienta závisí od toho, ako rýchlo a včas je predpísaná diagnóza a liečba.

Príčiny gastrointestinálneho krvácania

Pre syndróm GCC je charakteristická prítomnosť krvi v lúmene zažívacieho traktu, ktorý prichádza z poškodených ciev. K dnešnému dňu existuje viac ako 200 chorôb, ktoré môžu spôsobiť alebo vyvolať výskyt GCC. Existujú nasledujúce skupiny príčin vedúcich k rozvoju krvácania:

• porušenie integrity ciev v stene zažívacieho traktu;
• diapedemická penetrácia (presakovanie) krvi do črevného lúmenu so zhoršenou vaskulárnou permeabilitou;
• ochorenia krvného systému so zhoršenou zrážanlivosťou.

Porušenie integrity krvných ciev v stene zažívacieho traktu. Táto príčina GCC je jednou z hlavných príčin vedúcich k výskytu 95-98% všetkých prípadov krvácania. Hlavným ochorením, ktoré spôsobuje narušenie integrity cievy, je peptický vred. To predstavuje 55 až 85% prípadov bývania a komunálnych služieb. Krvácanie vredovej etiológie je asi 15-40% a krvácanie neznámej etiológie - od 1 do 3% prípadov tejto patológie. Medzi ochoreniami, ktoré spôsobujú krvácanie bez vredovej etiológie, patria:

Choroby zahŕňajúce porušenie permeability cievnej steny. V prítomnosti Shenlein-Henochovej choroby (hemoragická vaskulitída) sa môže objaviť dehtová stolica. Viaceré petechiálne (bodové) krvácanie sa môže vyskytnúť v čreve, ako aj na koži, viditeľných slizniciach. GCC môže byť tiež spôsobená prítomnosťou angioectázy alebo telangiektázie (spider žily) u pacienta.

Choroby krvného systému sprevádzané porušením jeho koagulačnej funkcie. Najbežnejšie sú:

• trombocytopenická purpura;
• hemofílie;
• aplázia kostnej drene.

Príznaky gastrointestinálneho krvácania

Klinický obraz akútneho (silného) a chronického krvácania je odlišný.

Symptómy akútneho krvácania

V klinickom obraze tohto typu FCC sú dve obdobia - skryté a explicitné. Latentné obdobie začína okamihom výskytu krvácania a pokračuje až do objavenia sa krvavého zvracania, detekcie krvi vo výkaloch alebo pri priamej diagnostike pri endoskopickom vyšetrení. Od okamihu vizuálnej identifikácie krvácania začína jasné obdobie. Závažnosť klinických symptómov priamo závisí od objemu straty krvi, intenzity krvácania.

Ak stratíte až 500 ml krvi, hlavným príznakom môže byť iba tachykardia (zvýšenie srdcovej frekvencie).

Pri strate 10 až 20% cirkulujúceho objemu krvi sú príznaky menej výrazné. pozorované:

• tachykardia;
• všeobecná slabosť;
• bledosť kože.

So zvyšujúcou sa stratou krvi sa do 30% vyvinie:

• silná slabosť;
• úzkosť;
• hučanie v ušiach;
• mdloby;
• príznaky periférnej vazokonstrikcie (zúženie lúmenu ciev) - krvácanie studeného potu, výrazná bledosť kože a viditeľné sliznice.

Keď je strata krvi od 30 do 40%, príznaky sú nasledovné:

• stav strnulosti;
• bohatý studený pot;
• ostré blednutie kože a viditeľné sliznice.

Strata krvi nad 40% je sprevádzaná:

• rozvoj kómy;
• výskyt mramorovej bledosti;
• chladenie končatín a tela.

Klinické príznaky chronického krvácania

Najčastejšie sa chronické HCC vôbec neprejavujú. Často sa choroba prejavuje s progresívnou anémiou nedostatku železa, ktorá sa môže vyskytnúť pri periódach remisie, dlhodobo sa natiahnuť a neliečiť liekmi železa. Klinické príznaky zodpovedajú hlavným príznakom anémie.

Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu

Táto skupina zahŕňa krvácanie z pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Hlavným príznakom identifikácie tohto typu krvácania je vracanie. Farba vomitusu priamo indikuje intenzitu krvácania. Keď sa do žalúdka dostane približne 100 ml krvi, zvracanie je farba „kávovej usadeniny“. Pri zvýšení objemu straty krvi sa určujú zvracanie tmavej farby čerešní av prípade silného krvácania sa môže pozorovať zvracanie samotnou krvou. Ďalším dôležitým znakom tohto stavu sú čierne dechtové stolice.

Krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu

Táto skupina zahŕňa krvácanie z malého a veľkého, ako aj z konečníka. Klinicky je tento typ FCC sprevádzaný prítomnosťou zmenených nečistôt v hmote stolice alebo kvapiek jasnej červenej krvi (pri krvácaní z hemoroidných žíl).

diagnostika

Diagnóza GCC je stanovená na základe analýzy klinického obrazu ochorenia a údajov z inštrumentálnych diagnostických metód. Pri diagnóze je potrebné zistiť, či je krvácanie prítomné, určiť jeho zdroj, určiť rýchlosť straty krvi a závažnosť stavu pacienta. V prítomnosti akútneho krvácania sa diferenciálna diagnóza vykonáva s toxickým, kardiogénnym a anafylaktickým šokom, ako aj s traumatickým a hemoragickým šokom.

Nespornou metódou potvrdenia krvácania je odhalenie krvi vo výkaloch. Endoskopické vyšetrenie umožňuje nielen stanoviť diagnózu LAD, ale aj zastaviť. Na zistenie skutočnosti, že krvácanie z horného črevného traktu bude napomáhať inscenáciu nazogastrickej (cez nosnú dutinu do žalúdka), sondu, po ktorej nasleduje premytie žalúdka prevarenou vodou alebo roztokom kyseliny aminokaprónovej a stanovenie čistých stôp krvi v premývacej vode. Ďalšie funkcie v diagnostike ochorenia otvára ultrazvuk brušnej dutiny, rovnako ako X-ray. Vykonanie digitálneho rektálneho vyšetrenia pomáha zistiť fakt krvácania, keď sú na rukaviciach stopy krvi.

Liečebná taktika

Liečba nadmerného krvácania je náročná úloha kvôli rýchlemu zhoršeniu stavu pacienta. Na zastavenie krvácania sa vykonáva lekárska hemostáza, endoskopická hemostáza alebo chirurgický zákrok. Zároveň by sa mali prijať opatrenia na obnovenie cirkulujúceho objemu krvi a zlepšenie mikrocirkulácie. Po ukončení krvácania je pacientovi indikovaná liečba anémie z nedostatku železa a základného ochorenia, ktoré spôsobilo krvácanie.

Liečba chronického krvácania sa uskutočňuje konzervatívnymi metódami s paralelnou liečbou ochorenia, ktoré ho spôsobilo.

Gastrointestinálne krvácanie: pohotovostná starostlivosť

Ak neexistuje kvalifikovaná lekárska starostlivosť, pacient by mal byť v horizontálnej polohe, snažiť sa upokojiť. Je potrebné vylúčiť potraviny a nápoje, aby sa znížila črevná motilita (fyzická aktivita). Do oblasti brucha pripojte fľašu s teplou vodou, môžete tiež prehltnúť malé kúsky ľadu, vypiť roztok chloridu vápenatého alebo kyselinu aminokaprónovú.

Gastrointestinálne krvácanie u detí

Pri diagnóze ZhKK u detí je potrebné korelovať vek dieťaťa s možnými príčinami krvácania. Najčastejšou príčinou krvácania u malých detí je črevná divertikulóza. Klinické príznaky, diagnostika a liečba ochorenia sú podobné ako u dospelých pacientov.

záver

Krvácanie z gastrointestinálneho traktu zostáva komplexným medicínskym problémom pri diagnostike aj pri liečbe. To platí najmä pre akútne formy krvácania, pri ktorých je potrebné čo najskôr stanoviť správnu diagnózu a vykonať primerané terapeutické opatrenia. Včasné postúpenie špecialistovi je kľúčom k prevencii a úspešnej liečbe ochorenia.

Kanál "Ošetrovateľstvo", informatívne video na tému "Núdzová pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní":

Diagnóza gastrointestinálneho krvácania

Diagnóza GCC je založená na kombinácii klinických prejavov, laboratórnych údajov a inštrumentálnych štúdií. Je potrebné vyriešiť tri dôležité otázky: po prvé, zistiť, či je komplex bývania, po druhé, overiť zdroj krvácania a po tretie, posúdiť závažnosť a rýchlosť krvácania (VD Bratus, 2001; NN Krylov, 2001). Žiadny malý význam pri určovaní taktiky liečby je vytvorenie nozologickej formy ochorenia, ktoré spôsobilo krvácanie.

Starostlivo zozbieraná anamnéza ochorenia u významnej časti pacientov vám umožňuje dostať indikáciu nielen o GFC, ale aj na objasnenie príčiny jej výskytu. Informácie o zvracaní krvi alebo obsahu žalúdka vo forme „kávovej usadeniny“, prítomnosti „dechtovej stolice“ a čiernej stolice s leskovým lakom naznačujú úroveň zdroja krvácania v gastrointestinálnom trakte a intenzitu straty krvi.

Najčastejšou príčinou krvácania z horného GI traktu sú ulcerózne lézie, o čom svedčia dôkazy o tom, že pacient bol predtým liečený na peptický vred alebo údaje o hladových a nočných bolestiach v hornej časti brucha, ktoré sú vo väčšine prípadov sezónne (jar, jeseň) ) charakter. Postupný progresívny priebeh ochorenia vo forme „žalúdočného nepohodlia“, neprimeranej straty telesnej hmotnosti a množstva ďalších tzv. „Menších“ príznakov rakoviny žalúdka (zhoršenie zdravotného stavu, všeobecná slabosť, depresia, strata chuti do jedla, žalúdočné ťažkosti, beznádejné vyžarovanie) indikuje charakter krvácania nádoru., Na diagnostikovanie krvácania z pažeráka je potrebné mať k dispozícii údaje o cirhóze pečene alebo nadmernom požívaní alkoholu alebo o chronickej hepatitíde.

Je tiež potrebné objasniť, či pacient užil lieky, najmä nesteroidné protizápalové lieky a kortikosteroidy. Zistite prítomnosť asociovaných chorôb, najmä pečene, srdca a pľúc, ako aj prítomnosť hemoragickej diatézy, ktorá sa prejavuje petechiálnymi vyrážkami, hemoragickými pľuzgiermi alebo subkutánnymi krvácaniami, o možnosti dedičných hemoragických ochorení, ako je teleangiektázia. Výskyt príznakov GCC po určitom čase (1-3 hodiny) po ťažkom jedle, najmä s alkoholom, v kombinácii so zvýšením vnútrobrušného tlaku (vzpieranie, zvracanie) naznačuje pravdepodobnosť Mallory-Weissovho syndrómu.

Z povahy zvracania s prímesou krvi možno predpokladať závažnosť krvácania. Zvracanie "kávové usadeniny" naznačuje, že rýchlosť krvácania je pravdepodobne mierna, ale v žalúdku sa nahromadilo najmenej 150 ml krvi. Ak zvracanie obsahuje nezmenenú krv, môže to znamenať krvácanie z pažeráka alebo silné krvácanie do žalúdka. Potvrdenie posledne spomínaného bude rýchlo sa vyvíjať hemodynamické poruchy vedúce k GSH.

Je potrebné poznamenať, že niekedy značné množstvo zvracania zafarbeného nečistotami krvi môže spôsobiť falošný dojem veľkej straty krvi. Treba tiež pripomenúť, že vracanie krvou sa nachádza len v 55% prípadov GCC z horného GI traktu (pred väzivom vlaku) a dokonca aj nadmerné krvácanie z pažerákových varixov pažeráka sa nie vždy prejavuje „krvavým zvracaním“. Ak sa vracanie s krvou opakuje po 1 - 2 hodinách, potom sa predpokladá, že toto je pokračujúce krvácanie, ak po 4-5 hodinách alebo viac si môžete myslieť na druhú, t. recidivujúcim krvácaním. (V.D. Bratus, 1991; R.K. Me Nally, 1999).

Nesporným dôkazom GCC je detekcia znakov krvi vo výkaloch, viditeľná pre oko alebo inštalované laboratórium. Treba mať na pamäti, že v sťažnostiach a anamnéze pacienta môže byť indikácia prítomnosti čiernych výkalov spôsobených užívaním liekov obsahujúcich bizmut (de-nol, vikalin, vikair). Pri skúmaní výkalov vo vzhľade je potrebné odlíšiť krvácanie (výkaly budú čierne a lesklé) od ich sfarbenia (čierne so sivým odtieňom, matné).

Pri "menšom" krvácaní, väčšinou chronickej povahy, keď do gastrointestinálneho traktu vstúpi až 100 ml krvi, nedochádza k viditeľným zmenám vo farbe výkalov. Nachádza sa v laboratóriu pomocou reakcie s benzidínom (Gregdersenova vzorka), ktorá bude pozitívna, ak strata krvi presiahne 15 ml / deň. Aby sa zabránilo falošne pozitívnej reakcii, je potrebné vylúčiť zo stravy pacienta na 3 dni mäso a iné živočíšne produkty, ktoré obsahujú železo.

Kefovanie zubov sa zruší štetcom, ktorý môže spôsobiť krvácanie ďasien. Podobné informácie možno získať aj pri kvalitatívnej reakcii Weberu (s guajakolovou živicou), ale bude pozitívny na stratu krvi aspoň 30 ml / deň.

Viac informatívna je kvantitatívna štúdia dennej straty krvi výkalmi podľa metódy PAKanischeva a NMBereza (1982). Pozitívne výsledky výkalov na „skrytú“ krv pretrvávajú 7–14 dní po jednorazovej injekcii veľkého množstva krvi do žalúdka (P.R. McNally, 1999).

Je možné urýchliť stanovenie skutočnosti krvácania z horného GI traktu (nad Treitzovým ligamentom) zavedením nazogastrickej sondy s výplachom žalúdka s prevarenou vodou alebo 0,5% roztokom kyseliny aminokaprónovej v množstve 200,0 až 500,0 ml. Ale takmer 10% pacientov s krvácajúcim dvanástnikovým vredom nie je detekovaných v obsahu žalúdka v krvi. Je to spôsobené tým, že s dočasným zastavením krvácania môže krv rýchlo prejsť do čreva bez zanechania stôp v žalúdku.

Pre všetkých pacientov je povinné vykonať digitálne vyšetrenie konečníka. Prítomnosť rukavíc výkalov na prste so zmenenou farbou vám umožňuje určiť fakt krvácania a navrhnúť hladinu jeho zdroja v gastrointestinálnom trakte dlho pred objavením sa samostatného kresla.

Najúčinnejší a najzávažnejší výskum s podozrením na FCC je endoskopický. Umožňujú nielen lokalizáciu zdroja krvácania, jeho povahu, ale vo väčšine prípadov vykonávajú lokálnu hemostázu. Moderné vláknové endoskopy umožňujú identifikovať zdroj krvácania v 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. S pomocou esofagogastroduodenoskopie sa horná časť gastrointestinálneho traktu, vrátane dvanástnika, skúma s istotou a použitie kolonoskopie umožňuje vyšetrenie celého hrubého čreva, počnúc konečníkom a končiac Bauhinia ventilom. Menej dostupné na endoskopické vyšetrenie tenkého čreva.

V prípade podozrenia na krvácanie sa používa laparoskopická a intraoperačná intestinoskopia. Nedávno používané video kapsuly, ktoré sa pohybujú pozdĺž čreva, prenášajú na obrazovku monitora obraz sliznice [M. Appleyard, A. Ylukonovsky a kol. 2000]. Ale táto metóda kvôli zložitosti a vysokým nákladom neprístupných pre široké použitie.

Vyvinula sa aj efektívnejšia metóda endoskopického vyšetrenia tenkého čreva: enteroskopia metódou push a endoskopiou s dvojitým guľôčkom (DBE), uskutočňovaná postupným navíjaním tenkého čreva na sondu zo sklenených vlákien pomocou dvoch fixačných nádobiek.

Vzhľadom k tomu, že 80-95% všetkých FCC predstavuje horné časti tráviaceho traktu [V.D. Bratus, 2001; VP Petrov, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] Výkon FGDS zaujíma popredné miesto v ich diagnostike. Iba v prítomnosti zjavných klinických príznakov krvácania z čreva je kolonoskopia. Núdzové endoskopické vyšetrenie je potrebné v prítomnosti klinických prejavov alebo podozrení na akútnu GCC.

Kontraindikácia jeho implementácie je len agonistickým stavom pacienta. S nestabilnou hemodynamikou (systolický tlak krvi a

Gastrointestinálne krvácanie

Gastrointestinálne krvácanie (GI) je jednou z najčastejších príčin núdzovej hospitalizácie pacientov v chirurgických nemocniciach. Terapeutická úloha u pacientov s krvácaním z gastrointestinálneho traktu (GIT) je jednoduchá a logická: stav pacienta sa musí stabilizovať, krvácanie sa zastaví a vykoná sa liečba, ktorej účelom je zabrániť ďalším epizódam GCC. Na to je potrebné stanoviť zdroj krvácania a jeho lokalizáciu. Nanešťastie to nie je vždy jednoduché. Jednou z najvážnejších chýb, ktoré môžu mať veľmi vážne následky, je podceňovanie závažnosti stavu pacienta s akútnym GCC a začiatok diagnostických a terapeutických manipulácií bez adekvátnej prípravy pacienta. Aby bolo možné správne posúdiť množstvo straty krvi a stavu pacienta, je potrebné jasne pochopiť, aké zmeny sa v tele vyskytujú v tejto patológii.

Patofyziologické poruchy. Akútna strata krvi v žlčových kameňoch, ako pri akomkoľvek druhom masívnom krvácaní, je sprevádzaná rozvojom nesúladu medzi zníženou cirkulujúcou krvnou hmotou a objemom cievneho lôžka, čo vedie k poklesu celkovej periférnej rezistencie (OPS), poklesu srdcového výdaja (SAL) a minútového cirkulačného objemu ( IOC), ako aj spôsobuje pokles krvného tlaku (BP). Takže dochádza k porušovaniu centrálnej hemodynamiky. V dôsledku poklesu krvného tlaku, poklesu rýchlosti prietoku krvi, zvýšenia viskozity krvi a tvorby agregátov červených krviniek v ňom je mikrocirkulácia narušená a zmeny metabolizmu transkapilár. V prvom rade trpia funkciou pečene: je narušená jej tvorba proteínov a antitoxické funkcie, produkcia faktorov hemostázy - fibrinogén a protrombín a rastie fibrinolytická aktivita krvi. Poruchy mikrocirkulácie vedú k zhoršeniu funkcie obličiek, pľúc a mozgu.

Ochranné reakcie tela sú primárne zamerané na obnovu centrálnej hemodynamiky. Nadobličky v reakcii na hypovolémiu a ischémiu reagujú vylučovaním katecholamínov, ktoré spôsobujú generalizovaný vazospazmus. Táto reakcia eliminuje nedostatok naplnenia cievneho lôžka a obnovuje OPS a SAL, čo pomáha normalizovať krvný tlak. Vznikajúca tachykardia zvyšuje IOC. Ďalej sa vyvíja autohemiodilačná reakcia, v dôsledku čoho tekutina prúdi z intersticiálnych depotov do krvi, zaplní deficit cirkulujúceho objemu krvi (BCC) a zriedi stagnujúcu, kondenzovanú krv. To stabilizuje centrálnu hemodynamiku, obnovuje reologické vlastnosti krvi a normalizuje mikrocirkuláciu a transkapilárny metabolizmus.

Stanovenie straty krvi a závažnosti pacienta.

Závažnosť stavu pacienta závisí od objemu straty krvi, avšak pri krvácaní do lúmenu žalúdka alebo čriev nie je možné posúdiť skutočné množstvo krvácania. Preto je množstvo straty krvi určované nepriamo, podľa stupňa stresu kompenzačno-ochranných reakcií organizmu.

Najspoľahlivejší a najspoľahlivejší indikátor je rozdiel bcc pred a po krvácaní. Pôvodný BCC sa vypočíta nomogramom.

hemoglobín nepriamo odráža množstvo straty krvi, ale je to skôr premenlivá hodnota.

korpuskulárnej objem celkom jasne zodpovedá strate krvi, ale nie okamžite, pretože počas prvých hodín po krvácaní sa objemy vytvorených prvkov aj krvnej plazmy znižujú v pomere. A až potom, čo extravaskulárna tekutina začne prenikať krvným obehom, obnovuje BCC, klesá hematokrit.

Krvný tlak. Strata 10-15% hmotnosti krvi nespôsobuje závažné hemodynamické poruchy, pretože je plne kompenzovateľná. Pri čiastočnej kompenzácii sa pozoruje posturálna hypotenzia. V tomto prípade sa tlak udržiava v blízkosti normy, zatiaľ čo pacient leží, ale môže to katastrofálne padnúť, keď pacient sedí. Pri masívnejšej strate krvi, sprevádzanej ťažkými hypovolemickými poruchami, adaptačné mechanizmy nie sú schopné kompenzovať hemodynamické poruchy. Hypotenzia sa vyskytuje v polohe na chrbte a vyvíja sa cievny kolaps. Pacient spadne do šoku (bledý, premení na sivobielu farbu, pot, vyčerpanie).

Tepová frekvencia. Tachykardia je prvá reakcia v reakcii na pokles AES na zachovanie IOC, ale samotná tachykardia nie je kritériom závažnosti stavu pacienta, pretože môže byť spôsobená mnohými ďalšími faktormi vrátane psychogénneho.

Index šoku. V roku 1976 M. Algauver a Burri navrhli vzorec na výpočet tzv. index šoku (Algoverov index) charakterizujúci závažnosť straty krvi: pomer srdcovej frekvencie a systolického krvného tlaku. Pri absencii deficitu BCC je index šoku 0,5. Zvýšenie na 1,0 zodpovedá deficitu BCC rovnému 30% a až 1,5 - 50% k deficitu BCC.

Na posúdenie závažnosti GCC pomocou rôznych ukazovateľov, ktoré je potrebné vyhodnotiť v súvislosti s klinickými prejavmi straty krvi. Na základe hodnotenia niektorých z vyššie uvedených ukazovateľov a stavu pacientov V. I. Struchkova a E. L. Lutsevicha a kol. (1977) bola vyvinutá klasifikácia, ktorá identifikuje 4 úrovne závažnosti.

ja stupňa. Celkový stav je uspokojivý. Mierna tachykardia, krvný tlak sa nemení, hemoglobín je nad 100 g / l (10 g%). Nedostatok BCC nie viac ako 5% splatnej sumy;

II stupňa. Všeobecný stav miernej závažnosti, výrazná letargia, závraty, mdloby, bledosť kože. Významná tachykardia, pokles krvného tlaku na 90 mm Hg, hemoglobín 80 g / l (8 g%). Nedostatok BCC 15% splatnej sumy;

III stupňa. Všeobecný stav je závažný. Bledá pokožka, studený, lepkavý pot. Pacient zíva, žiada piť (smäd). Pulzná frekvencia, filiforma. Krvný tlak sa znižuje na 60 mmHg, hemoglobín 50 g / l (5 g%). Nedostatok BCC 30% splatnej sumy;

IV stupeň. Všeobecný stav je mimoriadne vážny, ohraničený agonistom. Predĺžená strata vedomia. Pulz a krvný tlak nie sú určené. BCC nedostatok viac ako 30% splatnej sumy.

Pacienti s II-IV závažnosťou straty krvi vyžadujú infúznu terapiu pred začiatkom diagnostických a terapeutických postupov.

Infúzna terapia Strata krvi nepresahujúca 10% BCC nevyžaduje krvné transfúzie a krvné náhrady. Telo je schopné úplne kompenzovať tento objem rozliatej krvi na vlastnú päsť. Je však potrebné mať na pamäti možnosť opätovného krvácania, ktoré môže rýchlo destabilizovať stav pacienta uprostred stresu z kompenzácie.

Pacienti s významnou akútnou FCC, najmä tí v nestabilnom stave, by mali byť umiestnení na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo jednotke intenzívnej starostlivosti. Potrebný je neustály prístup k žile (je žiadúca katetrizácia jedného z centrálnych žíl). Infúzna terapia sa má vykonávať na základe nepretržitého monitorovania srdcovej činnosti, krvného tlaku, funkcie obličiek (množstvo moču) a ďalšieho okysličovania.

Na obnovenie centrálnej hemodynamiky sa používa transfúzia fyziologického roztoku, Ringerov roztok a základný roztok. Ako koloidná krvná náhrada sa môže použiť polyglucín so strednou molekulovou hmotnosťou. Obnovenie mikrocirkulácie sa uskutočňuje pomocou nízkomolekulových koloidných roztokov (reopolyglukín, gemodez, želatín), pričom sa krv transfunduje: a). na zlepšenie okysličovania (červené krvinky) a b). na zlepšenie koagulability (plazma, krvné doštičky). Keďže pacient s aktívnou FCC potrebuje oboje, odporúča sa mu preniesť celú krv. U pacienta so zastaveným FCC, s deficitom BCC, v ktorom je naplnený fyziologickými roztokmi, sa odporúča naliať červenú krvnú bunku, aby sa obnovila kapacita kyslíka v krvi a zmiernil sa vysoký stupeň hemodilúcie. Priame transfúzie krvi sú dôležité najmä pre hemostázu. Ak je znížená koagulačná schopnosť, čo je prípad väčšiny pacientov s cirhózou pečene, odporúča sa, aby títo pacienti nalievali čerstvú zmrazenú plazmu a krvnú doštičku. Pacient by mal dostávať infúznu terapiu, kým sa jeho stav nestabilizuje, a zároveň taký počet červených krviniek, ktoré by zabezpečili normálne okysličovanie. Pri pokračujúcej alebo znovu sa objavujúcej FCC pokračuje infúzna terapia až do úplného zastavenia krvácania a stabilizácie hemodynamických parametrov 1.

Diagnostika príčin krvácania.

Prvým krokom je inštalácia do hornej alebo dolnej časti gastrointestinálneho traktu, čo je zdrojom krvácania.

Krvavé zvracanie (hemateméza) označuje lokalizáciu krvácania v hornej časti (nad ligamentom treys). Zvracanie môže byť čerstvá červená krv, tmavá krv so zrazeninami alebo tzv. Červená krv rôznych odtieňov, spravidla indikuje masívne krvácanie v žalúdku alebo krvácanie zo žíl pažeráka. Pľúcne krvácanie by sa malo odlišovať od krvácania do žalúdka. Krv z pľúc je desivejšia, spenená, nepohybuje sa,

kašľa. Pacient však môže prehltnúť krv z pľúc alebo z nosa. V týchto prípadoch sa môže vyskytnúť typické krvavé zvracanie a dokonca aj zvracanie „kávovej usadeniny“. Dechtová lepkavá stolička (meléna) Výsledkom je reakcia krvi s kyselinou chlorovodíkovou, prenos hemoglobínu na kyselinu hematínovú a rozklad krvi za pôsobenia črevných enzýmov. Väčšina pacientov s melenou má zdroj krvácania v hornej časti gastrointestinálneho traktu. Môžu však existovať výnimky. Krvácanie z malých a dokonca z hrubého čreva môže tiež

sprevádzané kriedou, ale ak existujú tri podmienky: 1) musí byť dosť zmenená krv, aby sa stolica stala čiernou; 2) Krvácanie by nemalo byť príliš silné a 3) intestinálna peristaltika by sa mala spomaliť, aby sa vytvoril dostatok času na tvorbu hematínov. Krvavé stoličky (hematochézia) Spravidla to znamená lokalizáciu zdroja krvácania v dolných častiach zažívacieho traktu, aj keď s masívnym krvácaním z horných častí, krv niekedy nemá čas premeniť sa na melénu a môže byť uvoľnená v mierne zmenenej forme (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Klinické prejavy krvácania z gastrointestinálneho traktu.

Zvracanie nezmenenej krvi s zrazeninami

Ruptúra ​​kŕčových žíl pažeráka, masívne krvácanie zo žalúdočných vredov; Mallory-Weissov syndróm

Zvracanie "kávové usadeniny"

Krvácanie zo žalúdočných alebo dvanástnikových vredov, iné príčiny krvácania v žalúdku

Tar stolička (melena)

Zdrojom krvácania je s najväčšou pravdepodobnosťou pažerák, žalúdok alebo dvanástnik, zdroj krvácania môže byť v slepom čreve alebo vzostupnom hrubom čreve.

Tmavo červená krv rovnomerne zmiešaná s výkalmi

Zdroj krvácania je s najväčšou pravdepodobnosťou v slepom čreve alebo vzostupnom hrubom čreve.

Pruhy alebo krvné zrazeniny v normálnej stolici

Zdroj krvácania v zostupnom hrubom čreve, sigmoide alebo konečníku

Scarlet krv sa uvoľní ako kvapky na konci pohybu čriev.

Hemoroidné krvácanie, menšie krvácanie z análnej trhliny

Keď je otázka lokalizácie GCC, v prvom rade sa odporúča zaviesť sondu do žalúdka pacienta. Krv nasávaná cez sondu potvrdzuje lokalizáciu zdroja v horných častiach. Spolu s tým negatívny výsledok aspirácie neznamená vždy absenciu krvácania v hornom tráviacom trakte. Krvácanie z cibuľových vredov nemusí byť sprevádzané výskytom krvi v žalúdku. V takýchto prípadoch môže byť vysoká lokalizácia zdroja posudzovaná inými príznakmi: prítomnosťou hyperreaktívneho intestinálneho hluku a zvýšením dusíkatých zlúčenín v krvi (predovšetkým kreatinínu a močoviny). Diagnóza GCC je však často veľmi ťažká, najmä v prvých hodinách nástupu ochorenia, keď je pacient už vo vážnom stave a nie je prítomné krvné zvracanie a dechtová stolica sa ešte neobjavila. Ak je prítomnosť a lokalizácia zdroja krvácania nejasná - otázka sa rieši endoskopiou.

Krvácanie z horného GI traktu.

Krvácanie z horného GI traktu predstavuje približne 85% všetkých GCC. V Moskve podľa A. A. Grinberga a kol. (2000), ulcerózna etiológia krvácania v rokoch 1988–92 bola pozorovaná u 10 083 pacientov av rokoch 1993–1998 u 14 700 pacientov, t. ich frekvencia sa zvýšila o polovicu. Zároveň sa úmrtnosť u nás aj v zahraničí prakticky nelíši od úmrtnosti pred 40 rokmi: 10 až 14% pacientov zomiera napriek liečbe (A. A. Grinberg a kol., 1999; Yu; P.Pantsyrev a D.Fedorov, 1999). Podľa V-ruskej vedeckej konferencie všeobecných lekárov v roku 2008 dosahuje miera úmrtnosti akútneho gastrointestinálneho krvácania ulceróznej etiológie 20%. Dôvodom je zvýšenie podielu starších a senilných pacientov z 30% na 50%. U pacientov mladších ako 50 rokov je riziko krvácania z vredu 11–13% a vo vyššom veku je to 24%. Väčšina z nich sú starší pacienti, ktorí užívajú nesteroidné protizápalové lieky o patológii kĺbov (E.V. Lutsevich a I.N. Belov, 1999). Úmrtnosť u pacientov starších ako 60 rokov je niekoľkokrát vyššia ako u mladých ľudí. Úmrtnosť je najvyššia u pacientov s krvácaním z kŕčových žíl pažeráka a dosahuje 60% (priemerne 40%).

Najmä vysoké počty dosahujú úmrtnosť v núdzových operáciách vo výške krvácania, čo je trojnásobok v operáciách vykonávaných po jeho zastavení. Prvou úlohou liečby akútneho GCC je teda zastaviť krvácanie a vyhnúť sa núdzovému chirurgickému zákroku. Realizácia tejto úlohy môže byť podporená empirickou liečbou, pre ktorú nie je potrebná presná diagnóza, ktorá vyžaduje dostatočne invazívnu manipuláciu. Empirická liečba začína ihneď po vstupe pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti na pozadí prebiehajúcej infúznej terapie. Empiricky uskutočňované udalosti majú mimoriadny význam v prípadoch, keď nie je možné vykonať endoskopiu z rôznych dôvodov.

Empirická terapia spočíva v umývaní žalúdka ľadovou vodou z chladničky a parenterálnom podávaní liekov, ktoré znižujú kyslosť. Vysoko chladená kvapalina znižuje prietok krvi v stene žalúdka a zastavuje krvácanie, aspoň dočasne sa dosahuje u 90% pacientov. Okrem toho výplach podporuje vyprázdňovanie žalúdka z krvných zrazenín a tým výrazne uľahčuje následné uskutočnenie gastroskopie. Parenterálne podávanie N-blokátorov histamínu (zantac, ranitidín, famotidín, quamel) a inhibítorov protónovej pumpy parietálnych buniek (omeprazol, loske, pariet) je rozumné, pretože podľa štatistík sú peptické vredy najčastejšou príčinou krvácania z horného GI traktu. Okrem toho, pepsín, ktorý podporuje disagregáciu krvných doštičiek, je inaktivovaný pri vysokom pH žalúdka, čo zvyšuje zrážanlivosť krvi pri znižovaní kyslosti v žalúdku. Úspešná empirická terapia vám umožňuje získať čas a adekvátne pripraviť pacienta na endoskopické vyšetrenie a operáciu, pričom sa odporúča empirická liečba, kým sa stav pacienta nestabilizuje tak, aby mohol vykonávať esofagogastroduodenoskopiu (EGD) bez rizika náhleho kolapsu. a srdcové abnormality. Ak pri umývaní žalúdka ľadovou vodou čerstvá krv aj naďalej intenzívne farbí tekutinu pretekajúcu cez sondu, je potrebné pristúpiť k špecifickým hemostatickým opatreniam, pri ktorých je potrebná presná diagnóza. Na tento účel je potrebné vykonať EGDS.

Diagnostika príčin krvácania z horného GI traktu. Kľúč k správnej diagnóze ešte pred endoskopickým vyšetrením môže poskytnúť dobre zozbieranú históriu. Mal pacient predtým epizódy bývania a komunálnych služieb? Mal predtým diagnostikovaný žalúdočný alebo dvanástnikový vred? Predkladá sťažnosti na sťažnosti špecifické pre vred? Bol predtým operovaný na peptické vredy alebo portálnu hypertenziu? Má iné choroby, ktoré by mohli viesť k krvácaniu, ako je cirhóza pečene alebo koagulopatia? Zneužívajú pacienti alkohol, pravidelne užívajú aspirín alebo nesteroidné protizápalové lieky? Má krvácanie z nosa? Odporúča sa odpovedať na tieto otázky, ak je pacient pri vedomí a napríklad v dostatočnom kontakte, nie je intoxikovaný.

Vyšetrenie kože a viditeľných slizníc môže odhaliť stigmy cirhózy pečene, dedičné vaskulárne anomálie, príznaky kapilárnej toxikózy, paraneoplastické prejavy. Palpácia brušnej dutiny môže odhaliť bolestivosť (peptický vred), splenomegáliu (cirhózu pečene alebo trombózu žíl v slezine), nádor žalúdka. Intraperitoneálne krvácanie (napríklad ak je poškodené mimomaternicové tehotenstvo) môže prejaviť príznaky akútnej anémie podobné GCC. Prítomnosť symptómov peritoneálneho podráždenia charakteristického krvácania do dutiny brušnej môže pomôcť pri diferenciálnej diagnostike týchto stavov. Ak abdominálna auskultácia odhalí zvýšenú peristaltiku, dá sa predpokladať, že je spôsobená krvou zachytenou v črevách z horného GI traktu.

Najdôležitejšie informácie umožňujú získať EGD, počas ktorého je možné nielen s vysokým stupňom presnosti určiť lokalizáciu zdroja krvácania a jeho povahy, ale aj vykonať hemostatické opatrenia vo významnom počte prípadov, ktoré umožňujú zastaviť krvácanie.

Úloha rádioizotopového skenovania (koloidná síra alebo albumín značená technéciom-99) a angiografia je v niektorých situáciách veľmi veľká, ale tieto štúdie nemajú veľký praktický význam pre celý problém, pretože v súčasnosti je extrémne zriedkavé, aby sa vykonávali z naliehavých dôvodov.

Hlavné príčiny krvácania z horného GI traktu a ich špecifická liečba. Nižšie stručne diskutujeme o hlavných príčinách akútneho krvácania, ktoré sa vyskytujú nad väzivom treyz.

VRPV (portálna hypertenzia)

Nádory (malígne a benígne)

Popáleniny, zranenia atď.

Choroby žalúdka a dvanástnika

Opakujúce sa vredy po operáciách žalúdka

Nádory (malígne a benígne)

Erozívna gastritída, duodenitída

Akútne vredy stresu a pôvodu liečiva

Mallory-Weissov syndróm

Hernie otvoru pažeráka bránice

Zranenia, cudzie telesá atď.

Choroby pečene a žlčových ciest, pankreasu atď.

Systémové ochorenia krvi (leukémia, hemofília, zhubná anémia atď.)

Choroby krvných ciev (hemangiómy, Randyuova choroba - Weber - Osler, atď.)

Gap kŕčové žily pažeráka (GDP). Príčinou HDP je portálna hypertenzia vyplývajúca z intrahepatického (cirhóza, hepatitída) alebo extrahepatického bloku. Ten je rozdelený do blokov: prehepatický (trombóza portálnej žily, syndróm kompresie portálu pečene, vaskulárne malformácie systému portálnej žily) a postepatálny (Buddova choroba - Chiari - tromboflebitída a blokáda pečeňových žíl). Súčasne dochádza k odtoku krvi cez prirodzené portocavalové anastomózy, vrátane cez venózne plexusy kardiálnej časti žalúdka a dolnej tretiny pažeráka, ako aj cez rozšírené hemoroidné žily. Pažerákové žily pôsobením vysokého portálneho tlaku a ich steny sa môžu roztrhnúť. Aké faktory určujú riziko krvácania u pacientov s HRVP? Po prvé, trvanie ochorenia a veľkosť kŕčových žíl. V súlade so zákonom Laplaceovho valca. Naplnený tekutinou je tlak na steny valcov úmerný ich polomeru - väčší valec (alebo žila) musí mať silnejšie steny, aby vydržal rovnaký tlak.

Diagnostika HDP nie je zložitá: rozšírené a spletité žily modrastého odtieňa sú zvyčajne veľmi dobre viditeľné pri ezofagoskopii, čo by sa malo robiť veľmi opatrne, ak máte podozrenie na HDP, aby nespôsobili ďalšiu traumu stenčeným žilám.

Liečba pacientov s HDP zostáva najdôležitejšou prekážkou na ceste k zníženiu úmrtnosti v oblasti bývania a komunálnych služieb. Doteraz zomierali 2/3 pacientov pri prvom alebo opakovanom vstupe do nemocnice kvôli epizóde krvácania. Faktom je, že neexistuje spoľahlivé zaobchádzanie s HDP. Prvá pomoc je dlhá (1-2 dni) tamponáda žíl s balónovou sondou Sengstaken - Blakemore (pre pažerák) alebo Linton - Naklas (pre žalúdok) a intravenózne podávanie 1% roztoku nitroglycerínu (na zníženie portálneho tlaku) a vazopresínu (liek hypofýzy). Táto liečba vám umožňuje dočasne zastaviť krvácanie u približne 60-80% pacientov. Ak je neúčinné alebo hrozba opätovného výskytu krvácania môže byť vykonané endoskopické pokus skleroterapii sa vnutrivazalnym alebo paravasal (to je bezpečnejšie) Úvod sklerotizujúcich - 2% roztok alebo vo trombovara varikotsida 1-3% roztok etoksisklerola (polidokanolu), kyanakrylátov (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera zmiešané s jodolipolom v pomere 1: 1. V neprítomnosti týchto liečiv sa používa 96% etylalkohol.

Sengstakenova sonda - Blakmore (pre pažerák) Pokrytie pacienta

a Linton - Naklasa (pre žalúdok)

Endoskopická liečba HDP sa prejavuje aj u pacientov starších ako 60 rokov, ktorí boli predtým opakovane liečení, s vážnymi komorbiditami. Predpokladom pre bezpečné vykonávanie terapeutickej ezofagoskopie je stabilná hemodynamika a absencia výrazného zhoršenia funkcie pečene. Komplikácie skleroterapie GDP však nie sú zriedkavé. Patrí sem ulcerácia sliznice pažeráka s krvácaním, hnisavá tromboflebitída, nekróza pažeráka, perforácia pažeráka. Úmrtnosť po núdzovom stvrdnutí žíl na pozadí prebiehajúceho krvácania dosahuje 25%, po plánovanej skleroterapii je výrazne nižšia - 3,7%.

Sľubnou metódou liečby krvácania z GDP je endovaskulárna embolizácia žíl pažeráka. V kombinácii s endoskopickou skleroterapiou umožňuje táto technika znížiť úmrtnosť v núdzových prípadoch na 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Operácie posunu (portocaval, splenorenal, mesocaval, atď. Anastomózy) sa uskutočňujú za účelom nasmerovania krvi z žil pažeráka s vysokým tlakom na systémové žily s nízkym tlakom. Ich realizácia vo výške krvácania je však veľmi riskantná. Skúsenosti ukazujú, že po operáciách posunu sa frekvencia krvácania z pažeráka znižuje, ale mortalita zostáva vysoká. Namiesto úmrtia na krvácanie pacienti zomierajú na zlyhanie pečene a encefalopatiu spôsobenú hyperamonémiou. Odporúča sa vykonať dekompresiu iba pažerákových a žalúdočných žíl zavedením selektívneho distálneho slenorenálneho skratu, ale táto operácia vyžaduje veľmi vysokú chirurgickú zručnosť.

Ruptúra ​​srdcovej mukózy (Mallory-Weissov syndróm) sa vyskytuje pri silnom zvracaní (často u mladých ľudí pod vplyvom alkoholu) ako výsledok invaginácie srdcovej sliznice do lúmenu pažeráka.

Naznačenie vzhľadu čerstvej krvi s opakovaným zvracaním naznačuje túto patológiu. Rieši diagnostiku EGD. Krvácanie môže byť dosť intenzívne, ale často sa zastaví na pozadí odpočinku a hemostatickej terapie. Pri pokračujúcom krvácaní je oprávnený pokus o elektrokoaguláciu krvných ciev počas endoskopie. Príležitostne existujú indikácie pre chirurgický zákrok - gastrotómia a blikanie ciev v oblasti medzery.

Erozívna ezofagitída sa vyskytuje pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe (GERD), ktorá je sama o sebe veľmi bežnou patológiou. Často základom ochorenia je prietrž ezofageálneho otvoru diafragmy. Erózia v srdcovom pažeráku môže byť niekedy príčinou krvácania do lúmenu pažeráka a žalúdka a prejavuje sa okrem klasických príznakov GERD (pálenie záhy, pálenie záhy, bolesť na hrudníku) zvracanie krvou.

Duodenálne, gastrické alebo marginálne (po resekcii žalúdka) vredy spôsobujú krvácanie u 40-50% pacientov.

Vredy, ktoré sú umiestnené na zadnej stene dvanástnikovej žiarovky, sú obzvlášť nebezpečné, pretože môžu spôsobiť masívne arteriálne krvácanie v dôsledku arrózy vetiev veľkej gastro-duodenálnej artérie prechádzajúcej touto zónou.

Podľa rozšírenej endoskopickej klasifikácie Forrest ulcerózneho krvácania sa rozlišujú: t

I. Pokračujúce krvácanie

A. Silný (prúd)

B. Únik krvi

II. Krvácanie

A. Vysoké riziko recidívy (viditeľné trombózované plavidlo) t

B. Nízke riziko recidívy (hematín vady)

III. Klinické príznaky krvácania (melena) t

pri absencii endoskopických príznakov krvácania

Táto klasifikácia nám umožňuje určiť lekársku taktiku u pacientov s ulceróznym krvácaním. V prípade nadmerného krvácania (IA) potrebuje pacient núdzový chirurgický zákrok. Akékoľvek pokusy zastaviť krvácanie z krvi pomocou konzervatívnych metód vedú k strate času a zhoršujú prognózu. V prípade úniku krvi z vredu (IB), ak má endoskopik dostatočnú kvalifikáciu a technické možnosti, pokusy o zastavenie krvácania endoskopom monoaktívnou alebo bipolárnou elektrokoaguláciou s použitím vysokofrekvenčného prúdu, fotokoagulácie argónovým alebo YAG neodymovým laserom, môže byť odôvodnená argonová plazmová koagulácia s ionizovaným plynom. obkalyvaniya vredy etilovym alkoholu. Zavlažovanie krvácajúceho vredu cez katéter s roztokom kapropéru - karbonylový komplex chloridu železitého a kyseliny epsilon-aminokaprónovej s výraznými hemostatickými vlastnosťami - poskytuje dobré výsledky v našich skúsenostiach. Niekedy aplikujte špeciálny endoclip na nádobu na krvácanie. Pri použití všetkých vyššie uvedených endoskopických techník podľa údajov Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov a Mikhalev A.I. (2009) pretrvávajúca hemostáza bola dosiahnutá u 187 pacientov (95%) z 206. U 9 osôb (4,6%) bola hemostáza neúčinná a pacienti boli urýchlene operovaní. Druhou indikáciou pre núdzovú operáciu je teda neschopnosť zastaviť krvácanie dostupnými prostriedkami počas endoskopie. Núdzová chirurgia je tiež indikovaná na opakované krvácanie, ku ktorému dochádza v nasledujúcich hodinách po predchádzajúcej hemostáze.

Keď sa krvácanie zastaví s vysokým rizikom recidívy (Forrestova IIA), je indikovaná núdzová operácia počas nasledujúcich 24 hodín, zvyčajne ráno nasledujúceho dňa. Najodôvodnejšou chirurgickou taktikou pri krvácaní žalúdočného vredu je jeho excízia alebo šitie v kombinácii s pyloroplastikou a vagotómiou (pri absencii príznakov malignity vredu) a pri dvanástnikovom vrede - šetriacej resekcii žalúdka (anthrumectomii) alebo (u pacientov s vysokým stupňom operačného rizika) - vredové šitie s pyloroplastikou a selektívnou vagotómiou (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Y.M. Pantsyrev a Mikhalev AI, 2009). Takáto taktika umožnila autorom, pracujúcim v jednej z najkvalifikovanejších zdravotníckych zariadení v Moskve, v posledných rokoch znížiť celkovú mieru úmrtnosti na krvácajúce vredy zo 7,2% na 6,4% a pooperačnú úmrtnosť z 8% na 5,8%, s celkovou úmrtnosťou 14% v meste.

Recidivujúce peptické vredy po resekcii žalúdka - sú relatívne zriedkavo príčinou GCC. Peptické vredy sa obyčajne nachádzajú na mieste alebo blízko miesta gastrointestinálnej anastomózy. Dôvodom ich vzniku je spravidla nesprávna voľba spôsobu prevádzky a technických chýb pri jeho realizácii (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Špeciálna perzistencia a intenzita sú charakterizované krvácaním v rekurentných vredoch spôsobených hypergastrinémiou s nediagnostikovaným Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom pred operáciou, ak počas resekcie zostala časť antra žalúdka. Opakovaná operácia u pacienta s resekovaným žalúdkom je veľmi komplikovaná intervencia, preto u týchto pacientov sú preferované konzervatívne terapie a endoskopické metódy hemostázy. Vo všeobecnosti je voľba taktiky liečby určená intenzitou krvácania a princípy liečby sa nelíšia od princípov liečby u neoperovaných pacientov.

Vzácnym druhom erózneho a ulcerózneho krvácania je tzv. Solitárna ulcerácia opísaná G. Dieulafoyom, ktorá nesie jeho meno. Ulcerácie alebo erózie Dyelafua sa nazývajú malé povrchové vredy, na spodku ktorých je pomerne veľká tepna. Arrose z nich vedie k silnému, niekedy fatálnemu krvácaniu do žalúdka. Základom tejto choroby, ako mnohí autori veria, je aneuryzma malých artérií submukóznej vrstvy žalúdka. Nie je vylúčené, že ochorenie je spôsobené vrodenými malformáciami krvných ciev. Nie poslednú úlohu v patogenéze hrá peptický faktor, mechanické poškodenie sliznice, pulzácia spodných tepien, hypertenzia a ateroskleróza. E. N. Vantsyan a kol., (1973), I.M. Belousova (1976) ich pripisujú hemangiómom a teleangiektóze. Solitárne ulcerácie Dielafuy (SID) sa obyčajne nachádzajú v srdcovej časti žalúdka paralelne s menším zakrivením, 3 - 4 cm dozadu, v submukóznej vrstve tejto zóny sú pomerne veľké tepny, ktoré sú spletené svalovými vláknami, ktoré sú nimi fixované a vytvárajú tak predpoklady pre trvalé masívne krvácanie. Tento anatomický znak dal dôvod D.Yoth (1962) nazývať túto zónu „Achillovou pätou žalúdka“. LED diódy sú okrúhle, oválne alebo hviezdicové. Sliznica, ako keby bola zdvihnutá cievou arrozirovanny a na tomto mieste sa javí ako mäkká lesklá polypousová forma s priemerom 0,2 až 0,5 cm, v strede ktorej je defekt na sliznici.

Ochorenie sa zvyčajne prejavuje náhlym masívnym krvácaním. Konzervatívna liečba SID je najčastejšie neúspešná a takmer všetci pacienti zomierajú na stratu krvi (A. A. Ponomarev a A.L.Kurygin, 1987). Chirurgická liečba zahŕňa preplachovanie steny žalúdka do svalovej vrstvy ligáciou krvácajúcej tepny alebo excíziou patologických častí žalúdočnej steny v zdravom tkanive. Účinná môže byť vaskulárna embolizácia.

Hemoragická gastritída je zvyčajne spojená s liečbou (aspirínom, nesteroidnými protizápalovými liekmi) a alkoholom. Hemoragická gastritída je často erozívnej povahy a často sa vyvíja ako stresový stav u pacientov so sepsou, popáleninami, vážnym sprievodným poranením, peritonitídou, akútnym respiračným zlyhaním, infarktom myokardu, ako aj po ťažkých chirurgických zákrokoch v skorom pooperačnom období. V týchto prípadoch sa na sliznici žalúdka vytvára viacnásobná erózia krvácania, submukózne krvácanie, výrazný opuch a hyperémia sliznice. Niekedy sú akútne vredy, ktoré môžu byť komplikované pomerne intenzívnym krvácaním. Diferenciálna diagnóza medzi akútnym krvácaním vredov žalúdka a hemoragickej gastritídy je možná len s pomocou endoskopického vyšetrenia. Je veľmi ťažké zastaviť krvácanie pri akútnej hemoragickej gastritíde, pretože oblasti žalúdočnej sliznice, ktoré sú zvyčajne veľké, krvácajú intenzívne. Profylaktické a terapeutické parenterálne podávanie antacíd a H-blokátorov, výplach žalúdka s ľadovými roztokmi, zavlažovanie sliznice počas endoskopie s kaproferovým roztokom, intravenózne podávanie hemostatických činidiel, inhibítorov fibrinolýzy a vazopresínu, transfúzia čerstvej krvi a hmotnosť doštičiek.

Krvácanie z rozpadajúceho sa nádoru žalúdka podľa rôznych autorov predstavuje 3 až 20% všetkých GCC. Vo väčšine prípadov sú krvácanie etiológie rakoviny sprevádzané miernou stratou krvi, často sa zastavujú na vlastnú päsť a potom sa môžu opakovať. Krvavé zvracanie a klasická melena nie sú tak často pozorované ako pri ulceróznom krvácaní, ale stolica môže zmeniť tmavú farbu. Krvácanie z nádoru často slúži ako prvý symptóm, čo núti pacientov poradiť sa s lekárom. Diagnóza je stanovená alebo špecifikovaná na EGD. Spolu s tým je potrebné vziať do úvahy, že pri pokročilých rakovinách sa môže krvácanie kombinovať s perforáciou nádoru a prejaviť sa u pacientov s oslabenými atypickými príznakmi. Bolesť v epigastrickej oblasti a symptómy peritoneálneho podráždenia u týchto pacientov môžu chýbať. Preto je okrem endoskopického vyšetrenia dôležitou úlohou pri diagnostike komplikovaných prípadov aj rádiografia brušnej dutiny.

Núdzová pomoc - endoskopická elektro- alebo fotokoagulácia laserom, kauterizácia koncentrovaným roztokom kaproferu. Následne, ako aj s neúčinnosťou hemostatickej terapie je indikovaný chirurgický zákrok, ktorého objem závisí od umiestnenia nádoru a štádia procesu rakoviny.

Žalúdočné polypy zriedkavo spôsobujú akútne krvácanie. Masívne krvácanie častejšie s takýmito benígnymi nádormi, ako je leiomyóm, neurofibróm atď. Môže to však byť prvý prejav týchto ochorení (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, hematobilia - uvoľňovanie krvi zo žlčových ciest. Arterobiliárna fistula sa môže vytvoriť ako dôsledok poranenia, biopsie pečene, abscesov pečene, rakoviny, aneuryzmy pečeňovej tepny. Často existuje kombinácia príznakov GCC s kolikou pečene a žltačkou. Pri endoskopii je označená prítomnosť krvi v dvanástniku a jej uvoľnenie z Vater bradavky. Selektívnu embolizáciu pečeňovej tepny možno odporučiť ako terapeutické opatrenie, a ak je neúčinné, odporúča sa ligácia.

Gastrointestinálna endometrióza je skôr zriedkavá patológia. Diagnózu je možné vykonať opakovanou LCS, ktorá sa vyskytuje synchrónne s mesačnou. Vzhľadu meleny alebo tmavej stolice alebo hematochezie predchádza abdominálna bolesť. Endoskopické vyšetrenie by sa malo vykonávať vo výške krvácania, ale zároveň by sa pri endoskopii alebo kolonoskopii extrémne zriedkavo zistila oblasť krvácania žalúdočnej alebo črevnej sliznice. S vekom sa takéto krvácanie znižuje a zastavuje sa v menopauze.

Aneuryzma aorty a vetiev celiakie môže pri prasknutí spôsobiť masívne, často fatálne krvácanie. Zvyčajne im predchádza malé prodromálne krvácanie - "prekurzory". Je popísané duodenálne krvácanie ako dôsledok výskytu aorty-intestinálnej fistuly s anastomotickým zlyhaním po aterosklerotickej lézii a Lericheho syndróme po aortickej protetike.

Krvácanie z dolného GI traktu.

Zdroje krvácania lokalizované pod väzivovým traktom predstavujú 15% všetkých príčin GCC. V 1% sú lokalizované v tenkom čreve av 14% v hrubom čreve a konečníku.

Diagnóza príčin krvácania z dolného GI traktu. Dôležité informácie môžu poskytnúť starostlivé vypočutie pacienta a dobre zozbieranú históriu. Trpí pacient hemoroidmi, vyskytli sa prípady trombózy uzlín a hemoroidného krvácania? Všimol si častú hnačku, tenesmus v kombinácii s uvoľňovaním krvi a hlienu (kolitída)? Sťažuje sa na zápchu, chudnutie a stratu chuti do jedla (rakovina hrubého čreva)? Má častú bolesť brucha, najmä na ľavej strane (divertikulitída)? Ak bolesti sprevádzajú akt defekácie alebo zvýšenia po ňom, je logické predpokladať prítomnosť hemoroidov alebo análnej trhliny ako príčiny krvácania z konečníka (tabuľka 2). Ak je vo výkaloch krv, je dôležité zistiť, či je krv zmiešaná s masami stolice (zdroj je umiestnený vysoko) alebo vyniká v relatívne malej forme na konci pohybu čriev, čo je charakteristické pre nádory s nízkym krvácaním a hemoroidy.

Tabuľka 2. Diagnostická hodnota syndrómu bolesti pri krvácaní z dolného GI traktu (A.A. Shepttulin, 2000)

Povaha bolesti Možné príčiny

Bolesti predchádza črevné akútne alebo chronické

krvácaním zápalových ochorení

Náhla bolesť nasledovaná ruptúrou aneuryzmy aorty v. T

intenzívny krvácajúci lumen tenkého čreva

Bolesť v anus, hemoroidy, análny trhliny

vyskytujúce sa počas

alebo po ňom

Mierne črevné krvácanie Teleangiectasia mucous

Palpácia brušnej dutiny a digitálne vyšetrenie ritného otvoru sú povinné u všetkých pacientov, čo pomáha odhaliť neoplazmu céka hmatom a pri rektálnom vyšetrení nájsť nízko ležiaci rektálny nádor, hemoroidy alebo análnu trhlinu. Digitálne rektálne vyšetrenie umožňuje identifikovať až 30% všetkých nádorov hrubého čreva, vrátane tých, ktoré sú komplikované krvácaním. Ďalšou fázou diagnózy je anoskopia a rektosigmoskopiya, ktorých účinnosť pri rakovine hrubého čreva je 60%. Tento postup je obtiažny v prípade závažného krvácania, keď je ťažké určiť, či krv tečie zhora alebo je hádzaná zdola (napríklad s hemoroidmi). V prítomnosti dechtových stolíc, ktoré môžu byť dôsledkom gastroduodenálneho krvácania a krvácania z ileu a pravého hrubého čreva, sa odporúča vykonať nasogastrickú aspiráciu cez skúmavku a vykonať EGD, aby sa vylúčila patológia žalúdka a dvanástnika. Kolonoskopia je najinformatívnejšou diagnostickou metódou pre patológiu hrubého čreva, ale pri intenzívnom krvácaní je pomerne ťažké vykonať. Ak sa krvácanie zastaví aspoň na chvíľu, potom sa tento postup môže použiť na diagnostiku najrozmanitejšej patológie vrátane a vaskulárne.

Mesenterická arteriografia u pacientov s črevným krvácaním umožňuje odhaliť extravazáciu kontrastu a určiť smer a približnú lokalizáciu zdroja. Angiografia je v súčasnosti jedinou metódou na diagnostiku krvácania v tenkom čreve a injekciu vazopresínu priamo do krvácania. Extravazácia je určená len pri dostatočne masívnom krvácaní, ale pri absencii jej príznakov môže arteriografia zistiť vaskulárnu patológiu, ktorá je príčinou krvácania. Scintigrafia s erytrocytov, značené s technéciom-99 (99tTs) alebo doštičiek, značené rádioaktívnym Indiou (s In), je citlivejší a umožňuje identifikovať zdroj krvácania aj pri relatívne nízkej intenzite, ale to je časovo náročné a môže byť len ťažko považovať za metódu núdzovej diagnózy. Kontrastné röntgenové metódy (irigoskopia a irigológia) nie sú schopné identifikovať zdroj krvácania, ale môžu pomôcť pri diagnostike nádoru, divertikulózy, invaginácie a iných ochorení komplikovaných krvácaním.

Hlavné príčiny krvácania z dolného GI traktu a ich špecifická liečba. Pre rôzne príčiny krvácania z dolného tráviaceho traktu nie sú horšie ako gastroduodenálne.

Jednou z najčastejších príčin hematochezie u starších pacientov je divertikulóza hrubého čreva. Frekvencia tejto patológie sa zvyšuje s vekom a u ľudí starších ako 70 rokov sa divertikul nachádza v kolonoskopii v 10–15% prípadov (na každých 10 pacientov). Tvorba divertikuly prispieva k sedavému životnému štýlu, dysfunkcii hrubého čreva (tendencia k zápche), intestinálnej dysbióze. Podľa rôznych autorov krvácanie, často masívne, komplikuje priebeh divertikulózy v 10-30% prípadov. Skutočnosť, že výstupky, sa objavujú v slabých oblastiach črevnej steny, často tam, kde perforácie steny tepny a jej arrosion ovplyvňoval často vyvíja v lumen divertikul zápal vedie ku krvácaniu. Predpokladá sa, že väčšina Divertikuly sa nachádza v zostupnej a sigmatu, ale možno pozorovať aj v priečnom tračníka, a v pravej polovici hrubého čreva. Krvácaniu s divertikulózou môže predchádzať abdominálna bolesť, ale často má náhly nástup a nie je sprevádzaný bolesťou. Odtok krvi sa môže zastaviť sám a opakovať sa po niekoľkých hodinách alebo dňoch. Spolu s tým je v takmer polovici prípadov krvácanie jednorazové.

U väčšiny pacientov je účinná konzervatívna terapia (transfúzia čerstvej krvi, hmotnosť krvných doštičiek, zavedenie kyseliny epsilon-aminokaprónovej, detsinona), ako aj zavedenie vazopresínu do mesenteriálnej artérie počas angiografie. Na niektorých klinikách po angiografii sa používa embolizácia transcatheter (A. Sheptulin, 2000). Ak je možné počas kolonoskopie zistiť zdroj, ktorý je pomerne vzácny, potom je možné spoliehať sa na účinok lokálnych hemostatických meraní (elektrokoagulácia, zavlažovanie kaprofonom). Pri pokračujúcom alebo opakovanom krvácaní je nevyhnutné uchýliť sa k chirurgickému zákroku - resekcia hrubého čreva, ktorého objem je menší, tým presnejšia je lokálna diagnóza.

Krvácanie s polypy hrubého čreva sa môže občas vyskytnúť so spontánnym trhaním končatiny polypu, alebo oveľa častejšie so zápalom a ulceráciou jeho povrchu. Masívne krvácanie z rozpadajúceho sa malígneho nádoru hrubého čreva je veľmi zriedkavé. Chronické intermitentné krvácanie vo forme malých „rán“ krvi, niekedy zmiešané s hlienom, alebo s vysokou polohou nádoru, so zmenou farby a konzistencie výkalov, je často zaznamenané.

Krvácanie strednej alebo nízkej intenzity sa môže vyskytnúť pri nešpecifickej kolitíde (nešpecifická ulcerózna kolitída a Crohnova choroba), pri črevnej tuberkulóze a akútnej infekčnej kolitíde. Tieto ochorenia sú charakterizované bolesťou brucha, ktorá predchádza vzniku krvi, zvyčajne zmiešaná s hlienom. Chronické črevné ochorenia (UC, Crohnova choroba) sú často sprevádzané predĺženou horúčkou, stratou hmotnosti, artritídou, erytémom nodosum, iridocyklitídou. Akútny nástup, vysoká horúčka, hnačka a tenesmus sú charakteristické pre infekčnú kolitídu. V diagnostike a diferenciálnu diagnostiku kolitídy krvácanie hrá dôležitú úlohu kolonoskopia, ktorá umožňuje detekciu rozdielov v endoskopické prejavy niektorých chorôb (viac vredov a pseudopolypů stavu pri ulceróznej kolitídy, hummocky hlienu typu "mačacie hlavy" a hlboké trhliny na sliznici počas Crohnovej choroby, prekrytie sliznice pri pseudomembranóznej infekčnej kolitíde). To pomáha objasniť diagnózu morfologickú štúdii bioptických vzorkách črevnej steny, čo umožňuje detekciu sarkoidopodobnye epiteloidní bunky granulómov caseation bez známok Crohnovej choroby, epiteloidní granulómy s obrími viacjadrových buniek Pirogov-Langhans tuberkulózne kolitídy. 2

Embólia a trombóza mezenterických ciev v aterosklerotických porážke u starších pacientov, endarteritida a systémovej vaskulitídy u mladších pacientov, embólia zo srdcových komôr (infarkt myokardu, srdcové vady), alebo z aorty (keď aterosklerotické lézie) môže spôsobiť akútne poruchy mezenterické krooobrascheniya a rozvoj ischemických lézií a hemoragického infarktu čreva, ktorý sa prejavuje uvoľňovaním pomerne veľkého množstva zmenenej krvi. Pre takéto krvácanie je charakterizovaný prítomnosťou vyššie vyjadrila syndróm bolesti, nevoľnosť, vracanie, niekedy collaptoid stavu, a s rozvojom choroby - vzostup príznaky intoxikácie a vzhľad peritoneálnych javov.

Keď kolonoskopia u pacientov s hemoragickým infarktom hrubého čreva, v závislosti od štádia ochorenia, rozsiahlych oblastí edematóznych, cyanotických alebo krvou nasiaknutých slizníc, so zvýšeným krvácaním, sa zistí viacnásobné submukózne krvácanie, ktorého lokalizácia a rozsah je určený úrovňou vaskulárnej oklúzie. Neskôr sa objavia ulcerácie povrchového krvácania a môžu sa vyskytnúť oblasti nekrózy, po ktorých nasleduje rozpad tkaniva a perforácia. Pri vysokých oklúzia nadradenej mezenterické tepny je možné pozorovať vo všetkých myokardu a nekrózy tenkého čreva a pravej polovice hrubého čreva, a trombóze dolnej mezenterické tepny v dôsledku prítomnosti silných cievnych kolaterál infartsirovanie zvyčajne obmedzené sigmatu.

V ťažkých diagnostických situáciách je angiografia veľmi užitočná, s ktorou je možné presne určiť povahu narušeného prietoku krvi, polohu a rozsah oklúzie, ako aj prítomnosť kolaterálov. Ak je podozrenie na črevný infarkt, dôležité diagnostické informácie možno získať laparoskopicky.

Liečba pacientov s črevným krvácaním na pozadí akútnych porúch mesenterického krvného obehu je spravidla účinná (tabuľka 3). Vzhľadom k tomu, krv v priesvitu čreva sa zvyčajne objaví na javisku črevným infarktom, čo naznačuje, že krvný obeh dekompenzácia mesenterického, vykonať resekcia nezvratne zmenené črevné sekcie, ktoré dopĺňajú zásah na mezenterických plavidiel obnoviť krvný obeh životaschopné zostávajúce oddelenia (V.S.Savelev a IV Spiridonov, 1986).

Tabuľka 3. Liečba pacientov s akútnymi poruchami mezenterického obehu.