Karcinogenéza v hornom tráviacom trakte. Časť 2. Rakovina žalúdka. Patogenéza a dynamika rastu nádorov

Čo je rakovina žalúdka?

Rakovina žalúdka je najčastejším novotvarom tohto orgánu. To predstavuje viac ako 90% všetkých žalúdočných nádorov. V posledných rokoch sa výskyt rakoviny žalúdka v niektorých krajinách do istej miery znížil a teraz, vzhľadom na veľmi vysokú prevalenciu, je toto ochorenie dôležitým zdravotným a sociálnym problémom. Rakovina žalúdka sa stále radí na prvé miesto medzi všetkými malígnymi nádormi z hľadiska výskytu a mortality.

Najčastejšie je rakovina žalúdka pozorovaná v Japonsku, Fínsku, Čile, na Islande. Výskyt je niekoľkokrát menej častý v PAS, Mexiku, krajinách Rovníkovej Afriky, na Novom Zélande. V SSA za posledných 40 rokov sa ročná úmrtnosť na rakovinu žalúdka znížila z 30 na 8 ľudí na 100 000 obyvateľov. Menej výrazné zníženie úmrtnosti bolo pozorované v krajinách západnej Európy. Dôvody na zníženie úmrtnosti na rakovinu žalúdka je ťažké vysvetliť.

Rakovina žalúdka sa najčastejšie vyskytuje u ľudí starších ako 50 rokov, hoci prípady jej výskytu sú opísané u mladých ľudí a dokonca aj u detí. Po 70 rokoch sa signifikantne znižuje frekvencia tohto ochorenia. Ženy trpia takmer dvakrát menej ako muži, medzi pacientmi prevládajú mestskí obyvatelia.

Čo spúšťa rakovinu žalúdka

Príčiny rakoviny žalúdka zatiaľ neboli stanovené. Môžeme hovoriť iba o úlohe určitých predisponujúcich faktorov v pôvode tohto ochorenia. V určitej časti pacientov je možné zistiť dedičnú povahu ochorenia na základe zistenia prípadov rakoviny žalúdka u niekoľkých členov tej istej rodiny. Počet prípadov familiárnej povahy ochorenia medzi celým kontingentom pacientov s rakovinou žalúdka je však malý. Poznamenáva sa, že rakovina žalúdka je častejšia u pacientov s krvnou skupinou A (II). Preto môže byť úloha genetických faktorov pri vzniku rakoviny spravodlivá len pre malý počet pacientov.

Geografické faktory hrajú úlohu pri vzniku rakoviny žalúdka. Je dobre známe, že toto ochorenie je bežnejšie v severných krajinách ako v južných krajinách. Okrem toho existuje výrazný rozdiel vo výskyte rakoviny žalúdka medzi obyvateľstvom severných a južných regiónov tej istej krajiny (napríklad Rusko, PAS). Zaujímavosťou je zmena výskytu chorobnosti u osôb, ktoré emigrovali do inej krajiny a líšia sa frekvenciou rakoviny žalúdka v populácii. Tak medzi Japoncami, ktorí emigrovali do SSA, nie je výskyt rakoviny žalúdka významne znížený, ale ich deti, ktoré sa narodili v emigrácii, sú oveľa nižšie, aj keď prevyšujú to medzi Američanmi. Treba však poznamenať, že medzi tými, ktorí žijú v tej istej geografickej oblasti, môže byť výskyt rakoviny žalúdka odlišný. Výskyt karcinómu žalúdka u nebielej populácie CCA je teda výrazne vyšší ako u bielych, čo naznačuje určitú úlohu genetických faktorov, životného štýlu, výživy. V Japonsku, kde je pozorovaný najvyšší výskyt rakoviny žalúdka, sa výskyt v jednotlivých regiónoch krajiny značne líši, čo naznačuje určitú úlohu environmentálnych faktorov.

Rovnako dôležité pri vzniku rakoviny žalúdka sú diétne faktory. Určitú úlohu má zároveň použitie nadmerne horúceho jedla, veľkého množstva údených alebo solených rýb a tepelne upravených tukov. Tiež je zaznamenaný vzťah medzi výskytom rakoviny žalúdka a nepravidelnou výživou, požívaním alkoholu a fajčením. Podľa moderných koncepcií sa úloha týchto faktorov považuje za veľmi obmedzenú a nepriamu. Malo by sa zvážiť, že vedú k rozvoju chronickej gastritídy (vrátane atrofickej, čo je prekancerózna choroba), proti ktorej sa vyvíja metaplázia epitelu a následne rakoviny žalúdka. Porovnanie pitiev v Japonsku a Severnej Amerike ukazuje, že Japonci, ktorí sú oveľa pravdepodobnejší, že trpia rakovinou žalúdka, atrofickou gastritídou a črevnou metapláziou, zaberajú výrazne väčšiu plochu žalúdočnej sliznice ako Američania, ktorí sú chorí s rakovinou žalúdka oveľa menej často. Tieto biopsie tiež potvrdzujú častejší výskyt rakoviny žalúdka u ľudí trpiacich atrofickou gastritídou v porovnaní s ľuďmi s nezmenenou sliznicou žalúdka.

Treba však pripomenúť, že atrofická gastritída sa veľmi často pozoruje u starších a senilných ľudí av neprítomnosti ochorenia žalúdka. Okrem toho u mnohých pacientov s rakovinou žalúdka nie je sliznica obklopujúca nádor ovplyvnená atrofickou gastritídou.

Bolo zistené, že s nedostatkom imunoglobulínov v krvi sa frekvencia rakoviny žalúdka výrazne zvyšuje. Napriek tomu nie je ďaleko od všetkých prípadov, že by mohla byť identifikovaná etiologická úloha imunologického faktora pri vzniku tohto ochorenia. Presvedčivé dôkazy o úlohe vírusov v onkogenéze karcinómu žalúdka v súčasnosti ešte neboli prijaté.

Úloha exogénnych karcinogénov pri vzniku zhubných nádorov žalúdka tiež nie je pevne stanovená. Za experimentálnych podmienok je dobre známe, že rakovina žalúdka je indukovaná u niektorých zvierat pod vplyvom mnohých karcinogénnych látok. Okrem toho bolo zistené, že modifikovaná sliznica je citlivejšia na účinky rôznych karcinogénnych látok ako neporušená.

V posledných rokoch sa dokázalo, že s achlorhydriou sprevádzajúcou atrofickú gastritídu sa vytvárajú priaznivé podmienky pre vývoj v lumene žalúdka baktérií produkujúcich dusitany, ktoré produkujú rôzne nitrozlúčeniny (nitrozamíny), ktoré v experimentálnych podmienkach spôsobujú rozvoj rakoviny žalúdka. V tomto ohľade je teória vzniku karcinómu žalúdka pod vplyvom karcinogénnych látok ako doplnok gastrického konceptu patogenézy karcinómu žalúdka.

Pravdepodobne práve tieto faktory môžu dlhodobo vysvetliť zvýšený výskyt rakoviny žalúdočného pankreasu po jeho resekcii pre rôzne benígne ochorenia, a najmä pre peptický vred.

V tejto situácii môže byť výskyt rakoviny vysvetlený nasledovne. Ťažký duodenogastrický reflux, zaznamenaný u takmer všetkých pacientov po gastrektómii, najmä po operácii podľa metódy Billroth-P, vedie k rozvoju ťažkej atrofickej gastritídy. V súvislosti s odstránením väčšiny žalúdočnej zóny produkujúcej kyselinu sa vyvíja perzistentná achlorhydria, ktorá prispieva k rozvoju baktérií produkujúcich dusitany a následne k akumulácii nitrozamínov na sliznici. Kombinácia týchto dvoch faktorov významne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku rakoviny žalúdka. Podľa moderných údajov sa rakovina pňa resekovaného žalúdka vyvíja 2 až 3-krát častejšie ako rakovina hornej časti žalúdka medzi neoperovanou populáciou rovnakého pohlavia a veku.

Patogenéza (čo sa deje?) Počas rakoviny žalúdka

Táto otázka je ešte stále málo skúmaná. Teraz môžeme predpokladať, že je pomerne dobre dokázané, že rakovina sa veľmi zriedkavo vyskytuje na pozadí nezmenenej sliznice žalúdka. Najčastejšie sa na pozadí prekanceróznych ochorení vyvíjajú malígne nádory: chronická achilická gastritída, zhubná anémia, polypóza a žalúdočné vredy.

Najčastejšie sa rakovina žalúdka vyskytuje na pozadí chronickej atrofickej gastritídy, keď sú narušené regeneračné procesy a je prítomná epiteliálna hyperplázia (atrofická hyperplastická gastritída). Riziko malígnej transformácie ostrovov hyperplázie je pomerne vysoké. Podľa moderných údajov sa až 50 - 60% všetkých rakovín žalúdka vyskytuje na pozadí predchádzajúcej chronickej gastritídy.

Obrovú hypertrofickú gastritídu u ochorenia Menetria treba pripísať aj prekanceróznym ochoreniam. Predpokladá sa, že incidencia karcinómu žalúdka u choroby Menetrie dosahuje 10%. Obzvlášť vysoké riziko vzniku malígneho nádoru žalúdka so zhubnou anémiou v dôsledku výrazných atrofických zmien a slizničnej epiteliálnej metaplázie. Súčasne sa u 6-10% pacientov s dlhodobým sledovaním zistí rakovina žalúdka.

Polypy (najmä adenomatózne) sa tiež považujú za voliteľný prekancerot. Podľa moderných koncepcií frekvencia ich malignity zvyčajne nepresahuje 10%. Hlásenia o vyššej frekvencii malignity žalúdočných polypov sú zjavne spojené s osobitosťami výberu pacienta pre štúdiu, s profilom zdravotníckeho zariadenia (onkologická nemocnica), ako aj s ťažkosťami diferenciálnej diagnostiky malígnych polypov a polypoidných rakovín žalúdka.

Skutočnosť, že malignita žalúdočných vredov je už dlho známa. Informácie o frekvencii komplikácií sú veľmi kontroverzné. Toto je primárne kvôli významným komplikáciám v diferenciálnej diagnóze medzi primárnou ulceróznou formou rakoviny žalúdka. O malignite benígneho vredu sa dá hovoriť len vtedy, keď sa zistí zameranie malígneho rastu v morfologickej štúdii na pozadí chronického vredu na jednom z jeho okrajov. Pri identifikácii zamerania malignity v spodnej časti ulcerácie by ste mali uvažovať o primárnej ulceróznej forme rakoviny. Treba zdôrazniť, že správnu diagnózu je možné vykonať opatrným histologickým vyšetrením resekovaného žalúdka. Významne menej presné informácie o frekvencii malignity žalúdočných vredov možno získať podľa endoskopickej gastrobiopsie. Podľa moderných koncepcií je frekvencia malignity žalúdočných vredov v priemere 7–10%, hoci existuje mnoho hlásení o oveľa nižšej frekvencii (1–2%) tejto komplikácie.

Treba mať na pamäti, že mnohí pacienti s mediogastrickými vredmi majú sprievodnú atrofickú gastritídu, ktorá je tiež prekanceróznym ochorením. Nástup rakoviny žalúdka u niektorých pacientov s vredom žalúdka preto nie je spojený so skutočnou malignitou, ale s rozvojom nádoru na pozadí epiteliálnej dysplázie ďaleko od vredu. Niektorí autori sa domnievajú, že nie sú zastúpené presvedčivé dôkazy o transformácii benígnych žalúdočných vredov na rakovinu.

Existujú 4 štádiá rakoviny žalúdka:

• Štádium I - malý, dobre definovaný nádor umiestnený v hrúbke sliznice a submukóze žalúdka. V regionálnych lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy.
• Štádium II - nádor preniká do svalovej membrány žalúdka, bez toho, aby klíčil svoj serózny obal, žalúdok zostáva mobilný. V najbližších regionálnych lymfatických uzlinách môžu byť jednotlivé metastázy.
• Stupeň III - nádor značnej veľkosti, presahujúci hranice žalúdočnej steny, spájkovaný alebo rastúci do susedných orgánov. Mobilita žalúdka je výrazne obmedzená. Rovnaký nádor alebo menší nádor s viacerými metastázami do regionálnych lymfatických uzlín.
• Štádium IV - nádor akejkoľvek veľkosti a akejkoľvek povahy v prítomnosti vzdialených metastáz.

Objektívnejšie a podrobnejšie je TNM klasifikácia navrhnutá Medzinárodnou protirakovinovou úniou a schválená WHO. Klasifikácia je založená na údajoch z klinických, rádiologických, endoskopických a patologických štúdií odstráneného lieku. Žalúdok sa zvyčajne delí na 3 anatomické časti: proximálne (horná tretina), telo žalúdka (stredná tretina), antrália (dolná tretina). Nádor by sa mal pripísať jeho rozdeleniu, v ktorom sa nachádza väčšina z nich. Vzhľadom na všetky znaky je klasifikácia nasledujúca.

Na základe T (primárny nádor)

Na základe M (vzdialených metastáz)

Na základe G (histopatologická diferenciácia)

GX - stupeň diferenciácie nie je možné stanoviť.

Príznaky rakoviny žalúdka

Klinické prejavy rakoviny žalúdka sú veľmi rôznorodé a závisia od veľkosti a tvaru rastu nádoru, jeho lokalizácie, štádia ochorenia, ako aj od pozadia, na ktorom sa nádorová lézia vyskytla. Klinika v oveľa menšej miere závisí od histologickej štruktúry nádoru. Niekedy sa do popredia dostávajú príznaky komplikácií rakoviny žalúdka (stenóza výstupu zo žalúdka, nadmerné krvácanie z rozpadajúceho sa nádoru, perforácia atď.).

Obvykle môžeme rozlišovať lokálne a všeobecné prejavy ochorenia. Medzi lokálne príznaky patrí tupá bolesť v hornej časti brucha, nevoľnosť, zvracanie, svrbenie, strata chuti do jedla alebo dokonca averzia voči určitým druhom jedla (mäsové jedlá), ťažkosť v epigastrickom regióne po jedle, žalúdočné ťažkosti, rýchla sýtosť počas jedla a dysfágia. Vyššie uvedené klinické prejavy sú najviac charakteristické pre pokročilý karcinóm žalúdka. Frekvencia ich detekcie závisí predovšetkým od umiestnenia a veľkosti nádoru.

Bežné prejavy rakoviny žalúdka - nemotivovaná celková slabosť, úbytok hmotnosti, znížený výkon, únava, letargia, apatia, menej často - podráždenosť, podráždenosť. Niekedy sú tieto príznaky prvými príznakmi rozsiahleho poškodenia, hoci sa vyvíjajú pred nástupom lokálnych prejavov rakoviny žalúdka. Prítomnosť bežných príznakov často naznačuje neskorý štádium procesu rakoviny.

V skorých štádiách rakoviny žalúdka po dlhú dobu klinické prejavy ochorenia chýbajú alebo sú mierne a nespôsobujú pacientovi vážne ťažkosti. Niekedy sa môžu vyskytnúť symptómy z dôvodu prítomnosti gastritídy, polypov a iných prekanceróznych stavov. Táto okolnosť je hlavnou príčinou neskorej návštevy u lekára. Podľa moderných údajov je až 80% pacientov prijatých do nemocnice s pokročilými štádiami rakoviny žalúdka. Viac ako 1/3 pacientov od začiatku klinických prejavov ochorenia pred operáciou trvá približne rok.

Avšak starostlivé vyšetrovanie pacienta tiež umožňuje včasnú rakovinu žalúdka odhaliť rad príznakov (aj keď nie patognomonických), ktoré môžu upozorniť lekára na malígne lézie žalúdka. Takmer 1/3 pacientov sa sťažuje na miernu matnú epigastrickú bolesť, zhoršenú alebo sa vyskytujúcu po jedle, čo je spojené s chronickou atrofickou gastritídou u významného počtu pacientov. Pri primárnej ulceróznej forme rakoviny žalúdka, často sprevádzanej zvýšenou kyslosťou žalúdočnej šťavy, sa môže vyskytnúť bolesť na prázdnom žalúdku a zmiznúť po jedle alebo antacídach, ako v prípade peptického vredu.

Zriedkavejšie, pacienti hlásia príznaky žalúdočného nepohodlia - svrbenie vzduchom, pálenie záhy a ťažkosť v epigastrickom regióne. Časté príznaky pri včasnom karcinóme žalúdka sú veľmi zriedkavé. Klinické prejavy skorého karcinómu žalúdka spravidla nezávisia od umiestnenia nádoru. Tento vzťah je určený len u rozvinutých foriem rakoviny žalúdka.

Rakovina žalúdka pyloru. Najčastejšie sa prejavuje rôznymi príznakmi v dôsledku zúženia výstupu zo žalúdka a porušenia evakuácie jeho obsahu. Najčastejšími príznakmi sú ťažkosť, pocit plnosti v epigastrickej oblasti po jedle. Ako lumen výstupnej časti žalúdka sa zužuje, ťažkosť a distenzia v hornej časti brucha sa stávajú trvalými a zvyšujú sa po jedle. Charakteristickým znakom je aj pocit rýchlej sýtosti po jedle. Porušenie vzduchu a neskoršie jedlo sa spája pomerne rýchlo. S výrazným porušením evakuácie obsahu zo žalúdka a kvasením jedla sa objaví „prehnitý“ strach, objaví sa zvracanie nestrávených potravín, ktoré sa konzumujú mnoho hodín (niekedy 2-3 dni) pred vracaním. Po zvracaní v dôsledku evakuácie veľkého množstva obsahu, ktorý napína žalúdok, pacienti pociťujú určitú úľavu. Pri opakovanom zvracaní v dôsledku straty významného množstva vody a elektrolytov sa vyvinuli výrazné poruchy rovnováhy vody a elektrolytov a KOS (dehydratácia, znížená BCC, hypokalémia, hypochlorémia, hyponatrémia, metabolická alkalóza), ktoré si vyžadujú primeranú infúznu liečbu.

Bežným príznakom rakoviny žalúdka je bolesť, ktorá je zvyčajne konštantná, zhoršuje sa po jedle v dôsledku zvýšenej peristaltickej aktivity. V týchto prípadoch sa bolesti prejavia krehkým charakterom a dosahujú maximálnu intenzitu krátko po jedle. Pri lokalizácii rakoviny v pylori dochádza k pomerne rýchlej progresii lokálnych aj všeobecných symptómov ochorenia; pacienti sú dehydrovaní, schudnú. V zriedkavých prípadoch s infiltratívnou formou rastu nádoru pyloru pacienti hlásia nedostatok sýtosti po jedle (bulímia). Je to spôsobené porážkou nádoru sférického sfinktera, ktorý sa stane tuhým a prestane sa zmenšovať, otvorenie pyloru a potrava rýchlo opustí žalúdok. Po určitú dobu môžu pacienti dokonca priberať na váhe. Neskôr, napriek pomerne veľkému množstvu potravy, pacienti postupne strácajú hmotnosť, zvyšujú celkové symptómy procesu rakoviny.

Metastáza do lymfatických uzlín hepato-duodenálneho väzu a brány pečene, ktorá sa klinicky prejavuje vo forme obštrukčnej žltačky, je charakteristická pre prelolorickú lokalizáciu karcinómu žalúdka. Tento príznak označuje nefunkčnosť. S rastom nádoru v pankrease dochádza k intenzívnej pretrvávajúcej bolesti chrbta.

V exofytickej forme rastu rakoviny sa symptómy žalúdočnej stenózy vyvíjajú pomerne neskoro. Ulcerácia nádoru je často sprevádzaná krvácaním, prejaveným krvavým zvracaním alebo melenou. Oveľa častejšie sa objavuje latentné krvácanie z rozpadajúceho sa nádoru, ktoré nevykazuje zmenu farby výkalov alebo krvi v zvracaní. Avšak malé (až 50 - 70 ml denne) skryté krvácanie rýchlo vedie k pomerne výraznej anémii. Veľké, rozpadajúce sa raky sú často sprevádzané subfebrilnou (menej často horúčkovitou) teplotou. Je to spôsobené absorpciou proteínových produktov z dezintegračného nádoru a jeho infekciou.

Rakovina proximálneho žalúdka. Dlhodobo asymptomatický. Prvým a najčastejším príznakom je bolesť v epigastrickej oblasti a za xipidovým procesom. Často, bolesť vyžaruje do ľavého ramena a medzipodnikového priestoru, do ľavej polovice hrudníka. V niektorých prípadoch, v prípade rakoviny srdcovej časti, je bolesť paroxyzmálna v podobe angíny, ktorá môže byť príčinou diagnostických chýb a oneskorení pri stanovení správnej diagnózy. Je potrebné zdôrazniť, že angínová bolesť pri rakovine srdcovej časti žalúdka nie je sprevádzaná zmenami v EKG.

Keď sa nádor šíri do srdcového kruhu a do brušného pažeráka, objaví sa dysfágia. Najprv je nestále a vyskytuje sa len v reakcii na príjem hrubého jedla. Ako proces rakoviny postupuje, dysfágia sa stáva trvalou, ťažkosti pri prechode a tekuté jedlo je zaznamenané, pacienti sú rýchlo vyčerpaní. Na rozdiel od benígnych ochorení pažeráka, sprevádzaných dysfágiou, dysfágia pri rakovine žalúdka postupuje stále a pomerne rýchlo.

Lokalizácia rakoviny v srdcovej časti žalúdka je charakterizovaná slinením, predĺženým pretrvávajúcim škytaním (v dôsledku klíčenia vetiev diafragmatického nervu nádorom), ako aj zvracaním hlienom a nedávno konzumovaným nestráveným jedlom (zvracanie pažeráka). Zvracanie sa zvyčajne vyskytuje v pokročilých štádiách rakoviny srdcovej časti žalúdka v prítomnosti suprastenotickej expanzie pažeráka.

Rakovina tela žalúdka. Vyznačuje sa pomerne dlhým latentným priebehom. Do popredia sa dostávajú bežné príznaky ochorenia. Miestne príznaky sa objavujú dosť neskoro, keď nádor dosiahne značnú veľkosť. Prvým príznakom rakoviny žalúdočného tela je často nadmerné krvácanie do žalúdka, ktoré sa prejavuje zvracaním nezmenenej krvi alebo farebnej tekutiny „kávovej usadeniny“. Melena je často známa. Zvlášť intenzívne je krvácanie z rozpadajúceho sa nádoru menšieho zakrivenia tela žalúdka v dôsledku deštrukcie ľavých vetiev ľavej žalúdočnej tepny.

Perforácia rakovinového nádoru tela žalúdka s príznakmi akútnej abdominálnej charakteristiky pre túto komplikáciu je oveľa menej častá.

Rakovina väčšieho zakrivenia a dna (strop) žalúdka. Dlhá doba tiež prebieha bez charakteristických klinických príznakov. Lokálne prejavy ochorenia sa určujú len v neskorších štádiách procesu rakoviny. S rozšírením rakoviny žalúdka na jeho srdcovú časť a brušnej časti pažeráka sa vyvíja dysfágia.

Klíčivosť rakoviny väčšieho zakrivenia žalúdka v priečnom hrubom čreve vedie k tvorbe gastro-hrubej fistuly. Klinicky sa táto komplikácia prejavuje vo forme hnačky s prímesou nestrávenej potravy, zvracaním obsahu žalúdka s vôňou výkalov. Niekedy sa nádor žalúdka, ktorý narastá do hrubého čreva (bez tvorby fistule), zužuje jeho lumen, ktorý sa prejavuje príznakmi chronickej čiastočnej (menej často kompletnej) obštrukčnej črevnej obštrukcie - abdominálnej distenzie, zvýšenej peristaltiky, bolesti kŕčov, hrčenia v bruchu, ťažkostí s výtokom stolice a plynom.

Celková rakovina žalúdka. Pozorované s endofytickou formou rastu nádoru a prejavuje sa klinicky vo forme konštantnej tupej bolesti v epigastrickej oblasti, pocitu ťažkosti, prepadu, rýchlej saturácie po jedle. Posledná skupina symptómov je spojená so signifikantným znížením kapacity žalúdka. U väčšiny pacientov sa tiež zistili rôzne bežné príznaky rakoviny žalúdka.

Rakovina žalúdka pahýľ. Dlhodobo nespôsobuje žiadne klinické príznaky alebo sa vyskytuje pod zámienkou tých alebo iných post gastrointestinálnych porúch. Zdá sa, že je to kvôli pomerne vysokej frekvencii vývoja funkčných porúch tráviaceho systému po resekcii žalúdka, mnohí pacienti, ktorí nemajú význam pre novo sa objavujúce nepríjemné pocity, obrátiť sa na lekára o pomoc už v pokročilom štádiu ochorenia.

Keď sa nádor nachádza v blízkosti srdcovej časti žalúdka, hlavným príznakom je dysfágia. Ak sa nádor nachádza v oblasti gastrointestinálnej anastomózy, do popredia sa dostanú príznaky porušenia evakuácie z pažeráka žalúdka v dôsledku zúženia fistuly. Rakovina často postihuje zvyšok žalúdka, čo vedie k rýchlemu rozvoju bežných príznakov rakoviny.

Diagnóza rakoviny žalúdka

V skorých štádiách rakoviny žalúdka nie je zvyčajne možné zistiť žiadne zmeny počas objektívneho vyšetrenia pacientov. Vedúca úloha v diagnostike skorých foriem rakoviny žalúdka preto patrí medzi inštrumentálne metódy výskumu (röntgenové vyšetrenie a gastroskopia s cielenou biopsiou).

Pri pokročilej rakovine môžete identifikovať množstvo zmien v stave pacientov, čo často indikuje zanedbané štádium ochorenia. Objektívne vyšetrenie tejto kategórie pacientov má veľmi obmedzenú diagnostickú hodnotu a je zvyčajne zamerané na stanovenie operatívnosti a výberu komplexu ďalších diagnostických metód.

Pri vyšetrení je možné zistiť bledosť kože a slizníc. Niekedy sa farba kože stáva zemitou. U pacientov so stenóznymi nádormi výstupnej časti žalúdka sa pozoruje suchá koža, pokles jej turgoru a pokles vrstvy podkožného tukového tkaniva, čo je spôsobené hypohydratáciou. Okrem toho je niekedy možné stanoviť asymetriu brucha v dôsledku jeho opuchu v horných častiach a pri vyčerpaní je viditeľná zvýšená peristaltika žalúdka. Pri vizuálnom neoperabilnom karcinóme žalúdka sa môže detegovať perkusný ascites.

U mnohých pacientov s pokročilým karcinómom žalúdka môžete hmatať nádor vo forme hustého útvaru nachádzajúceho sa v epigastrickej oblasti. Toto je najľahšie dosiahnuteľné v nádoroch výstupnej časti žalúdka, u tenkých pacientov. Nádory proximálneho a tela žalúdka sú prístupné palpáciou v polohe pacienta na pravej strane. Ak nádor nie je vytesnený palpáciou, potom sa operabilita stáva veľmi pochybnou. Tento symptóm však nie je absolútny a u niektorých pacientov je možné vykonať radikálnu operáciu.

Na identifikáciu vzdialených metastáz je potrebná opatrná palpácia pupka, pečene, supraclavikulárnych lymfatických uzlín. Je potrebné zdôrazniť, že rektálny (a u žien aj vaginálny) výskum je povinný pri vyšetrovaní pacientov s rakovinou žalúdka. Včasná detekcia vzdialených metastáz (Snitsler, Krukenberg) vám umožní odmietnuť vykonať zbytočnú skúšobnú laparotómiu.

Medzi inštrumentálne metódy diagnózy rakoviny žalúdka, najčastejšie röntgenové vyšetrenie.

Presnejšia metóda diagnostiky rakoviny žalúdka je gastroskopia s cielenou biopsiou. Táto metóda umožňuje určiť lokalizáciu nádoru a jeho veľkosť, formu rastu, na stanovenie jeho morfologickej štruktúry. Na zvýšenie informačného obsahu štúdie je vhodné kombinovať histologickú a cytologickú štúdiu bioptického materiálu.

Podstatné ťažkosti pri morfologickom overovaní diagnózy sa zistili s prevažne subcitlivým rastom nádoru. V týchto prípadoch je gastrobiopsia často nedostatočná a správna diagnóza je stanovená až po laparotómii.

Gastrochromoskopia poskytuje určitú pomoc pri diagnostike rakoviny žalúdka. Súčasne sa vykonáva endoskopické vyšetrenie po predbežnom zavlažovaní žalúdočnej sliznice roztokom metylénovej modrej. Počas štúdie sú sliznice postihnuté nádorovým procesom jasne viditeľné, farbené intenzívnejšie ako okolité tkanivá. Treba poznamenať, že rovnaký endoskopický obraz možno pozorovať pri ťažkej epiteliálnej metaplázii. Avšak cielená biopsia zafarbených oblastí žalúdočnej sliznice umožňuje stanoviť správnu diagnózu s vysokým stupňom presnosti.

Zvláštna hodnota je endoskopická štúdia v diagnostike skorého karcinómu žalúdka, v ktorej sú možnosti rádiografie do určitej miery obmedzené. Takmer u 10% pacientov sa pozoruje multicentrický rast skorej rakoviny, preto v tejto kategórii pacientov je potrebné veľmi starostlivé endoskopické vyšetrenie a vysoká kvalifikácia výskumníka.

Dôležitú úlohu má gastroskopia pri diagnostike rakoviny žalúdka. Pri malej veľkosti gastrického pňa sa dôkladné röntgenové vyšetrenie slizničného reliéfu stáva veľmi obtiažnym vzhľadom na rýchlu evakuáciu kontrastnej hmoty. Výsledkom je, že gastroskopia je prakticky jediným spôsobom, ako diagnostikovať rakovinu žalúdka. Kvôli neskorej dostupnosti pacientov s touto chorobou k lekárovi sú potrebné ročné gastroskopické vyšetrenia 10 a viac rokov po utrpení resekcie žalúdka po benígnom ochorení (peptický vred). V skorších obdobiach nie je potrebná re-gastroskopia, pretože podľa štatistík počas tohto obdobia je výskyt rakoviny žalúdočného pankreasu nižší ako u žalúdka v neoperovanej populácii. Po 10 a najmä 20 rokoch po chirurgickom zákroku sa významne zvyšuje riziko rakoviny pŕs.

Okrem stanovenia diagnózy karcinómu žalúdka a jeho morfologického overenia sa lekár stretáva s dôležitou úlohou stanovenia rozsahu rakovinového procesu a operatívnosti pacienta. Na tento účel (zvyčajne s rozvinutými rakovinami) sa používa ultrazvuk brušných orgánov, počítačová tomografia a laparoskopia.

Ultrazvuk môže určiť metastázy v pečeni a prítomnosť ascitickej tekutiny. Morfologické potvrdenie metastatického poškodenia pečene možno dosiahnuť perkutánnou punkciou nádoru pod kontrolou ultrazvuku, po ktorej nasleduje cytologické vyšetrenie materiálu. S menšou mierou presnosti môže táto výskumná metóda určiť zvýšenie retroperitoneálnych lymfatických uzlín spojených s metastázami.

Ultrazvuk brušných orgánov je teraz veľmi rozšírený. Metóda je pomerne jednoduchá, neinvazívna, trvá trochu času, preto sa odporúča použiť ju ako rutinný diagnostický postup na vyšetrenie pacientov s rakovinou žalúdka.

Podrobnejšie ako pri ultrazvuku, informácie (vrátane šírenia nádoru na susedné orgány) možno získať výpočtovou tomografiou. Tento spôsob tiež umožňuje cielenú punkciu nádoru v pečeni. Koincidencia predoperačných výpočtových tomografických údajov a údajov intraoperačnej revízie brušných orgánov dosahuje 90 - 95%. Avšak počítačová tomografia sa napriek svojej vysokej diagnostickej hodnote vykonáva len v špecializovaných veľkých nemocniciach a diagnostických centrách, čo súvisí s vysokými nákladmi na vybavenie.

Pomocou laparoskopie je možné kontrolovať predný povrch žalúdka, určiť klíčenie nádoru jeho serózneho krytu, ako aj kontrolovať predný horný a dolný povrch pečene, sleziny, vaječníkov, kde sa môžu nachádzať metastázy a identifikovať ascites. Laparoskopia je jedinou výskumnou metódou, ktorá dokáže detekovať peritoneálnu karcinomatózu a odobrať materiál na morfologické vyšetrenie z nádorových skríningov.

Iné spôsoby diagnostikovania prevalencie karcinómu žalúdka - radionuklidového skenovania pečene, angiografie (celiakografia), abdominálnej lymfografie sú neinformatívne v porovnaní s metódami uvedenými vyššie a v súčasnosti sa na klinike používajú len zriedka.

Diferenciálna diagnostika. Najväčšie ťažkosti vznikajú v diferenciálnej diagnóze medzi ulcerovanými formami rakoviny žalúdka a benígnymi vredmi. Ich klinické prejavy (najmä pri malých veľkostiach ulcerácie) sú veľmi podobné. Rovnaké príznaky sa vyskytujú pri rakovine žalúdka aj pri vredovej chorobe, aj keď s rôznou frekvenciou. V súvislosti so zachovaním (alebo dokonca zvýšením) funkcie žalúdka produkujúcej kyselinu u pacientov s primárnou ulceróznou rakovinou sa často pozorujú peptické bolesti v epigastrickej oblasti. Len s veľkými veľkosťami malígnych ulcerácií žalúdka sa pozorujú všeobecné príznaky rakovinového procesu.

Symptómy malígnych žalúdočných vredov opísané v literatúre dostatočne podrobne (zmeny v povahe bolesti, strata chuti do jedla, objavenie sa slabosti, úbytok hmotnosti atď.) Nie sú zďaleka pozorované u všetkých pacientov. Preto by sa malo uznať, že neexistujú jasné a spoľahlivé klinické kritériá, ktoré by mohli spoľahlivo rozlíšiť ulcerovaný karcinóm alebo malígny vred od benígneho vredu.

Štúdium kyslosti žalúdočnej šťavy nemá žiadnu nezávislú diagnostickú hodnotu. Iba detekcia perzistentného achlorhydrie rezistentného na histamín u pacienta umožňuje predpokladať malígnu povahu ulcerácie s vysokým stupňom pravdepodobnosti.

X-ray a endoskopický obraz pri malígnych a benígnych ulceráciách je často veľmi podobný. Vedúca úloha v diferenciálnej diagnostike preto patrí k morfologickým štúdiám bioptického materiálu. Lekári sa navyše často zameriavajú na účinnosť protivredovej terapie a rýchlosť zjazvenia vredu.

Treba poznamenať, že druhé kritérium je veľmi nespoľahlivé, pretože nedávne štúdie dokázali možnosť hojenia malígnych ulcerácií žalúdka.

Jediným spoľahlivým a spoľahlivým kritériom pre diferenciálnu diagnostiku malígnych a benígnych ulcerácií žalúdka by sa preto malo považovať morfologické štúdium bioptických vzoriek. Na zvýšenie informačného obsahu štúdie s gastroskopiou je potrebné odobrať aspoň 4 - 6 fragmentov tkaniva z okrajov a dna vredu. Pri negatívnom výsledku gastrobiopsie sa odporúča opakovať 2- až 3-násobok gastrobiopsie. Po zjazvení ulcerácie by sa mala vykonať aj biopsia po ulcerácii. Iba takýto prístup umožňuje s maximálnou presnosťou urobiť diferenciálnu diagnózu medzi malígnou a benígnou ulceráciou žalúdka. V niektorých prípadoch je nevyhnutné uchyľovať sa k operácii (resekcia žalúdka) ako poslednej diagnostickej metóde.

Určité ťažkosti vznikajú aj v diferenciálnej diagnóze medzi polypoidnou rakovinou a benígnym gastrickým polypom. Klinické prejavy, rádiologické a endoskopické príznaky týchto ochorení sú veľmi podobné, preto jedinou cestou diferenciálnej diagnózy je gastrobiopsia. Je pravda, že situácia je tu menej komplikovaná ako v diferenciálnej diagnóze žalúdočných vredov, pretože formácie polypoidných slizníc môžu byť odstránené pomocou gastroskopu. Morfologická štúdia celého lieku umožňuje v takmer všetkých prípadoch stanoviť správnu diagnózu.

V diferenciálnej diagnóze karcinómu žalúdka a benígnych ochoreniach tohto orgánu (rôzne formy chronickej gastritídy, tuberkulózy, syfilisu atď.) Hrá vedúcu úlohu gastroskopia s cielenou gastrobiopsiou. Pri špecifických zápalových procesoch možno získať sérologické vyšetrenie pacientovej krvi ďalšími hodnotnými informáciami.

Bohužiaľ, väčšina pacientov s rakovinou žalúdka je diagnostikovaná veľmi neskoro, keď sú šance na úspech chirurgickej liečby veľmi malé. Toto je primárne kvôli neskorému postúpeniu pacientov lekárovi, nedostatku klinických príznakov na začiatku vývoja ochorenia av menšej miere lekárskym chybám v dôsledku podcenenia sťažností pacienta a neodôvodneného odmietnutia endoskopického vyšetrenia.

V posledných troch desaťročiach sa najväčší pokrok v včasnej diagnostike rakoviny žalúdka dosiahol v Japonsku v dôsledku masového skríningu populácie s použitím gastrofluorografie a gastroskopie. Prvou skúmanou sú osoby „rizikovej skupiny“, ktoré trpia žalúdočným vredom, chronickou gastritídou, polypy, ako aj osobami, ktoré mali v rodine malígne nádory. Počas týchto vyšetrení frekvencia detekcie včasného karcinómu žalúdka dosiahla 40–60%. Podľa štatistických údajov priemerne 2% pacientov vyšetrených počas masových vyšetrení jedincov malo rakovinu žalúdka. V CCA, v Európe, vrátane našej krajiny, je frekvencia včasnej detekcie rakoviny (z celkového počtu pacientov s diagnostikovaným karcinómom žalúdka) 5–15%. Intenzívny rozvoj endoskopického vybavenia, zaznamenaný v posledných rokoch, použitie rozsiahlych programov hromadného skríningu populácie (najmä v regiónoch s vysokou frekvenciou rakoviny žalúdka) umožní v najbližších rokoch významne zvýšiť frekvenciu detekcie včasných foriem rakoviny žalúdka a tým zvýšiť účinnosť chirurgickej liečby tohto ochorenia.

Liečba rakoviny žalúdka

Liečba rakoviny žalúdka je funkčná. Iné účinné metódy v súčasnosti neexistujú, preto je rakovina žalúdka absolútnou indikáciou pre chirurgický zákrok. Absolútnou kontraindikáciou pre operáciu je štádium IV ochorenia (pri absencii závažných komplikácií ochorenia - perforácia, silné krvácanie, stenóza, keď človek musí vykonávať paliatívne intervencie). Relatívne kontraindikácie operácie zahŕňajú rôzne závažné ochorenia vitálnych orgánov s dekompenzáciou ich funkčného stavu. V závislosti od závažnosti funkčných porúch ich možno považovať za absolútne kontraindikácie.

Väčšina pacientov, najmä tí s pokročilou rakovinou, potrebuje predoperačnú prípravu, ktorá by sa mala uskutočniť počas predoperačného vyšetrovacieho obdobia. Predoperačná príprava je primárne zameraná na korekciu odhalených porúch homeostázy, ako aj na rozpoznávanie a liečenie súvisiacich ochorení. Zvlášť intenzívny by mal byť súbor opatrení u pacientov so stenóznymi nádormi výstupnej sekcie alebo srdcovej časti žalúdka, sprevádzaných závažnými poruchami metabolizmu vody a elektrolytov, KOS, systémom zrážania krvi. Vedúcu úlohu pritom zohráva aj masívna infúzna terapia zameraná na doplňovanie volemických, vodných elektrolytov, porúch proteínov a na zmenu CBS. Pacienti s anémiou potrebujú opakované krvné transfúzie.

Mnohí pacienti staršieho a senilného veku pred operáciou vyžadujú rad terapeutických opatrení zameraných na prípravu respiračných a kardiovaskulárnych systémov pre nadchádzajúcu anestéziu a chirurgický zákrok.

Chirurgické postupy pri rakovine žalúdka sú rozdelené na radikálne a paliatívne. Radikálna chirurgia je možná len v neprítomnosti metastáz vo vzdialených orgánoch a lymfatických uzlinách, ktoré nie sú prístupné na chirurgické odstránenie (para-aortiku, v mezentérii tenkého čreva a pod.). V celej skupine operovaných pacientov má 60–65% metastázy v lymfatických uzlinách av 10–15% sú lymfatické uzliny neprístupné na odstránenie operáciou. Priemerná rýchlosť resekovateľnosti je asi 60 - 70%. Pri včasnom karcinóme žalúdka sú metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách zriedkavé (u 5–8% pacientov) a v neprístupných uzlinách takéto prípady prakticky neexistujú. Preto resekovateľnosť pri skorej rakovine dosahuje 100%. Práve v tejto skupine pacientov sú dobré okamžité a dlhodobé výsledky.

Radikálne chirurgické zákroky zahŕňajú subtotálnu resekciu žalúdka (distálnu a proximálnu) a gastrektómiu. Najčastejšou operáciou je distálna subtotálna resekcia žalúdka, ktorá je spojená s prevládajúcou lokalizáciou rakoviny vo výstupnej časti žalúdka. Bez ohľadu na veľkosť, tvar, rast a histologickú štruktúru nádoru, operácia voľby, keď je rakovina lokalizovaná distálne k uhlu žalúdka, je jej subtotálna resekcia. Táto operácia môže byť tiež uskutočnená s malým exofytickým nádorom dolnej tretiny tela žalúdka. V tomto prípade je objem odstránenej časti žalúdka rovnaký. Linka resekcie pozdĺž menšieho zakrivenia prechádza 1 - 2 cm pod priechodom pažeráka a žalúdka, pozdĺž väčšieho zakrivenia - na úrovni dolného pólu sleziny. Od makroskopicky určeného okraja exofytického nádoru by mala byť línia gastrektómie od seba vzdialená 5 - 7 cm, pre endofytické a zmiešané nádory 8 - 10 cm V distálnom smere sa žalúdok odreže od dvanástnika 2 - 3 cm pod pylorom. Ak tieto zásady nie sú dodržané na určenie hraníc odstránenej časti žalúdka v zostávajúcich častiach žalúdka (v lymfatických kanáloch), je možné zachovať metastatické bunky, čo neguje radikalizmus celého chirurgického zákroku. Pre veľké rakoviny antra je nutná urgentná morfologická štúdia proximálnej časti resekcie orgánu. Keď sa tu zistia nádorové bunky, operácia sa rozšíri na gastrektómiu.

Pri radikálnej operácii je povinné odstrániť veľké a malé omentumy, regionálne lymfatické uzliny, kde môžu byť rakovinové metastázy. Pri distálnej gastrektómii je potrebné odstrániť všetky lymfatické uzliny nachádzajúce sa na hlavnom a menšom zakrivení žalúdka, ako aj retro- a parapylorické, paracardiálne a v ligácii žalúdka a pankreasu.

Kontinuita gastrointestinálneho traktu po gastrektómii je obnovená pomocou Billroth-P gastro-junkčnej anastomózy. Najčastejšie používaný spôsob tvorby gastrointestinálnej anastomózy podľa Hofmeistera - Finsterera. Zdá sa, že je vhodnejšie použiť gastrointestinálnu anastomózu na Rouxovo postihnutej lačnej slučke. Pri tomto spôsobe tvorby anastomózy sa vylučuje žlčový reflux do pažeráka žalúdka, čo je jeden z najdôležitejších faktorov vo vývoji atrofických a dysplastických procesov v jeho sliznici.

Dokončenie gastrektómie anastomózou Billroth-I je nepraktické, pretože s rozvojom metastáz v oblasti pankreatickej hlavy sa gastrointestinálna fistula rýchlo komprimuje a vyvíja sa "vysoká" obštrukcia, ktorá vyžaduje chirurgický zákrok. Keď anastomóza podľa Billrotha II. Klinické použitie anastomózy Billotroth I žalúdka je oprávnené len pre malé exofytické tumory (štádium I - II), ktoré sa nachádzajú v oblasti uhla žalúdka alebo dolnej tretiny jeho tela, keď je prítomnosť metastáz v retro a parených orientálnych lymfatických uzlinách nepravdepodobná.

V posledných rokoch sa v našej krajine a v zahraničí široko používajú rôzne šijacie zariadenia (UKL, UTO, NJKA, atď.) Na vykonávanie gastrektómie, ktorá umožňuje vykonávať operáciu vo viac aseptických podmienkach, ako aj skrátiť jej trvanie. To všetko prispieva k významnému zníženiu frekvencie pooperačných hnisavých komplikácií. Hardvérové ​​šitie sa však najčastejšie používa pri zatváraní pažeráka dvanástnika a prišití menšieho zakrivenia pažeráka žalúdka, zatiaľ čo tvorba gastrointestinálnej anastomózy väčšina chirurgov uprednostňuje manuálne vykonávanie.

Priemerná úmrtnosť po distálnej subtotálnej resekcii žalúdka je 2 - 7%. Hlavnou príčinou nežiaducich účinkov sú rôzne intraabdominálne hnisavé komplikácie. Zlepšenie chirurgickej techniky, použitie zošívacích zariadení, profylaktické použitie antibiotík, včasná relaparotómia a intenzívna starostlivosť pri liečbe hnisavých komplikácií teraz významne redukujú pooperačnú mortalitu.

Pri rakovine tela žalúdka a jeho proximálnej časti je indikovaná gastrektómia. V prípade šírenia nádoru do pažeráka je chirurgický zákrok doplnený resekciou brušného pažeráka. Na tento účel použite kombinovaný ľavostranný torakabdominálny prístup, ktorý umožňuje výrazne zlepšiť viditeľnosť mobilizácie proximálneho žalúdka, dolnej tretiny pažeráka a tvorby ezofageálnej a intestinálnej anastomózy. Pri gastrektómii sa žalúdok odstráni spolu s väzivovým aparátom a priľahlými lymfatickými uzlinami. Rovnako ako pri gastrektómii sa odporúča vykonať urgentné morfologické vyšetrenie tkanív pozdĺž proximálnej línie žalúdočného rezu od pažeráka počas gastrektómie.

Esofagojejunálna anastomóza sa najčastejšie tvorí manuálne, pričom sa používajú atraumatické ihly pre prvý rad stehov. Najspoľahlivejšie sú tzv. Invaginačné anastomózy, v ktorých je prvý rad stehov úplne ponorený do serózno-svalových stehov v „spojke“ z proximálnej zóny, anastomozovanej s pažerákom tenkého čreva. Mnohí lekári u nás i v zahraničí používajú zošívacie zariadenia (PKS-25, atď.) Počas tvorby esofáro-intestinálnej anastomózy, ktorej výhody boli uvedené vyššie.

Existuje mnoho rôznych techník na tvorbu ezofageálnej a intestinálnej anastomózy. Z nich je zrejme najúčinnejšie použiť techniku ​​tvorby anastomózy na slučke tenkého čreva vypnutého pozdĺž Rouxu. Táto technika takmer úplne eliminuje možnosť vzniku alkalickej refluxnej ezofagitídy, ktorá sa často pozoruje, keď sa anastomóza aplikuje medzi pažerák a slučku tenkého čreva ako koniec na stranu. Okrem toho sa pri tejto technike zriedkavo vyskytujú cicatricial striktúry anastomózy, ktoré si vyžadujú predĺženú ochranu alebo dokonca opakovaný chirurgický zákrok.

Gastrektómia je podstatne zložitejším chirurgickým zákrokom ako resekcia žalúdka, vyžaduje určité zručnosti a značné skúsenosti operátora v operácii žalúdka. Úmrtnosť po tejto operácii je v priemere 10-15%. Hlavným dôvodom takejto vysokej úmrtnosti je zlyhanie švov anastomózy v črevách. V tomto ohľade je jediným spôsobom, ako znížiť pooperačnú mortalitu počas gastrektómie, zlepšiť techniku ​​tvorby pažeráka.

Pre malé, často exofytické nádory srdcovej časti žalúdka sa používa subtotálna proximálna gastrektómia s resekciou terminálneho pažeráka. Ako prístup sa používa ľavostranná torakotómia v siedmom - ôsmom medzirebrovom priestore alebo torakolaparotómii. Tak ako pri gastrektómii, aj pažerák musí byť pre exofytický a 5 cm pre infiltračné nádory prekročený o 3 cm. Následne sa vytvorí anastomóza medzi pažerákom a zvyšnou časťou antra. Úmrtnosť v proximálnej resekcii je takmer rovnaká ako pri gastrektómii, čo je vysvetlené pomerne vysokým výskytom insolventnosti ezofágovo-gastrickej anastomózy, traumatickej chirurgie.

V posledných rokoch sa proximálna resekcia žalúdka používa zriedkavo, podľa veľmi prísnych indikácií, hlavne pri včasnej rakovine srdcovej časti žalúdka. Je to spôsobené tým, že proximálna resekcia žalúdka, vykonávaná s pokročilou rakovinou, je horšia ako gastrektómia v onkologickom radikalizme, a pooperačná úmrtnosť a kvalita života pacientov po oboch operáciách sú približne rovnaké.

Pri chirurgickej liečbe skorého karcinómu žalúdka je nutná adherencia ku všetkým onkologickým princípom, ako je to v prípade pokročilých onkologických operácií. Pri liečbe tejto kategórie pacientov však existujú určité znaky. V priebehu operácie je zďaleka nie vždy možné presne určiť lokalizáciu nádoru vizuálne a hmatom. Na tento účel sa používa trans-gastrická transiluminácia, intraoperačná gastroskopia, menej často gastrotómia. Sľubnejšie je predoperačné značenie tumoru maskarou. V predvečer operácie alebo ráno v deň jej uskutočnenia sa pacientovi podá gastroskopia a do sliznice v oblasti nádoru sa vstrekne roztok čínskeho jatočného tela. Počas operácie je jasne viditeľná čierna škvrna cez serózny kryt žalúdka, ktorý sa nachádza v premietnutej oblasti nádoru.

Napriek veľmi malej veľkosti skorého karcinómu sú limity resekcie žalúdka a odstránenie lymfatických uzlín rovnaké ako pri pokročilej rakovine. Uskutočnenie ekonomickej resekcie a ešte viac klinovitého tvaru, odmietnutie odstránenia žliaz a regionálnych lymfatických uzlín pri včasnej rakovine je neprijateľné kvôli vysokému riziku opätovného výskytu ochorenia.

Značné ťažkosti sú prezentované chirurgickou liečbou rakoviny žalúdka, ktorá je primárne spôsobená neskorou diagnózou tohto ochorenia. Typicky, menej ako polovica pacientov môže vykonávať radikálnu operáciu. Voľba operácie je exstirpácia pahýlu žalúdka. Použitie resekcie žalúdočného pňa aj pri dostatočne veľkej veľkosti a malom nádore je nepraktické vzhľadom na nízku onkologickú radikálnosť. Pooperačná mortalita pri extirpácii žalúdočného pňa dosahuje 15-20%.

S klíčením nádoru v susedných orgánoch (pečeň, telo a chvost pankreasu, hrubého čreva), ale v neprítomnosti vzdialených metastáz je znázornený výkon kombinovaných operácií. Spolu s resekciou žalúdka alebo gastrektómiou sa odstráni jedna alebo druhá časť postihnutého orgánu. Niekedy je potrebné resekovať v rovnakom čase 2 - 3 orgány. V súčasnosti sú tieto operácie pevne stanovené v arzenále chirurgických metód na liečbu rakoviny žalúdka a už nespôsobujú diskusiu o uskutočniteľnosti ich klinického použitia. Pooperačná letalita s kombinovanými intervenciami je o niečo vyššia ako pri konvenčnej gastrektómii alebo gastrektómii, takže ich musia vykonávať najkvalifikovanejší chirurgovia.

Výsledky chirurgickej liečby rakoviny žalúdka závisia od štádia vývoja nádoru, jeho veľkosti, tvaru rastu, histologickej štruktúry a hĺbky lézie žalúdočnej steny. Najvyššia 5-ročná miera prežitia sa zaznamenala po operáciách pre skorý karcinóm žalúdka. Podľa japonských výskumníkov, ktorí majú najväčšie skúsenosti s operatívnymi intervenciami pre skorú rakovinu, miera 5-ročného prežitia dosahuje 94 - 98% a 10-ročná - 91 - 96% a výsledky sú lepšie s léziami na sliznici av neprítomnosti metastáz lymfatických uzlín. Opakované ochorenia sú spojené s nedostatočnou excíziou žalúdka a neúplným odstránením regionálnych lymfatických uzlín.

Výsledky liečby u pacientov s neskorším štádiom rakoviny žalúdka sú oveľa menej priaznivé. Päťročné prežitie medzi pacientmi, ktorí podstúpili operáciu v štádiu III rakoviny, je zvyčajne 20 - 30% a podľa niektorých údajov ešte nižšie.

V posledných rokoch sa najväčšie úspechy v liečbe rakoviny žalúdka dosiahli v Japonsku v dôsledku skoršej diagnostiky tohto ochorenia a širšej excízie lymfatických uzlín v blízkosti žalúdka. Na začiatku 60. rokov vyvinuli japonskí onkológovia jednotný program, ktorý reguluje prístupy k chirurgickej liečbe rakoviny žalúdka z hľadiska štandardizácie chirurgických techník.

Odstránenie lymfatických uzlín nachádzajúcich sa pozdĺž kmeňa celiakie, spoločných pečeňových a slezinových tepien, hepatododenálneho väziva a lymfatických uzlín retropankreatu za hlavou pankreasu, častejšie užívanie gastrektómie, vrátane kombinovanej, zvýšilo resekovateľnosť na takmer 90%, významne zvyšuje 5-ročnú mieru prežitia. V tomto ohľade zaujímavé údaje. Podľa ich údajov, v Japonsku, 5-ročná miera prežitia v štádiu I rakoviny žalúdka je 98%, II je 85% a III je 52%, zatiaľ čo v Európe sú tieto údaje 70 prípadov ochorenia; 30; 7%. Taký významný rozdiel vo výsledkoch chirurgickej liečby rakoviny žalúdka, autori pripisovali radikálnejšiemu odstráneniu perigastrických lymfatických uzlín japonskými chirurgmi.

Moderné chemoterapeutické liečivá sú bohužiaľ neúčinné, pokiaľ ide o zlepšenie výsledkov liečby pacientov s rakovinou žalúdka. V súčasnosti sa na tento účel používajú fluoridové deriváty antimetabolitovej skupiny (5-fluóruracil, ftorafur). Najmenej toxickým liekom je ftorafur, ktorý poskytuje významne menší počet nežiaducich reakcií. Účinnejšie bolo použitie kombinácií rôznych protirakovinových liekov. Významný úspech v ich klinickom použití sa však ešte nedosiahol. Zdá sa však, že ďalšie hľadanie nových chemoterapeutických činidiel je veľmi sľubné v problematike komplexnej liečby rakoviny žalúdka.

Radiačná liečba malígnych nádorov žalúdka v dôsledku nízkej účinnosti má tiež veľmi obmedzené použitie a používa sa len v špecializovaných veľkých onkologických nemocniciach u pacientov v štádiu III a IV. Priaznivejšie výsledky boli zaznamenané u pacientov s rakovinou srdcovej časti žalúdka (najmä v prípade spinocelulárneho karcinómu, ktorý je spôsobený radiačnou expozíciou).

Medzi paliatívnymi operáciami sa najčastejšie vykonáva gastroenterostómia. Tento zákrok sa ako povinné opatrenie vykonáva v 10-15% z celkového počtu operovaných pacientov. Gastroenterostómia je indikovaná pre neoperovateľnú rakovinu, stenotickú výstupnú časť žalúdka, aby sa obnovil prechod potravy cez gastrointestinálny trakt, korekcia a prevencia porúch vody a elektrolytov. Pooperačná úmrtnosť dosahuje 15%, najmä v dôsledku vysokej úmrtnosti starších ľudí. Priemerná dĺžka života pacientov po gastroenterostómii je 7–9 mesiacov.

Pri neoperabilnej rakovine proximálneho žalúdka so symptómami dysfágie sa vykonáva gastrostómia alebo jejunostómia na následné enterálne podávanie pacienta cez skúmavku. Pooperačná mortalita v týchto operáciách je pomerne vysoká, dosahuje 20 - 30% a je spojená s rakovinovou kachexiou, závažnými komorbiditami u starších a starších osôb, ako aj s komplikáciami samotnej operácie. Priemerná dĺžka života po gastro-enterostómii je asi 4-6 mesiacov.

Vzhľadom na smutné následky týchto operácií, ako aj významnú psychologickú traumu pre pacienta, ktorý je do konca svojho života odsúdený na jedenie cez gastro alebo eunostomiu, sa tieto typy chirurgických výkonov zriedkavo vykonávajú podľa veľmi prísnych indikácií.

Obtokové anastomózy pri neoperabilnej rakovine proximálneho žalúdka (esofagofundostómia, esofagojejunostómia), ktoré boli veľmi populárne v nedávnej minulosti, sú technicky veľmi zložité operácie, sú sprevádzané vysokou pooperačnou mortalitou a významne nezvyšujú dĺžku života pacientov v porovnaní s gastro a ejunostómiou, hoci zlepšujú kvalitu. života pacienta. V tejto súvislosti sa v súčasnosti tieto operácie vykonávajú len zriedka.

Paliatívne operácie zahŕňajú tzv. Paliatívne resekcie žalúdka. Tieto operácie sa zvyčajne vykonávajú s rôznymi komplikáciami neoperovateľného karcinómu žalúdka (krvácanie, perforácia, pylorická stenóza) s technickou schopnosťou odstrániť nádor v zdravých tkanivách u pacientov v strednom veku bez závažných sprievodných ochorení. Niekedy sa tiež vykonáva paliatívna resekcia žalúdka v prípade nekomplikovaného neoperabilného karcinómu žalúdočného vývodu u mladých a stredne starých pacientov v neprítomnosti komorbidít a dôvery chirurga v toleranciu pacienta na takýto rozsiahly zásah. Pooperačná mortalita s paliatívnou gastrektómiou je zvyčajne vyššia ako pri plánovanej radikálnej gastrektómii, avšak pacienti žijú o niečo dlhšie ako po skúške laparotómie alebo gastroenterostómie. V tomto ohľade je implementácia paliatívnej gastrektómie podľa prísnych indikácií celkom rozumná.

Vykonávanie gastrektómie alebo proximálnej gastrektómie ako paliatívnej chirurgie nie je odôvodnené významnou traumou týchto operácií, veľmi vysokou pooperačnou mortalitou a nízkou účinnosťou z hľadiska predĺženia života pacientov.

Prognóza. U väčšiny pacientov s rakovinou žalúdka je prognóza slabá. Z tohto strašného utrpenia možno vyliečiť len veľmi malý podiel pacientov, ktorí podstúpili radikálnu operáciu. Ako už bolo uvedené, výsledky chirurgickej liečby a predovšetkým štádium ochorenia ovplyvňujú rad faktorov. 5-ročná miera prežitia je niekoľkokrát vyššia u pacientov s včasným karcinómom žalúdka. Jedným z najdôležitejších faktorov ovplyvňujúcich dlhodobé výsledky operácie je prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách. Medzi pacientmi, u ktorých sa v priebehu operácie nenašli regionálne metastázy, je 5-ročná miera prežitia 2 až 3-krát vyššia ako u pacientov s léziami abdominálnych lymfatických uzlín.

Klíčenie serózneho krytu žalúdka, ako aj susediacich orgánov a tkanív má veľký vplyv na prognózu. V týchto prípadoch sú vyhliadky na trvalý liek pre pacientov veľmi pochybné. Klinické pozorovania domácich a zahraničných chirurgov ukazujú, že najlepšie dlhodobé výsledky sú pozorované u pacientov s exofytickou formou nádorového rastu s vysokou histologickou diferenciáciou (adenokarcinóm). Prognóza u pacientov s endofytickými nádormi a nediferencovanou rakovinou je oveľa horšia. V týchto prípadoch 5-ročná miera prežitia zriedka presahuje 5% celkového počtu radikálne operovaných.

Vzhľadom na takéto nepríjemné výsledky chirurgickej liečby karcinómu žalúdka, ako aj vývoj rôznych závažných post-gastro-resekčných (a najmä post-gastrektomických) funkčných a metabolických porúch u mnohých pacientov sa do práce vracia len veľmi malá časť operovaných pacientov. Väčšina pacientov sa stala invalidnou.

Prevencia rakoviny žalúdka

Prevencia rakoviny žalúdka. Pozostáva predovšetkým z včasnej detekcie a liečby prekanceróznych ochorení (chronická achilia gastritída, peptický vred, žalúdočné polypy). Táto kategória pacientov je predmetom dynamického sledovania s využitím moderných inštrumentálnych metód výskumu. Dôležitú úlohu pritom zohráva vykonávanie preventívnych vyšetrení pomocou röntgenových a endoskopických metód, predovšetkým u osôb s rizikom vzniku rakoviny žalúdka. Zároveň je možné identifikovať nielen rôzne prekancerózne ochorenia, ale aj včasné formy rakoviny žalúdka. Je to kvôli skoršej diagnóze rakoviny žalúdka, môžete sa spoľahnúť na zlepšenie dlhodobých výsledkov chirurgických zákrokov. Bohužiaľ, v našej krajine je úspech v organizovaní a vykonávaní hromadných preventívnych prehliadok stále veľmi skromný, hoci v porovnaní s predchádzajúcimi desaťročiami došlo k určitému pokroku.