Syndróm je podvýživa

Minutricia pri chronickej pankreatitíde: mechanizmy patogenézy

Deficit tropického (nutričného, ​​proteínového) energie (TN) alebo mallutritia je syndróm charakterizovaný nerovnováhou medzi potrebami tela a prísunom živín, ktorý sa pozoruje, keď sú nedostatočne konzumované z potravy, zhoršeného využitia v tele, nadmerných strát alebo nákladov a aj kombinácie nami uvedených dôvodov. Maldigestia (absolútny nedostatok sekrécie pankreatických enzýmov) je typickým výsledkom chronickej pankreatitídy (CP) akejkoľvek etiológie s dlhou históriou, post-nekrotickej akútnej pankreatitídy (OP), stavov po pankreatitíde pankreasu (pankreasu) alebo pankreatektómie na ulici s CP. Exokrinná insuficiencia pankreasu (ENPZH) u pacientov s CP môže byť sprevádzaná steatorouou, mallutritiou, ako aj znížením kvality života. V priemere od okamihu prejavu príznakov CP až po objavenie sa príznakov maldigestácie, približne 8–9 rokov u osôb s alkoholickým XII a viac ako 15 rokov u pacientov s idiopatickou nealkoholickou pankreatitídou. Nízka účinnosť konzervatívnych opatrení na zmiernenie bolesti v prvých rokoch manifestácie CP sa vyskytuje u mnohých pacientov indikácií na chirurgickú liečbu (resekcia alebo kombinovaná s metódami pozdĺžnej pankreatojejunostómie alebo totálna pankreatektómia s autotransplantáciou buniek ostrovčekov pankreasu), na konci ktorých sa závažnosť maldigestia zvyšuje iba. Vzhľadom na kľúčovú úlohu slinivky brušnej v dopravnom pásme je možné predpokladať, že výrazné štrukturálne poškodenie pankreasu s hlbokou funkčnou nedostatočnosťou tohto vitálneho orgánu nemôže ovplyvniť metabolizmus pacienta v dôsledku narušenia normálneho trávenia a absorpcie živín, progresívnej deficiencie makro- a mikroživín a často sprievodným diabetes mellitus (DM). Klinický prejav zjavnej malutritie môže byť oneskorený o mesiace a roky od chvíle, keď sa objavia prvé príznaky CP, čo sa zhoduje s depléciou depotu po dlhom období subklinického alebo asymptomatického priebehu, ktorý dnes predstavuje vážny problém rozvoja objektívneho skríningu nutričného stavu u pacientov s CP. Malabsorpcia tukov u ľudí s chronickou pankreatitídou je určite považovaná za základ markantie, ale závažnosť TN u pacientov s CP koreluje s tromi hlavnými patogenetickými faktormi: primárnym nedostatkom živín, maldigestiou pankreasu a malabsorpciou, hypermetabolizmom. Doteraz môžeme bezpečne povedať, že vývoj nutričných nedostatkov a nedostatkov výživy je podceňovaný častý prípad CP. Toto je do určitej miery zapríčinené skôr komplexnou patofyziológiou menštruácie pri tejto chorobe, vrátane okrem maldigestácie a diabetu aj rôznych diétnych obmedzení, najmä postprandiálnej bolesti, špecifických stravovacích návykov spôsobených chronickým alkoholizmom a mnoho ďalšieho.

Vydanie: Consilium medicum. gastroenterológia
Rok vydania: 2015
Objem: 5s.
Doplňujúce informácie: 2015.-N 8.-С.42-46. Biblie. 35 titulov.
Počet zobrazení: 1082

Geriatrický prístup v systéme zdravotnej starostlivosti. Syndróm senilnej asténie

Súčasný zdravotný stav obyvateľstva Ruskej federácie je charakterizovaný negatívnym prirodzeným prírastkom, vysokou mierou invalidity a úmrtnosťou. Existuje tendencia k poklesu podielu akútnych ochorení a nárastu chronických neinfekčných patológií. Ale s vekom sa podiel ľudí trpiacich takýmito chronickými patologickými stavmi významne zvyšuje v porovnaní s pacientmi v strednom veku. Súčasne sa dnes výrazne zvyšuje podiel pacientov starších a starších. Za súčasných podmienok sa zvyšuje význam zdravotníckych služieb, ktoré majú nielen liečebnú, ale aj profylaktickú orientáciu na pomoc ľuďom v starších vekových skupinách. Jedným z nich je geriatrická služba.

Štruktúra štátu v podmienkach prekonávania hospodárskej krízy vynakladá veľké úsilie na zvýšenie stability systému poskytovania zdravotnej a sociálnej pomoci ľuďom starších vekových skupín. Vývoj geriatrickej služby v krajine je podmienený postupným zvyšovaním podielu starších a senilného veku, zvýšením výskytu, klinickým obrazom a potrebou zaviesť modifikované integrované prístupy k taktike liečby takýchto pacientov.

História vývoja geriatrických služieb a regulačných dokumentov

Medzinárodná asociácia gerontológie a geriatrie (IAGG) bola založená v Belgicku v roku 1950. Rozsah jeho aktivít zahŕňa koordináciu výskumu v oblasti gerontológie a geriatrie, zjednotenie vývoja geriatrie ako medicínskej špecializácie v národných zdravotníckych systémoch. Táto organizácia má zastúpenie v OSN. Zabezpečuje práva starších ľudí a seniorov a vedie globálnu sieť pre štúdium starnutia (GARN).

V polovici 75. rokov 20. storočia predstavili geriatri a internisti B. Isaac koncept „geriatrického syndrómu“ a načrtli hlavné smery syndrómovej geriatrickej starostlivosti. Jej hlavnými zásadami sú rozširovanie a zlepšovanie kvality života. Základy špecializovaného geriatrického vyšetrenia (komplexné geriatrické vyšetrenie) boli vyvinuté v USA v polovici 20. storočia. Rubinstein. S pomocou tohto vyšetrenia môže odborník určiť geriatrický stav pacientov starších a senilných vekových syndrómov, spájajúcich ho s kvalitou života a psychosociálnou adaptáciou. Všetky tieto údaje umožňujú vyvinúť také liečebné a rehabilitačné programy, ktoré môžu nielen zastaviť určité prejavy chorôb, ale aj zlepšiť kvalitu života a úroveň sociálnej integrácie.

V Rusku začal vývoj tejto otázky v druhej polovici 20. storočia. V nariadeniach Ministerstva zdravotníctva SR č. 347 zo dňa 19.4.1977 a č. 1000 z 9.9.1981 bolo predpísané vytvorenie gerontologických miestností v miestnych policajných ordináciách. Stále fungujú v obmedzenom množstve. Nariadenie Ministerstva zdravotníctva RSFSR č. 19 z 01.02.1991 „O organizácii opatrovateľských domovov, hospíc a oddelení ošetrovateľskej starostlivosti multidisciplinárnych a špecializovaných nemocníc“ podporovalo otvorenie oddelení špecializovaných na starostlivosť o starších a starších pacientov v mnohých zdravotníckych zariadeniach.

Vlastnosti chorôb v starších vekových skupinách, ako sú polymorbidita, dlhodobý priebeh ochorenia, skrytý klinický obraz, vymazanie závažnosti procesu, meniaca sa farmakokinetika a farmakodynamika liekov, nútená polypragmasia, nedostatok náležitej lekárskej starostlivosti a mnohé ďalšie, viedli k vzniku nového špecialistu "lekára". - geriatr "(Nariadenie ministerstva zdravotníctva a ministerstva obrany Ruskej federácie č. 33 zo 16. februára 1995). Po vzniku tohto rádu sa v mnohých regiónoch krajiny začali špecializované lekárske a sociálne oddelenia otvárať ľuďom starších vekových skupín a postihnutým osobám. Objavili sa centrá gerontológie a geriatrie, začali sa vytvárať vedecké spoločnosti geriatrie a gerontológovia. Prezidentský dekrét z 13. júna 1996 č. 833 „O federálnom cielenom programe„ Staršia generácia “, nariadenie vlády č. 1090 z 28. augusta 1997 a vyhláška námestníka ministra zdravotníctva Ruskej federácie„ Sektorový výskumný program monitorovania zdravia a rehabilitácie starších generácií “ Odporúčania WHO týkajúce sa problémov starších vekových skupín stimulujú aktivizáciu vedeckej činnosti a prácu zdravotníckych a sociálnych inštitúcií v oblasti prevencie, včasnej diagnostiky a liečby chorôb, t sa najčastejšie rozvíja u starších pacientov. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 337 z 27. augusta 1999 „O nomenklatúre špecialít zdravotníckych zariadení Ruskej federácie“ sa špecializuje na „geriatriu“ (040122.03) na špeciality, ktoré vyžadujú podrobné a hĺbkové štúdium.

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie vydalo uznesenie č. 297 z 28. júla 1999 „O zlepšení organizácie zdravotnej starostlivosti o osoby starších a starších ľudí v Ruskej federácii“. Hlavným ustanovením tohto zákona je zvýšenie objemu a kvality lekárskej a sociálnej starostlivosti o pacientov starších vekových skupín, rozvoj nového vedeckého výskumu v oblasti gerontológie, geriatrie a prevencia predčasného starnutia.

Významnú úlohu pri rozvoji geriatrických služieb zohráva organizovanie ruských geriatrických a gerontologických kongresov. V roku 2004 vznikla na jednom z týchto kongresov Vedecká lekárska spoločnosť gerontologov a geriatrov. Počas rokov svojej práce sa konal kongres gerontológov a geriatrov Ruska, Európsky kongres gerontologov v Moskve, kongresy vedeckej spoločnosti gerontológov a geriatrov.

Poslednými regulačnými dokumentmi sú nariadenie vlády Ruskej federácie č. 164-p zo dňa 5. februára 2016, vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 41405 zo 14. marca 2016. Prvý dokument schválil stratégiu činností v záujme staršej generácie a druhý predpisoval postup pri poskytovaní lekárskej starostlivosti. pomoc v geriatrickom profile.

Požiadavkou svetovej geriatrie v modernej spoločnosti je zachovanie dôstojnosti osôb starších vekových skupín. Cieľom geriatrickej starostlivosti je znížiť klinické prejavy geriatrických syndrómov, identifikovať lokus minoris u konkrétneho jedinca a vykonať profylaxiu, aby sa zabránilo zvýšeniu závažnosti stavu. Koncepcia geriatrických služieb, ktorú vypracovala Medzinárodná asociácia gerontologickej a geriatrickej asociácie, zahŕňa syndromický prístup, poskytovanie lekárskej a sociálnej pomoci pri identifikácii geriatrických syndrómov, prevenciu vzniku syndrómu senilnej asténie (krehkosť).

Syndróm senilnej asténie

Geriatria sa dnes zameriava na poskytovanie lekárskej a sociálnej starostlivosti pacientom starších vekových skupín, ktorí majú nielen chronické ochorenia, ale aj geriatrické syndrómy. Rozlišuje sa približne 63 geriatrických syndrómov: porucha chôdze a celková motorická aktivita, syndróm mennutritzii, syndróm úzkosti, syndróm pádu, pokles kognitívnych schopností, inkontinencia moču, zhoršené videnie a strata sluchu, preležaniny. Všetky tieto syndrómy môžu viesť k rozvoju senilnej asténie, ktorá je centrálnym konceptom moderných geriatrických služieb.

Krehkosť je fyziologický syndróm, ktorý sa vyvíja u starších a starších ľudí a je charakterizovaný poklesom rezerv a odolnosťou voči stresu, v dôsledku čoho dochádza k poklesu funkcie viacerých fyziologických systémov, ktoré spôsobujú zraniteľnosť osoby voči okolitej realite. Inými slovami, senilná asténia je charakteristická pre zdravotný stav pacienta v starobe a starobe, čo odráža potrebu starostlivosti.

Syndróm senilnej asténie zahŕňa kombinované poškodenie nasledujúcich telesných systémov: muskuloskeletálny, imunitný a neuroendokrinný. V tomto ohľade sa syndróm mallutritie vyvíja, tj redukovaná výživa, syndróm sarkopénie, ktorý sa vyznačuje rozvojom svalovej slabosti a výskytom syndrómu poklesu, znížením intenzity metabolických procesov a fyzickej aktivity. Všetky tieto procesy tiež vedú k zníženiu kognitívnych funkcií, k porušeniu morálky a k rozvoju závislosti na iných ľuďoch v každodennom živote, čo vedie k akumulácii involutívnych poškodení, poškodeniu mnohých orgánov a systémov na pozadí polymorbidity, zníženiu rezervnej kapacity organizmu, postupnému znižovaniu počtu pacientov. fungovanie tela a nástup invalidity alebo smrti v dôsledku minimálnych vnútorných alebo vonkajších vplyvov. Keďže príznaky syndrómu senilnej asténie sa zhoršujú, vyvíja sa úplná imobilita, konštantná inkontinencia moču, časté stavy delirious, výrazné zmeny vo výžive s rozvojom metabolickej acidózy, stupeň sociálnej aktivity sa znižuje na minimum. Syndróm podvýživy, pokles metabolického indexu a syndrómu sarkopénie, ako aj pokles fyzickej aktivity - to všetko je uzavretý patogenetický kruh pre vznik syndrómu senilnej asténie. Môže sa spájať s inými vonkajšími alebo vnútornými patogénnymi faktormi, ktoré vedú k zhoršeniu, invalidite a dokonca k smrti.

Prevalencia syndrómu senilnej asténie je pomerne veľká a pohybuje sa od 6,9% do 73,4% pacientov. Rusko zostáva jednou z najviac znevýhodnených krajín z hľadiska výskytu tohto syndrómu.

Medzi etiologické faktory vývoja senilnej asténie patria:

• geneticky prenášaný fenotyp (Fried-like);
• súbor získaného deficitu funkcií proti polymorbidite (Rockwood-like).

Detekcia syndrómu senilnej asténie u pacientov staršieho a senilného veku sa vykonáva tradičnou diagnostikou a geriatrickým vyšetrením. Tradičná diagnostika zahŕňa zber anamnestických údajov a sťažností s identifikáciou hlavných geriatrických syndrómov (porucha chôdze a celkovej motorickej aktivity, detekcia kognitívneho deficitu, syndróm muskuloskeletálneho syndrómu, sarkopénia, úroveň nezávislosti v každodennom živote), vyšetrenie systémov a orgánov, laboratórne a inštrumentálne štúdie na identifikáciu. rezervná kapacita organizmu (detekcia imunitného zápalu, metabolické poruchy).

Geriatrické vyšetrenie (komplexné geriatrické vyšetrenie) je súborom diagnostických opatrení, ktoré sa viac zameriavajú na štúdium sociálneho postavenia, rizík znižovania kvality života a sociálnej aktivity. Účelom tohto vyšetrenia je identifikácia geriatrických syndrómov, ktoré ovplyvňujú stupeň závažnosti syndrómu senilnej asténie.

Na základe geriatrického vyšetrenia bol vytvorený počítačový program „Optimalizácia starostlivosti o geriatriu v závislosti od stupňa senilnej asténie“. Program sa skladá z 5 častí: identifikácia stupňa schopnosti pohybu, identifikácia stupňa podvýživy (syndróm výživy), hodnotenie kognitívnych porúch, hodnotenie morálky pacienta, hodnotenie stupňa nezávislosti v každodennom živote. Pri zisťovaní stupňa schopnosti pohybu sa používa stupnica „Posúdenie fyzickej aktivity u starších ľudí“ - Hodnotenie funkčnej mobility u starších pacientov; pri určovaní stupňa podvýživy (syndróm mallutritie) sa používa dotazník na hodnotenie nutričnej hodnoty Mini (MNA). Kognitívne schopnosti sa hodnotia pomocou dotazníka Mini-mentálneho vyšetrenia stavu (mini-mentálny test alebo Mini-mentalstateexamination), ktorý je bežnou metódou skríningu a hodnotenia závažnosti demencie. Podľa dotazníka o geriatrickej morálke vo Philadelphii sa hodnotí morálny stav, ktorý vám umožňuje určiť stupeň spokojnosti so sebou a so svojím životom, profesionálnymi a inými úspechmi, mierou zmierenia so starobou. Barthelova stupnica sa používa na posúdenie stupňa nezávislosti pacienta od vonkajšej pomoci v každodennom živote. Kombinácia týchto údajov umožňuje identifikovať závažnosť syndrómu senilnej asténie u pacienta staršieho a senilného veku a prispieva k rozvoju optimálnych neliečebných metód na rehabilitáciu týchto pacientov.

Pri liečbe syndrómu senilnej asténie je potrebné identifikovať hlavné geriatrické syndrómy, zdravotné a sociálne riziká ich výskytu, ako aj zapojiť pacienta do realizácie programov na poskytovanie nefarmakologickej geriatrickej starostlivosti. Medzi profylaktické opatrenia, kontrolu príjmu potravy, zvýšenie fyzickej aktivity, prevenciu aterosklerotických zmien, zníženie sociálnej izolácie, zmiernenie bolesti, sa rozlišujú systematické lekárske vyšetrenia.

Organizácia geriatrických služieb pre staršie vekové skupiny

Je známe, že viac ako 85% pacientov staršieho a senilného veku dostáva zdravotnú starostlivosť v ambulanciách. Polyklinika zohráva významnú úlohu pri poskytovaní rehabilitácie a preventívnej liečby. Geriatr však nesmie sledovať každého pacienta staršieho alebo staršieho veku. Výber pacientov na poskytovanie špecializovanej geriatrickej starostlivosti je determinovaný prítomnosťou geriatrických syndrómov a rizikom vzniku syndrómu "senilnej asténie". Pomocou dotazníkov a stupníc špecializovaného geriatrického vyšetrenia sú identifikované tie syndrómy, pri ktorých je najviac limitovaná životná aktivita.

záver

Geriatrická služba ako špecializovaný typ lekárskej a sociálnej pomoci s jej vedeckým vývojom (senilná asténia, geriatrické syndrómy, špecializované geriatrické vyšetrenie) je v počiatočnom štádiu vývoja a tvorby.

Syndróm senilnej asténie je posledným štádiom procesu starnutia ľudského tela. V modernej geriatrii je to základný koncept, ktorým je možné predísť rozvoju geriatrických syndrómov. S už rozvinutým syndrómom senilnej asténie je potrebné spojiť všetky možné opatrenia zdravotnej a sociálnej starostlivosti pre maximálnu možnú socializáciu geriatrického pacienta.

Nedostatok proteínovej energie pri chorobách pankreasu

Významnú úlohu zohráva pankreas v ľudskom tele. Vyrába asi 20 enzýmov, ktoré sa podieľajú na tráviacich procesoch. Je teda zrejmé, že ochorenia tohto orgánu povedú k zníženiu jeho exokrinnej funkcie, čo spôsobí významné poruchy trávenia a vývoj maldigestácie, malabsorpcie a trofologického deficitu. A včasná diagnostika týchto syndrómov a včasná liečba je potrebná, aby sa zabránilo patologickým zmenám v iných orgánoch.

Formy nedostatku bielkovín

Proteínová energetická deficiencia pankreasu sa dostáva medzi hlavné prejavy patológie tohto orgánu. Existujú tri hlavné formy ochorenia: marasmus, kvashiokor a zmiešaná verzia.

Marasmus je stav, ktorý sa vyznačuje nedostatkom energie, sprevádzaným nedostatkom bielkovín. Pri chronickej pankreatitíde táto forma patológie vyplýva zo skutočnosti, že pacient je na diéte s výnimkou alebo závažným obmedzením proteínových produktov. Spravidla sa to deje so silným syndrómom bolesti, keď je jedlo sprevádzané zvýšenou bolesťou alebo nesprávnymi diétnymi odporúčaniami. Predpokladá sa, že marasmus ako podvýživa je normálna adaptačná reakcia na stres. Diagnóza tejto formy sa uskutočňuje pomocou antropometrických meraní.

Kwashiorkor je výsledkom zhoršenej adaptívnej reakcie a nedostatku bielkovín vo vnútorných orgánoch. Príčinou tejto patológie bude vývoj mallutricie, teda nedostatok exogénnych hormónov, ktoré produkuje pankreas. A najčastejšie sa kwashiorkor vyskytuje, keď sa vytvoria alkoholické lézie tela a chronická alkoholická pankreatitída, keď sa patológia žľazy zhoršuje porušením diéty a nedodržiavaním diéty (v takýchto prípadoch sa často pozoruje kombinácia kwashiorkor a marasmus). Diagnostikuje sa spravidla indikátormi metabolizmu proteínov pri biochemickej analýze.

V zmiešanej forme nedostatku proteín - energia je nedostatok periférnych aj viscerálnych proteínov. Najčastejšie sa vyvíja v prípadoch výrazného zhoršenia exokrinnej funkcie žľazy v neprítomnosti úplnej substitučnej liečby.

Charakteristická charakteristika

Klinické formy nedostatkov sa líšia kombináciou symptómov a laboratórnych znakov:

1. Prítomnosť edémového syndrómu je charakteristická pre marasmus a nie je charakteristická pre Kwashiorkor;
2. Zväčšená pečeň nie je na prvom mieste a je dostupná na druhom variante patológie;
3. Zmeny kože a vlasov sú charakteristické pre obe formy;
4. Sekundárna lézia orgánov a systémov sa nestane s prvým variantom, druhý sa stane;
5. Pre obidva varianty je charakteristický pokles antropometrických údajov;
6. Príznaky ochorenia pankreasu sa nachádzajú aj v laboratórnych údajoch:

• Marasmus sa vyznačuje miernym poklesom koncentrácie proteínov, glukózy a TSH v krvnej plazme, poklesom hemoglobínu a hematokritu v celkovom krvnom obraze, zvýšením sérových koncentrácií voľných mastných kyselín, inzulínu, somatostatínu a kortizónu;
• Zvýšenie hladiny somatostatínu v sére, prudký nárast hladiny voľných mastných kyselín sú charakteristické pre kwashiorkor a proteíny, glukóza v plazme a hemoglobín s hematokritom v celkovom krvnom obraze sú významne znížené. Hladiny TSH a kortizónu sú zvyčajne v normálnom rozsahu.

Fázy štúdia nedostatku proteínovej energie

Existujú štyri štádiá diagnózy:

1. Lekárska anamnéza a objasnenie sťažností pacientov. Ukazuje sa, že časový interval, pri ktorom nastala strata hmotnosti; koľko pacient stratil váhu; spôsob a charakter potravín pred stratou; dochádza k zmene návykov; nastali poruchy chuti do jedla; či došlo k skorším epizódam úbytku hmotnosti.
2. Externá prehliadka a fyzikálne vyšetrenie. V tomto štádiu sa merajú antropometrické ukazovatele. Vyhodnotenie stavu zásob tukov a proteínov kostrových svalov:

• Index telesnej hmotnosti je telesná hmotnosť vyjadrená v kilogramoch, vydelená druhou mocninou výšky meranou v metroch. Používa sa dostatočne široko. Normálne hodnoty tohto indikátora sú v rozsahu 20-25,9, obrázky 19-19,9 ukazujú pokles telesnej hmotnosti. Charakteristiky hypotrofie budú nasledujúce údaje: 1 stupeň - 17,5-18,8; 2 stupne - 15,5-17,4; 3 stupne - pod 15,5
• Meranie kožného záhybu (jeho hrúbka). Štúdia sa vykonáva v oblasti bicepsu a tricepsu, pod lopatkami, v oblasti bedrového hrebeňa, na bokoch a bruchu.
• Odhad veľkosti nohy, stehna a ramena.
• Stanovenie obvodu ramenných svalov. Merané v centimetroch a vypočítané ako rozdiel medzi obvodom ramena (v centimetroch) a hrúbkou kožného záhybu meranou v milimetroch nad triceps svalom vynásobeným indexom 0,314. Pokles tohto ukazovateľa u mužov menej ako 23 cm u žien - menej ako 21 cm, poukazuje na nedostatok svalových bielkovín v tele.

3. Výpočty. V tejto fáze očakávajte:

• Hmotnosť telesného tuku;
• Telesná hmotnosť bez tuku;
• Celkové množstvo tukového tkaniva a jeho relatívny obsah v tele (podiel dospelého je od 15 do 20%);
• Index bedra a pásu, ktorý sa vypočíta delením dĺžky obvodu pásu, meraného v metroch, dĺžkou bedra, vyjadrenou v metroch. Tento ukazovateľ označuje charakter rozloženia tukových zásob v tele (abdominálne alebo gluteofemorálne);
• Index trochanteru, ktorý sa vypočíta vydelením výšky pacienta dĺžkou nohy. Miera je 1,9 - 2,0, pokles o menej ako 1,9 znamená nedostatok androgénnych hormónov počas puberty. Zvýšenie o viac ako 2,0 znamená dedičný nadbytok hormónov;
• Výška nákladov na energiu človeka.

4. Hodnotenie stavu výživy z klinického hľadiska. Existuje definícia triedy výživy:

• Mierne poškodenie (skupina A) je charakterizované poklesom telesnej hmotnosti až o 10%, neprítomnosťou dyspeptických prejavov a prítomnosťou hnačky až 5-krát denne;
• Výrazné porušenie nutričného stavu (trieda B) je charakterizované znížením telesnej hmotnosti o 10-20%, prítomnosťou zmeny hmotnosti počas posledných 12 mesiacov, hnačkou až 10-krát denne. Dyspeptický syndróm prejavujúci sa nauzeou.
• Trieda C (výrazné zmeny) - zníženie telesnej hmotnosti o 20-30%, v poslednom roku došlo k poklesu hmotnosti, najmä v poslednom mesiaci. Tiež sa vyznačuje nevoľnosťou, zvracaním a prítomnosťou hnačky od 10-krát denne.

Laboratórna diagnostika pankreasu a jeho patológia

Vyhodnoťte kľúčové ukazovatele, ktoré vám umožnia určiť úroveň nutričných nedostatkov. Tieto parametre charakterizujú nešpecifickú imunitu ľudského tela, pretože pokles proteínu v krvi je jedným z hlavných rizikových faktorov, ktoré prispievajú k zníženiu rezistencie na infekčné ochorenia.

Mierny stupeň patológie je charakterizovaný poklesom hladiny albumínu v sére o 35-30 g / l, transferínu 2,0-1,8 g / l, poklesu lymfocytov v celkovej vzorke krvi 1800-1500 x 109 / l, veľkosti kožnej reakcie na antigény na 15-10 mm, Primeranosť proteínovej výživy (PABP) je znížená na 85-80%, koeficient kreatinínového rastového indexu (KRI) je 90-80%.

Priemerný stupeň nedostatočnosti je charakterizovaný nasledujúcimi ukazovateľmi: hladina albumínu 30-25 g / l, transferín 1,8-1,6 g / l, lymfocyty 1500-900 * 109 / l, veľkosť kožnej reakcie 10-5 mm, PABP 80-70%, KRI 80- 70%.

Ťažká patológia výživy je charakterizovaná zmenami: obsah sérového albumínu je nižší ako 25 g / l, tranferín je nižší ako 1,6 g / l, lymfocyty sú nižšie ako 900 * 109 / l, kožná reakcia je nižšia ako 5 mm, PABP a CRI je menej ako 70%.

Primeranosť proteínovej výživy sa vypočíta delením dusíka močoviny, meraného v gramoch, množstvom celkového dusíka v moči (tiež v gramoch). Dividenda sa vynásobí 100%. Normálna hodnota tohto parametra je 85 - 90% a je indikátorom primeranej dodávky bielkovín.

Index rastu kreatinínu sa vypočíta takto: skutočné vylučovanie kreatinínu, vyjadrené v mg / deň, sa delí na ideálnu exkréciu kreatinínu (mg / deň) a vynásobí 100%. Norma pre mužov je 22 mg / kg, pre ženy 19 mg / kg.

Tiež na posúdenie stavu výživy pomocou merania plazmatických hladín celkových a retinol viažucich proteínov, karnitínu, obsahu stopových prvkov, vitamínov a minerálov, koncentrácie červených krviniek a hemoglobínu vo všeobecnom krvnom teste. Všetky vyššie uvedené ukazovatele charakterizujú skupinu viscerálnych proteínov.

Inštrumentálne metódy

Zo špeciálnych metód diagnózy nedostatku bielkovín sa používa výživa:

• X-ray (na štúdium hustoty kostí);
• Počítačová tomografia;
• Denzitometria bedrovej chrbtice (stanovenie kostnej mineralizácie).

záver

Vyhodnotenie nedostatku výživy je dôležité v klinickej praxi, pretože často je nedostatok telesnej hmotnosti príznakom chronickej pankreatitídy v neprítomnosti klasických charakteristických príznakov, ako je napríklad epigastrická bolesť, dyspeptický syndróm, steatorrhea, atď. zápal žliaz má nedostatok telesnej hmotnosti s indexom menším ako 18. A väčšinou prevažujú muži, čo možno vysvetliť tým, že sú viac charakteristické pre alkoholický čas eniya telo. Pri chronickej pankreatitíde bude (ako príznaky) zníženie percenta tukového tkaniva, pokles vrstvy podkožného tuku a úbytok svalov. Tieto príznaky sú spravidla charakteristické pre marasmus. Pre kwashiorkor je hlavným klinickým príznakom mäkký edém bez proteínu.

Syndróm je podvýživa

Poznámka. PPV a NPV - pozitívne a negatívne prognostické faktory so zvýšením bilancie dusíka.

5. Ako telo využíva energiu? Aké sú klinické ukazovatele spotreby energie?

Energia je nevyhnutná pre udržanie vitality, práce a rastu orgánov a tkanív u detí. Energia sa uvoľňuje hlavne pri oxidácii sacharidov, tukov a bielkovín, ktoré vstupujú do tela potravou.
Energetická hodnota
Sacharidy 4,0 kcal / g Proteín 4,0 kcal / g Dextróza s intravenóznym podaním 3,4 kcal / g Tuk 9,0 kcal / g
Ukazovatele spotreby energie
Celková spotreba energie (WEM) = Zostatková spotreba energie (OSRE) + Tepelný účinok príjmu potravy (TEC) + Energia vynaložená na fyzickú aktivitu (EFA)
WEM je rovná bazálnej (základnej) spotrebe energie (BDT) (približne 20 kcal / kg; môže byť vypočítaná pomocou špeciálnych regresných rovníc, ako je Harris-Benedictova rovnica (Harris-Benedict)), berúc do úvahy charakteristiky základného ochorenia (často 25-30 kcal / kg alebo 1,0-1,5 x BDT) alebo merané pomocou nepriamej kalorimetrie.
TEP je 10% OSRE, ak sa potrava užíva v typickom bolusovom režime a zanedbateľná, ak sa potravina užíva nepretržite. EFA je veľmi variabilný ukazovateľ. U hospitalizovaných pacientov je EFA zvyčajne 5–30% BDT.
Hodnota BDT je ​​určená hlavne hlavnou telesnou hmotnosťou pacienta
(HTA). Keď sa spotreba energie vypočíta pomocou štandardných rovníc, hmotnosť tela použitá pre výpočty je veľmi dôležitá. U pacientov s edémom alebo u pacientov s obezitou sa skutočné hodnoty OMT budú mierne líšiť; preto sa suchá hmotnosť v prítomnosti edému a korigovaná hmotnosť u pacientov s významnou obezitou má vypočítať nasledovne: 0,25 x (skutočná hmotnosť - nastaviteľná hmotnosť) + korigovaná hmotnosť.
Korigovaná hmotnosť pacientov sa vypočíta podľa tabuliek Metropolitan Life (1983).
V súčasnosti je možné priamo merať OSRE pomocou nepriamej kalorimetrie s metabolickou mapou. Je potrebné vypočítať energiu spotrebovanú fyzickou aktivitou organizmu a pridať ju do OSRE. Použitie metabolickej mapy tiež umožňuje vypočítať RK (respiračný, respiračný, koeficient). Koeficient respirácie sa vypočíta podľa vzorca: RK = Vco₂/ Vo₂. Dýchací koeficient 0,7 indikuje zlú oxidáciu tuku; respiračný koeficient 1,0, - o zlej oxidácii sacharidov. Hodnoty respiračného koeficientu medzi týmito údajmi naznačujú zmiešanú oxidáciu. Hodnota respiračného koeficientu viac ako 1,0 naznačuje, že tvorba tukov z uhľohydrátov prevyšuje oxidáciu tukov, to znamená, že do tela dochádza k nadmernému prísunu živín. Použitie metabolickej mapy robí výpočty ľahšie; Treba mať na pamäti významné individuálne rozdiely v spotrebe energie a obmedzenú úlohu prediktívnych vzorcov.

6. Popíšte typy perorálnych diét, ktoré sa najčastejšie používajú v klinickej praxi.

Normálna tekutá strava poskytuje telu tekutinu a živiny vo forme, ktorá vyžaduje minimálne trávenie, nestimuluje funkčnú aktivitu gastrointestinálneho traktu a takmer všetky sa vstrebávajú bez tvorby výkalov. Táto diéta (600 kalórií) obsahuje 150 g sacharidov, 15 g bielkovín, 1 g tuku a malé množstvo vitamínov a minerálov. Takéto tekuté diéty sú hyperosmolárne. Aby sa minimalizovali vedľajšie účinky gastrointestinálneho traktu, tieto zmesi živín musia byť buď zriedené vodou alebo brané pomalšie. Ak potreba takejto bežnej tekutej diéty pretrváva viac ako 3 dni, dietetik by mal do stravy pacienta zaviesť rôzne doplnky.
Kompletná tekutá strava sa často používa ako „prechodná“ diéta medzi normálnou tekutou stravou a pevnými potravinami. Môže sa používať aj u pacientov, ktorí nedokážu žuť ani prehltnúť potravu, ani u pacientov s kongesciou v žalúdku alebo čiastočnou intestinálnou obštrukciou. Takáto diéta (2000 kalórií) spravidla obsahuje asi 340 gramov sacharidov, 70 gramov proteínu a 85 gramov tuku. Diéta je kompenzovaná pre všetky živiny, s výnimkou vlákniny (najmä ak sa k tejto diéte pridajú špeciálne doplnky s vysokým obsahom bielkovín). Pacienti s intoleranciou na laktózu musia zaviesť špeciálne doplnky. Okrem toho väčšina pacientov netoleruje významné množstvá tuku obsiahnutého v tejto diéte. Diétny lekár môže v prípade potreby vykonať vhodné zmeny v tejto diéte. Mal by sa vykonať postupný prechod na pevnú diétu, pričom by sa mali vykonať potrebné zmeny a doplnenia k úplnej tekutej strave.
Najťažšie je kŕmiť pacientov po operáciách žalúdka. Okrem anorexie môžu trpieť skorou sýtosťou, pomalým obnovovaním funkcií gastrointestinálneho traktu a predĺženou stagnáciou v žalúdku alebo naopak rýchlym vyprázdňovaním žalúdka a vývojom syndrómu dumpingu. Títo pacienti sú vystavení riziku vzniku abnormálnej absorpcie železa, vápnika, vitamínu D, horčíka a vitamínu B₁₂. V štandardnej strave pre pacientov po gastrektómii, množstve cukru, množstve odobratých potravín, by malo byť obmedzené množstvo tekutiny a pevných látok, ale medzi jedlami sa odporúča, aby títo pacienti pili a jedli malé množstvo jedla.

7. V akých situáciách sa pacientom predpisuje parenterálna výživa?

Parenterálna výživa musí byť predpísaná v nasledujúcich situáciách:
1. Ak nie je možné získať diétu s vysokým obsahom kalórií počas 7-10 dní u pacientov, ktorí predtým nemali žiadne poruchy príjmu potravy alebo mali menšie poruchy.
2. Pacienti so zvýšeným metabolizmom alebo zvýšeným katabolizmom s neschopnosťou získať diétu s vysokým obsahom kalórií dlhšie ako 4 dni.
3. Pacienti so symptómami strednej a závažnej podvýživy.
4. Vyčerpaný a vo veľmi závažnom stave pre deti, u ktorých nie je možné vykonávať plnohodnotnú enterálnu výživu.

8. Aké formulácie sa používajú na enterálnu výživu?

Pre pacientov s respiračným zlyhaním, diabetes mellitus, traumou, sepsou a poruchami imunitného systému boli vyvinuté špeciálne výživové prípravky. Špeciálne štúdie však ukázali, že v porovnaní s týmito výživovými zložkami neexistujú žiadne významné výhody oproti tradičným.

9. Aké opatrenia treba dodržiavať pri používaní povinného enterálneho kŕmenia? Aké komplikácie môžu vzniknúť?

Ašpirácie. Aspirácia je najzávažnejšou komplikáciou nútenej enterálnej výživy. Frekvencia aspirácie závisí od stavu pacienta; najväčšie riziko jeho vývoja existuje u pacientov, u ktorých nie je možné chrániť dýchacie cesty alebo stagnáciu a preplnenie žalúdka. Aby ste sa vyhli aspirácii, mali by ste zdvihnúť hlavový koniec lôžka, nevkladať živiny s bolusom; Zmesi živín by mali spadať za dymovú dreň alebo do jejuna.
Mechanické komplikácie. Mechanické komplikácie nútenej enterálnej výživy zahŕňajú podráždenie nosohltanu a pier, sinusitídu, tvorbu vredov v pažeráku a hrtane, vytesnenie a zablokovanie nutričnej sondy. Pri nútenom enterálnom kŕmení sa má použiť tenká sonda s priemerom menším ako 10 F s bezpečným hrotom. Pred zavedením zmesi skontrolujte polohu sondy. Pred a po zavedení medicínskych a nutričných zmesí sa sonda premyje 20-30 ml vody. Počas kŕmenia je tiež potrebné periodicky prať sondu destilovanou vodou, roztokom papaínu alebo enzýmov pankreasu a hydrogenuhličitanu sodného.
Komplikácie gastrointestinálneho traktu. 1. Nevoľnosť, zvracanie, nadúvanie, stagnácia v žalúdku (viac ako 150 ml), pneumóza tenkého čreva. Je potrebné vykonať sondu pre Treitzov zväzok; injekčné roztoky nepretržite, nie vo forme bolusu; začať zavádzanie zmesí pri nízkej rýchlosti (20-25 ml / h), postupne ju zvyšovať; podoprieť lôžko so zvýšeným koncom hlavy aspoň o 30 °; niekedy môžete použiť prokinetiká (lieky, ktoré zvyšujú črevnú motilitu); zaviesť izotonické roztoky a zmesi s nízkym obsahom tuku; Neskrmujte pacientov s nestabilnými hemodynamickými parametrami. 2. Hnačka (jej etiológia je často multifaktoriálna) a infekčné komplikácie. Je potrebné skúmať stolicu na Clostridium difficile, trochu modifikovať vstupné zmesi (napríklad zriedené hyperosmolárne roztoky). Začať zavádzanie riešení by malo byť pomalé, postupne sa zvyšovať; hypertonické roztoky zriedené vodou. Aby sa zabránilo mikrobiálnej kontaminácii živných roztokov, je potrebné použiť sterilné zariadenie na kŕmenie. Nie je potrebné vkladať výživné zmesi ako bolus a tiež používať studené zmesi. Ak je to potrebné, môžu byť do živného média pridané pankreatické enzýmy, ako aj zmena výživových zmesí na peptid, aminokyseliny, beztukové alebo obsahujúce vlákna. Ak sa použijú triglyceridy s priemernou dĺžkou reťazca, mali by sa podávať pomaly. V prípade potreby vykonajte korekciu ťažkej hypoalbuminémie (ak je obsah albumínu nižší ako 20-25 g / l).
Metabolické komplikácie. Metabolické komplikácie sa vyvíjajú so zavedením určitých kvapalín, minerálov, glukózy a triglyceridov. Musíte používať príslušné výživové formulácie, postupne ich vstupovať, neustále monitorovať laboratórne parametre, vyhýbať sa nadmernému zavádzaniu zmesí živín. Mali by ste tiež použiť rôzne špeciálne prísady a obmedziť prívod vody.

10. V akých prípadoch sa enterostómia používa na enterálne kŕmenie namiesto sondy? Aký typ enterostómie je na tento účel najvýhodnejší?

V prípadoch, keď sa nútené enterálne kŕmenie uskutočňuje viac ako 4-6 týždňov, je výhodným spôsobom zavádzania výživových zmesí enterostómia. V mnohých prípadoch perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG) nahradila tradičné metódy ukladania gastrostómie. V tomto prípade sú náklady a čas prevádzky znížené. Okamžité a dlhodobé výsledky operácie sú približne rovnaké ako pri tradičných metódach miešania gastrostómie. Komplikácie (ktorých frekvencia dosahuje približne 5-10%) zahŕňajú vytesnenie trubice, nekonzistenciu stehov na čreve, hnisanie rán, gastrointestinálne krvácanie a fasciitídu. Vážne komplikácie sa vyskytujú veľmi zriedka. Zavedenie živných roztokov v jejunume, na rozdiel od žalúdka alebo dvanástnika, sa vyhýba aspirácii. Použitie J-trubice počas PEG je technicky dosť ťažké a nie vždy uskutočniteľné. U pacientov s vysokým rizikom vzniku aspirácie alebo s ochoreniami horného gastrointestinálneho traktu je tradičným spôsobom vykonávania jejunostómie najlepší spôsob zavedenia kŕmnej trubice do jejuna.

11. Uveďte hlavné typy parenterálnej výživy.

Prvým veľkým rozdielom medzi rôznymi typmi parenterálnej výživy je spôsob podávania živiny. Na tento účel môžete použiť periférne aj centrálne žily. Voľba miesta zavedenia živných roztokov sa určuje v závislosti od osmolarity injekčnej zmesi, očakávanej dĺžky liečby (menej ako alebo viac ako 10 dní), stavu žíl pacienta a tolerancie tekutiny.
Približne 75-85% energie a proteínových potrieb pacientov sa môže doplniť pri vykonávaní periférnej parenterálnej výživy (cez periférnu žilu) až do 2,4-3,0 litra denne. Podané roztoky zároveň obsahujú znížené množstvo dextrózy a majú teda nižšiu osmolaritu približne 600-900 mOsm / l. Heparín alebo hydrokortizón sa môžu použiť na zníženie rizika flebitídy.
Pacienti, ktorí potrebujú injikovať veľké množstvo živín, tekutín alebo vyžadujú dlhodobú parenterálnu výživu, potrebujú prístup k jednému z centrálnych žíl. Tento typ parenterálnej výživy sa nazýva plná alebo centrálna parenterálna výživa. Existujú tiež špeciálne zariadenia na vykonávanie dlhodobej a krátkodobej parenterálnej výživy, vrátane zavedenia katétrov do periférnych žíl centrálnych žíl. Zloženie roztokov pre parenterálnu výživu môže byť veľmi odlišné. Môžu byť použité plné živné zmesi s pridaným tukom alebo tuk je podávaný oddelene cez katéter v tvare Y alebo do periférnej žily. Okrem toho má každá metóda svoje výhody a nevýhody.
Multivitamínové doplnky pre štandardné roztoky pre parenterálnu výživu dospelých obsahujú všetky známe vitamíny, s výnimkou vitamínu K, ktorý sa v prípade potreby môže pridať do živných roztokov. Minerálne doplnky pre dospelých (Multitrace-5) obsahujú zinok, meď, chróm, selén a mangán. Pri dlhodobej parenterálnej výžive môžete použiť iné minerálne doplnky (Multitrace-7), ktoré okrem vyššie uvedených mikroprvkov obsahujú aj jód a molybdén. Dôležitosť niektorých mikroelementov pre normálnu životnú aktivitu bola stanovená nasledovne: pri ich absencii v roztokoch pre úplnú parenterálnu výživu sa u pacientov vyvinuli rôzne klinické symptómy a laboratórne abnormality, a keď boli tieto mikroelementy pridané, všetko sa vrátilo do normálu.
Kompozície na kompletnú parenterálnu výživu obvykle neobsahujú železo. U väčšiny pacientov, najmä u mužov, nie sú potrebné ďalšie injekcie železa pri vykonávaní krátkodobej parenterálnej výživy s lipidmi. Pacienti, u ktorých sa parenterálna výživa vykonáva dlhšiu dobu, najmä deti (nemôžu užívať dostatok železa enterálne), je potrebné zaviesť rôzne doplnky obsahujúce železo v zložení roztokov na parenterálnu výživu. Intravenózne podávanie takýchto doplnkov je spojené so zvýšeným rizikom vzniku gramnegatívnych hnisavých komplikácií, hemosiderózy a alergických reakcií, vrátane anafylaktického šoku s fatálnym koncom.
Bolo zistené, že obvyklé dávkovanie vitamínu D (5 μg ergokalciferolu), pridaného do roztokov pre úplnú parenterálnu výživu, môže byť jedným z faktorov rozvoja metabolických zmien kostí počas dlhodobej výživy.

12. Pomenujte možné komplikácie parenterálnej výživy.

Patrí medzi ne pneumotorax, žilová trombóza, tromboembolizmus, dislokácia katétra a jeho výstup z cievy, rozvoj hnisavých komplikácií a sepsy, rôzne metabolické poruchy, gastrointestinálna atrofia a patológia pečene a žlčových ciest. Pravdepodobnosť hnisavých komplikácií spojených so zavedením katétra sa zvyšuje so zvyšujúcim sa priemerom katétra (z jednej do trojitej). Aby sa zabránilo vzniku hnisavých komplikácií, je potrebné dodržiavať všetky aseptické pravidlá pri zavádzaní katétra do žily a pri riadnom kŕmení. Okrem toho je poloha katétra v žile vždy povinná. Množstvo nutričných roztokov, ktoré sa majú vstrekovať, by sa malo postupne zvyšovať a pravidelne monitorovať u niektorých ukazovateľov (napríklad laboratórnych). Pretože veľké množstvo živín, vrátane dextrózy, sa môže ľahko podávať pacientom počas úplnej parenterálnej výživy, pacienti, ktorí hladujú dlhý čas, môžu pociťovať tzv. Syndróm „nadmernej výživy“ alebo „prejedanie sa“ (zavedenie nadmerného množstva živín a solí a sérové ​​koncentrácie K, P a prípadne Mg). Nadmerný príjem energie, najmä vo forme dextrózy (viac ako 4-6 mg / kg / min) u pacientov v strese, môže viesť k hyperglykémii, zvýšenej tvorbe CO₂ a tuková degenerácia pečeňového tkaniva. Nadmerný príjem tukov s dlhým reťazcom (viac ako 1,5 g / kg / deň alebo pri dávke viac ako 0,1 g / kg / h) môže prekročiť rýchlosť ich absorpcie a vylučovania z tela a tým ovplyvniť funkcie retikuloendotelového systému.

13. Aké sú dodatočné alebo „skryté“ zdroje energie?

Je potrebné mať na pamäti, že počas peritoneálnej dialýzy alebo počas dlhodobo fungujúcich arteriovenóznych hemodialyzačných membrán sa absorbuje významné množstvo glukózy (približne 30-50%). Okrem toho dextróza, ktorá sa používa na iné intravenózne infúzie, ako aj lipidy sedatívneho prípravku "propofol" (jeho energetická intenzita je 1,1 kcal / ml) sú ďalšími zdrojmi energie.

14. Prečo je enterálna výživa vhodnejšia ako parenterálna?

Metabolizmus a využitie živín sa vyskytujú účinnejšie, keď sa podávajú priamo do gastrointestinálneho traktu, a nie parenterálne. Pri enterálnom podávaní sa stimuluje tvorba sekrečného IgA a môže sa znížiť alebo zabrániť adhézii baktérií na črevnú sliznicu. Enterálne podávanie živín, na rozdiel od parenterálneho, môže tiež viesť k zníženiu bakteriálnej translokácie v gastrointestinálnom trakte, zníženiu permeability slizníc pre makromolekuly, zníženiu pravdepodobnosti vzniku septických komplikácií (spojených s nájdením katétra v cieve) a zlyhania orgánov. Väčšina zmesí živín na enterálne podávanie obsahuje glutamín. Zmesi živín obsahujúce vlákno vedú k tvorbe mastných kyselín s krátkymi reťazcami, ktoré podporujú rast mikroflóry v tenkom a hrubom čreve. U pacientov s traumou alebo stresom môže byť katabolická odpoveď znížená a proliferácia slizničných buniek sa zvyšuje s včasnou enterálnou výživou. Je zrejmé, že pri vykonávaní enterálneho podávania nie sú žiadne komplikácie spojené s polohou katétra v žile. Okrem toho sú náklady na enterálne podávanie nižšie. U pacientov (najmä s tenkým črevom), ktorým sa dlhodobo podáva plná parenterálna výživa, sa často vyvinie zlyhanie pečene. Preto, keď je funkcia čreva zachovaná a môžete bezpečne aplikovať enterálnu výživu, vždy používajte týmto spôsobom!

56-ročný muž s bielou kožou má výšku 5 stôp a výšku 6 palcov (- 1 m 65 cm) a váži 210 libier (

95,1 kg) bola na umelej pľúcnej ventilácii 2 dni po operácii. Má horúčku, dostáva sedatíva. Vypočítajte jeho energetické potreby.

Na výpočet energetických požiadaviek by sme použili nastaviteľnú telesnú hmotnosť 76 kg, ako u obézneho pacienta (pozri otázku 5), a vypočítaný bazálny výdaj energie (BDT) by bol 1 540 kcal / deň. V pooperačnom období má pacient horúčkovitý stav, ktorý zvyšuje bazálny výdaj energie o 20-30%. Pri kŕmení pacienta sa nevyskytujú žiadne tepelné účinky. Kým je pacient sedatívny a má umelú ventiláciu pľúc, jeho fyzická aktivita je minimálna a spotreba energie sa zvyšuje o ďalších 5%. Odhadovaná celková denná spotreba energie tohto pacienta je teda: 1540 (BDT) + 385 (pooperačný stres) + 77 (fyzická aktivita) = 2000 kcal. U pacientov bez stresu, zavedenie najmenej 125-150 gramov sacharidov za deň (1,2-2,0 mg / kg / min) ušetrí aminokyseliny použité na glukoneogenézu, aby sa kompenzovali potrebné glukózové požiadavky organizmu. Tuky a sacharidy zavedené v dostatočnom množstve sú ekvivalentné zdroje energie, ktoré umožňujú uskladnenie proteínov.

16. Vypočítajte proteínové požiadavky rovnakého pacienta.

Väčšina zdravých ľudí nepotrebuje viac ako 0,8 g proteínu na kilogram telesnej hmotnosti denne na udržanie rovnováhy proteínu (dusíka). V priemere hospitalizovaní pacienti potrebujú 1,0-1,5 g proteínu na kilogram telesnej hmotnosti denne a pacienti v stave silného stresu - až 1,5-2,0 g. Zavedenie proteínu v množstve väčšom ako 2,0-2 5 g / kg, môže prevýšiť schopnosť tela likvidovať tento proteín.
V našom príklade musí pacient začať zavádzať proteín v dávke 1,5 g / kg, 114 g / deň a pravidelne kontrolovať rovnováhu dusíka pacienta. Zatiaľ čo u pacientov s miernou a strednou hladinou stresu je optimálny pomer neproteínových kalorií / dusíka 150: 1, u pacientov v stave silného stresu tento pomer dosahuje 100: 1. Bez ohľadu na to, ako plánujete doplniť výdavky na energiu. u pacienta (podávaním len proteínových prípravkov alebo pri vykonávaní úplnej parenterálnej výživy) sa musí vždy dbať na to, aby sa nevyvinul syndróm „nadmernej výživy“.

17. Aké sú potreby tela pre tekutiny, vitamíny a minerály?

Požiadavky na tekutiny u dospelých pacientov sú vo väčšine prípadov 30-35 ml / kg. V našom príklade (pozri vyššie), s telesnou hmotnosťou pacienta nastavenou na 76 kg, sú jeho požiadavky na tekutiny 2280-2660 ml / deň. Toto číslo sa môže líšiť v závislosti od stavu rovnováhy vody a elektrolytov v tele v pooperačnom období a zjavnej a skrytej straty tekutín. Vitamínové a minerálne požiadavky pre hospitalizovaných pacientov nie sú v súčasnosti známe. Klinika spravidla používa 100 - 200% odporúčaného denného množstva mikroprvkov (RAC, 1989) s enterálnou výživou a denným príjmom vitamínov a elektrolytov odporúčaných Americkou lekárskou asociáciou s parenterálnou výživou. Väčšina kompozícií na enterálne podávanie obsahuje 100% RAC stopových prvkov a 1200-2000 kalórií.

18. Ako budete kŕmiť pacienta uvedeného v otázke 15?

Pri výpočtoch by sa malo predpokladať, že pred operáciou mal pacient dobrý stav výživy, počas operácie a v bezprostrednom pooperačnom období dostal primeranú parenterálnu výživu a po dobu 4-5 dní nič nejedol. Vzhľadom k tomu, že pacient bol na umelej pľúcnej ventilácii, nebolo možné, aby mu ústne podával živiny. Ak sa funkcia komory-io-intestinálneho traktu zotavila a neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre enterálne podávanie do skúmavky, potom je potrebné použiť túto metódu.
Kompozície na enterálnu výživu (s energetickou potrebou pacientov okolo 2000 kcal / deň, požiadavky na bielkoviny 114 g denne, akékoľvek obmedzenia v príjme tekutín av neprítomnosti renálnej patológie). V takýchto podmienkach je potrebné použiť zmesi živín s vysokým obsahom bielkovín (napríklad energetická kapacita 1 kcal / ml a obsah bielkovín 50-60 g / l). Začiatok zavádzania zmesí by mal byť pri rýchlosti 20-25 ml / h, postupne sa zvyšuje na 80-85 ml / h. Ak sa používajú výživové zmesi s nižším obsahom bielkovín, musia sa použiť rôzne proteínové doplnky.
Parenterálna výživa. Ak sú funkcie gastrointestinálneho traktu pacientov poškodené, potom ak sú dobré periférne žily a ak je to potrebné, aby sa krátkodobo vykonávala parenterálna výživa, parenterálna výživa sa môže uskutočniť cez periférnu žilu (alebo periférnu parenterálnu výživu). S touto metódou výživy však nemôžete zadať viac ako 3 litre roztokov denne, čo vám umožňuje poskytnúť iba 80% potrieb tela a energie. Ak sa uvádza úplná alebo centrálna parenterálna výživa, potom sa jej výpočet vykoná takto: t
Proteín (g) = g / kg x kg Napríklad 1,5 X 76 = 114 g
Glukóza (g) = (50-80% neproteínového kcal): 3,4 Napríklad 70% X 2000: 3,4 = 412 g
Tuk (g) = (20-50% neproteínový kcal): 10 Napríklad 30% X 2000: 10 = 60 g
Objem zadaných zmesí. Minimálny objem vstrekovaných zmesí pre tieto potreby by mal byť približne 2000-2100 ml denne, čo je u nášho pacienta 30 ml / kg. V prípade potreby je možné zvýšiť objem vstrekovaných zmesí.
Minerálov. Priemerné požiadavky na minerály, ktoré by mali byť obsiahnuté v približne 2 litroch zmesí živín (alebo 2000 kcal) sú:
Na 60-180 meq K 80-120 meq
C160-180 meq Mg 12-30 meq
Ca 5-15 meq P20-30 mmol
Obvykle 2 litre živných zmesí obsahujú:
30 mEq NaCl 70 mEq Na acetát
40 mEq KC1 10 mEq glukonátu Ca
16 mEq MgS04₄ 24 mmol P
Ak je to potrebné, pomer acetát: chlorid sodný sa môže zmeniť (najmä v prípade metabolickej acidózy sa má zvýšiť množstvo acetátu a znížiť množstvo chloridu sodného). Obsah iných elektrolytov môže byť zvýšený alebo znížený v závislosti od predchádzajúcej hladiny elektrolytov a potrieb tela, ako aj zvýšenie množstva vstrekovanej soli s rastúcou zmesou živín.
Stopové prvky Zmesi živín by mali obsahovať štandardné množstvo multivitamínov a mikroelementov.
Drogy. K nutričnej zmesi sa môže pridať pravidelný inzulín alebo, ak je to potrebné, ďalšie kompatibilné lieky (v závislosti od stavu pacienta a jeho potrieb).