Zollingerov-Ellisonov syndróm (gastrinóm pankreasu): čo to je, príčiny, diagnostika, liečba

Zollingerov-Ellisonov syndróm je patologický stav spôsobený prítomnosťou funkčne aktívneho nádoru Langerhansových ostrovčekov pankreasu (gastrinómy). Ide o zriedkavé ochorenie, pri ktorom nádor v nadbytočnom množstve produkuje hormón gastrín. Patológia je skutočnou hrozbou pre ľudský život. Keď sa objavia prvé príznaky ochorenia, okamžite vyhľadajte lekára na včasnú diagnostiku a vhodnú liečbu.

Gastrinóm je pankreatický adenóm, ktorý produkuje nadbytok polypeptidového hormónu gastrínu. Pod jeho vplyvom sa zvyšuje počet parietálnych buniek žalúdka a zvyšuje sa vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej, čo vedie k tvorbe defektov na sliznici gastrointestinálneho traktu - peptických a dvanástnikových vredov. Ťažko sa liečia liekmi a sú sprevádzané pretrvávajúcou hnačkou. Ulcerácie atypickej lokalizácie majú dlhý priebeh a často sa opakujú.

Gastrinóm je vo väčšine prípadov lokalizovaný v pankrease, o niečo menej často v žalúdku, dvanástniku a lymfatických uzlinách v blízkosti žľazy. Čo sa týka morfológie, nádor má štruktúru uzlov, tmavočervenú, žltkastú alebo sivastú farbu, zaoblený tvar a hustú textúru bez čírej kapsuly. Veľkosť gastrinómov sa často pohybuje od 1 do 3 mm až 1 až 3 cm v priemere. Väčšina gastrómu patrí k malígnym novotvarom. Vyznačujú sa pomalým rastom a metastázami do regionálnych lymfatických uzlín a priľahlých orgánov.

Gastrinómy sú rozdelené na jednotlivé a množné. Prvé sú vždy lokalizované v pankrease, druhé sú častejšie prejavom viacpočetnej neoplázie s léziami v iných endokrinných žľazách tela.

Po prvýkrát patológiu opísali dvaja vedci v polovici minulého storočia - Zollinger a Allison. U pacientov sa zistili ťažké vredy v hornom GI trakte, vysoká kyslosť žalúdočnej šťavy a nádor inzulínového aparátu pankreasu. Vedci identifikovali úzky patogenetický vzťah medzi ulceráciou sliznice a hormonálnymi látkami produkovanými týmto nádorom. Vďaka práci Zollingera a Ellisona dostal tento syndróm svoje meno.

Zollingerov-Ellisonov syndróm sa tiež nazýva ulcerogénny ulcerózny syndróm. Ide o pomerne zriedkavú gastrointestinálnu patológiu, ktorá sa vyvíja prevažne u mužov vo veku 20-50 rokov. Patologická diagnostika spočíva v identifikácii gastrinémie, provokačných testoch, endoskopii, transhepatickej angiografii, röntgenovom vyšetrení, ultrazvuku, tomografii. Pacienti so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom podstúpia chirurgickú a protidrogovú liečbu: odstraňujú gastrinóm, vykonávajú antiproliferatívnu a symptomatickú liečbu. Sú to predpísané lieky, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy, ako aj chemoterapiu. Zollingerov-Ellisonov syndróm je veľmi nebezpečná choroba. Neskorá diagnostika a nedostatočná liečba vedú k úmrtiu pacientov.

dôvody

Priama príčina ochorenia je pankreatický novotvar. Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže byť lokalizovaný v žalúdku alebo v rôznych častiach čreva. Nádor produkujúci gastrín sa niekedy stáva prejavom viacnásobnej adenomatózy.

Príčiny a mechanizmus tvorby gastrinómov nie sú v súčasnosti úplne pochopené. Existuje genetická teória výskytu nádoru, podľa ktorej je choroba zdedená z matky na dieťa. Génové mutácie spôsobujú nekontrolovaný rast patologicky zmenených buniek.

Normálne G-bunky produkujú gastrín, ktorý podporuje hypersekréciu kyseliny chlorovodíkovej, ktorej prebytok spôsobuje acidifikáciu obsahu žalúdka a potláča produkciu gastrínu. Kyselina chlorovodíková na princípe spätnej väzby sa stáva inhibítorom sekrécie hormónov. Pri Zollinger-Ellisonovom syndróme tento proces nie je kontrolovaný, čo vedie k pretrvávajúcej hypergastrinémii. Hypergastrinémia je tiež prejavom nádoru štítnej žľazy, lipómu obličiek, karcinoidu, pažeráka. Produkcia veľkého množstva gastrínu stimuluje vylučovanie žalúdočnej kyseliny. Zvýšená kyslosť je príčinou tvorby žalúdočných vredov, ktoré nie sú prístupné liečbe vredov.

Riziková skupina pre Zollingerov-Ellisonov syndróm zahŕňa:

• skúsených fajčiarov
• starších ľudí
• pacientov s diabetom alebo chronickou pankreatitídou, t
• osoby s nadváhou
• nedodržiavanie potravinového režimu, t
• s dedičnou predispozíciou k tejto patológii.

Video: o koncepte Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu

Klinický obraz

Zollingerov-Ellisonov syndróm sa v počiatočných štádiách prakticky neprejavuje. Jediným príznakom ochorenia je pretrvávajúca hnačka spôsobená hypersekréciou kyseliny chlorovodíkovej.

1. Syndróm bolesti Ako sa tvoria vredy, silné bolesti sa objavujú na úplne netypických miestach, ktoré sú slabo kontrolované liekmi. Bolesť v hornej časti brucha je veľmi perzistentná a intenzívna. Vyskytuje sa po jedle, na lačno alebo po jedle. Bolesť hypochondrie často vyžaruje dozadu.
2. Dyspepsia. Pacienti majú pálenie záhy, kyslé svrbenie, pálenie na hrudi, stratu chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie obsahu žalúdka vo výške syndrómu bolesti.
3. Rozrušená stolička. Hnačka je spôsobená požitím nadbytku kyseliny chlorovodíkovej v čreve, zvýšením jeho motoriky a oslabením funkcie odsávania. Stolička je bohatá, napoly tvarovaná, vodnatá, s fragmentmi nestrávených potravín a tukových inklúzií. Steatorea je častým príznakom syndrómu spôsobeného inaktiváciou lipázy. Hnačka je trvalá alebo pravidelná. Vyskytuje sa u 50% pacientov av 20% je to jediný znak ochorenia.
4. Malígna gastrinémia sa prejavuje výrazným znížením telesnej hmotnosti, vrátane deplécie tela, krvácania z gastrointestinálneho traktu, zhoršenej rovnováhy acidobázická báza a voda-elektrolyt.
5. U mnohých pacientov sa vyvinuli príznaky ezofagitídy.
6. Je možná zväčšená pečeň.

S lokalizáciou nádoru v hlave pankreasu sa ochorenie prejavuje svrbením kože, bolestivými pocitmi v pravej hypochondriu, mastnými stolicami, meteorizmom. Príznaky poškodenia chvosta alebo tela orgánu sú: splenomegália, pokles indexu telesnej hmotnosti, bolesť na ľavej strane pod rebrami.

Vredy v Zollinger-Ellisonovom syndróme majú svoje vlastné charakteristiky. Sú pomerne veľké, mnohopočetné a ťažko liečiteľné proti vredovej liečbe.

Časté komplikácie patológie sú:

• perforácia vredu a peritonitídy,
• krvácanie z tráviaceho traktu,
• spájkovanie vredu so susednými orgánmi,
• zúženie tela jazvy
• recidíva vredov po operácii,
• vyčerpania tela
• srdcovej dysfunkcie
• metastázové gastrinómy.

diagnostika

Gastroenterológovia analyzujú históriu ochorenia, sťažnosti pacienta, históriu života, rodinnú anamnézu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať refraktérnemu charakteru vredov proti vredovej terapii, ich multiplicite, častým relapsom, nevysvetliteľnej hnačke, hyperkalcémii, neprítomnosti infekcie Helicobacter pylori a spojeniu s používaním NSAID. Potom lekár vykoná objektívne vyšetrenie, počas ktorého sa objaví bledosť kože alebo jej žltnutie. Počas palpácie vykazujú výraznú bolesť v epigastrickej oblasti.

Pretože príznaky ochorenia sú nešpecifické a podobné iným ochoreniam gastrointestinálneho traktu, je potrebné podrobiť sa špeciálnym vyšetreniam na správnu diagnózu. Prístrojové a laboratórne diagnostické metódy umožňujú potvrdiť alebo vyvrátiť údajnú diagnózu.

Klinickým materiálom pre laboratórnu diagnostiku ochorenia je krv pacienta a žalúdočná šťava. V krvi sa stanoví koncentrácia hormónu gastrín a úroveň kyslosti v žalúdočnej šťave. S touto patológiou sa zvýšia obidva indikátory. Na rozlíšenie Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu a žalúdočného vredu je potrebné stanoviť prítomnosť škodlivej baktérie Helicobacter pylori u ľudí. Na tento účel vykonajte krvný test, výkaly, dýchacie testy, cytológiu. Obsahy fekálií sa skúmajú z hľadiska programových ukazovateľov.

Inštrumentálne metódy na diagnostiku patológie zahŕňajú: ezofagogastroduodenoskopiu, gastrickú rádiografiu, CT a MRI, selektívnu angiografiu. Tieto výskumné metódy umožňujú potvrdiť prítomnosť nádoru pankreasu, určiť jeho veľkosť a presnú lokalizáciu. Na detekciu metastáz sa vykonáva rádiografia hrudných orgánov, endoskopická ultrasonografia, scintigrafia s rádioaktívnymi izotopovo značenými analógmi somatostatínu a skenovanie rádioizotopových kostí.

gastrinóm na CT

liečba

Osoby so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom sa liečia na gastroenterologickom alebo chirurgickom oddelení nemocnice. V prítomnosti malígneho nádoru sú pacienti hospitalizovaní v onkologickej dispenzári.

Pacienti s gastrinómom musia dodržiavať určitý režim a diétu. Diétne jedlá sú organizované v závislosti od stavu pacienta. Cieľom diétnej terapie je znížiť podráždenie gastrointestinálneho traktu, znížiť zápal, urýchliť hojenie vredov. Jedzte do frakcie až 6 krát denne. Potraviny by mali byť dusené, varené, pečené a konzumované v ošumelej forme.

Konzervatívna terapia je zameraná na rýchle hojenie vredov, znižovanie kyslosti žalúdočnej šťavy a prevenciu relapsu. Pacientom sa zvyčajne predpisujú nasledujúce lieky: Omeprazol, Ranitidin, Famotidin, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Všetky tieto liečivá patria do rôznych farmakologických skupín, ale majú jeden účinok - proti vredom a antiproliferatívnemu účinku. Pretože riziko recidívy vredov je veľmi vysoké, tieto lieky sú predpísané na celý život vo vysokých dávkach.

Chirurgická liečba spočíva v odstránení potenciálne malígneho nádoru. V ideálnom prípade by mal byť nádor úplne odstránený, čo poskytne najpriaznivejšiu prognózu. Po operácii sa materiál pošle do histológie, pomocou ktorej sa objasní dobrá kvalita nádoru. Ak je formácia umiestnená takým spôsobom, že ju nemožno dosiahnuť, je možné odstránenie časti alebo celého orgánu. Pacienti indikovali odstránenie žalúdka. V tomto prípade sa nádor neodstráni. Gastrin nemá žiadny vplyv na orgán a príznaky ochorenia sa už neobjavujú.

pozdĺžna duodentotómia, odstránenie gastrinómu

1. Enucleation - odstránenie gastrinómu bez narezania jeho škrupiny.
2. Pankreatoduodenálna resekcia - odstránenie časti pankreasu a dvanástnika.
3. Distálna resekcia pankreasu.
4. Subtotálna resekcia pankreasu.
5. Selektívna embolizácia gastrolinómov.
6. Resekcia žalúdka.
7. Celková gastrektómia.
8. Laparoskopia je bežným javom, ktorý nevyžaduje úplné otvorenie brušnej dutiny, zanecháva žiadne jazvy, znižuje riziko krvácania a komplikácií.
9. V prítomnosti metastáz v pečeni sa uskutočňuje resekcia.

Po operácii je pacientovi predpísaný vitamín B12 a špeciálne vápnikové doplnky.

Pacienti často vyhľadávajú lekársku pomoc, ak už sú vo vnútorných orgánoch metastázy. V takýchto prípadoch sa môže úplná liečba po operácii dosiahnuť len u 30% pacientov.

Chemoterapia sa široko používa v prítomnosti malígneho nádoru. Inhibuje rast nádoru. Ani toto zaobchádzanie však nezaručuje priaznivý výsledok. Pacientom sa predpisuje kombinácia liekov - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Prognóza a prevencia

Prognóza patológie závisí od histológie novotvaru, jeho umiestnenia a prítomnosti metastáz. Vo väčšine prípadov je prognóza relatívne priaznivá. Je to spôsobené pomalým rastom nádoru a prítomnosťou obrovského množstva liekov na modernom farmaceutickom trhu, ktoré znižujú sekréciu žalúdka.

Prognóza 5-ročného prežitia závisí od počiatočného zdravotného stavu pacienta, aplikovanej metódy liečby, prítomnosti metastáz vo vnútorných orgánoch. Smrť nastáva, keď sa objavia závažné ulcerózne lézie.

Aby sa zabránilo rozvoju patológie, odborníci odporúčajú dodržiavať tieto pravidlá:

• jesť správne
• pravidelne navštevovať gastroenterológa,
• raz ročne podstúpiť endoskopické vyšetrenie zažívacieho traktu,
• bojovať proti zlým návykom
• vyhnúť sa stresu a konfliktným situáciám.

Zollingerov-Ellisonov syndróm: symptómy, moderné liečebné metódy

Zollingerov-Ellisonov syndróm je charakterizovaný výskytom hormonálne aktívneho novotvaru pankreasu alebo dvanástnika, ktorý produkuje gastrín a spôsobuje dvanástnikové a peptické vredy. V tomto článku vás oboznámime s príčinami, prejavmi, možnými komplikáciami, projekciami, metódami diagnostiky a liečby Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu. Tieto informácie pomôžu podozriť z výskytu prvých príznakov nebezpečného ochorenia, ktoré sú veľmi podobné príznakom peptického vredu, a rozhodnete sa správne o potrebe liečby špecialistom.

Toto ochorenie prvýkrát opísali Zollinger a Ellison v roku 1955 na príklade dvoch pacientov, u ktorých sa ťažko liečili vredy v hornom tráviacom trakte. Okrem toho sa u pacientov vyskytla hnačka v dôsledku zvýšenej kyslosti a na ostrovčekoch pankreasu bol prítomný nádor. Bunky tohto novotvaru izolovali veľké množstvo gastrínu (biologicky aktívna látka, ktorá ovplyvňuje produkciu žalúdočnej šťavy a fyziologických funkcií žalúdka) a nádor sa nazýva gastrinóm. Neskôr bola choroba pomenovaná podľa lekárov, ktorí ju opísali.

Niektoré štatistiky

V 85 až 90% prípadov sa tvorba začína zvyšovať z buniek hlavy alebo chvosta pankreasu a u približne 10 až 15% pacientov je nádor lokalizovaný v dolných častiach dvanástnikového alebo peripankreatického lymfatického uzla. Extrémne zriedkavé gastrinómy sa tvoria v žalúdku, slezine alebo pečeni.

Častejšie tieto nádory pomaly rastú, ale približne 60-90% je zhubných. Môžu metastázovať do regionálnych lymfatických uzlín, mediastína, sleziny a pečene. Rozmery gastrinómu môžu dosiahnuť 0,2-2 cm a vo vzácnych prípadoch 5 alebo viac centimetrov.

Zollingerov-Ellisonov syndróm je zistený relatívne zriedkavo - u 1-4 pacientov od 1 milióna ľudí ročne. Odborníci poznamenávajú, že toto ochorenie je najprv veľmi často maskované ako bežný peptický vred a u 90-95% pacientov sú zistené viaceré peptické vredy, ktorých výskyt je vyvolaný nadmernou tvorbou kyseliny chlorovodíkovej. Toto ochorenie sa môže vyvinúť u ľudí v akomkoľvek veku (spravidla u ľudí vo veku 20-50 rokov) a zvyčajne sa zistí u mužov.

dôvody

Vedci zatiaľ nedokázali stanoviť skutočné faktory, ktoré by spôsobili rozvoj Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu.

• Hlavný dôvod pre rozvoj ochorenia je spojený s konštantným, nekontrolovaným uvoľňovaním veľkého množstva gastrínu produkovaného novovytvoreným nádorom.
• U približne 25% pacientov s týmto ochorením sa zistí viacpočetná endokrinná adenomatóza typu I, ktorá je sprevádzaná nielen pankreatickým tkanivom, ale aj inými žľazami (štítnou žľazou, prištítnymi telieskami, hypofýzou a nadobličkami).
• U niektorých pacientov je rozvoj syndrómu spojený s hyperpláziou gastrínu produkujúceho G-bunky, nachádzajúceho sa v antru žalúdka.
• Okrem toho existujú predpoklady o možnej genetickej povahe tohto ochorenia, keď sa dedičné faktory prenášajú z matky na deti.

príznaky

U Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu má pacient príznaky typické pre žalúdočný vred alebo dvanástnikový vred. Výsledná bolesť môže mať atypickú lokalizáciu, sú tvrdohlavé a často zle prispôsobiteľné bežnej protivredovej liečbe.

Typicky sa pacienti sťažujú na výskyt intenzívnej bolesti v hornej časti brucha. Objavujú sa po jedle (ako pri peptickom vrede) alebo na lačno. Pri štúdiu slizníc týchto častí tráviaceho traktu sa zistili vredy rôznych hĺbok. Okrem toho takéto lézie môžu spôsobiť perforáciu dvanástnikovej steny alebo žalúdka a rozvoj gastrointestinálneho krvácania.

Približne 35-60% pacientov má hnačku a u niektorých pacientov je tento prejav jediným znakom Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu. Stolica sa stáva čiastočne tvarovanou, vodnatou a obsahuje veľké množstvo tukov a nestrávených potravinových častíc.

U väčšiny pacientov je pozorovaná kombinácia bolesti a hnačky. Okrem toho pacienti so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom môžu predložiť nasledujúce sťažnosti:

• chrapľavý;
• pocit pálenia za hrudnou kosťou a pálením záhy;
• vracanie;
• nevoľnosť;
• úbytok hmotnosti (pri dlhodobej hnačke).

Približne u 13% pacientov so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom sa vyvinie závažná forma ezofagitídy. U niektorých z týchto pacientov sa môžu následne vytvoriť peptické vredy a striktúry pažeráka.

Gastrinóm zistený pri prehliadkach nástrojov predstavuje tmavočervené uzlovité zaoblené vzdelávanie s hustou konzistenciou. Môže to byť jednoduché alebo viacnásobné.

Keď u pacienta dochádza k malignite gastrómu, existujú známky intoxikácie rakoviny a vyvíja sa kachexia. Ak nádor poskytuje metastázy, potom sa objavia príznaky lézie regionálnych lymfatických uzlín, mediastina, sleziny alebo pečene.

Možné komplikácie

Zollingerov-Ellisonov syndróm môže byť komplikovaný nasledujúcimi patologickými stavmi:

• perforáciu vredu a rozvoj peritonitídy;
• gastrointestinálne krvácanie;
• striktúry dolného pažeráka;
• úbytok hmotnosti (až do kachexie);
• poruchy fungovania srdca, ktoré sú dôsledkom dlhodobej hnačky, čo vedie k významnej strate draslíka;
• kompresia žlčovodu nádorom, vedúca k gastrointestinálnym poruchám a žltačke;
• gastrinómová malignita a jej metastázy.

diagnostika

Včasná diagnóza Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je často obmedzovaná podobnosťou klinických prejavov tohto ochorenia s peptickým vredom. Dôležitá diagnostická hodnota v týchto prípadoch má nasledujúce štúdie:

• krvný test hladiny sérového gastrínu;
• analýza žalúdočnej šťavy s funkčnými testami (potravou alebo farmakologickým podávaním sekretínu a vápenatých solí).

Pri Zollinger-Ellisonovom syndróme sa pri analýzach pacientov zistí zvýšenie hladiny gastrínu na 1000 pg / ml alebo vyššie a zvýšenie hladiny voľnej kyseliny chlorovodíkovej o 4 až 10-násobok.

Okrem týchto laboratórnych testov sa vykonávajú tieto testy: t

• stanovenie hladiny chromogranínu A;
• hormónov (inzulín, prolaktín, somatotropín atď.).

Na posúdenie povahy lézií vnútorných orgánov sa vykonajú tieto štúdie: t

• Röntgen žalúdka;
• EGD;
• Ultrazvuk brušných orgánov;
• MRI;
• CT sken;
• selektívna abdominálna angiografia na meranie hladiny gastrínu v žilách pankreasu;
• scintigrafiu s analógmi somatostatínu označenými rádioizotopmi;
• skenovanie rádioizotopových kostí.

Ak existuje podozrenie na Zollingerov-Ellisonov syndróm, musí sa vykonať diferenciálna diagnostika tohto ochorenia s nasledujúcimi ochoreniami:

• často sa opakujúce a dlhotrvajúce vredy horného tráviaceho traktu;
• nádory tenkého čreva;
• celiakia;
• hypergastrinémia spôsobená gastritídou, B12-nedostatočnou anémiou, hypertyreózou alebo pylorickou stenózou.

liečba

Ak sa zistí Zollingerov-Ellisonov syndróm, pacient je hospitalizovaný na gastroenterologickom alebo chirurgickom oddelení. Ak je nádor malígny, pacientovi sa odporúča liečba na onkologickej klinike.

Konzervatívna terapia

Liečba liečbou Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je zameraná na zníženie kyslosti, prevenciu vzniku nových ulcerácií a hojenie existujúcich vredov. Za týmto účelom môže byť pacientovi priradené nasledujúce skupiny liekov:

• H2-blokátory histamínu - famotidín, ranitidín;
• inhibítory protónovej pumpy - rabeprazol, lansoprazol, omeprazol a ďalšie;
• m-cholinolytiká - Pirenzepin, platifillina hydrochlorid;
• analógu stomatostatínu - oktreotid.

Na spomalenie rastu nádoru alebo zníženie jeho veľkosti je možné predpísať cytostatiká - 5-fluóruracil, doxirubicín, Streptozocin atď.

Chirurgická liečba

V neprítomnosti gastrinómových metastáz sa môže vykonať minimálne invazívna chirurgia, ako je napríklad optická optická diafanoskopia dvanástnika a laterálna duodenotómia, s následnou revíziou sliznice. V zložitejších prípadoch a keď nie je možné identifikovať miesto nádoru, sa vykoná celková gastrektómia alebo resekcia žalúdka s proximálnou vagotómiou alebo pyloroplastikou.

výhľad

Výsledok Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je o niečo lepší ako prognóza iných rakovín tráviaceho systému. Táto skutočnosť je vysvetlená relatívne pomalou rýchlosťou rastu gastrinómu. Aj pri detekcii metastáz v pečeni je 5-ročná miera prežitia 50-80% a po vykonaní radikálnych chirurgických zákrokov toto číslo dosahuje 70-80%. Nástup smrti pacienta so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom môže byť vyvolaný závažnými ulceróznymi komplikáciami tohto ochorenia.

Ktorý lekár by mal kontaktovať

Ak máte bolesť v žalúdku, hnačku, pálenie záhy a pálenie záhy, poraďte sa s gastroenterológom. Na diagnostiku môže lekár predpísať laboratórne testy na stanovenie hladiny gastrínu v sére, žalúdočnej šťavy, hormónov atď. Okrem toho bude pacientovi pridelené rôzne typy inštrumentálnych štúdií: FGDS, RTG, ultrazvuk, MRI, CT, atď. Ak máte podozrenie na malignitu gastrinómy potrebujú onkologickú konzultáciu.

Zollingerov-Ellisonov syndróm je zriedkavé, ale závažné ochorenie, ktoré je nebezpečné pre jeho komplikácie. Jeho klinické prejavy sú v mnohých ohľadoch podobné symptómom bežného peptického vredu a nádor vytvorený v tejto patológii môže maligne a dávať metastázy. Okrem toho vredy vytvorené v žalúdku alebo dvanástniku môžu spôsobiť závažné komplikácie - perforáciu, peritonitídu a gastrointestinálne krvácanie. Radikálne operácie môžu významne zlepšiť prognózu prežitia pacientov.

Informatívne video o Zollingerovom-Ellisonovom syndróme:

Zollingerov-Ellisonov syndróm

Zollingerov-Ellisonov syndróm je komplex symptómov charakterizovaný výskytom peptických vredov žalúdka a dvanástnika, sprevádzaných pravidelnou hnačkou. Táto choroba bola pomenovaná podľa lekárov, ktorí v roku 1955 objavili vzťah medzi tajomstvom pankreasu, vysokou tvorbou žalúdočnej šťavy a tvorbou peptických vredov. Na rozdiel od klasického klinického obrazu so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom je protivredová terapia neúčinná. Ďalej zvažujeme, čo spôsobuje ochorenie a aký druh liečby vyžaduje.

Gastrinóm - Zollingerov-Ellisonov syndróm

V súčasnosti známy faktor, ktorý spôsobuje Zollingerov-Ellisonov syndróm, je gastrin produkujúci nádor (gastrinóm), ktorý je charakterizovaný klinickou triádou: hypersekréciou kyseliny chlorovodíkovej, rekurentnými peptickými vredmi, nádorom pankreasu (to bol americký lekár R. Zollinger, ktorý to opísal vo svojich spisoch). a E. Allison).

Nádor, ktorý spôsobuje symptómy Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu, je v 15% prípadov lokalizovaný v žalúdku, v iných zaznamenaných príkladoch - v hlave alebo chvoste pankreasu. V tomto ohľade zvýšená produkcia žalúdočnej šťavy, kyseliny chlorovodíkovej a enzýmov, ktorá spolu vedie k vzniku peptických vredov, ktoré nie sú prístupné liečbe. Väčšina pacientov má dvanástnikové vredy, ale často v žalúdku a jejunume, a spravidla sú patologické formácie viacnásobné.

Symptómy Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu

Z vonkajšieho hľadiska sa príznaky Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu podobajú spoločnému peptickému vredu, to znamená, že v palpačnom vyšetrení dochádza k výraznej bolesti v epigastriu, lokálnej bolesti vredov, ale na rozdiel od dvanástnikového vredu alebo žalúdočného vredu nie je táto choroba prístupná bežnej liečbe.

Hlavnými príznakmi Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sú bolesť v hornej časti brucha. Ak sú vredy lokalizované v žalúdku, potom sa nepohodlie zvýši o pol hodiny po jedle, ak sa v dvanástniku stane viditeľnejším nalačno a po jedle ho ustúpi. Ako je uvedené vyššie, ani predĺžená symptomatická liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu (protivredová liečba) nemá žiadny účinok. Súčasne je možné pozorovať zápal sliznice pažeráka, v dôsledku čoho sa jeho lumen zužuje.

Okrem toho charakteristickým príznakom Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je konštantné pálenie záhy a kyslé svrbenie. Nadbytok kyseliny chlorovodíkovej vstupuje do tenkého čreva, zvyšuje pohyblivosť a spomaľuje absorpciu, v dôsledku čoho sa stolica stáva bohatou, vodnatou veľkým množstvom tuku a pacient rýchlo stráca váhu počas krátkeho obdobia.

V prípade malígneho priebehu ochorenia sa v pečeni môžu objaviť nádorové formácie, čo je dôvod, prečo sa tento orgán výrazne zväčšuje.

Diagnóza syndrómu

Keďže vonkajšie symptómy Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu sú veľmi podobné peptickému vredu, úlohou diferenciálnej diagnostiky je potvrdiť alebo vylúčiť prítomnosť nádoru. X-lúče a endoskopia odhalia prítomnosť vredov, ale nie nádor, ktorý je hlavnou príčinou. Zollingerov-Ellisonov syndróm je indikovaný zvýšeným obsahom gastrínu v krvi (až 1000 pg / ml oproti 100 pg / ml pri vredovej chorobe). Ďalším charakteristickým znakom je kyslosť hlavného tajomstva viac ako 100 mmol / h. V diagnóze stojí za to strážiť, ak je vred viacnásobný, alebo ak sa vredy nachádzajú skôr nezvyčajné.

Ak máte tieto príznaky, môžete priradiť štúdiu pomocou ultrazvuku, počítačovej tomografie a najmä selektívnej abdominálnej angiografie, ktorá vizualizuje nádor.

Liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu

Gastrinóm so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom je potenciálne malígna tvorba a na jeho odstránenie môže byť predpísaná radikálna alebo konzervatívna liečba. V prvom prípade sa vykoná kompletná excízia gastrinómu s ďalším výskumom vnútorných orgánov pre metastázy. Spravidla sú v čase operácie už celkom bežné a len v 30% operácií to vedie k úplnému vyliečeniu. Pretože sa vredy rýchlo vracajú, je resekcia žalúdka neúčinná. Konzervatívna liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu zahŕňa lieky, ktoré potláčajú tvorbu kyseliny chlorovodíkovej, ktoré sa vzhľadom na pravdepodobný opakovaný výskyt vredov užívajú vo vysokých dávkach a spravidla sa predpisujú na celý život.

Ak je u Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu diagnostikovaná malígna nefunkčná povaha gastrómu, predpisuje sa chemoterapia. Ale pretože nádor rastie pomerne pomaly, prognóza je lepšia ako u iných malígnych nádorov. Letálny výsledok nie je spôsobený samotným nádorom, ale kvôli komplikáciám rozsiahlych vredov.

Zollinger - Ellisonov syndróm

Zollingerov-Ellisonov syndróm je stav spôsobený nádorom vylučujúcim gastrín, ktorý sa môže nachádzať v pankrease, žalúdku alebo dvanástniku. Novotvar aktivuje sekréciu kyseliny chlorovodíkovej, ktorá spôsobuje dva hlavné symptómy syndrómu - pretrvávajúcu hnačku a peptické vredy žalúdka a dvanástnika, ktoré nie sú prístupné štandardnej liečbe.

tvar

Zollingerov-Ellisonov syndróm je komplex symptómov, ktorý sprevádza gastrinómy (tumory produkujúce gastrín). V súlade s lokalizáciou existujú tri typy nádorov:

• gastrinóm pankreasu (nádor môže byť v oblasti hlavy, tela alebo chvosta);
• gastrinóm žalúdka;
• dvanástnikový gastrinóm.

V niektorých prípadoch je reprezentovaný bunkami orgánu, z ktorého je vytvorený, ale často sa znovuzrodí do zhubného nádoru a stráca diferenciáciu svojich buniek.

dôvody

Zollingerov-Ellisonov syndróm sa vyskytuje ako výsledok vývoja tumoru produkujúceho gastrín. V 85% prípadov sa novotvar vyvíja v oblasti chvosta alebo hlavy pankreasu, u 15% pacientov v oblasti žalúdka. U niektorých pacientov so syndrómom nie je detekovaný nádor, ale hyperplázia G-buniek sliznice antra. U jednej štvrtiny pacientov nie je syndróm spojený s nádorom, ale s prejavom mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy, pri ktorej je lézia zaznamenaná nielen v pankrease, ale aj v prištítnych telieskach, hypofýze, nadobličkách.

Podľa rôznych zdrojov, v 60 - 90% prípadov, charakter nádoru je malígny, ale jeho rast je pomalý, metastázy pôsobia v lymfatických uzlinách, pečeni, slezine, mediastíne. Veľkosť nádorov je zvyčajne označená v rozsahu 0,2 - 2 cm, vo výnimočných prípadoch sa dosahuje indikátor 5 cm alebo viac.

Zollingerov-Ellisonov syndróm - zriedkavá patológia: diagnostikujte 1-4 prípady na milión. Doteraz nie sú dobre známe jej príčiny a patogenéza. Keďže syndróm je zamenený s peptickým vredom v skorých štádiách, je pravdepodobné, že až 1% pacientov s dvanástnikovými vredmi má v skutočnosti Zollingerov-Ellisonov syndróm. Predpokladá sa, že hereditárny faktor hrá určitú úlohu, patológia sa prenáša cez materskú líniu.

príznaky

Prvé príznaky pripomínajú zvyčajný peptický vred žalúdka a dvanástnika. Sú to bolesti v hornej časti brucha, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po jedle alebo na lačno, alebo niekoľko hodín po jedle. Preto musí byť diagnóza vždy objasnená. Ak je liečba predpísaná vredom, nebude to fungovať.

Špecifické príznaky Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu zahŕňajú:

• hnačka (vodnatá alebo čiastočne tvarovaná stolica so škvrnami tuku a nestrávených potravinových fragmentov) spôsobená okyslením obsahu jejuna, zápalu, zhoršenej funkcie absorpcie a zvýšenej peristaltiky;
• pálenie v hrudnej kosti, popraskanie, pálenie záhy, často mylne považované za gastroezofageálnu refluxnú chorobu;
• nevoľnosť, zvracanie;
• gastrointestinálne krvácanie;
• strata telesnej hmotnosti (pozorovaná ako dôsledok hnačky a ako znak malígnej povahy nádoru).

komplikácie

V Zollinger-Ellisonovom syndróme sú zaznamenané rôzne deštruktívne procesy a komplikácie gastrointestinálneho traktu:

• perforácia vredu s rozvojom peritonitídy;
• striktúry (zúženie lúmenu) dolného pažeráka;
• gastrointestinálne krvácanie z vredov;
• významný úbytok hmotnosti a deplécia;
• porucha funkcie srdca spojená s nedostatkom draslíka;
• gastrinómové metastázy v pečeni, lymfatických uzlinách a iných orgánoch;
• žltačka v dôsledku kompresie žlčovodu nádorom.

Vredy v syndróme nereagujú na štandardnú protivredovú terapiu a sú náchylné na komplikácie, ktoré môžu ohroziť život pacienta. Situáciu možno vyriešiť len odstránením príčiny syndrómu - chirurgického odstránenia nádoru.

diagnostika

V ranom štádiu sú príznaky Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu netypické, ochorenie je ťažké diagnostikovať. Symptómy sa podobajú spoločnému peptickému vredu. Palpáciu možno teda pozorovať pozitívnym Mendelovým syndrómom - silnou bolesťou v epigastriu a lokálnou bolesťou v mieste vredu.

V diferenciálnej diagnostike úlohy štúdia bazálneho gastrínu v sére, ktorý sa vykonáva rádioimunitnou metódou. Uskutočňuje sa aj analýza sekrécie žalúdka - ide o sériu funkčných testov s nutričným zaťažením alebo intravenóznym podávaním sekretínu, glukagónu, vápenatých solí. Pri Zollinger-Ellisonovom syndróme stúpa hladina gastrínu na 1000 pg / ml alebo viac, čo je 5 - 30-krát vyššia ako normálne a rýchlosť prietoku voľnej kyseliny chlorovodíkovej sa zvyšuje 4 - 10-krát, čo nie je typické pre bežný peptický vred. Treba však mať na pamäti, že tento stav sa môže vyskytnúť aj pri anémii s nedostatkom B12, chronickom zlyhaní obličiek, stenóze pyloru, ako aj u pacientov, ktorí podstúpili rozsiahlu resekciu tenkého čreva alebo vagotómie.

Pri Zollinger-Ellisonovom syndróme intravenózne podávanie glukonátu vápenatého spôsobuje zvýšenie hladiny gastrínu o 50%, zatiaľ čo u peptického vredu sú zmeny malé. Test so štandardizovanou diétou (30 g proteínov, 20 g tuku a 25 g sacharidov) neovplyvňuje počiatočnú koncentráciu gastrínu, hoci jeho hladina sa výrazne zvyšuje pri vrede.

Špecifický obraz poskytujú aj inštrumentálne výskumné metódy. Teda žalúdočná rádiografia a endoskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika môžu odhaliť viacnásobný charakter vredov alebo ich atypické umiestnenie. Niekedy x-lúče ukazujú zhrubnutie sliznice žalúdka, ale to nie je považované za špecifický symptóm syndrómu.

CT a ultrazvuk brušných orgánov umožňuje vizualizáciu nádoru pankreasu, ako aj zväčšenie pečene a prítomnosť metastáz v ňom, ak je nádor malígny. Metóda je však účinná len v 50–60% prípadov, pretože nádor malej veľkosti je veľmi ľahko vynechaný.

V diagnóze Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu môže byť rozhodujúca selektívna abdominálna angiografia s určením hladiny gastrínu v pankreatických žilách. Odhaľuje patológiu s presnosťou 80%. Ale samotná metóda je technicky zložitá a vyžaduje veľa skúseností.

Okrem opísaných metód je možná diferenciálna diagnóza aj s rekurentnými vredmi gastrointestinálneho traktu, celiakiou, nádormi tenkého čreva, hypergastrinémiou spôsobenou gastritídou, hypotyreózou.

liečba

Liečba Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu je zameraná na odstránenie príčiny ochorenia. V závislosti od typu nádoru môže byť predpísaná konzervatívna alebo operatívna liečba.

Konzervatívne metódy zahŕňajú liečivá, ktoré inhibujú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej. Sú to blokátory histamínových H2 receptorov, ktoré sú niekedy kombinované so selektívnymi M-cholinolytikami, ako aj inhibítormi protónovej pumpy. Kvôli riziku recidívy sa takéto lieky predpisujú na celý život av dávkach vyšších ako v prípade ochorenia vredu peptickým vredom, ale v súlade s úrovňou vylučovania kyseliny chlorovodíkovej.

Chirurgická liečba syndrómu je indikovaná v neprítomnosti výsledku konzervatívnej terapie, ako aj v malígnej povahe nádoru. Úplné odstránenie gastrinómu je možné len v 10% prípadov, pretože nádor rýchlo metastázuje. Predtým sa v takýchto situáciách použila celková gastrektómia (odstránenie celého žalúdka), teraz sú indikácie pre takúto radikálnu operáciu obmedzené.

Vo všeobecnosti je prognóza Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu lepšia ako u iných malígnych nádorov. Aj v prítomnosti pečeňových metastáz lekári priradí pacienta 5 rokov v 50–80% prípadov a po radikálnej terapii v 70–80%. Najväčším nebezpečenstvom nie je ani samotný nádor, ale komplikácie závažných ulceróznych lézií.

Tento článok je určený výlučne na vzdelávacie účely a nie je vedeckým materiálom ani odbornou lekárskou radou.

Zollingerov-Ellisonov syndróm

Stav, pri ktorom rôzne útvary na orgánoch tráviaceho systému vylučujú veľké množstvo gastrínu, je v medicíne klasifikovaný ako Zollingerov-Ellisonov syndróm. Gastrín sa môže vylučovať nádorom pankreasu, novotvarom na stenách žalúdka alebo dvanástnikovým vredom a / alebo tenkým črevom. Tento jav vždy vyvoláva tvorbu hlbokých vredov, ktoré sa ťažko liečia. Gastrinóm je benígny nádor, ale postupom času, bez poskytnutia odbornej pomoci, môže degenerovať na malígny nádor (rakovinu).

príčiny

Zollingerov-Ellisonov syndróm nie je samostatným / nezávislým ochorením - je vždy prítomný v nádoroch rôznych etiológií pankreasu, žalúdka a určitých častí čreva (dvanástnika a tenkého čreva). Jediným dôvodom vzniku tohto patologického stavu je príliš veľa vylučovaného gastrínu - v tomto prípade ide o gastrinóm. Tento druh patologického stavu môže byť zdedený, ale táto skutočnosť ešte nie je úplne pochopená, a preto nehovoríme o genetickej predispozícii ako o bezpodmienečnej príčine syndrómu.

klasifikácia

Existujú len tri formy nádorov, ktoré emitujú príliš veľa gastrínu. Sú klasifikované podľa lokality - pankreasu, žalúdka, malého / dvanástnika.

Ako sa prejavuje

Zollingerov-Ellisonov syndróm sa prejavuje všetkými príznakmi charakteristickými pre priebeh žalúdočného vredu a / alebo dvanástnikového vredu. Preto si diagnóza bude vyžadovať pomoc špecialistov - iba úplné, hĺbkové vyšetrenie pomôže presne určiť diagnózu. Symptómy uvažovaného patologického stavu zahŕňajú:

1. Bolesť v hornej časti brucha. Vyskytuje sa buď bezprostredne po jedle (najmä pri jedení mastných alebo korenených jedál) alebo nalačno.
2. Hnačka (hnačka). Často je tento príznak jediným dôvodom, prečo ísť k lekárovi. Stolica je príliš bohatá, má vodnatú štruktúru, ale roztrúsenú nestráveným jedlom.
3. Pálenie záhy. Tento príznak je často mylne považovaný za znak žalúdočného refluxu, najmä preto, že je sprevádzaný častým popraskaním a pálením v hrudníku.

Oveľa menej často, ale je tu zvracanie so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom, neprimeraná strata hmotnosti a prítomnosť krvi v stolici.

Diagnostické metódy

Zollingerov-Ellisonov syndróm je diagnostikovaný presne a bezpodmienečne až po dôkladnom vyšetrení pacienta. Po prvé, lekári produkujú krv na laboratórne testy - gastrín, vylučovaný veľkým množstvom existujúceho nádoru, sa nachádza v krvi. To môže byť okamžite zámienkou na vykonanie predbežnej diagnózy. V laboratóriu je povinné študovať žalúdočnú šťavu - s uvažovaným patologickým stavom bude mať zvýšenú kyslosť.

V procese diagnózy, lekár vykonáva a esogastroduodenography - štúdium žalúdka, pažeráka s pomocou špeciálneho vybavenia. Po prvé, lekár zistí stav stien orgánov tráviaceho traktu a po druhé vykoná biopsiu - malý kúsok materiálu sa odoberie na histologické vyšetrenie (to umožní detekciu rakovinových buniek).

Priamo je možné pomocou ultrazvuku detegovať gastrinóm (nádor), ktorý bude okamžite určený jeho veľkosťou, tvarom a umiestnením. Ultrazvuk môžete nahradiť CT (počítačová tomografia) - získajú sa presnejšie výsledky.

Je potrebné vykonať hĺbkové vyšetrenie pacienta a zistiť dôvod vzniku a vývoja patologického stavu, ktorý sa zvažuje - skúmajú sa predtým diagnostikované ochorenia gastrointestinálneho traktu, či sa vyskytujú podobné ochorenia u rodinných príslušníkov a pod.

Zásady liečby

Zollingerov-Ellisonov syndróm možno liečiť dvoma spôsobmi - terapeuticky a chirurgicky.

Ak je vylúčená malígna povaha zisteného nádoru, odporúča sa vykonať terapiu. V tomto prípade budú predpísané špeciálne lieky, ktoré významne znižujú hladinu kyseliny (kyseliny chlorovodíkovej) v žalúdočnej šťave. Mimochodom, tieto isté činidlá budú mať terapeutický účinok na vredy.

Ak je stav pacienta kritický, Zollingerov-Ellisonov syndróm sa už začal a tvorba hlbokých vredov na stenách orgánov tráviaceho systému je preč, potom budete musieť použiť chirurgický zákrok. V tomto prípade sa vykoná operácia na odstránenie diagnostikovaného nádoru. Tento rovnaký spôsob liečby sa považuje za vhodný a možný len v prípade detekcie zhubného nádoru pankreasu, žalúdočnej steny, dvanástnika alebo tenkého čreva.

Aj po operácii a prepustení je pacient povinný pravidelne podstúpiť rutinné vyšetrenie gastroenterológom, aby sa vylúčili recidívy - ak mal nádor malígny charakter, potom je jeho nový vývoj celkom možný.

Preventívne opatrenia

Keďže Zollingerov-Ellisonov syndróm sa objavuje len na pozadí určitých chorôb orgánov tráviaceho systému, iba:

• pravidelná kontrola u ošetrujúceho lekára;
• dodržiavanie a plnenie všetkých predpisov týkajúcich sa liečby;
• konzultovať s dietológom a dodržiavať odporúčania;
• obmedzenie fyzickej aktivity;
• vyhnúť sa stresovým situáciám.

Zollingerov-Ellisonov syndróm je pomerne komplikovaný a nebezpečný patologický stav. Ak človek ignoruje jeho príznaky, odmieta chirurgický zákrok, potom trofické vredy žalúdka, pankreasu, dvanástnika, žalúdočného krvácania, kachexie (vyčerpanie) a žltačky. Ale včasná odborná pomoc nielenže zabraňuje takémuto progresu ochorenia, ale tiež zabraňuje šíreniu metastáz, ak sa ukáže, že nádor je malígny.

DIAGNOSTIKA A LIEČBA ZALLINGEROVEJ ELLISONOVEJ SYNDROME

O článku

Autor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po IM Sechenovovi" Ministerstva zdravotníctva Ruska)

Pre citáciu: Okhlobystin A.V. DIAGNOSTIKA A LIEČBA ZOLLINGEROVEJ - ELLISONOVEJ SYNDROMY / BC. 1998. №7. 4

Zollingerov-Ellisonov syndróm (SZE) je klinickým prejavom hypergastrinémie spôsobenej gastrin-produkujúcimi nádormi pankreasu alebo dvanástnika. Toto ochorenie by malo byť vylúčené u pacientov s ťažko sa trením, často opakovanými vredmi, najmä po chirurgickej liečbe peptického vredu u pacientov s ezofagitídou, hnačkou a úbytkom hmotnosti. SZE môže byť súčasťou mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy typu 1. Úplné odstránenie gastrinómu nie je možné u 70 - 70% pacientov, čo si vyžaduje, aby vykonávali masívnu kontinuálnu antisekrečnú liečbu pod kontrolou endoskopie a úroveň sekrécie žalúdka.

Zollingerov-Ellisonov syndróm (ZES) je spôsobený gastrin-produkujúcim nádorom pankreasu alebo dvanástnika. Toto ochorenie by sa malo často opakovať, najmä pokiaľ ide o pacientov s ezofagitídou, hnačkou, úbytkom hmotnosti. Nemôže byť úplne odstránený z tela sekrécie žalúdka.

AV Okhlobystin, oddelenie internej medicíny Propedeutics 1 Leut. Fakulta MMA. IM Sechenov (vedúci akademik Ruskej akadémie vied, prof. VT Ivashkin)

A.V.Ohlobystin, Katedra internej propedeutiky, (vedúci prof. V.I. Ivashkin, akademik Ruskej akadémie lekárskych vied), 1. terapeutická fakulta, I.M. Sechenov Moskva Medical Academy

V roku 1955 R.M. Zollinger a E.H. Ellison opísal syndróm, ktorý sa prejavuje ťažkou hypergastrinémiou, hypersekréciou žalúdka a peptickými vredmi horného gastrointestinálneho traktu. Hypergastrinémia tohto ochorenia je spojená s prítomnosťou hormonálne aktívneho tumoru, gastrinómov.
Podľa štatistík je prevalencia Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu (SZE) od 0,1 do 4 na 1 milión obyvateľov, ale skutočný výskyt ochorenia je oveľa vyšší, čo súvisí s významnou diagnózou. Je známe, že správnu diagnózu stanovil pacient v priemere 5-7 rokov po nástupe prvých príznakov. Pacienti s SZE tvoria až 1% všetkých pacientov s dvanástnikovými vredmi [1, 2].

Normálne je regulácia sekrécie gastrínu spôsobená mechanizmom negatívnej spätnej väzby: uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej inhibuje prácu G-buniek antra, ktoré vylučujú gastrín. Kyselina chlorovodíková však neovplyvňuje tvorbu gastrínu nádorom, čo vedie k nekontrolovanej hypergastrinémii.
Výskyt gastrointestinálnych vredov pri SZE nie je spojený s infekciou Helicobacte r pylori. Výskyt tejto infekcie u pacientov s gastrinómom je 23% (10% s aktívnou infekciou), čo je signifikantne nižšie v porovnaní so všeobecnou populáciou a pacientmi s vredovou chorobou peptického vredu [3].
Gastrómy sú APUD-bunkové adenómy (Kulchitskyho bunky). Nádory zvyčajne tvoria a vylučujú nielen gastrín, ale aj iné hormóny: pankreatický polypeptid, somatostatín, adrenokortikotropný hormón, glukagón, inzulín, vazoaktívny intestinálny peptid (VIP), ale najčastejšie sa účinok týchto látok klinicky neprejavuje. Nádory môžu byť jednoduché alebo častejšie viacnásobné v rozsahu od 2 do 20 mm. U prevažnej väčšiny pacientov (približne 80%) sa nádory nachádzajú v tzv. "Trojuholníku gastrínu", ktorý tvorí pankreas (telo a chvost), dvanástnik a spojenie cystického a spoločného pečeňového kanálika [4, 5]. Tradične sa SZE opisuje ako endokrinný nádor pankreasu, ale asi tretina gastrínu sa nachádza v stene duodena alebo peripankreatických lymfatických uzlín. Okrem toho môžu byť nádory lokalizované v bráne sleziny a stene žalúdka [2].
Tabuľka 1. Provokatívne testy na detekciu SZE [2, 10, 21]

Gastrinómy v 2/3 prípadoch môžu byť malígne, ale ich histologická heterogenita často sťažuje rozlišovanie medzi malígnym a benígnym nádorom [5]. Pri svetelnej mikroskopii môžu byť nádory podobné karcinoidu, najmä ak sa vyvíjajú z tenkého čreva alebo žalúdka. Malígne gastrinómy zvyčajne rastú pomaly. Metastázy sa vyskytujú v regionálnych lymfatických uzlinách, pečeni, ako aj v peritoneu, slezine, kostiach, koži, mediastíne.
Schéma 1. Diagnóza mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy 1. typu [2].

Približne 80% pacientov so SZE má izolované (sporadické) gastrinómy. U 20% pacientov sú gastrinómy súčasťou mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy typu 1 (Vermereov syndróm, MEN-1) [5]. U väčšiny týchto pacientov sa okrem gastrinómu pozoruje hyperplázia parathormónu a hladiny vápnika v sére. Okrem toho sa môže mnohopočetná endokrinná adenomatóza prejavovať nádormi alebo hyperpláziou buniek pankreatických ostrovčekov (adenóm b-buniek, glukagón, VIPóm), kôra nadobličiek, hypofýza a štítna žľaza (obrázok 1). V 47% prípadov je nádor malígny, najčastejšie metastázuje do pečene.

Najdôležitejším príznakom gastrinómu, ktorý je pozorovaný u 90 - 95% pacientov, je výskyt vredov gastrointestinálneho traktu. U približne 75% pacientov sa vredy vyskytujú v proximálnom dvanástniku a žalúdku. Vredy môžu byť lokalizované v distálnom duodene, jejunum (až do 25% prípadov). Vredy sú zvyčajne jednoduché, ale môžu byť viacnásobné, najmä s post-bulbarovou lokalizáciou. Klinické symptómy vredov, ktoré sa vyskytujú počas gastrinómu, sa podobajú prejavom bežného peptického vredu, ale pre SZE je charakteristická pretrvávajúca bolesť brucha, ktorá nie je ľahko prístupná bežnej protivredovej terapii. Vredy sa často opakujú, vznikajú komplikácie: krvácanie, perforácia, stenóza. Komplikácie vredov sú závažné a sú hlavnou príčinou úmrtia pacientov. U približne polovice pacientov sa vyvinie ezofagitída [1, 2, 4].
Schéma 2. Situácie, v ktorých by sa mala vylúčiť prítomnosť SZE [2].

Charakteristickým znakom tohto ochorenia je hnačka, ktorá sa vyskytuje u 30 - 65% pacientov. U 25–40% pacientov je prvým príznakom hnačka av 7–18% jediná. Výrazná hypersekrécia kyseliny chlorovodíkovej vedie k poškodeniu sliznice jejuna, čo spôsobuje zvýšenú pohyblivosť tenkého čreva, zvýšenú sekréciu iónov draslíka a spomalenie absorpcie sodíka a vody. Pri nízkych hodnotách pH sa inaktivujú pankreatické enzýmy (najmä lipázy) a žlčové soli sa vyzrážajú so zhoršenou tvorbou miciel. V dôsledku toho sa znižuje absorpcia tukov a monoglyceridov, dochádza k úbytku steatoryy a hmotnosti.
Schéma 3. Taktika manažmentu pacientov s SZE [2] t

Metastázy do regionálnych lymfatických uzlín sa vyvíjajú u 1/3 pacientov so SZE. Metastómy gastrinómu do pečene sú zistené u 10 - 20% pacientov už pri počiatočnej liečbe a neskôr dochádza k metastázovaniu kostí. Prítomnosť metastáz v pečeni obyčajne určuje zlú prognózu pre pacienta, ale Ellison tiež opísal niekoľko pacientov s pečeňovými metastázami, ktorí žili 15 až 20 rokov po totálnej gastrektómii. U pacientov po úspešnej resekcii nádoru alebo v prípade, že nádor nebol nájdený počas chirurgického zákroku, je 10-ročná miera prežitia 60–100%. Pri neresekovateľnom nádore je 5-ročné prežitie 40%. Prežitie pacientov s mnohopočetnou endokrinnou adenomatózou typu 1 je zvyčajne vyššie ako u pacientov s izolovaným SZE. Je to spojené so živými klinickými príznakmi, ktoré vedú k skoršej diagnostike a začiatku antisekrečnej liečby [5].

U pacientov s ťažkou ezofagitídou (3-4 závažnosť Sawari-Miller), najmä u tých, ktorí trpia dvanástnikovými vredmi alebo hnačkou neznámeho pôvodu, sa má podozrenie na SZE vyskytnúť (obr. 2). Prítomnosť SZE v žalúdočných vredoch je nepravdepodobná: takéto vredy sa pozorovali u menej ako 5% pacientov s gastrinómami.
Pre diagnózu má veľký význam aspiračná štúdia sekrécie žalúdka: u pacientov s SZE je bazálna produkcia kyseliny chlorovodíkovej počas 1 hodiny (BAO) 15 meq / h alebo viac. Niekedy BAO presahuje 100 meq / h. Po operácii žalúdočných alebo dvanástnikových vredov je hladina BAO> 5 meq / h diagnostická. Hodnota BAO vyššia ako 15 meq / h sa zistila len u 10% pacientov trpiacich peptickým vredom, zatiaľ čo u SZE u 70% pacientov. Ďalšou charakteristickou vlastnosťou je, že v prípade SZE je bazálna produkcia kyseliny chlorovodíkovej 60% alebo viac maxima (MAO). Treba však pripomenúť, že u pacientov s peptickým vredom a zdravých jedincov je možné pozorovať tak vysokú tvorbu kyseliny, ako aj malú medzeru medzi bazálnou a maximálnou tvorbou kyseliny chlorovodíkovej.
V prípade SZE je hladina gastrínu v sére zvýšená: u 70% pacientov presahuje 100 pg / ml pri stanovení rádioizotopovej metódy nalačno a môže dosiahnuť 450 000 pg / ml. Zvýšenie hladiny gastrínu v sére však možno pozorovať pri takých ochoreniach, ako je zhubná anémia, chronická atrofická gastritída, feochromocetómy a zlyhanie obličiek, po rozsiahlej resekcii tenkého čreva. Príležitostne (v menej ako 1% prípadov) v prípade dvanástnikového vredu sa môže vyskytnúť hypergastrinémia v dôsledku hyperfunkcie a / alebo hyperplázie G-buniek antra. V tomto prípade sa pri vykonávaní biopsie zistí zvýšenie obsahu gastrínu v sliznici antra. Hladina gastrínu viac ako 250 pg / ml sa považuje za diagnostickú pre SZE, bezpodmienečné - viac ako 1000 g / ml.
V prípadoch, keď je pozorovaná vysoká sekrécia žalúdka, ale hladina gastrínu v sére je v rozsahu od 100 do 1000 pg / ml, musí byť diagnóza gastrómu potvrdená provokatívnymi testami. Testy vykonávané s sekretínom, vápnikom alebo štandardnými raňajkami. Pri vykonávaní testov so sekretínom sa Kabi-sekretín podáva intravenózne v dávke 2 jednotky / kg / h; Hladina gastrínu sa meria dvakrát pred injekciou a po nej každých 5 minút počas 30 minút (iná možnosť: 2, 5, 10, 15 a 20 minút po injekcii). Vzorka s vápnikom sa uskutočňuje nasledovne: 10% roztok glukonátu vápenatého sa podáva intravenózne počas 3 hodín v dávke 5 mg Ca / kg / h; Gastrín sa stanovuje pred zavedením vápnika a každých 30 minút po dobu 4 hodín Test vápnika je pre pacienta nebezpečnejší v porovnaní s testom sekretínu, preto sa neodporúča vykonávať ako primárny test. Pri vykonávaní testov so štandardnými raňajkami sa aktivita gastrínu stanovuje nalačno a každých 15 minút po jedle.
SZE sa vyznačuje prudkým zvýšením obsahu gastrínu po zavedení roztoku vápnika, paradoxným zvýšením po injekcii sekretínu a po testovaných raňajkách nedochádza k zvýšeniu gastrínu o viac ako 50% (tabuľka 1). Najväčšou diagnostickou hodnotou je test s sekretínom. Je pozitívny u 87% pacientov so SZE. Indikáciou kalciového testu je negatívny test na sekretín (13% pacientov s SZE). Žiaľ, kalciový test môže navyše odhaliť len 4% pacientov s gastrinómami. U 9% pacientov so SZE sú teda obidva provokatívne testy negatívne.
Aby sme si vybrali správnu taktiku liečby, je veľmi dôležité určiť, či je gastrinóm izolovaný alebo existuje v rámci mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy typu 1 (pozri diagram 1). V druhom prípade je väčšina pacientov zaťažená rodinnou anamnézou, vyskytuje sa prvý hyperparatyreoidizmus a až potom gastrinóm. Popísali sa však pacienti, u ktorých sa príznaky hyperparatyroidizmu objavili roky po objavení sa rozvinutého klinického obrazu SZE. Diagnóza pomôže pri štúdiu spektra hormónov, röntgenového vyšetrenia tureckého sedla, počítačovej tomografie hypofýzy.
Nemenej obtiažne ako laboratórna diagnostika gastrinómu je stanovenie jeho lokalizácie. Je to spôsobené malou veľkosťou gastrínu. Nádor menší ako 1 mm môže byť malígny a metastázovať do regionálnych lymfatických uzlín, pečene [6]. Zvyčajne je ťažké zistiť nádor s veľkosťou menšou ako 1 cm Algoritmus na vyšetrenie pacienta na identifikáciu umiestnenia gastrómu zahŕňa:
• ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov;
• počítačová tomografia brušnej dutiny;
• angiografia pečene / pankreasu.
Okrem toho endoskopický ultrazvuk, transiluminácia pri diagnostickej laparotómii a intraoperačný ultrazvuk môžu detegovať 80% nádorov veľkosti 1 cm alebo viac, ktoré sú umiestnené v trojuholníku s gastrínom. Skenovanie kostry umožňuje identifikovať kostné metastázy.

Liečba pacientov s SZE

U izolovaných gastrinómov so zavedenou lokalizáciou sa uskutočňuje resekcia nádoru. To je možné u 20% pacientov s izolovanými gastrinómami. Hlavné indikácie chirurgickej liečby sú nasledovné: zistené umiestnenie nádoru, neprítomnosť mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy typu 1, metastázy. Avšak aj u týchto pacientov sa po resekcii nádoru pozoruje remisia v priebehu 5 rokov u menej ako 30% prípadov [7, 8]. Preto je pre väčšinu pacientov so SZE potrebná symptomatická liečba: zmiernenie symptómov ochorenia a dosiahnutie zjazvenia dvanástnikových a jejunálnych vredov pomocou antisekrečnej terapie.
U pacientov po čiastočnej resekcii žalúdka alebo vagotómie sa pozoruje závažnejší priebeh SZE. Podľa Zollingera je najhoršou operáciou pre SZE čiastočná resekcia žalúdka. Po takýchto operáciách je potrebné vykonať ešte aktívnejšiu antisekrečnú liečbu.
Hlavnou zložkou konzervatívnej liečby pacientov s SES je výkonná kontinuálna antisekrečná liečba pri konštantnej kontrole pomocou endoskopie a výskum sekrécie žalúdka. Na tento účel použite dve skupiny liekov: blokátory H ₂ -receptory histamínu a inhibítory protónovej pumpy. Pred príchodom týchto liekov bolo jediným spôsobom, ako potlačiť vylučovanie žalúdka, vykonať celkovú gastrektómiu [4, 9].
Blokátory H ₂ -receptory by sa mali predpisovať v dávke 2 až 5-krát vyššej ako v prípade dvanástnikového vredu [1, 10]. Ranitidín sa používa najmä v dávke 1,5 až 9 g / deň. Lieky sa musia užívať častejšie: každé 4 - 6 hodín [13]. Podľa odporúčaní National Institutes of Health (USA) je úlohou N ₂-blokátorov je zníženie BAO na menej ako 10 meq / h. Bohužiaľ, s pomocou H₂-blokátorov, dokonca aj vo vysokých dávkach, je ťažké dosiahnuť tento ukazovateľ (čo nemusí stačiť na to, aby sa vredy podráždili a ustúpila od ezofagitídy). Okrem toho vo väčšine prípadov je potrebné ročné zvýšenie dávky [11, 12]. Preto v súčasnosti blokátory H₂ -Receptory sa používajú len na intravenózne podávanie počas chirurgických zákrokov, v pooperačnom období a keď nie je možné užívať perorálne lieky [2].
Inhibítory protónovej pumpy (omeprazol a lansoprazol), ktoré blokujú konečné štádium vylučovania kyseliny chlorovodíkovej, majú v porovnaní s H silnejší a dlhodobejší antisekrečný účinok. ₂ -blokátory. Použitím týchto liečiv možno BAO ľahko znížiť na úroveň 10 meq / h a zvyčajne je možné dosiahnuť hladinu nie viac ako 2 meq / h. Použitie inhibítorov protónovej pumpy nevyžaduje zvýšenie dennej dávky v čase, navyše dávka môže byť často trochu znížená [13].
Omeprazol a lansoprazol majú približne rovnakú účinnosť [14]. Lansoprazol má však väčší počet väzbových miest v parietálnych bunkách, čo vysvetľuje jeho trochu vyššiu aktivitu za experimentálnych podmienok [15, 16]. Klinické štúdie využívajúce 24-hodinovú pH-metriu ukázali, že omeprazol (v dávke 20-160 mg / deň) a lansoprazol (v dávke 30-165 mg / deň) u pacientov s SZE majú počas dňa podobný profil pH a priemernú hodnotu pH. (1,8 - 6,4 jednotiek a 2,1 - 6,4 jednotiek) [17, 18]. Napriek dostupným publikáciám, že denná dávka inhibítorov protónovej pumpy môže byť podávaná v jednom kroku, jej rozdelenie na dve dávky zvyšuje účinnosť liečby [2].
Pacienti s SZE vyžadujú starostlivý výber a kontrolu liečby. Cieľom liečby u neoperovaných pacientov s nekomplikovaným SZE je znížiť BAO pod 5 meq / h. Pacienti s ezofagitídou alebo po operácii žalúdka (s výnimkou totálnej gastrektómie) potrebujú výraznejšie potlačenie tvorby žalúdočnej kyseliny (až do BAO menej ako 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Počiatočná dávka je 60 mg / deň omeprazolu alebo lansoprazolu [19]. Potom sa liek „titruje“: denná dávka každých 1 až 2 týždne sa zvýši o 20 až 30 mg pod kontrolou štúdie sekrécie žalúdka, až kým sa nedosiahne požadovaná úroveň BAO. Štúdia sekrécie žalúdka sa vykonáva asi 1 hodinu pred užitím ďalšej dávky lieku. Na stanovenie adekvátnej frekvencie príjmu je žiaduce vykonať 24-hodinový pH meter [21]. V budúcnosti sa po 3 mesiacoch uskutočnili kontrolné testy vrátane EGD a snímania žalúdka. Absencia recidívy vredov počas tohto obdobia môže indikovať potenciálne resekovateľný nádor. Dynamické pozorovanie pacientov (klinická štúdia, endoskopická gatsroduodenoskopia, intubácia žalúdka) sa vykonáva 2-4-krát počas prvého roka, potom 2-krát ročne. Ak je BAO nula a MAO je pod 5 meq / h, je možné starostlivé zníženie dávky, ale ak je MAO rovné alebo viac ako 5 meq / h, dávka lieku by mala zostať nezmenená [2].
Neschopnosť splniť predpísaný liečebný režim alebo pravidelné následné vyšetrenie je indikáciou celkovej gastrektómie. Pacienti s SZE takéto operácie dobre znášajú, ale v budúcnosti potrebujú intramuskulárne podávanie vitamínu B12, železa, vápnika [21].
Dokonca aj pri starostlivom klinickom pozorovaní je priebeh SZE nepredvídateľný a ťažko kontrolovateľný pomocou antisekrečných liekov. Existujú prípady perforácie vredov a krvácania po celkovej gastrektómii, u pacientov s produkciou kyseliny nižšou ako 1 meq / h [2]. Takéto situácie môžu zabrániť systematickej endoskopii.
Pri gastrinómoch s metastázami okrem podávania antisekrečnej terapie alebo totálnej gastrektómie znižuje podávanie streptozocínu a 5-fluóruracilu veľkosť nádoru a znižuje hladinu sérového gastrínu [21].
Prítomnosť mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy typu 1 vyžaduje predovšetkým odstránenie príštitných teliesok. U niektorých pacientov po tejto operácii je hladina gastrínu a sekrécie žalúdka normalizovaná [2, 10, 21].
U väčšiny pacientov so SZE teda nie je možné vykonať chirurgickú liečbu. Títo pacienti potrebujú nepretržitú liečbu inhibítormi protónovej pumpy pod kontrolou endoskopie a štúdiou sekrécie žalúdka.

1. Sprievodca po gastroenterológii: v troch zväzkoch / Editoval generál F.I. Komárová a A.L. Grebeneva. V.1 Choroby pažeráka a žalúdka / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin a ďalšie - M.: Medicine, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zollingerov-Ellisonov syndróm: patogenéza, diagnostika a manažment. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44–8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Štúdie o vzájomnom vzťahu medzi Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom, Helicobacter pylori a terapiou inhibítorom protónovej pumpy. Gastroent. 1997; 112 (1): 84–91.
4. Hirschowitz B.I. Pathobiológia a manažment hypergastrínu a Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu. Yale J. Biol. Med. 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zollingerov-Ellisonov syndróm: Klinická prezentácia, patológia, diagnostika a liečba. In: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Peptický vred a iné poruchy súvisiace s kyselinou. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117–212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Duodenálne mikrogastrinómy spojené so Zollingerovým - Ellisonovým syndrómom. Pečene a Gastroent. 1996; 43 (12): 1465-9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., et al. Súčasný prístup k riadeniu nádorového procesu u pacientov s gastrinómom. World J Surg 1986; 10: 703–10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Kuratívna resekcia u pacientov so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom: Výsledky 10-ročnej prospektívnej štúdie. Am Surg 1992; 21 5: 8–18.
9. Farley, D. R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. Zollingerov-Ellisonov syndróm: kolektívna chirurgická skúsenosť. Ann Surg 1991; 215: 561–9.
10. Vnútorné choroby. V 10 knihách. Kniha 7: Per. z angličtiny / Red. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf a kol., M.: Meditsina, 1996. - C. 720: chorý.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollingerov-Ellisonov syndróm. In: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Žalúdok. Londýn: Churchill Living kameň, 1991: 341-74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Prospektívna štúdia účinnosti a bezpečnosti lansoprazolu pri Zollinger-Ellisonovom syndróme. Dig Dis Sci 1993; 38: 245-56.
13. Metz, D. C., Pisegna, J. R., Fishbeyn, V.A., et al. V súčasnosti používané dávky omeprazolu zollinger - Ellisonov syndróm sú príliš vysoké. Gastroenterology 1992; 103: 1498 - 1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., et al. Prospektívna štúdia dlhodobej účinnosti a bezpečnosti lansoprazolu u pacientov so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. inhibítor protónovej pumpy AG 1749 v izolovaných psích parietálnych bunkách. J Pharmacol Exp Ther. 1990; 252: 1289 - 95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Hodnoty pH žalúdka po 15 mg a 30 mg lansoprazolu a 20 mg omeprazolu. Gastroenterology 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Porovnávacia účinnosť lansoprazolu a omeprazolu pri 24-hodinovom intragastrickom meraní pH v 9 prípadoch zollingerovho-Ellisonovho syndrómu. Gastroenterology 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., a kol. Lekársky manažment pacientov so Zollingerovým-Ellisonovým syndrómom, ktorí mali predchádzajúcu operáciu žalúdka: prospektívna štúdia. Gastroenterológia 1988; 94: 294-9.
19. Hirschowitz B.I. Klinický priebeh neurgicky liečeného Zollingerovho-Ellisonovho syndrómu. In: Mignon M, Jensen RT, eds. Endokrinné nádory pankreasu, zv. 23. Bazilej, Švajčiarsko: S. Karger AG, 1995: 360-71. Hranice v sériách gastrointestinálneho výskumu.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Refluxná ezofagitída u pacientov so Zollingerovým - Ellisonovým syndrómom. Gastroenterológia 1990; 98: 341–6.
21. Berkow R. ed. -In-chief, Fletcher A.J.: Merck manuál diagnostiky a terapie. Výskumné laboratóriá spoločnosti Merck. 16. vydanie. Rahway, NJ, 1992.

Eliminácia infekcie Helicobacter pylori znížením frekvencie recidívy vredov.