V liečbe pacientov s črevnými fistulami sa dostávajú do popredia otázky boja proti infekcii a vytvárania podmienok pre lepší odtok z rany črevného obsahu a hnisavé výboje. Všetky snahy by mali byť zamerané na zabránenie úniku a oddelenie zdroja zápalu od voľnej brušnej dutiny. Spolu s tým existujú problémy s kompenzáciou za stratu telesných tekutín, elektrolytov, enzýmov a iných hodnotných zložiek, ako aj problémy s výživou. Rovnako dôležitá je ochrana pokožky pred tráviacimi účinkami črevného obsahu, vylievaním z fistuly.
Názor bol zakorenený v tom, že ulcerózna dermatitída a hlboké štiepenie tela okolo ohniska sú charakteristické pre vysoko lokalizované fistuly (jejunum a hornú polovicu ilea), ale nie vždy je možné nakresliť paralelu medzi stupňom macerácie a úrovňou fistuly. Raz som musel pozorovať pacienta, ktorý mal galliformnú fistulu slepého čreva s hlbokou ulceráciou tela okolo neho, do svalovej vrstvy.
So zvýšenou črevnou motilitou a v dolných častiach črevného traktu môže byť obsiahnuté veľké množstvo enzýmov, najmä trypsínu. O tom svedčia mnohí domáci i zahraniční experti.
Na ochranu pokožky pred enzymatickými účinkami existuje mnoho nástrojov: parafínové kúpele, kaolín, acidofilná pasta, kalcinovaná sadra, kalcinovaná krieda, lepidlo, prášok zo suchého škrobu, šťava z kaučuku, 10% alebo vodný roztok tanínu, pasta z práškového kovu, oxid zinočnatý, obväzy s 5% kyselinou mliečnou na koži.
Na nepretržité nasávanie kvapaliny vytekajúcej fistulou sa používajú prísavky a zariadenia rôznych konštrukcií.
Zavedenie tampónov do fistuly a použitie tesných masťových obväzov nie vždy znižujú množstvo črevného výtoku z fistuly, najmä pri fistulách s veľkým priemerom. Okrem toho veľké obväzy akumulujú značné množstvo črevného obsahu v rane, čo zhoršuje miestny proces.
Je nebezpečné uzavrieť lumen duodenálnej fistuly tamponom, pretože tesná tamponáda s neformovanou fistulou v počiatočnom období môže viesť k "korozívnemu" fistulovitému priechodu, arrozívnemu krvácaniu alebo distribúcii obsahu dvanástnika v brušnej dutine.
Keď nevytvárali črevnú fistulu často používali teplé kúpele. To pomáha zlepšiť krvný obeh v koži, očistiť pokožku okolo fistuly, zvýšiť tón tela, zlepšiť zdravie pacienta. V závislosti od množstva intestinálnych sekrétov je znečistenie z kúpeľa 1 až 2 krát denne počas 20-30 minút, teplota vody je 35-37 ° C. Po ošetrení kúpeľa a rany sa pacient umiestni pod rámček elektrickej žiarovky a fistula sa naplní kalcinovanou sadrou (hrúbka vrstvy 1,5-2 cm). Pre miernu maceráciu a malé množstvo intestinálneho výtoku po kúpeli sa koža vysuší a spracuje okolo fistuly 3% roztokom manganistanu draselného a rozotrie sa s pastou Lassar. V takýchto prípadoch pacient nemôže byť umiestnený pod rám, rana je uzavretá bandážou.
Používame UV, UHF, antiseptické roztoky a masti, proteolytické enzýmy na obmedzenie a elimináciu zápalového procesu okolo fistuly. S bežným zápalovým procesom sa antimikrobiálne látky predpisujú intramuskulárne, berúc do úvahy antibiogramy.
Liečba pacientov s netvorenými črevnými fistulami komplikovanými sepsou predstavuje veľké ťažkosti. Títo pacienti sú extrémne oslabení hlavným patologickým procesom. Obrany s potlačeným telom a retikuloendoteliálny systém. Dôležitú úlohu tu zohráva infekcia z rany, ako aj množstvo liekov, ktoré dostávajú pacienti. Detekované hnisavé ložiská sa okamžite otvorili. V závislosti od citlivosti na zodpovedajúce antibiotikum identifikovaného patogénu boli predpísané antibiotiká a iné širokospektrálne lieky.
Na vytvorenie pasívnej imunity sa najslabším pacientom, u ktorých sa z kultúry izoluje stafylokoky, injektuje intravenózne hyperimunitná antistafylokoková plazma, ale 5 ml na kilogram telesnej hmotnosti raz denne; počet injekcií je od 4 do 7. Antistafylokokový gama globulín sa podáva intramuskulárne, každý 5 ml (v koncentrácii 40 AU v 1 ml) každý druhý deň.
Po zlepšení celkového stavu sa vykoná anatomická imunizácia toxoidmi.
Ak je v brušnej dutine nedostatočne odvodnený zdroj infekcie, antibiotiká sa používajú intraarteriálne pomocou katétra zavedeného do aorty cez vonkajšiu femorálnu artériu podľa Seldingerovej metódy.
Niektorí pacienti s normálnou funkciou obličiek a v neprítomnosti účinku antibiotík sa intravenózne injektujú 4% roztokom streptocídu 100 ml 2-krát denne.
Na prevenciu zlyhania pečene, intramuskulárne predpísaného kampolonu alebo syreparu, 4-6 ml, 2-krát denne, metionínu, 0,5 ml, 3-krát denne, lipokaínu, 0,1 ml, 3-krát denne, cholínchloridu 20%, 10 ml. v 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ako aj vitamíny skupín B a C a prípravky, ktoré zlepšujú srdcovú aktivitu.
V prípade neúspešnej terapie antibiotikami sa amoniakové roztoky striebra pripravené v koncentrácii 1: 10 000 a 1: 20 000 v 450-500 ml podávajú 2 až 10-krát v jednom až dvoch dňoch intravenózne. Roztok sa vstrekne bezprostredne po príprave. Kapacita v systéme na transfúziu nevyhnutne stmavne. Komplikácie spojené so zavedením amoniakálnych roztokov striebra nie sú označené.
Pretože u pacientov s netvorenými črevnými fistulami a sepsou sa prejavuje hemická aj cirkulačná hypoxia, lekári používajú priame transfúzie krvi, pretože krv podlieha minimálnym zmenám v dôsledku menšej traumatizácie jej vytvorených prvkov a účinku konzervačných látok na ne.
Čerstvá krv sa líši od konzervy v tom, že obsahuje v nezmenenej forme všetky hlavné biologické látky, ktoré majú priaznivý vplyv na oslabený organizmus. Heparinizovaná krv má dobré substitučné vlastnosti a je spoľahlivým prostriedkom na elimináciu anémie.
Priame transfúzie s intravaskulárnou stabilizáciou krvi darcom s heparínom majú veľmi pozitívny účinok na telo septického pacienta a sú dostupné pre akúkoľvek chirurgickú nemocnicu.
Dlhodobé nesystematické a nekontrolované hromadné užívanie antibiotík u nás a v zahraničí prispelo k vzniku kmeňov bakteriálnej flóry rezistentných na antibiotiká a iba deprimovalo obranyschopnosť organizmu. Dá sa bezpečne nazvať jedným z hlavných dôvodov kvantitatívneho rastu pacientov so septickými chorobami a vyčerpaním rán.
Zvyčajne sa črevné fistuly otvárajú v podmienkach zápalového procesu, ohraničeného alebo už ohraničeného. Súčasne je aktívny zásah nebezpečný v dôsledku šírenia infekcie v deštrukcii fibrinóznych vrstiev a navyše stehy, ktoré sa ukladajú na črevnú stenu, takmer vždy vybuchnú Skúsenosti ukázali, že včasný chirurgický zákrok zameraný na uzavretie črevnej fistuly, vo väčšine prípadov končí smrteľnou, následnou alebo opakujúcou sa píšťalkou., Len s difúznou peritonitídou je znázornená operácia typu revízie na elimináciu ďalšej infekcie brušnej dutiny.
Iné typy aktívnej chirurgickej liečby pacientov s netvorenými črevnými fistulami by mali byť obmedzené na intervencie zamerané na otvorenie úniku, flegmon, abscesy - interintestinálne, panvové, subfrenické, tj pomocné operácie. Ak je to možné, má sa aplikovať fistulová obturácia.
V praxi sa však niekedy musíte vysporiadať s takou komplexnou patológiou, keď sú všetky uvedené opatrenia neúčinné. Najmä nie je vždy možné za močovým mechúrom odvádzať hlboko hlboký prietok, panvu a medián. Obsah čriev a hnisavé sekréty z rozsiahleho povrchu rany neustále prúdia do prirodzených výklenkov brušnej dutiny. Chirurg je konfrontovaný s otázkou, ako uzavrieť fistulu, ako zastaviť intoxikáciu alebo vypnúť črevnú fistulu z funkcie oddelenia. Prevádzka odstavenia črevnej slučky je technicky jednoduchá. Ale je dosť ťažké ho vypnúť kvôli reformovanej črevnej fistule s pruhmi do brušnej dutiny pacienta s vyčerpaním rany, ktorý nedávno podstúpil obmedzenú peritonitídu. Takýto zásah je však odôvodnený.
Operáciu odstavenia pre neformované črevné fistuly možno uskutočniť v rôznych častiach črevného traktu, ale častejšie je potrebné vypnúť terminálne ileum a pravú polovicu hrubého čreva.
Úspech operácie je ovplyvnený voľbou správneho prístupu do brušnej dutiny bez zápalového procesu. Pri rôznej lokalizácii zápalového infiltrátu v dutine brušnej je potrebné vykonať atypické rezy. V tejto skupine pacientov so zameraním zápalu v pravej časti bedrovej oblasti bol zriedkavo dosiahnutý prístup zo stredného rezu. Ak sa infiltrát dostal k pupku, rez začal od bodu pripojenia k pobrežnému oblúku vonkajšieho okraja pravého konečníka, prechádzal sprava doľava, ohýba sa okolo pupka doľava a potom sa transrektálne predĺžil. Tak bol zabezpečený voľný prístup na preskúmanie a realizáciu „odstavenia“ prevádzky, bez rizika kontaktu so zápalovými ložiskami. Spájkované omentum nebolo izolované z infiltrátu, ale bolo rozrezané. V pečeňovom ohybe sa vypreparuje hrubé črevo a jeho pne sa uzavrú dvojitou kabelkou. Časť pokoja požiarnej komory čreva, spájaná so zápalovým infiltrátom, sa opatrne izolovala, po čom sa črevo oddelilo a pahýl sa uzavrel dvojitou kabelkou. Priechodnosť bola obnovená zavedením anastomózy pnutia vodivej slučky tenkého čreva s priečnym bočným stolom. Chirurgická rana bola pevne zošitá.
Pri technicky správnej prevádzke a zostávajúcej obrane tela sa stav pacienta zlepšuje pomerne rýchlo. Rana je zbavená hnisavých sekrétov, znižuje a tvorí sliznicu-črevnú fistulu. Takíto pacienti sú spravidla prepustení z domu po 1-2 mesiacoch, po ktorých sa vrátia na kliniku, aby odstránili črevo.
Lekári rozlišujú pacientov s črevnými fistulami do samostatnej skupiny, pričom sa domnieva, že u týchto pacientov bol zápalový proces buď úplne eliminovaný, alebo sa postupne oddelil od voľnej dutiny brušnej, najmä preto, že charakter liečby a metódy chirurgických zákrokov v tejto patológii sa výrazne líšia od povahy liečby. sa uskutočňujú v netvorených črevných fistulách.
V oddelených prípadoch, kde bola vytvorená črevná fistula komplikovaná zápalovým procesom pozdĺž fistulozálneho kanála (hnisavý prítok, flegmon, osteomyelitída, cudzie teleso), pred uzavretím fistuly sa uskutočňujú operácie zamerané na odstránenie zápalového procesu. To je častejšie u pacientov s tubulárnymi fistulami.
Nekomplikovaná tubulárna fistula v procese konzervatívnej liečby sa môže spontánne uzavrieť v 15-30% prípadov. Prečo však nie všetci pacienti spontánne uzavreli tubulárnu fistulu? U niektorých pacientov bol fistulous kanál lemovaný epidermis, priamo prešiel do cylindrického epitelu črevnej sliznice. U iných pacientov bola stena tubulárnej fistuly tvorená vláknitým tkanivom a nemala epitelovú výstelku.
Keďže tubulárne črevné fistuly majú úzky priebeh fistuly s malými črevnými sekrétmi na vonkajšej strane, ochrana pokožky je dobre zabezpečená použitím Lassarovej pasty okolo fistuly. Na stimuláciu hojenia tubulárnych fistúl počas bandážovania sa do priechodu fistuly zavádzajú roztoky dusičnanov strieborných rôznych koncentrácií, jodid draselný 10%, síran meďnatý 2-5-10%. Účinok použitia týchto roztokov je približne rovnaký.
Črevná fistula
Zápalové ochorenie čriev sa v poslednej dobe stalo bežnejším. Preto je taká nebezpečná chirurgická patológia ako črevné fistuly alebo fistuly čoraz bežnejšia. Vznikajú v dôsledku nekrózy alebo poškodenia črevnej steny, v dôsledku čoho jej obsah vstupuje do brušnej dutiny alebo von. Pri včasnej diagnóze v 40% prípadov je liečba možná konzervatívnymi metódami, ale najčastejšie je na odstránenie patológie potrebná operácia. Väčšina črevných fistúl je sprevádzaná rôznymi komplikáciami, preto je potrebná včasná liečba.
Všeobecné charakteristiky
Črevná fistula je abnormálne vytvorený priechod alebo otvor v črevnej stene, ktorý komunikuje s inými orgánmi alebo ide na povrch tela. Prostredníctvom nich sa vylučuje obsah čreva. V tomto prípade telo stráca veľké množstvo vody, elektrolytov, proteínov a enzýmov. Otvorte črevnú dutinu smerom von na povrch tela alebo do iných orgánov brušnej dutiny. Môže to byť žlč alebo močový mechúr, uretre, vagína.
Obsah gastrointestinálneho traktu môže opustiť fistulu. V závislosti od toho, kde sa takýto pohyb vytvoril, to môže byť žlč, žalúdočná šťava, nestrávená potrava, hlien alebo výkaly. Pri komplikáciách sa môže uvoľniť hnis alebo krv.
klasifikácia
Táto patológia bola študovaná v medicíne veľmi dlho. Bol vytvorený rozsiahly klasifikačný systém, ktorý pomáha presne diagnostikovať a účinnejšie liečiť fistuly. Výber terapií závisí od ich typu.
Pri diagnostike primárne určovať etiológiu patológie. Existujú vrodené, získané a umelo vytvorené črevné fistuly. Niektoré vrodené chyby čriev môžu viesť k detekcii fistuly bezprostredne po narodení. To sa deje v približne 2% prípadov. V podstate je patológia získaná počas celého života. Polovica prípadov je spôsobená komplikáciami po operácii, zvyšok je spôsobený nekrózou črevných stien. Existujú aj umelo vytvorené fistuly, ktoré sú potrebné na elimináciu črevnej obštrukcie alebo na zabezpečenie výživy pacienta prostredníctvom sondy.
V mieste lokalizácie sú fistuly vysoké, stredné a nízke. Môžu sa tvoriť na dvanástniku, kdekoľvek v tenkom čreve alebo hrubom čreve. Existujú aj vonkajšie, vnútorné a zmiešané fistuly. To je určené tým, kde sa otvorí črevná dutina - na kožu alebo na iné orgány.
Okrem toho rozlišovať tubulárnej fistuly, rovnako ako hubovité. Tubulárne fistuly sú dutá trubica, ktorá je lemovaná jazvovým tkanivom. Spája črevnú dutinu s inými orgánmi alebo povrchom tela. Prostredníctvom nich sa zvyčajne nevylučuje veľa obsahu čriev, ale ak je kanál úzky a dlhý, sú možné hnisavé komplikácie.
Špongiovité fistuly sú nebezpečnejšie, pretože sú výčnelkom črevných stien smerom von. Sliznica sa zhlukuje s kožou a vytvára výčnelok pripomínajúci pery. Občas sa objaví výbežok, ktorý zabraňuje pohybu črevného obsahu pod fistulou. Preto sa vyvíjajú závažné komplikácie. Všetky tieto typy fistúl sú tvorené. Neformované fistuly sa objavia po zraneniach alebo operáciách. Predstavujú dieru v stene čreva.
Fistula po operácii, ako nebezpečné a ako ju liečiť?
Fistula po operácii je vždy pooperačná komplikácia. Fistula sa vyskytuje ako dôsledok hnisania, infiltrácie jazvy. Zvážte hlavné príčiny fistuly, jej prejavy, komplikácie a spôsoby liečby.
Čo je fistula
Ligatúra je vlákno používané na bandáž krvných ciev počas operácie. Niektorí pacienti sú prekvapení názvom choroby: myslia si, že rana po operácii môže zapísknuť. V skutočnosti, fistuly dochádza v dôsledku filament hnisanie. Vždy je nutná ligatúra, bez nej sa nemôže vyskytnúť hojenie rán a zastavenie krvácania, ktoré je vždy dôsledkom chirurgického zákroku. Bez chirurgického stehu sa hojenie rany nedá dosiahnuť.
Ligatura fistula je najčastejšou komplikáciou po operácii. Vyzerá to ako pravidelná rana. Znamená to zápalový proces, ktorý sa vyvíja v mieste stehu. Povinným faktorom pri vývoji fistuly je hnisanie stehu v dôsledku kontaminácie vláknitými baktériami. Okolo miesta sa objavuje granuloma, pečať. Ako súčasť pečate sa zistilo, že sa vyskytuje hnisajúca niť, poškodené bunky, makrofágy, fibroblasty, vláknité fragmenty, plazmatické bunky, kolagénové vlákna. Progresívny rozvoj hnisania nakoniec vedie k rozvoju abscesu.
Príčiny vzniku
Ako už bolo spomenuté, prispieva k progresii hnisavého procesu hnisavý steh. Fistula je vždy tvorená tam, kde je chirurgická niť. Uznanie tejto choroby spravidla nie je ťažké.
Fistuly často vyplývajú z použitia hodvábnej nite. Hlavným dôvodom tohto javu je infekcia vlákna baktériami. Niekedy nemá veľké veľkosti a rýchlo prechádza. Niekedy sa vyskytne fistula niekoľko mesiacov po zákroku. V najvzácnejších prípadoch sa fistula objavila aj po rokoch. Najčastejšie sa vyskytujú po operácii na brušných orgánoch. Ak sa v mieste chirurgickej rany vyskytne fistula, znamená to, že telo prechádza zápalovým procesom.
Ak počas operácie vstúpi do tela cudzí útvar, spôsobí infekciu rany. Dôvodom takéhoto zápalu je porušenie procesov odstraňovania hnisavého obsahu z fistulous canal v dôsledku veľkého množstva tekutiny. Ak sa infekcia dostane do otvorenej rany, môže to byť ďalšie nebezpečenstvo, pretože podporuje tvorbu fistuly.
Keď cudzie telo vstúpi do ľudského tela, začína oslabenie imunitného systému. Telo teda odoláva vírusom dlhšie. Dlhodobý nález cudzieho telesa a spôsobuje hnisanie a následné uvoľňovanie hnisu z pooperačnej dutiny smerom von. Infekcia podväzkového vlákna často prispieva k tvorbe veľkého množstva hnisu v pooperačnej dutine.
Hlavné príznaky
Fistula na šve má nasledujúce príznaky:
- Vzhľad tuleňov a všetkých druhov granulátov (najčastejšie vo forme huby) okolo infikovanej rany. Pahorky vytvorené ako výsledok patologického hnisavého procesu môžu byť niekedy na dotyk horúce. To naznačuje, že hnisavý proces pokračuje.
- Pooperačné miesto šitia sa zapáli a opuchne.
- Z rany začína hnis vystupovať. V zriedkavých prípadoch sa hnis môže vylučovať vo veľkých množstvách. Výtok hnisu je spravidla malý.
- Začervenanie v mieste švu.
- Opuch, ostrá a dlhotrvajúca bolesť v mieste rozpadu.
- Na sčervenenej časti tela sa spolu s pečaťou objaví fistulous kanál. Cez to a uvoľnenie hnisu.
- Zvýšená telesná teplota (v niektorých prípadoch až na 39ºС).
Diagnóza a liečba
Správnu diagnózu môže chirurg vykonať až po úplnej diagnostike. Zahŕňa takéto opatrenia: t
- Primárne lekárske vyšetrenie. Počas týchto činností sa hodnotí fistulous kanál, prehmatanie granulomatóznej formácie.
- Vyšetrenie sťažností pacienta. Existuje dôkladná štúdia histórie ochorenia.
- Zvukový kanál (pre odhad jeho veľkosti a hĺbky).
- Výskum kanála fistuly pomocou röntgenového žiarenia, ultrazvuku, farbív.
Všetci pacienti by mali mať na pamäti, že liečba fistulových ľudových prostriedkov je prísne zakázaná. Je to nielen zbytočné, ale aj život ohrozujúce. Liečba ochorenia prebieha iba v stave kliniky. Pred ošetrením fistuly vykoná lekár podrobné vyšetrenie. Pomáha stanoviť rozsah lézií fistuly a jej príčiny. Hlavnými princípmi terapie je odstránenie hnisavých ligatúr. Je potrebné absolvovať protizápalové lieky a antibiotiká.
Je potrebné posilniť imunitný systém. Silný imunitný systém je kľúčom k vyliečeniu mnohých patológií. Eliminácia vzniku nie je možná bez pravidelnej sanitácie dutiny. Furacilín alebo roztok peroxidu vodíka sa používa ako premývacia kvapalina, odstraňujú hnis a dezinfikujú okraje rany. Antibakteriálne činidlo sa má podávať iba podľa svedectva lekára.
V prípade neúčinnej liečby fistuly je indikovaný chirurgický zákrok. Spočíva v odstraňovaní ligatúr, škrabaní, horení. Najšetrnejší spôsob odstránenia hnisavých ligatúr - pod vplyvom ultrazvuku. Pri včasnej a kvalitnej liečbe je pravdepodobnosť komplikácií fistuly minimálna. Výskyt zápalových reakcií v iných tkanivách ľudského tela je minimálny.
V niektorých prípadoch môže byť umelo vytvorená pooperačná fistula. Môže byť napríklad vytvorený na umelé kŕmenie alebo vylučovanie výkalov.
[flat_ab id = "9 ″]
Ako sa zbaviť fistuly?
Nie je potrebné čakať na hojenie. Nedostatok liečby môže spôsobiť zvýšenie hnisania a jeho rozšírenie po celom tele. Lekár môže použiť tieto techniky a štádiá odstránenia fistuly:
- rozrezanie tkaniva v postihnutej oblasti na odstránenie hnisu;
- vyrezanie fistuly, čistenie rany z hnisu a jeho následné pranie;
- odstránenie slepého stehu (ak je to možné);
- ak nie je možné odstrániť šijací materiál slepo, lekár vykoná ďalší pokus (ďalšia disekcia zóny sa vykoná naposledy, pretože toto opatrenie môže vyvolať ďalšiu infekciu);
- ligatúra sa môže odstrániť pomocou špeciálnych nástrojov (to sa robí cez fistulový kanál bez ďalšej pitvy, čo znižuje riziko ďalšej sekundárnej infekcie);
- vykonáva sa debridement rany (v prípade neúspešného odstránenia fistulous canal, rana sa lieči antiseptikom).
Ak má pacient silnú imunitu, fistula sa môže rýchlo hojiť a nie sú pozorované žiadne zápalové komplikácie. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa môže samo-zničiť. Iba pri zápalovom procese s menším stupňom intenzity je pacientovi predpísaná konzervatívna liečba. Chirurgické odstránenie fistuly je indikované, keď sa objaví veľký počet fistúl, a tiež, ak dôjde k intenzívnemu odtoku hnisu.
Pamätajte si, že liečivé antiseptikum na chvíľu zastaví zápal. Ak chcete natrvalo vyliečiť fistulu, musíte odstrániť ligatúru. Ak sa fistula včas neodstráni, vedie to k chronickému priebehu patologického procesu.
Čo sú nebezpečné bronchiálne fistuly?
Bronchiálna fistula je patologický stav bronchiálneho stromu, v ktorom komunikuje s vonkajším prostredím, pohrudnicou alebo vnútornými orgánmi. Vyskytujú sa v pooperačnom období ako dôsledok zlyhania pankreasu priedušiek, nekrózy. Tento typ bronchiálnej fistuly je častým dôsledkom pneumoektómie spôsobenej rakovinou pľúc a inými resekciami.
Časté príznaky bronchiálnej fistuly zahŕňajú:
- viditeľná tvorba na koži hrudníka, cez ktorú prechádza hnis alebo hlien;
- horúčka (niekedy zimnica);
- strata chuti do jedla;
- dýchavičnosť, niekedy cyanóza;
- bolesť na hrudníku.
Ak voda vstúpi do takéhoto otvoru, osoba bude mať ostrý nástup kašľa a udusenia. Odstránenie tlakovej bandáže provokuje vznik vyššie uvedených príznakov, vrátane straty hlasu. Suchý, štekavý kašeľ - niekedy sa môže vykašľať malé množstvo viskózneho spúta.
Ak sa fistula vyvíja na pozadí hnisavého zápalu pohrudnice, potom prichádzajú prvé príznaky: výtok hlienu s hnisom, s nepríjemným zápachom plodu, výrazným udusením. Vzduch sa uvoľňuje z drenáže. Možno vývoj subkutánneho emfyzému. Ako komplikácia môže mať pacient hemoptýzu, pľúcne krvácanie, aspiračnú pneumóniu.
Spojenie priedušiek s inými orgánmi spôsobuje nasledovné príznaky:
- vykašliavanie potravy alebo obsahu žalúdka;
- kašeľ;
- dusenie.
Nebezpečenstvo bronchiálnych fistúl je vysoké riziko komplikácií, vrátane pneumónie, otravy krvi, vnútorného krvácania, amyloidózy.
Urogenitálna a intestinálna fistula
Genitourinárna fistula sa javí ako komplikácia operácie genitálií. Najčastejšie tvorené správy sú medzi močovou trubicou a vagínou, vagínou a močovým mechúrom.
Príznaky močovej fistuly sú veľmi jasné a je nepravdepodobné, že by ich žena nemohla zistiť. S rozvojom ochorenia dochádza k uvoľneniu moču z genitálneho traktu. Okrem toho sa moč môže vylučovať priamo po močení a po celú dobu cez vagínu. V druhom prípade neexistuje dobrovoľné močenie. Ak sa vytvorí jednostranná fistula, ženy majú najčastejšie močovú inkontinenciu a pretrváva aj svojvoľné močenie.
Pacienti pociťujú výrazné nepohodlie v oblasti genitálií. Počas aktívnych pohybov sa takéto nepohodlie ešte zvyšuje. Sexuálny styk sa stáva takmer úplne nemožným. Vzhľadom k tomu, že moč je neustále a nekontrolovateľne uvoľňovaný z pošvy, z pacientov vyžaruje pretrvávajúci a nepríjemný zápach.
Možná pooperačná rektálna fistula. Pacient sa obáva prítomnosti rany v oblasti análneho otvoru a uvoľňovania hnisu z neho, tekutiny spojenej s krvou. Ak je odtok blokovaný hnisom, dochádza k výraznému zvýšeniu zápalového procesu. Počas zvýšeného zápalu sa pacienti sťažujú na silnú bolesť, ktorá niekedy bráni pohybu.
Fistula vážne ovplyvňuje celkový stav pacienta. Predĺžený zápal narúša spánok, chuť k jedlu, znižuje sa výkon človeka, znižuje sa hmotnosť. V dôsledku zápalu sa môže vyskytnúť deformita análneho otvoru. Dlhý priebeh patologického procesu môže prispieť k prechodu fistuly na malígny nádor - rakovinu.
[flat_ab id = "9 ″]
Prevencia chorôb
Prevencia vývoja fistuly nezávisí od pacienta, ale od lekára, ktorý operáciu vykonal. Najdôležitejším preventívnym opatrením je prísne dodržiavanie pravidiel dezinfekcie počas prevádzky. Materiál musí byť sterilný. Pred prešitím sa rana vždy umyje aseptickým roztokom.
Na šitie aplikovaný absorbovateľný materiál, ktorý nevyžaduje odstránenie: dexon alebo vicryl. Výhodne sa použijú tenké filamenty s minimálnou priľnavosťou tkaniva. Chexidín, jódopirón, sepronex a ďalšie sa používajú ako antiseptiká na pranie rany.
Ak sa objavia prvé príznaky fistuly, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc. Iba moderná a dostatočná pomoc pomôže zabrániť rozvoju hnisavého procesu a ďalších nepriaznivých účinkov a zdravotného postihnutia pacienta.
Môže fistula prejsť sama?
Pooperačnú fistulu je možné liečiť len v prípade včasnej apelácie na chirurga. Samotná rana sa nebude hojiť. Pri prvých prejavoch nestojí za odkladanie návštevy u lekára, inak sa píšťala dostane chronický priebeh. Postupom času je to dokonca možné zhubné transformovanie takéhoto vzdelávania. Je veľmi ťažké liečiť nádor v prítomnosti chronického zápalového procesu.
Črevná fistula
Črevné fistuly sú chirurgické patológie, ktorých frekvencia diagnózy sa postupne zvyšuje, keďže sa čoraz častejšie objavuje vývoj črevných ochorení zápalového charakteru. Podstata problému spočíva v tom, že dospelí alebo deti vytvárajú neprirodzené spojovacie priechody medzi črevami a inými orgánmi, ako aj kožou.
Dôvodom vzniku ochorenia je iba jedna nekróza črevnej steny, ale do takéhoto stavu môže viesť veľký počet predispozičných faktorov.
Symptómy črevnej fistuly budú závisieť od miesta ich lokalizácie, morfologickej štruktúry a času, ktorý uplynul od ich vzniku.
Potvrdenie diagnózy je možné len s pomocou rôznych metód inštrumentálneho vyšetrenia pacienta. Patologická liečba sa vykonáva chirurgickými metódami, ale bude aplikovaná aj konzervatívna terapia.
etiológie
Črevná fistula je neprirodzená dutá fistulous pasáž, ktorá spája lumen črevnej trubice s inými dutinami ľudského tela, v blízkosti orgánov a kože.
Hlavnou príčinou výskytu patológie je nekróza stien tohto orgánu, ku ktorej dochádza v dôsledku lokálneho zastavenia dodávky krvi. Odborníci však identifikujú veľký počet predisponujúcich faktorov, ktoré môžu viesť k takémuto procesu. Na pozadí sa teda môžu tvoriť fistuly v čreve:
- akútny zápal v prílohe;
- tuberkulóza čriev;
- črevný divertikl;
- priškrtená prietrž;
- rôzne zmeny krvných ciev mesentérie;
- prenikavá alebo tupá abdominálna trauma, ktorá má za následok integritu žalúdka alebo čriev;
- komplikácie po vykonaní chirurgického zákroku, medzi ktorými stojí za zmienku - intestinálna obštrukcia, tvorba interhepatických abscesov, zlyhanie švov, ktoré držia ranu;
- aktinomykóza;
- radiačná terapia zameraná na liečbu rakoviny;
- dlhodobé používanie odvodňovacích systémov;
- Crohnov syndróm;
- lekárske chyby počas chirurgickej liečby iných chorôb.
klasifikácia
Existuje veľké množstvo rozdelení tejto choroby. Prvá klasifikácia poskytuje niekoľko typov ochorení v závislosti od etiologického faktora. Z toho vyplýva, že črevné fistuly sú:
- vrodený - vo väčšine prípadov je to dôsledok abnormálneho vývoja črevnej trubice alebo črevného pupočníka. Takéto patologické kanály môžu spájať črevá s takýmito orgánmi - mieškom, močovým mechúrom a vagínou;
- získaná - polovica z nich tvorila pooperačnú fistulu a druhá polovica bola spôsobená inými etiologickými faktormi;
- umelé - to znamená, že sú vytvorené špeciálne s cieľom poskytnúť pacientovi ťažkú chorobu, dobrú výživu cez trubicu, ako aj dekompresiu čreva.
Podľa miesta fistulous pasáže sú:
- vysoká anomália je lokalizovaná blízko duodenálneho procesu alebo v mezenterickej zóne postihnutého orgánu;
- médium;
- low - kanál sa nachádza v blízkosti koncovej časti tenkého čreva.
Podľa morfologických znakov rozlišovať:
- vonkajšia črevná fistula - rozdelená na komplikovanú a nekomplikovanú;
- vnútorné - sú spojené s anatomicky blízkymi orgánmi, čo často vedie k tvorbe entero-vaginálnej fistuly, cystickej a intestinálnej fistuly a iných druhov;
- Zmiešané - to vedie k tvorbe priechodov medzi orgánmi a pokožkou.
Podľa stupňa vzniku je patológia rozdelená na:
- tvorené fistuly - majú jasne vyjadrený fistulous kurz. Tento druh sa tiež nazýva tubulárna fistula;
- neformovaná alebo perovitá fistula.
Podľa priechodu gastrointestinálneho obsahu sú nádory rozdelené na:
- úplne - obsah čreva úplne von;
- neúplné - obsah sa čiastočne odchyľuje.
Z fistulous kanála môže ísť:
- sliz;
- fekálne hmoty;
- pus;
- zmiešané vypúšťanie.
symptomatológie
Klinické príznaky takejto choroby sú charakterizované viacerými faktormi - časom výskytu, miestom vzniku a štruktúrou:
- vytvorená fistula - vyjadrená v úplnej neprítomnosti symptómov, zatiaľ čo neformované kanály vykazujú známky ťažkej intoxikácie a majú menej priaznivú prognózu;
- inter-intestinálne fistuly sú tiež často asymptomatické;
- vysoké fistuly sa vyznačujú silnou hnačkou a progresívnym úbytkom hmotnosti;
- vonkajšie črevné fistuly majú abnormálne otvory v koži, z ktorých prúdi veľké množstvo črevného obsahu. To vedie k tomu, že v krátkom čase nastáva tvorba dermatitídy a macerácie. Významná strata tekutín vedie k symptómom dehydratácie, extrémnemu plytvaniu a multiorgánovému zlyhaniu. V tejto súvislosti dochádza k poklesu krvného tlaku, zvýšeniu srdcovej frekvencie, poklesu dennej moču a suchej kože;
- rektálna fistula je charakterizovaná prejavom psychózy, poruchami spánku, zvýšeným vzrušením, depresiou a podráždenosťou;
- nízkoformované fistuly nevedú k strate veľkého množstva tekutiny, preto nie sú také akútne;
- pooperačná črevná fistula je charakterizovaná silnou bolesťou a bohatou sekréciou obsahu čriev a pankreatických štiav.
diagnostika
Správnu diagnózu je možné vykonať len na základe údajov z inštrumentálneho vyšetrenia, sú však potrebné laboratórne testy a objektívne vyšetrenie.
Lekár by mal v prvom rade:
- oboznámiť sa s históriou ochorenia a históriou života pacienta, čo je potrebné na identifikáciu etiologického faktora;
- vykonať dôkladné fyzikálne vyšetrenie otvoru fistuly a vyšetrenie prstov fistulous canal;
- pohovor s pacientom pri prvom výskyte a závažnosti príznakov ochorenia.
Na objasnenie miesta vzniku kanálu potrebujete laboratórnu štúdiu o absolutóriu, aby ste zistili prítomnosť v ňom:
- bilirubín;
- pankreatické šťavy;
- žlčových kyselín.
Vzorky s farbivom sú tiež povinné.Táto látka sa užíva perorálne alebo sa podáva s klyzmou. V závislosti od toho, koľko času uplynulo medzi zavedením metylénovej modrej a jej výstupom z fistulous kanálu, je špecifikované miesto vzniku patológie.
Môže byť potrebný základ diagnózy zameraný na objasnenie lokalizácie, ako aj na identifikáciu vnútorných fistulous pasáží:
- Abdominálny ultrazvuk;
- FEGDS;
- rádiografia peritoneum, ktorá sa uskutočňuje s alebo bez kontrastného činidla;
- špirálové CT;
- klystír bárnatý;
- fistulography;
- fibrocolonoscopy.
liečba
Odstránenie tejto poruchy vždy začína menovaním konzervatívnych metód, medzi ktoré patria:
- vyplniť nedostatok tekutiny;
- normalizácia rovnováhy elektrolytov;
- odstránenie zdroja infekcie - v prítomnosti hnisavých rán alebo dermatitídy kože;
- detoxikácia;
- vykonávanie obväzov s použitím hypertonických roztokov, ako aj antiseptických mastí;
- užívanie liekov na zmiernenie symptómov;
- vytvorenie bariéry medzi kožou a výtokom z kanála - to sa dosahuje použitím past, lepidla alebo polymérnych filmov. Tiež, fistuly sú zabalené s obrúsky, ktoré boli namočené vo vaječnom bielku alebo mlieko. Mechanická ochrana sa dosahuje použitím odsávačov a uzáverov, ktoré zabraňujú výtoku sekrétov;
- zavedenie výživy enterálnej aj parenterálnej.
Také terapeutické metódy sa tiež používajú na prípravu pacienta na chirurgický zákrok. Chirurgická liečba črevných fistúl zahŕňa ich excíziu súčasne s postihnutou oblasťou orgánu a uložením anastomózy.
Po operácii by ste mali dodržiavať vyššie uvedené odporúčania.
Prevencia a prognóza
Jediný spôsob, ako sa vyhnúť výskytu črevných fistúl, je včasné diagnostikovanie a odstránenie tých ochorení, ktoré môžu spôsobiť rozvoj patológie. Aby ste to mohli urobiť, musíte každoročne podstúpiť úplné lekárske vyšetrenie.
Skoršia detekcia fistulous kurzu v 40% prípadov umožňuje samozatváranie kurzu na pozadí použitia konzervatívnych terapií.
Smrť po chirurgickej liečbe ochorenia je zaznamenaná v 2-10% všetkých prípadov črevnej fistuly. Hlavnými faktormi úmrtia pacientov sú multiorgánové zlyhanie, otrava krvi, peritonitída a akútne zlyhanie obličiek.
Črevná fistula
Črevná fistula - správa črevného lúmenu s povrchom tela alebo lúmenom iného dutého orgánu. Vo väčšine prípadov sa fistula tenkého čreva (TC) otvára do voľnej brušnej dutiny (29-32%), cez dutinu abscesu otvorenú v 24,3% prípadov, cez ranu - 9,3%. Úmrtnosť vo vývoji TS v skorom pooperačnom období je 16,5-57,5% a v akútnom období (netvarovaná črevná fistula) - 20,0-80,0%, s vysokou TS - 82-90%. S vývojom fistúl na črevných slučkách dosahuje úmrtnosť 100%, so zavedenými fistulami - 4%, s poruchami - 71,7%.
Hlavné príčiny smrti: progresívna peritonitída, sepsa, intoxikácia.
Keď TS, sú tvorené 2 nebezpečné patogenetické smery: peritonitída, sepsa, vyžadujúca maximálnu mobilizáciu telesných zdrojov a fistulu, ktorá nielenže spôsobuje rýchlu stratu ochranných zdrojov, ale tiež znemožňuje adekvátne dopĺňať ich kvôli poruche enterálnej výživy.
Jedným z výsledkov neskorej liečby abscesu je jeho prielom v črevách a von, čo vedie k tvorbe fistuly; vývoj fixných eventácií: na intestinálnych slučkách sa vytvoria vysoko neformované TS, ktoré sa zvýšia k okrajom laparotomickej rany pri fixnej udalosti. Často sa spájajú s hnisavými dutinami a nachádzajú sa v črevnom konglomeráte. Táto skutočnosť vedie k porušeniu pasáže v konglomeráte, ktorý podporuje existenciu fistuly a vedie k významným stratám chymy. V dôsledku toho sa vyvinie dehydratácia, vyčerpanie a intoxikácia, čo si vyžaduje okamžité uzatvorenie fistuly; postupná liečba rozvinutej peritonitídy na jednej strane vytvára podmienky pre včasné monitorovanie a korekciu vývoja komplikácií, na druhej strane - zvyšuje riziko vývoja fistuly; iné (poranenia, akútna apendicitída, strangovaná hernia, perforácia dutých orgánov, pôrodnícko-gynekologická patológia) (32%).
Príznaky črevnej fistuly
Pacienti rýchlo schudnú, vyvíja sa horúčka septického charakteru. Okrem toho absorpcia produktov rozpadu tkaniva pacienta, ktorá je výsledkom erodovania črevných sekrétov vylučovaných z fistuly, má negatívny vplyv. Ďalším mechanizmom patologických porúch v štádiu vývoja fistuly (10-14 dní) sú poruchy spojené s prítomnosťou peritonitídy. U všetkých pacientov sa spravidla vyvinie syndróm hyperviskozity. Jedným z dôležitých mechanizmov metabolických porúch je absencia alebo nedostatočná absorpcia živín v dôsledku čiastočnej a najmä úplnej eliminácie distálnych častí intestinálnej trubice z priechodu.
Nasledujúce symptómy sú prediktormi tvorby črevnej fistuly: horúčka, odmietnutie enterálnej výživy, úzkosť, nelokalizovaná bolesť brucha v neprítomnosti zmien z iných orgánov. Počas 2-3 dní v rane sa objaví intestinálny obsah zmiešaný s hnisom.
Diagnóza črevnej fistuly
Priama diagnóza fistuly nie je ťažká: vzhľad v rane alebo odvodnenie črevných sekrétov je jednoznačným kritériom pre diagnostiku črevnej fistuly. Povaha vypúšťania závisí od úrovne umiestnenia fistuly. Určenie povahy vypúšťania z fistuly nám teda umožňuje získať predbežné vedomosti o stupni fistule.
Je ťažšie diagnostikovať v prípadoch, keď výtok z rán nemá charakter črevného chymu, ale farba výpotku sa zmení na žltkastú alebo pretrváva obmedzené hnisavé zaostrenie v brušnej dutine bez tendencie k návratu. Pri zmene charakteru exsudátu aplikujte taktiku čakania s dynamickým pozorovaním pacienta. Do úvahy sa berie aj dynamika celkového stavu (teplotná reakcia, nástup príznakov intoxikácie) a lokálne prejavy (výskyt infiltrácie, zmena vzhľadu rany). Spravidla sa do 2-3 dní klinický obraz vymaže. Pri pretrvávajúcich abscesoch vykonajte fistulografiu, ktorá vám umožní stanoviť správnu diagnózu.
Vyšetrenie farbivami umožňuje nielen diagnostikovať fistulu, ale aj určiť dĺžku aferentnej slučky. Najobľúbenejší je skríning s metylénovou modrou. Evakuácia metylénovej modrej zo žalúdka do dvanástnika trvá 3-4 minúty. V budúcnosti je rýchlosť prechodu farbiva v čreve 10 cm / min. Je potrebné poznamenať, že stanovenie dĺžky aferentnej slučky podľa času, ktorý prechádza od okamihu, keď sa farbivo spotrebuje do okamihu, keď sa odstráni z fistuly, je nepresná metóda, pretože rôzne patologické procesy ovplyvňujú črevnú motilitu rôznymi spôsobmi. Preto boli vyvinuté iné metódy na určenie dĺžky hnacej slučky: závit je pripevnený na kovovú guľu, ktorá je upevnená na cievke. Pacient prehltne loptičku. Ako posledný prechádza črevom, vlákno sa odvíja. Potom, čo lopta opustí fistulu, meria dĺžku nite, ktorá vyšla, a dĺžku nite, ktorá zostala na cievke. Dĺžka aferentnej slučky je určená odčítaním súčtu dĺžok nití, ktoré sú mimo gastrointestinálneho traktu a žalúdka, od celkovej dĺžky nite.
V TC sa cez ústa injikuje kontrastná látka a študuje sa pasáž. Pre fistuly hrubého čreva sa vykonáva irigoskopia, s fistulografiou sa kontrast zavádza priamo do fistulozálneho kurzu.
S dobrým röntgenovým žiarením sa venuje pozornosť stavu pneumatických črevných oblastí, najmä v oblasti fistulous pasáže.
Fistulografia je ďalším a dôležitým krokom rádiologického vyšetrenia. Fistulografia sa vykonáva čo najskôr, ale nie skôr ako 5-6 dní od okamihu operácie.
Röntgenové vyšetrenie priechodu kontrastu, braného per os, sa uskutočňuje v prípade podozrenia na vysokú fistulu. Intervaly opakovaných rádiologických snímok závisia od rýchlosti priechodu kontrastu a lokalizácie fistuly. Spravidla platí, že čím vyššia je fistula, tým menšie by mali byť intervaly. Priemerná hodnota intervalu medzi opakovanými RTG snímkami je 20-30 minút. Dôležitým bodom v rádiologickej diagnóze, ktorá je dôležitá tak pre predpovedanie možnosti samočinného uzavretia fistuly, ako aj pre výber chirurgickej taktiky, je určenie priechodnosti distálneho tenkého čreva.
Konzervatívna liečba črevnej fistuly
Infúzna terapia Korekcia VEB môže vyžadovať infúznu podporu v dennom objeme 4-7 litrov. Zloženie infúzie zahŕňa koloidné prípravky, proteínové prípravky, antikoagulanty. Účinnosť infúznej terapie sa hodnotí na základe zlepšenia celkového stavu pacientov a zlepšenia reologických parametrov: viskozity krvi, limitov jej tekutosti, koeficientu agregácie červených krviniek.
Liečba liekmi. Pri vysokých a dvanástnikových fistulách sa na liečbu používa sandostatín, ktorý umožňuje znížiť výtok z fistuly.
Zabezpečenie úplnosti prechodu tráviacim traktom. S plnou fistulou je hlavnou úlohou obnoviť črevnú pasáž. Špeciálne zariadenia sa používajú na zachytenie chyme z aferentnej slučky a privádzajú ju do odchyľovacej slučky. Druhou metódou je použitie výkonu sondy.
Základným princípom je suché krmivo a zlomkové jedenie. Proteínová potrava je predpísaná s obmedzením množstva tekutiny prijatej na 400-500 ml / deň (metóda suchej stravy), pretože takéto jedlo je sprevádzané slabým sokogonnym účinkom. Takáto diéta tiež znižuje črevnú peristaltiku. Potravinárske výrobky eliminujú rastlinné potraviny, ktoré sú bohaté na toxíny, urýchľujú črevnú peristaltiku a stimulujú sekréciu. Kvapalné a hrubé potraviny sa konzumujú oddelene, jedlo sa vykonáva vo frakčných častiach. Parenterálna výživa zahŕňa vitamínovú terapiu, anabolické hormóny, malé dávky inzulínu. Dôležitým bodom je, ak je to možné, zavedenie zachyteného výboja do vypúšťacej slučky katétrom. Medzi potravinovými zmesami, ako ukazujú nekontrolované štúdie, sú elementárne zmesi účinnejšie ako polymér.
Na výber terapeutickej metódy záleží najmä na typu fistuly, najmä vytvorenej alebo neformovanej. Konzervatívna terapia alebo chirurgická liečba existujúcich fistúl poskytuje dobré výsledky. Použitie aktívnej chirurgickej taktiky v prípade zlyhaných fistúl je založené na nasledovných princípoch: po 2 týždňoch sa objavia príznaky regresie peritonitídy, príznaky syndrómu všeobecnej zápalovej odpovede a lokálne príznaky regresie zápalu, objavia sa granulácie. Tieto výsledky umožňujú stehy na črevách.
Chirurgická taktika pre črevnú fistulu
Existujú 2 chirurgické taktiky pre neúspešnú fistulu tenkého čreva (TS): jednostupňový a dvojstupňový. Úmrtnosť pri aplikácii jednostupňovej taktiky je 65%, s dvojstupňovou taktikou - 33%. Hlavnými príčinami smrti sú syndróm polyorganickej dysfunkcie (SPOD) a sepsa.
Široko používané v zahraničí dostali čerpadlá, ktoré umožňujú najúplnejšie odsávanie črevného obsahu z aferentnej slučky, po čom nasleduje jeho zavedenie do bypassu. V tomto prípade sa vykoná jasný záznam odstránenej a vrátenej tekutiny. Použitie zariadenia umožňuje niektorým pacientom so zavedeným TS dosiahnuť úplné uzavretie fistuly a iní pacienti sa pripravia na plánovanú operáciu. V súčasnosti sa na dočasné uzatvorenie fistuly navrhuje zariadenie na odsávanie výplne: zariadenie sa skladá z penovej špongie a cez ňu prechádza niekoľko lekárskych trubíc, ktoré sa vkladajú do dutiny fistuly. Cez skúmavky sa uskutočňuje aktívna aspirácia intestinálneho obsahu a premývacích roztokov.
Včasná chirurgická liečba je jedným z najkontroverznejších problémov chirurgickej korekcie TK. Na jednej strane je zachovanie zápalových zmien v peritoneu v dôsledku peritonitídy a zlyhanie pokusov o šitie črevných defektov silným odstrašujúcim prostriedkom na použitie včasnej chirurgickej korekcie. Na druhej strane, rýchla deplécia pacienta v dôsledku nadmernej straty črevnej šťavy a chýbajúca adekvátna pasáž vyžaduje, aby chirurg urobil adekvátne nápravné zákroky zamerané na odstránenie koreňových príčin vodných elektrolytov a metabolických porúch.
Názory na načasovanie operácií u takýchto pacientov sú nejednoznačné: niektorí vedci sa domnievajú, že chirurgická liečba neúspešného duodenálneho a vysokého TS, ktorá vznikla na pozadí peritonitídy, by sa mala vykonať čo najskôr pred vývojom ireverzibilných metabolických a morfologických zmien. Iní zastávajú názor, že je potrebné zdržať sa včasnej chirurgickej liečby črevných fistúl. Včasná chirurgická liečba by mala byť obmedzená len na núdzový zásah pri tvorbe intraabdominálnych abscesov, rozvoji krvácania alebo peritonitídy. Chirurgické uzavretie fistuly počas núdzových operácií sa neodporúča. Tento prístup však neposkytuje zníženie úbytku črevnej chymy a obnovenie primeranej pasáže. Preto by sa mala vykonať včasná chirurgická korekcia, ale podľa prísne overených indikácií. Nasledujúce faktory ovplyvňujú stanovenie indikácií pre skorú chirurgickú korekciu:
- lokalizácia fistuly: čím bližšie je fistula, tým častejšie je potreba skorej chirurgickej korekcie;
- stratovosť cez fistulu: čím väčšia je prietoková rýchlosť, tým častejšie je potrebná včasná chirurgická korekcia.
Zvyšujúca sa strata chyme, poruchy všetkých typov metabolizmu, progresívna deplécia tela u pacientov s fistulami s vysokým intestinálnym traktom neponechávajú žiadny priestor pre očakávanú taktiku a vyžadujú urgentnú chirurgickú korekciu. Jednou z indikácií včasnej chirurgie je neschopnosť zabezpečiť umelú kontinuitu črevnej pasáže počas tvorby umelej kompletnej fistuly.
Termíny pre odložené operácie. Priemerná doba prevádzky je od 1-1,5 do 4-5 mesiacov. od vzniku fistuly. Podľa iných odborníkov, použitie naprogramovaných sanácií umožnilo eliminovať peritonitídu v priebehu 7-28 dní. Operácia na uzavretie fistuly sa uskutočnila v termínoch 1-12 dní od útlmu peritonitídy, eliminovali sa dvanástnikové a intestinálne fistuly 4-12 dní po peritonitíde, oslabili sa ileálne fistuly - 1-12 dní (u týchto pacientov sa vykonala resekcia tenkého čreva s ileostómiou) ).
Prevádzkový prístup. Z povahy prístupu sú všetky liečebné metódy, ktoré sú zamerané na uzavretie fistuly, rozdelené na extraperitoneálne a intraperitoneálne. Väčšina retroperitoneálnych metód sa dnes nepoužíva a má historický význam. Hlavnou výhodou retroperitoneálnych metód - nízka trauma.
Dôležitým bodom pri vykonávaní operácie je priľnavosť. V priebehu prevádzky je potrebné odstrániť všetky adhézie, aby sa odstránili deformácie, dvojité sudy. Až po obnovení priechodnosti čreva pokračujte v eliminácii fistuly.
Po prvé, eliminujú adhézie distálne k fistule - to znižuje invazívnosť operácie, riziko komplikácií spojených s adhéziou s adekvátnou obnovou priechodnosti. Proximálne adhézie sú oddelené iba s prísnymi indikáciami (potreba intestinálnej intubácie, jasné znaky zhoršenej priechodnosti).
Chirurgická taktika vyvinutá peritonitída, ktorá je dôsledkom zlyhania stehov, závisí od viacerých faktorov:
- načasovanie diagnózy peritonitídy (štádium peritonitídy).
Hlavnou úlohou pri liečbe peritonitídy, ktorá vznikla v dôsledku zlyhania stehov, je radikálna eliminácia zdroja peritonitídy. Utesnenie defektu sa vykoná opätovným zošitím po vyrezaní okrajov defektu.
Ak nie je možné radikálne eliminovať zdroj peritonitídy (nie je možné nasať črevá v dôsledku výrazných zápalových zmien - spravidla v neskorej (72 hodinovej alebo dlhšej) diagnóze peritonitídy) sa používa minimálne množstvo chirurgických zákrokov - vymedzenie zdroja insolventnosti zasiahnutím (9,7%) alebo t Výstup Yeunostoma (29,1%).
Rozmanitosť morfológie črevných fistúl a klinických a morfologických situácií, ktoré sú základom výskytu fistúl, znemožňujú zavedenie jasných štandardov na liečbu pacientov s črevnými fistulami. Zavedenie a prísne dodržiavanie základných princípov konzervatívnej a chirurgickej liečby TS však významne zvýši šance pacienta na pozitívny výsledok. Hlavným kritériom pri výbere medzi konzervatívnou a chirurgickou liečbou fistuly v skorých štádiách je predikcia miery negatívnych metabolických porúch u pacienta a možnosť ich korekcie. Ak je kontrola fistuly úspešná a metabolické poruchy sú adekvátne korigované, potom je načasovanie operácie určené lokálnymi morfologickými zmenami, predovšetkým závažnosťou zápalových zmien v pobrušnici, ktoré môžu ovplyvniť vývoj insolventnosti črevných stehov s opakovaným zásahom. Ak nie je možné dosiahnuť adekvátnu kontrolu fistuly, riziko ireverzibility metabolických porúch u týchto pacientov bude vyššie ako riziko chirurgickej korekcie, zamerané buď na obnovenie adekvátnej črevnej pasáže alebo na vytvorenie kontrolovanej črevnej fistuly. Tretím dôležitým kritériom je lokalizácia fistuly: čím je vzdialenejšia fistula lokalizovaná, tým vyššia je efektivita tvorby obštrukčných fistúl fistuly. Lokalizácia proximálnej fistuly vyžaduje v prvom rade zabezpečenie kontinuity črevnej pasáže a minimalizáciu straty črevného obsahu. Zvláštne miesto je obsadené duodenálnymi fistúlami, pretože v takýchto prípadoch sú operácie posunu črevnej pasáže vytvorením gastroenteroanastomózy so súčasným vylúčením dvanástnikového vredu veľmi účinné.
Všeobecne platí, že zložitosť problému liečby neúspešnej fistuly tenkého čreva vyžaduje kolektívny prístup k organizácii zdravotníckeho procesu, keď sa hlavné rozhodnutia prijímajú na základe províznych skúšok s rozvojom lekárskej taktiky v závislosti od konkrétnej klinickej situácie.
Analýza výsledkov umožňuje vyvodiť tieto závery: rovnaká úmrtnosť v skorých (3-17 dní) štádiách liečby fistuly s použitím konzervatívnych a chirurgických prístupov naznačuje primeranosť voľby taktiky liečby. V prvej fáze je dôležitá prognóza pravdepodobnosti samozatvárania fistuly na pozadí konzervatívnej terapie. Zároveň s oneskorenými (po 4-6 týždňoch) operáciách sa pozorovala pomerne vysoká pooperačná mortalita (71,5%). Je zrejmé, že operácie v tomto štádiu sa uskutočňovali nevyhnutne, keď nebolo možné poskytnúť nutričnú podporu a zachovať životne dôležité funkcie tela na požadovanej úrovni.
V prvých 2 týždňoch existencie fistuly sú najdôležitejšie otázky na určenie chirurgickej taktiky: 1) šance na elimináciu fistuly počas konzervatívnej liečby; 2) aké sú šance na dlhodobé udržanie životne dôležitých funkcií tela na primeranej úrovni na vykonanie operácie v neskorom (po 1,5-6 mesiacoch) období.
Najpriaznivejšia je pozitívna prognóza týkajúca sa samozatvárania fistuly bez vzniku ťažkých neskorých a nutričných porúch počas obdobia liečby. U takýchto pacientov je indikovaná konzervatívna liečba. Ak je šanca na samozatváranie fistuly nevýznamná, potom sa táto racionálna taktika považuje za racionálnu: u pacientov, ktorí majú pozitívnu nutričnú podporu a dlhodobú konzervatívnu liečbu, dostávajú konzervatívnu liečbu na odstránenie príznakov akútneho zápalu a na nápravu porúch EBV a proteínov. Operácie na odstránenie fistuly u týchto pacientov sa vykonávajú v neskorom (po 2-6 mesiacoch) období. Ak nie je možná adekvátna nutričná podpora a riziko závažných porúch vodného elektrolytu a orgánov v dôsledku fistuly a hlavného patologického procesu je vysoké, potom títo pacienti vykazujú skorú (v prvých 3-17 dňoch) chirurgickú korekciu.
