Prihláste sa pomocou uID
Katalóg článkov
NEŠPECIFICKÁ KOLEKCIA ULCERENT
ULA nekrotizujúci recidivujúci zápal sliznice hrubého čreva a konečníka s ich eróznymi a ulceróznymi léziami a častým zapojením mnohých ďalších orgánov (kĺbov, pečene, kože, očí) do procesu. Proktitída je častejšia ako totálna kolitída a v závislosti od závažnosti a prevalencie nešpecifického nekrotizujúceho zápalu sa rozlišujú mierne (väčšinou proktitída), mierne (hlavne proktozigmoiditída) a závažné (väčšinou totálna kolitída); možného akútneho priebehu ochorenia.
Epidemiology. UC je veľmi časté ochorenie, najmä v niekoľkých krajinách západnej Európy a Spojených štátov. Ľudia všetkých vekových skupín sú chorí, ale častejšie sú to mladí ľudia (vo veku 30-40 rokov).
Medzi niektorými národnosťami je NLA obzvlášť bežná.
Takže medzi Židmi žijúcimi v Spojených štátoch je NUC 4–5 krát častejšie ako u iných národností.
Etiológia nie je známa. Predpokladaná genetická citlivosť ochorenia je opísaná v monozygotných dvojčatách. Z hľadiska klinického lekára je predpoklad, že vírusová povaha NUC je najpríťažlivejšia, ale zatiaľ nebol predložený žiadny dôkaz na podporu tejto hypotézy.
Patogenéza. ULA je výsledkom environmentálnych faktorov, ktoré u ľudí s genetickou predispozíciou spôsobujú narušenie regulačných mechanizmov, ktoré inhibujú imunitné reakcie na črevné baktérie. Poškodzujúce činidlo (vírus, toxín, mikrób) pravdepodobne stimuluje imunitnú reakciu spolu s tvorbou autoprotilátok proti črevnému epitelu.
Nízka veľkosť zhody NUC v monozygotných dvojčatách (6–14%) v porovnaní s dvojitou zhodou u Crohnovej choroby (44–50%) je najsilnejším dôkazom toho, že faktory životného prostredia sú dôležitejšie pre patogenézu NUC ako genetické faktory.
Zo všetkých faktorov životného prostredia je fajčenie najprekvapujúcejšie, čo zabraňuje vzniku NUC (a má škodlivý účinok na Crohnovu chorobu).
Pre tých, ktorí predtým veľa fajčili, a potom prestať, rovnako ako pre všetkých, ktorí prestali fajčiť, pre nefajčiarov a fajčiarov, relatívne riziko vzniku ulceróznej kolitídy bolo 4,4, 2,5, 1,0 a 0,6. Zložka, ktorá najviac prispieva k týmto modelom, je nikotín, ale mechanizmus zostáva nejasný.
Ukázalo sa, že fajčenie ovplyvňuje bunkovú a humorálnu imunitu a tiež zvyšuje tvorbu hlienu v hrubom čreve; Fajčenie a nikotín súčasne inhibujú motilitu hrubého čreva.
Dlhodobý pohľad na NUC ako autoimunitné ochorenie nedávno získal nový vývoj v dôsledku informácií, že komenzálna mikroflóra a jej metabolické produkty slúžia ako autoantigény, a že ulcerózna kolitída sa vyvíja v dôsledku straty tolerancie na látky normálnej črevnej flóry, ktoré sú zvyčajne neškodné.
Naj reprodukovateľnejší dôkaz neepiteliálnej autoimunity u ulceróznej kolitídy zahŕňa: vysokú frekvenciu (približne 70%) detekcie pANCA pri ulceróznej kolitíde a ešte vyšší výskyt pANCA u pacientov so svalovou cholangitídou, refraktérnou ulceróznou ulceróznou kolitídou a rozvojom chronického zápalu močového mechúra po zavedení anastomózy tenkého čreva.
Názor, že pANCA je markerom genetickej náchylnosti k ulceróznej kolitíde, nie je taký presvedčivý.
Morfologické zmeny. V NUC vyzerá celá sliznica ulcerovaná, hyperemická, zvyčajne hemoragická („krvavé slzy“). Endoskopia odhaľuje ľahkú kontaktnú citlivosť sliznice. V lúmene čreva môže byť krv a hnis. Zápalové reakcie sú difúzne, pričom nezanechávajú zdravé intaktné oblasti.
Patologické zmeny nie sú nikdy sprevádzané zhrubnutím stien a zúžením črevného lúmenu.
klasifikácia
UC zvyčajne delia klinici na akútne (fulminantné) a chronické formy.
Tieto môžu byť opakujúce sa a nepretržite sa opakujúce.
Podľa lokalizácie procesu sa rozlišujú distálne formy (proktity a proktozigmoiditída); ľavostranné, keď proces zachytáva prekrývajúce sa časti hrubého čreva a celkové formy, v ktorých je postihnuté celé hrubé črevo.
Tieto sa vyznačujú najťažším priebehom.
Okrem toho prvýkrát identifikovala chronickú formu UC (primárna chronická forma), sprevádzanú exacerbáciou každé 2-4 mesiace.
Clinic. Hlavnými prejavmi NUC sú: krvavá hnačka a bolesť brucha, často sprevádzaná horúčkou a úbytkom hmotnosti v závažnejších prípadoch.
Podľa závažnosti NUC sa rozlišujú ľahké, stredné a závažné formy.
V prípade miernej frekvencie stolice nie viac ako 4-krát denne, je buď ozdobená alebo kašovitá, s krvou, hlienom.
Všeobecný stav takýchto pacientov netrpí. Neexistuje horúčka, strata telesnej hmotnosti, anémia a poškodenie iných orgánov a systémov.
Endoskopia ukazuje kontaktné krvácanie sliznice, často výrazný opuch a hyperémiu.
S miernou závažnosťou stoličky až 8-krát denne, nie zdobené, s výraznou zmesou hlienu, krvi a hnisu. Výrazná bolesť brucha, často v ľavej polovici.
Febrilná horúčka (do 38 ° C), strata hmotnosti do 10 kg v posledných 1,5-2 mesiacoch, stredná anémia (do 100 g / l), zvýšená ESR (až 30 mm / h).
Pri endoskopii, superficiálnych vredoch, pseudopolypsii sa deteguje závažné krvácanie kontaktov sliznice.
S ťažkými stolicami viac ako 10-krát denne, môže červená krv alebo krvné zrazeniny prúdiť bez výkalov, niekedy je krvavé detritus, hlien a hnis vo veľkých množstvách.
Ťažká intoxikácia, vysoká horúčka (38,5-39 ° C), strata viac ako 10 kg telesnej hmotnosti za menej ako mesiac, dehydratácia, kŕče.
Počas vyšetrenia: anémia (obsah hemoglobínu pod 100 g / l), leukocytóza viac ako (10-12) x10 * 9l, ESR - viac ako 40-50 mm / h, ťažká hypoproteinémia, hyper-y-globulinémia, zmena spektra proteínových frakcií.
S endoskopiou - ešte výraznejšie zmeny v sliznici, v črevnom lúmene je veľa krvi a hnisu, zvyšuje sa počet vredov.
S izolovanou proctitis, zápcha je pomerne časté, a hlavnou sťažnosťou môže byť bolestivé tenesmus.
Niekedy sú črevné symptómy v pozadí a prevládajú spoločné príznaky: horúčka, úbytok hmotnosti a akékoľvek extraintestinálne symptómy.
Existujú 2 skupiny komplikácií: lokálne a všeobecné.
Všeobecné (systémové) prejavy NLA do značnej miery odrážajú stav imunologickej reaktivity organizmu.
U starších ľudí sú systémové prejavy dvakrát menej časté a lokálne prejavy sú dvakrát častejšie ako u pacientov vo veku 20 - 40 rokov.
Medzi lokálne komplikácie patrí krvácanie, toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia, polypóza, nádor, striktúry, fistuly. Fyzické nálezy zvyčajne nie sú špecifické: opuch alebo napätie pri prehmataní jednej z častí hrubého čreva.
V miernych prípadoch vôbec neexistujú žiadne objektívne zistenia. Extraintestinálne prejavy zahŕňajú artritídu, zmeny kože, zväčšenú pečeň.
Horšie stavy, tachykardia, posturálna hypotenzia zvyčajne sprevádzajú závažnejšie prípady.
Diagnóza.
Povinné laboratórne testy.
Kompletný krvný obraz (v prípade odchýlky od normy štúdie, opakujte 1 krát za 10 dní).
Raz: draslík, krvný sodík; krvný vápnik, Rh faktor, koprogram, fekálna okultná krv, histologické vyšetrenie biopsie, cytologické vyšetrenie biopsie, kultúra výkalov pre bakteriálnu flóru, analýza moču.
Dvakrát (v prípade patologických zmien v prvej štúdii): cholesterol v krvi, celkový bilirubín a frakcie, celkový proteín a frakcie, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, železo v sére.
Ďalšie laboratórne testy: koagulogram, hematokrit, retikulocyty, sérové imunoglobulíny, testy HIV, krv pre markery hepatitídy B a C.
Povinné inštrumentálne štúdie. Raz: sigmoidoskopia s biopsiou rektálnej sliznice.
Dodatočné inštrumentálne štúdie.
Vykonáva sa v závislosti od závažnosti základného ochorenia, jeho komplikácií a súvisiacich ochorení.
Raz: ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny a malej panvy, endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia, rádiografia brušnej dutiny. Povinné odborné poradenstvo: chirurg, gynekológ.
Diagnostické kritériá:
1) klinické údaje (hnačka hrubého čreva);
2) údaje z rektoskopie a kolonoskopie (pri miernych formách ochorenia je sliznica čriev hyperemická, edematózna, granulovaná, ľahko zraniteľná; sieť krvných ciev zmizne; pri stredne ťažkej kolitíde, krvácajúcich spojoch, sa objavujú oblasti pokryté hnisavým exsudátom; v závažných prípadoch kolitídy - vredy, pseudo-polypy), striktúry, v biopsii hrubého čreva je hojná bunková infiltrácia vlastnej slizničnej vrstvy a pokles počtu krýpt);
3) Röntgenová diagnostika - redukcia hrubého čreva hrubého čreva, výklenkov a výplňových defektov pozdĺž obrysu čreva, skrátenie čreva, zúženie lúmenu; táto výskumná metóda môže tento proces zhoršiť;
4) opakované negatívne bakteriologické analýzy dyzentérie. Pre chronické, opakujúce sa.
Liečbu. Strava je podobná strave Crohnovej choroby (pozri vyššie).
Cieľom liečby NUC je potlačiť zápal, zastaviť symptómy ochorenia, vyvolať remisiu a zabrániť relapsu.
Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej - sulfasalazín, mesalazín (5-ASA), kortikosteroidy, imunosupresíva - tvoria základ pre liekovú terapiu pre NUC.
Početné klinické pozorovania ukázali, že sulfasalazín, s jeho vysokou účinnosťou, často poskytuje vedľajšie reakcie (20 - 40%), ktoré sú spôsobené sulfapyridínom, nosičom kyseliny 5-aminosalicylovej, ktorá vstupuje do jeho štruktúry.
V hrubom čreve sa sulfasalazín štiepi bakteriálnymi azoreduktázami, pričom sa uvoľňuje mesalazín (5-ASA), ktorý má lokálny protizápalový účinok.
Mesalazín potláča uvoľňovanie leukotriénu B4, blokuje metabolické dráhy lipo-oxygenázy a cyklooxygenázy kyseliny arachidónovej, inhibuje syntézu aktívnych zápalových mediátorov, najmä leukotriénu B4, prostaglandínov a ďalších leukotriénov.
V súčasnosti boli syntetizované rôzne formy 5-ASA bez sulfapyridínu s rôznymi mechanizmami uvoľňovania účinnej látky v čreve: salofalk, pentas, mezacol, salosinal a iné tablety mesalazínu.
Tablety sú rôzneho zloženia škrupiny, ich enterického poťahu, ako aj rýchlosti jej rozpúšťania v závislosti od pH tráviaceho traktu.
Tieto vlastnosti sa dosahujú vytvorením inertnej kapsuly pre mesalazín, ktorá poskytuje pomalé uvoľňovanie účinnej látky v závislosti od pH média a od času, ktorý uplynul od prijatia lieku a jeho prechodu cez črevo.
Tablety Saludalk s povlakom Eudragit L začínajú uvoľňovať mesalazín (25–30%) v terminálnom ileu pri pH> 6,0 a v hrubom čreve (70–75%). Uvoľňovanie mezalazínu je pomalé.
Pentas sa skladá z mesalazínových mikrogranulátov s priemerom 0,7 - 1 mm, pokrytých polopriepustným puzdrom z etylcelulózy a rozložených v žalúdku na mikrogranuláty potiahnuté mikrokryštalickou celulózou.
Táto štruktúra pilulky podporuje pomalý, rovnomerný tok mikrogranúl, počnúc dvanástnikom v čreve - 50% sa uvoľňuje v tenkom čreve, 50% v hrubom čreve a nezávisí od pH média (od 1,5 do 7,5).
Takže v porovnaní s inými liečivami obsahujúcimi mesalazín má pentas dlhodobejší účinok účinnej látky s konštantnou koncentráciou liečiva v rôznych častiach tráviaceho traktu, preto pentas je účinnejší v prípade CD tenkého čreva, čo by sa malo brať do úvahy v klinickej praxi.
V terapii pentasoyom závažnosť mikrobiálneho očkovania tenkého čreva, hnačky a zmien pH chyme neovplyvňuje koncentráciu liečiva v gastrointestinálnom trakte, stupeň absorpcie a rýchlosť uvoľňovania mesalazínu.
Je dôležité zabezpečiť dostatočnú koncentráciu mesalazánu v miestach zápalu, čo ukazuje jeho aktivitu pri lokálnom kontakte s črevnou sliznicou v pomere k jej primeranej koncentrácii v črevnom lúmene.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinal a iné lieky 5-ASA predpísané v dávke 3-4 g / deň na dosiahnutie klinickej a endoskopickej remisie.
V aktívnej fáze BC sú potrebné vyššie dávky mesalazínu - 4,8 g pentas, salofalk, ktorý je prakticky rovnocenný s účinnosťou glukokortikosteroidov.
Vysoké dávky sa neodporúčajú používať dlhšie ako 8-10 týždňov.
Dlhodobé podávanie (1 - 2 roky) 1,5 - 2 g / deň lieku - liečba proti relapsu - sa považuje za nevyhnutnú podmienku pre udržanie remisie.
Rektálne formy mesalazínu (salofalk, pentas, atď., Čapíky - 1 g) sú účinnejšie ako hydrokortizónové klyzmy na liečenie pacientov s UC vo forme proktitídy, čo poskytuje predĺženejší účinok účinnej látky na zapálenú sliznicu.
Pri ľavostrannej kolitíde je možná kombinácia mesalazínových tabliet s čapíkmi a klystírmi.
V neprítomnosti účinku použitia 5-ASA, v ťažkých formách NUC, ako aj v prítomnosti extraintestinálnych komplikácií je znázornený účel SCS. Kortikosteroidy blokujú fosfolipázu A2, zabraňujú tvorbe všetkých jej metabolitov, inhibujú aktivitu mnohých cytokínov.
Zvoleným liečivom je prednizón.
Priemerná dávka 40-60 mg (1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti na deň), vysoké dávky 70-100 mg / deň alebo metipred.
Po zastavení hlavných príznakov závažného záchvatu sa dávka znižuje postupne, 10 mg každý týždeň. V dávke 30-40 mg v liečebnom režime zahŕňajú pentas, salofalk - 3 g / deň.
Silný terapeutický účinok užívania steroidov často spôsobuje vážne vedľajšie účinky - glykémiu, osteoporózu, zvýšený krvný tlak atď.
Na obmedzenie systémovej aktivity prednizolónu sa používajú topické hormóny - budezonid (budenofalk), ktorý má vysokú afinitu k glukokortikoidovým receptorom a minimálny systémový účinok, pretože dosahuje celkový prietok krvi len 15%.
Optimálna terapeutická dávka budezonidu (budenofalk) 9 mg / deň.
V prípadoch rezistencie na steroidy a závislosti na steroidoch sa azatioprín a 6-mer-kaptopurín (6-MP) používajú ako monoterapia alebo v kombinácii s kortikosteroidmi.
Azatioprín a jeho aktívny metabolit pôsobia na lymfocyty a monocyty, čo poskytuje imunosupresívny účinok na syntézu zápalových mediátorov. Dávka azatioprinu je 2 mg / kg / deň, zlepšenie sa zaznamenáva najskôr po 3-4 týždňoch, trvanie liečby je 4-6 mesiacov.
Má nežiaduce účinky: nevoľnosť, vracanie, hnačku, leukopéniu atď.
Pokrok v štúdii patogenézy NUC prispieva k vytvoreniu a zavedeniu nového lieku, glimeximabu, ktorý ovplyvňuje imunitný systém a zápalový proces.
Infliximab blokuje nádorový nekrotický faktor alfa, inhibuje granulomatózny zápal a môže byť použitý pri liečbe NUC exacerbácie.
Potreba chirurgickej liečby sa vyskytuje s komplikáciami (fistula, stenóza, perforácia).
Prognóza je vážna.
V priebehu 24 rokov je miera úmrtnosti 39%.
Ťažká forma ochorenia už počas prvého útoku dáva 30% úmrtnosť.
Výskyt rakoviny v NUC závisí od prevalencie a trvania kolitídy.
Mimoriadne vysoké riziko (30 - 40%) vzniku rakoviny v prípadoch totálnych lézií čreva s históriou viac ako 10 rokov.
Nešpecifická ulcerózna kolitída: moderné prístupy k diagnostike a liečbe Text výskumného článku v odbore "Gastroenterológia a hepatológia"
Abstrakt vedeckého článku o medicíne a verejnom zdraví, autorom vedeckej práce je Abdulkhakov S. R., Abdulkhakov R. A.
Článok pojednáva o klasifikácii, klinickom obraze, prístupoch k diagnostike a moderných štandardoch na liečbu ulceróznej kolitídy na základe medzinárodných a ruských odporúčaní. Odporúčajú sa kritériá hodnotenia závažnosti ulceróznej kolitídy pomocou Truelove / Witts a stupnice Mayo v závislosti od závažnosti dávky 5-ASA liekov a glukokortikosteroidov; indikácie chirurgickej liečby.
Súvisiace témy v medicínskom a zdravotnom výskume, autor vedeckej práce je Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.,
Zaoberá sa nešpecifickou liečbou kolitídy a medzinárodnými štandardmi. Kritériá hodnotenia stupňov závažnosti nešpecifickej ulceróznej kolitídy podľa TrueLove / Witts a Mayo skóre; 5-ASA a kortikosteroidy sa odporúčajú v štádiách závažnosti; a indikácie chirurgickej liečby.
Text vedeckej práce na tému "Ulcerózna kolitída: moderné prístupy k diagnostike a liečbe"
ulcerózna kolitída: súčasné prístupy k diagnostike a liečbe
1 Oddelenie všeobecnej praxe, 2 oddelenie nemocničnej terapie
Choď VPO "Kazan State Medical University of Roszdrav", Kazaň
Zhrnutie. Článok pojednáva o klasifikácii, klinickom obraze, prístupoch k diagnostike a moderných štandardoch na liečbu ulceróznej kolitídy na základe medzinárodných a ruských odporúčaní. Odporúčajú sa kritériá hodnotenia závažnosti ulceróznej kolitídy pomocou Truelove / Witts a stupnice Mayo v závislosti od závažnosti dávky 5-ASA liekov a glukokortikosteroidov; indikácie chirurgickej liečby.
Kľúčové slová: ulcerózna kolitída, aktivita a hodnotenie závažnosti, liečba.
NoN-spEOiFiO ULOERATIVE coLiTis: PRÍSTUPY NA DÁTUMY DO DiAGNOSTiOS A OŠETRENIA
Chybná reakcie Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Oddelenie všeobecnej lekárskej praxe, 2 oddelenie nemocničnej terapie,
^ zan Štátna lekárska univerzita, Kazaň
Abstrakt. Zaoberá sa nešpecifickou liečbou kolitídy a medzinárodnými štandardmi. Kritériá hodnotenia stupňov závažnosti nešpecifickej ulceróznej kolitídy podľa TrueLove / Witts a Mayo skóre; 5-ASA a kortikosteroidy sa odporúčajú v štádiách závažnosti; a indikácie chirurgickej liečby.
Kľúčové slová: nešpecifická ulcerózna kolitída, hodnotenie aktivity a závažnosti, liečba.
Nešpecifická ulcerózna kolitída (UC) je chronické zápalové ochorenie hrubého čreva, charakterizované ulceróznymi deštruktívnymi zmenami v jeho sliznici.
Prevalencia vo svete - 50-230 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Epidemiológia NUC v Rusku ako celku nie je známa; Prevalencia v regióne Moskvy je 22,3 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Ročný nárast pacientov s NLK vo svete je 5 - 20 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Epidemiologické štúdie v Spojených štátoch ukázali, že NJK biele populácie sa vyskytujú 3-5 krát častejšie ako afroameričania, a 3,5 krát častejšie ako Židia než nežidovskí ľudia. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale hlavný vrchol výskytu je 20-40 rokov. Muži a ženy trpia rovnakou frekvenciou. U fajčiarov je NUC 2 krát menej častá ako nefajčiari. Úmrtnosť zo zápalového ochorenia čriev, vrátane NUC, na svete je 6 prípadov na 1 milión obyvateľov, v Rusku - 17 prípadov na 1 milión obyvateľov. V Rusku sa vo väčšine prípadov diagnóza uskutočňuje niekoľko rokov po nástupe prvých klinických príznakov ochorenia.
I. Podľa klinického priebehu:
• Fulminantná (fulminantná) forma.
• Rekurentné (epizódy exacerbácie trvajúce 4 - 12 týždňov sú nahradené obdobiami remisie).
• Kontinuálne (klinické príznaky pretrvávajú dlhšie ako 6 mesiacov).
II. Lokalizáciou:
• Distálna kolitída (proctitis, proctosigmoiditis).
• Ľavostranná kolitída (na úroveň stredu priečneho hrubého čreva).
• Celková kolitída (v niektorých prípadoch so retrográdnou ileitídou).
III. Podľa závažnosti klinických prejavov (aktivita ochorenia):
IV. Ako odpoveď na liečbu steroidmi1:
Závažnosť exacerbácií NLK je hodnotená podľa Trueloveho a Wittovho kritéria (1955), doplneného M.Kh. Levitan (tabuľka 1).
Okrem toho môže byť použitý Mayo Clinic Severity Rating System (Mayo Index).
Mayo index = frekvencia stolice + krvácanie z konečníka + údaje o endoskopii + všeobecný názor lekára
0 - normálne pre túto frekvenciu stolice pacienta;
1 Dôležité pre rozhodnutie, či chcete pridať
imunosupresív, biologických činidiel alebo chirurgickej liečby.
Posúdenie závažnosti NUC
Známky ľahkého stredného ťažkého
Frekvencia stolice 4 krát denne> 6 krát denne
Rektálne krvácanie Menej závažné
Teplota Normálna 37,8 ° C počas 2 dní zo 4 dní
Pulzná frekvencia Normálna 90 min
Hemoglobín, g / l Viac ako 111 105—111 Menej ako 105
ESR, mm / h Menej ako 20 20-30 Viac ako 30
1 - frekvencia stolice vyššia ako obvykle o 1-2 palce
2 - frekvencia stolice vyššia ako normálne o 3-4 in
3 - frekvencia stolice vyššia ako obvykle o 5 alebo viac za deň.
0 - bez viditeľnej krvi;
1 - stopy krvi u menej ako polovice pohybov čriev;
2 - viditeľná krv v stolici pri väčšine pohybov čriev;
3 - prevládajúca alokácia krvi.
0 - normálna sliznica (remisia);
1 - mierna (hyperémia, rozmazaný vaskulárny vzor, slizničná zrnitosť);
2 - stredný stupeň (značná hyperémia, neprítomnosť cievneho vzoru, zrnitosť, erózia sliznice);
3 - závažné (ulcerácia, spontánne krvácanie).
Všeobecné klinické charakteristiky (základy a rozhoduje sa na základe záveru lekára podľa troch kritérií: denné hlásenia pacienta o pocitoch na bruchu, všeobecnom zdravotnom stave pacienta a charakteristike objektívneho stavu pacienta):
0 - norma (odpustenie);
1 - mierna forma;
2 - mierna forma;
3 - ťažká forma.
Interpretácia indexu Mayo:
0-2 - remisia / minimálna aktivita ochorenia;
3-5 - mierna forma NUC;
6-10 - stredná forma UC;
11 - 12 je závažná forma NUC.
Etiológia a patogenéza. Etiológia NUC nie je úplne známa. V patogenéze ochorenia sa predpokladá význam zmien imunologickej reaktivity, dysbiotických zmien, alergických reakcií, genetických faktorov a neuropsychiatrických porúch.
Existuje genetická predispozícia k NUC (familiárne prípady ulceróznej kolitídy) a asociácia NUC s antigénmi histokompatibilného komplexu HLA. Medzi najbližšími príbuznými je UIC 15-krát častejšie ako vo všeobecnej populácii.
Patologická anatómia. Morfologicky determinovaný zápal rôznych častí hrubého čreva. Sliznica je hyperemická, edematózna, ulcerovaná; okrúhle vredy rôznych veľkostí. Mikroskopické zmeny sú charakterizované infiltráciou lamina propria sliznice plazmatickými bunkami, eozinofilmi, lymfocytmi, žírnymi bunkami a neutrofilmi.
Klinický obraz. V klinickom obraze sa rozlišujú tri hlavné syndrómy spojené s léziami čreva: poruchy stolice, hemoragické a bolestivé syndrómy (tabuľka 2). Nástup ochorenia môže byť akútny alebo postupný.
• Hlavný príznak sa opakuje (v ťažkých prípadoch až 20-krát denne) vodnatá stolica s prímesou krvi, hnisu a hlienu v kombinácii s tenesmusom a falošnými nutkaniami na defekáciu. Často, keď sa tlačí na stolicu, vylučuje sa len krvavý hlien. Hnačka je najvýraznejšia s porážkou pravej polovice hrubého čreva, kde sa absorbuje voda a elektrolyty. Ak sa zápalový proces šíri proximálne do väčšiny hrubého čreva, ochorenie je sprevádzané významným krvácaním. V počiatočnom období ochorenia, ktoré sa vyskytuje vo forme proktozigmoiditídy, môže byť zápcha, hlavne v dôsledku spazmu sigmoidného hrubého čreva. Počas remisie sa môže hnačka úplne zastaviť.
• Bolesť brucha - zvyčajne bolestivá, aspoň - kŕče. Lokalizácia bolesti závisí od dĺžky patologického procesu. Najčastejšie je to oblasť sigmoidu, hrubého čreva a konečníka, menej často - pupočníková alebo pravá iliakálna oblasť. Typicky zvýšená bolesť pred stolicou a oslabenie po pohybe čriev. U mnohých pacientov sa intenzita bolesti zvyšuje po 30-90 minútach po jedle. Ako choroba postupuje, stratí sa spojenie medzi jedlom a bolesťami v bruchu (to znamená, že gastrokolytický reflex ustupuje, v ktorom sa po požití zvyšuje črevná motilita).
• Tenesmus - falošné túžby s vypustením krvi, hlienu a hnisu („rektálna spittle“) prakticky bez výkalov; sú znakom vysokej aktivity zápalového procesu v konečníku.
• Zápcha (zvyčajne kombinovaná s tenesmusom) je spôsobená spastickou kontrakciou segmentu čreva nad léziou, ktorá je charakteristická pre obmedzené distálne formy UC.
• Neskôr sa objavia bežné príznaky: anorexia, nevoľnosť a vracanie, slabosť, úbytok hmotnosti, horúčka, anémia.
• Fulminantná forma je takmer vždy charakterizovaná totálnou léziou hrubého čreva, rozvoj komplikácií (toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia) vo väčšine prípadov vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Choroba začína akútne, do 1-2 dní, závažný klinický obraz sa objavuje s frekvenciou krvavej stolice viac ako 10-krát denne, pokles hladiny hemoglobínu pod 60 g / l, zvýšenie ESR o viac ako 30 mm / h.
T a l a c a 2 Frekvencia črevných symptómov na začiatku ochorenia av roku od nástupu ochorenia (podľa M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
• Extraintestinálne prejavy sú zistené u 10–20% pacientov s NUC, častejšie s celkovým poškodením hrubého čreva (tabuľka 3).
• Erythema nodosum a pyoderma gangrenosum sú spôsobené prítomnosťou cirkulujúcich imunitných komplexov, bakteriálnych antigénov a kryoproteínov.
• Atopická stomatitída sa pozoruje u 10% pacientov s UC, afty zmiznú, keď aktivita základného ochorenia klesá.
• Poškodenie oka - episkleritída, uveitída, konjunktivitída, keratitída, retrobulbárna neuritída, choroiditída - sa vyskytuje v 5-8% prípadov.
• Zápalové lézie kĺbov (sakroiliitída, artritída, ankylozujúca spondylitída) sa môžu kombinovať s kolitídou alebo sa môžu vyskytnúť pred nástupom hlavných príznakov.
• Kostné prejavy: osteoporóza, osteomalacia, ischemická a aseptická nekróza súvisia s komplikáciami liečby kortikosteroidmi.
Všetky mimotelové prejavy, s výnimkou ankylozujúcej spondylitídy a hepatobiliárnych ochorení, vymiznú po coloproctoctomy.
Komplikácie NUC: toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia, silné krvácanie, striktúry, malignita, sepsa, trombóza a tromboembolizmus.
Toxická dilatácia hrubého čreva - akútna expanzia hrubého čreva hlavne zostupne a priečne rezy so zvýšeným tlakom v lúmene. Klinicky charakterizované ostrým a progresívnym zhoršovaním stavu pacienta: hypertermia, rýchlo rastúca slabosť, bolesť brucha, častá stratená stolica s veľkým množstvom krvi, hnis, tachykardia, hypotenzia, nadúvanie a oslabenie / absencia črevného hluku počas auskultácie. Na pozadí liečby steroidmi môžu byť klinické symptómy vymazané. Diagnóza sa potvrdí, keď
preskúmať rádiografiu brušnej dutiny. V závislosti od priemeru hrubého čreva sa vylučuje
3 stupne toxickej dilatácie:
I stupeň - priemer čreva je menší ako 8 cm;
Stupeň II - priemer čreva 8-14 cm;
Stupeň III - priemer čreva viac ako 14 cm.
Perforácia sa zvyčajne vyvíja na pozadí toxickej dilatácie hrubého čreva a je diagnostikovaná prítomnosťou voľného plynu v brušnej dutine počas röntgenového vyšetrenia. Typické príznaky - abdominálna bolesť, nadúvanie, palpačná bolesť, príznaky peritoneálneho podráždenia - môžu byť vymazané počas užívania steroidných liekov.
Trombóza a tromboembolizmus sú prejavom vysokej aktivity zápalového procesu a vyvíjajú sa na pozadí hyperkoagulácie. Najčastejšie sa pozoruje trombóza povrchových alebo hlbokých žíl nôh alebo iliofemorálna trombóza. Prítomnosť rekurentného tromboembolizmu je indikáciou pre kolekciu.
• Endoskopické vyšetrenie (kolonoskopia) s biopsiou je hlavnou metódou, ktorá umožňuje potvrdiť diagnózu, vyhodnotiť stupeň zápalového procesu, stanoviť dĺžku procesu, monitorovať účinnosť liečby. NUC je charakterizovaná neprítomnosťou vaskulárneho vzoru, granularitou, hyperémiou a edémom sliznice, prítomnosťou kontaktného krvácania a / alebo eróziou a vredmi. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná histologické vyšetrenie bioptických vzoriek: detegujú sa príznaky nešpecifického imunitného zápalu, ktoré však nie sú patognomické pre UC.
• Vo fáze remisie môžu endoskopické zmeny úplne chýbať.
• Pri ťažkých exacerbáciách nie je kolonoskopia vždy možná kvôli riziku komplikácií.
• Počas endoskopického vyšetrenia sa hodnotí aktivita zápalového procesu v NUC (tabuľka 4, obr. 1).
• Röntgenové vyšetrenie (irigoskopia, irigografia) vám umožňuje nastaviť dĺžku procesu na základe charakteristických znakov: hladkosť alebo nedostatok gaustera (príznak „vodovodného potrubia“), skrátenie hrubého čreva; Je možné identifikovať depá bária zodpovedajúce vredom, pseudopolypom, striktúram (obr. 2).
Príznaky Na začiatku ochorenia,% Po 1 roku,%
Intestinálne krvácanie 80 100
Bolesť brucha 47 35
Análne trhliny 4 4
Anal fistula 0 0
T a b l a c a 3
Symptómy Frekvencia 5-20% Frekvencia pod 5%
Súvisí s aktivitou zápalového procesu v črevnej atopickej stomatitíde. Erythema nodosum. Artritída. Poškodenie očí. Trombóza, tromboembolizmus Pyoderma gangrenosum
Nesúvisí s aktivitou zápalového procesu v črevnej sakroiliitíde. Psoriáza Ankylozujúca spondylitída. Reumatoidná artritída. Sklerotizujúca cholangitída. Cholangiogénny karcinóm. amyloidóza
Dôsledky malabsorpcie, zápalu, atď. Osteoporóza. Chudokrvnosť. Žlčové ochorenie
Aktivita NLA podľa endoskopického výskumu
Symptóm minimálny (I stupeň) stredný (II stupeň) vysoký (stupeň III)
Hyperémia Difúzna difúzna difúzia
Grit No Yes Vyjadrené
Cievny vzor Chýbajúce Chýbajúce Chýbajúce
Krvácanie Petechiálne krvácania Kontakt, stredne vyjadrený Spontánny, vyjadrený
Erozia Single Multiple Multiple s ulceráciami
Vredy Žiadne Single Plural
Fibrín Nie Áno Bohatý
Hnis (v lúmene a na stenách) Nie Nie alebo v malých množstvách Mnohé
Obr. 1. Endoskopický obraz NUC (a - minimálna, b - stredná, c - vysoká aktivita)
Obr. 2. Röntgenový obraz NUC (príznak „vodovodného potrubia“)
• Bakteriologické vyšetrenie výkalov sa vykonáva na vylúčenie infekčnej kolitídy.
• Laboratórne výskumné metódy sú dôležité pre stanovenie závažnosti NUC. Okrem toho sa počas dlhodobého priebehu ochorenia vyvinie hyponatrémia, hypochlorémia a hypoalbuminémia, čo má za následok zníženie telesnej hmotnosti; často pozorovaná anémia. Pre ťažké formy ochorenia je charakteristická zvýšená ESR, prítomnosť leukocytózy.
Nešpecifická ulcerózna kolitída je diferencovaná primárne na infekčné lézie čreva, ischemickej kolitídy, Crohnovej choroby.
• V prípade diferenciálnej diagnostiky s infekčnou patológiou má mimoriadny význam mikrobiologické vyšetrenie výkalov.
• Ischemická kolitída. Charakterizované starším pacientom, typickými rádiologickými príznakmi (príznak „odtlačkov prstov“, pseudodivertikula), detekciou makrofágov obsahujúcich hemosiderín pri histologickom vyšetrení bioptických vzoriek sliznice hrubého čreva.
Najväčšie ťažkosti môžu vzniknúť pri rozlišovaní medzi ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou (granulomatózna kolitída) s lokalizáciou v hrubom čreve (tabuľka 5).
Diferenciálna diagnostika ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby
Príznaky NUC Crohnovej choroby
Klinické: Krvavá hnačka 90–100% 50%
Nádorové formácie v brušnej dutine Veľmi zriedkavo Často
Perianálna lokalizácia Nestane sa 30-50%
Kolonoskopia: Prítomnosť proktitídy 100% 50%
Histológia: Diseminácia Mucosa Transmural
Bunkové infiltráty Polymorfonukleárne lymfocyty
Glands Broken Normal
Redukcia pohárových buniek Často s procesnou aktivitou Žiadne
Granulomas Žiadny Majú diagnostickú hodnotu
Rádiologické: Distribuované vyjadrené lokalizované
Symetria Áno Žiadne
Vredy povrchovej hĺbky
Strictures Veľmi zriedkavo
Fistula nikdy často
Pridelené na rôzne možnosti stravy, ktorá spomaľuje črevný tranzit (4, 4a, 4b), bohaté na bielkoviny, s obmedzením tuku.
Cieľom liečby NUC je vyvolať a udržať klinickú a endoskopickú remisiu, zlepšiť kvalitu života pacienta, zabrániť výskytu relapsov a zabrániť rozvoju komplikácií.
V súčasnosti má lekár dostatočne veľký liek na liečbu pacientov s chronickými zápalovými ochoreniami čriev. Voľba liekov a spôsob liečby závisí od nasledujúcich charakteristík ochorenia u konkrétneho pacienta:
1. Prevalencia (lokalizácia) patologického procesu v čreve.
2. Závažnosť exacerbácií (mierna, stredná, závažná), ktorá nie vždy koreluje s prevalenciou zápalového procesu. Určenie závažnosti ochorenia je potrebné predovšetkým na rozhodnutie o potrebe hospitalizácie pacienta a vymenovaní hormonálnej terapie.
3. Účinnosť predtým užívaných liekov (s predchádzajúcou exacerbáciou a pred predpísanou liečbou).
4. Prítomnosť komplikácií.
Základom liečby NUC sú dve skupiny liečiv:
• Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej (sulfa-salazín, mesalazín).
Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej (5-ASA)
Pred objavením sa mesalazínu, sulfasalazín, ktorý bol zavedený do klinickej praxe na začiatku 40-tych rokov, bol liekom voľby pri liečbe pacientov s NUC. Po vstupe do hrubého čreva sa asi 75% sulfa-salaziny pod vplyvom bakteriálnych azoreduktáz rozštiepi na dve zložky - kyselinu 5-aminosalicylovú a sulfónamidovú zložku sulfapyridín. Koncom 70. rokov - skoro
80s. Bolo dokázané, že sulfapyridín nemá vlastnú protizápalovú aktivitu. Väčšina vedľajších účinkov užívania sul-fasalazínu sa spája presne so systémovým účinkom sulfapyridínu a sú najčastejšie pozorované u jedincov s geneticky určenou "pomalou" acetyláciou v sulfapyridíne v acetylsulfapyridíne. Frekvencia vedľajších účinkov pri použití sulfasalazínu (nauzea, vracanie, svrbenie, závraty, bolesti hlavy, alergické reakcie atď.) Dosahuje podľa niektorých údajov 55%, v priemere 20-25%. Tieto účinky sú často závislé od dávky, preto sa odporúča prestať užívať sulfasalazín počas 1-2 týždňov s následným obnovením liečiva v dávke 0,125 - 0,25 g / deň, pričom dávka sa postupne zvyšuje o 0,125 g / týždeň, kým udržiavacia dávka nedosiahne 2 g / deň. Závažné vedľajšie účinky (agranulocytóza, leukopénia, impotencia) pri použití sulfasalazínu sa pozorovali u 12-15% pacientov. Po zistení, že jedinou účinnou protizápalovou zložkou sulfasalazínu je kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA), sú s ňou spojené ďalšie perspektívy vo vývoji účinného liečiva na liečenie chronických zápalových ochorení čriev.
Prípravky „čistej“ 5-ASA predstavujú tri skupiny farmakologických činidiel. Prvým z nich je mesalazín (salofalk, pentas, mesacol), v ktorom je 5-ASA chemickým zložením uzavretý v rôznych granulách, postupne sa rozpúšťa v gastrointestinálnom trakte, v inom prípravku 5-ASA - olsalazín - dve molekuly 5-ASA sú spojené väzbou, ktorej zničenie sa vyskytuje pôsobením mikroorganizmov hrubého čreva. Prípravky tretej skupiny pozostávajú z 5-ASA a inertného neadsorbovateľného vodiča; uvoľňovanie 5-ASA tiež nastáva pri pôsobení črevnej mikroflóry. Napriek existencii radu 5-ASA liečiv tvoria mesalazínové liečivá základ pre liečbu NUC.
Čo sa týka mechanizmu účinku liekov 5-ASA, väčšina štúdií je venovaná tejto štúdii
Účinky týchto liečiv na metabolizmus kyseliny arachidónovej a potlačenie aktivity cyklooxygenázy. Avšak vzhľadom na to, že nesteroidné protizápalové liečivá, ktoré sú založené na inhibícii cyklooxygenázy, neovplyvňujú zápalový proces v čreve, tento mechanizmus možno len ťažko považovať za vedúci. Zároveň sa ukázalo, že sulfasalazín aj prípravky „čistého“ 5-ASA zvyšujú lokálnu koncentráciu prostaglandínov, ktoré, ako je známe, majú cytoprotektívny účinok. Medzi inými možnými mechanizmami účinku je zaznamenaný účinok 5-ASA na produkciu imunoglobulínov, interferónov, pro-zápalových cytokínov, potlačenie aktivity voľných radikálov kyslíka, zníženie zvýšenej permeability buniek atď.
V súčasnosti sú prípravky mesalazínu dostupné vo forme 3 dávkových foriem: tablety, čapíky a mikroklystre.
Lokálne použitie liekov 5-ASA
Lokálna liečba je indikovaná v prípade distálnej kolitídy (proktitída, proktozigmoiditída alebo ľavostranná kolitída) a ako súčasť kombinačnej terapie bežnej kolitídy (vzhľadom na to, že zápalový proces v UC vždy ovplyvňuje distálne črevá).
Placebom kontrolované klinické štúdie ukázali vysokú účinnosť mesalazínu vo forme klystýrov v dávke 1 až 4 g / deň a rektálnych čapíkov v dávke 0,5 až 1,5 g / deň pri indukcii remisie u pacientov s ľavostrannou kolitídou, proktozigmoiditídou a proktitídou v miernom až stredne ťažkom štádiu. závažnosť ochorenia. Klinický účinok rektálneho podávania liečiva pri liečení ľavostranných lézií je takmer vždy vyšší ako pri orálnom podaní, maximálny účinok sa dosahuje kombinovaným použitím orálnych a rektálnych foriem mesalazínu. Pena je distribuovaná v konečníku a sigmoide hrubého čreva, sviečky - len v konečníku. So zavedením 5-ASA do klystýru sa 20-30% celkovej dávky absorbuje a má systémový účinok, väčšina liečiva má lokálny účinok.
Salofalk v 2 a 4 g klystýroch (30 a 60 ml) sa používa na liečbu ľavostranných foriem ulceróznej kolitídy. Na mierne a stredné formy ulceróznej kolitídy môžu byť predpísané klystírky obsahujúce 2 g salofalk (30 ml), najmä v prípadoch, keď je lézia obmedzená na konečník a sigmoidné hrubé črevo. Obsah klystýru sa podáva denne večer pred spaním [klystír 60 ml (4 g) sa môže aplikovať v dvoch krokoch: druhá časť klystýru sa vstrekne po pohybe čriev od prvého alebo nasledujúceho dňa ráno].
Pri porovnávaní rôznych možností liečby distálnej kolitídy sa ukázalo, že účinnosť mesalazínu s rektálnym podávaním je porovnateľná a podľa niektorých údajov je ešte vyššia v porovnaní s kortikosteroidmi v náleve a perorálnom podávaní mesalazínu. Meta-analýza klinických štúdií ukázala, že rektálne podávanie mesalazínu je účinnejšie pri indukcii remisie v ľavostranných léziách v porovnaní s rektálnym podávaním steroidov [14].
Je zaujímavé, že použitie klystírov s 5-ASA poskytuje významný terapeutický účinok aj pri liečbe pacientov rezistentných na predchádzajúce perorálne podávanie.
liečby sulfasalazínom, systémovými a lokálnymi kortikosteroidmi.
Pokiaľ ide o udržiavaciu liečbu lokálnymi formami mesalazínu, bolo preukázané, že častejšie predpisovanie liekov (čapíky 2-krát denne alebo klystír denne) vedie k nižšej miere recidív v porovnaní s zriedkavejším užívaním liekov (sviečky 1-krát denne alebo klystír 1-krát v 2–2 týždňoch). 3 dni) [11]. Perorálne podávanie 5-ASA prípravkov Placebom kontrolované štúdie preukázali vysokú účinnosť mesalazínu v dávke 1,6–4,8 g / deň pri indukcii remisie u pacientov s miernou a stredne ťažkou NUC. Výsledky metaanalýz potvrdzujú prítomnosť závislosti od dávky pri perorálnom mesalazíne [16, 17]. Účinnosť mesalazínu v dávke 0,8 až 4,0 g / deň a sulfasalazínu v dávke 4 až 6 g / deň je približne rovnaká, ale pri jeho použití sa pozoruje oveľa väčší počet vedľajších účinkov. V ľahkých a miernych formách je priemerná dávka sulfasalazínu 4-6 g / deň, mesalazín - 2-4 g / deň. Po dosiahnutí účinku sa odporúča postupné znižovanie dávky lieku. Štúdie ukazujú, že vysoké dávky mesalazínu, ktoré sa používajú v akútnej fáze, sú v niektorých prípadoch takmer rovnocenné s účinnosťou glukokortikoidov [11]. Odporúča sa však používať vysoké dávky 5-ASA liekov maximálne 8 - 12 týždňov.
Maximálny účinok terapie sa môže dosiahnuť kombináciou perorálnych a lokálnych foriem mesa-lasínu.
V prípade dlhodobého podávania je vhodnejšie predpísať mesalazín ako sulfasalazín kvôli menej vedľajším účinkom. Vedľajšie účinky pri užívaní mesalazínu Vedľajšie účinky sú pomerne zriedkavé. Sú opísané prípady toxickej hepatitídy, pankreatitídy, perikarditídy, intersticiálnej nefritídy. Avšak pozorovania Hanauer et al. (1997) u pacientov užívajúcich mesalazín v rôznych dávkach do 7,2 g / deň počas 5,2 roka, neodhalili žiadne nežiaduce účinky na funkciu obličiek [10]. Malý počet pacientov opísal nežiaduce udalosti vo forme zvýšenej hnačky a bolesti brucha, ktoré sú často spojené s precitlivenosťou na 5-ASA [11].
Použitie mesalazínu u detí S exacerbáciou ochorenia, v závislosti od závažnosti ochorenia a veku dieťaťa, odporúčané dávky mesalazínu sú 30 - 50 mg / kg telesnej hmotnosti denne počas 3 dávok. V prípade zápalu obmedzeného na ľavú polovicu hrubého čreva je možné použiť dávkové formy lokálneho účinku (čapíky, klystír). Na prevenciu relapsu, v závislosti od veku, sa mesalazín predpisuje v dávke 15-30 mg / kg telesnej hmotnosti na deň pre 2 dávky. Ak dieťa váži viac ako 40 kg, predpíše sa obvyklá dávka mesalazínu pre dospelých. Neexistujú žiadne oficiálne odporúčania na liečbu dojčiat a malých detí, vzhľadom na nedostatok skúseností s mesalazínom v tejto vekovej skupine. Vek do 2 rokov sa považuje za kontraindikáciu na užívanie mesalazínu.
Aplikácia mesalazínu počas tehotenstva a dojčenia
Gravidita nie je kontraindikáciou použitia mesalazínu. Navyše, v mnohých prácach
Počas gravidity sa odporúča pokračovať v liečbe NUC bez zníženia dávky mesalazínu [11]. Použitie 5-ASA liečiv počas laktácie je tiež považované za bezpečné, pretože len malé množstvo liečiva preniká do mlieka.
Účinok glukokortikosteroidov (GCS) môže byť spojený so systémovým (iv, perorálnym alebo rektálnym podávaním prednizolónu, hydrokortizónu) alebo lokálnymi (nesystémovými) účinkami (rektálny alebo perorálny budezonid). Glukokortikoidy sa používajú v závažných prípadoch UC alebo v prípade zlyhania predchádzajúcej liečby 5-ASA. Zvolenými liečivami sú prednizón a jeho metylované analógy. Dávka prednizónu 1 mg / kg denne sa považuje za najúčinnejšiu, ale v závažných prípadoch možno použiť vyššie dávky (do 1,5–2 mg / kg / deň) prednizónu počas 5-7 dní, po ktorých nasleduje zníženie dávky na 1 mg / kg. kg V prípade akútneho záchvatu NUC sú krátkodobé (7 dní) účinné i / v podávanie steroidov (prednizón 240 - 360 mg / deň alebo hydrokortizón sukcinát 400 - 500 mg / deň). Zníženie dávky hormonálnych liekov sa začína dosiahnutím klinického zlepšenia (v priemere po 2-3 týždňoch liečby).
Systémový účinok glukokortikosteroidov
Vzhľadom na to, že za fyziologických podmienok sú hladiny kortizolu v plazme najvyššie v období od 6 do 8 hodín ráno, odporúča sa užívať veľkú dávku glukokortikoidov ráno. Ráno perorálne podávanie v dávke 40 mg je porovnateľné z hľadiska účinnosti so 4-násobným podaním jednotlivých dávok 10 mg počas dňa.V prípadoch refraktérnych voči hormonálnej terapii môže byť účinné rozdeliť dennú dávku na vyššiu rannú dávku (2/3 dennej dávky) a dávku, ktorá sa má zvýšiť. dolný večer (1/3 denná dávka). Perorálne podávanie prednizolónu začína dávkami 40–60 mg denne (až do dosiahnutia remisie, zvyčajne od 2 týždňov do 1 mesiaca) s postupným poklesom na 5 mg a následným prerušením liečby počas liečby mesalazínom.
Hydrokortizón sa podáva rektálne (v mikroklystroch) alebo intravenózne. V prípade ulceróznej proktitídy alebo proktozigmoiditídy je účinné podávanie hydrokortizónu v mikroklystroch 125 mg 1-2 krát denne. V závažných prípadoch sa pri parenterálnom podávaní hydrokortizónu v denných dávkach 300 až 500 mg
Indikácie pre intravenózne podanie GCS sú závažná NUC a refraktérnosť pri perorálnom GCS, pretože pacienti s NUC často pociťujú zhoršenú absorpciu a metabolizmus perorálneho GCS. Napríklad u jedincov s ťažkou NUC existuje menší vrchol koncentrácie kortikosteroidov v plazme a pomalší pokles po jednorazovej dávke 40 mg prednizolónu v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi. Intravenózne podanie vedie k rovnakej hladine GCS v plazme ako u zdravých jedincov. Intravenózne použitie GCS počas 5 dní vedie k dosiahnutiu klinickej remisie u 55-60% pacientov s ťažkou exacerbáciou ulceróznej kolitídy.
Ak parenterálne podávanie GCS po dobu 7-10 dní nevedie k dosiahnutiu klinickej remisie, odporúča sa nastoliť otázku vhodnosti chirurgickej liečby.
V poslednej dobe sa veľká pozornosť venovala glukokortikoidom novej generácie (flutikazón
propionát, beklometazón dipropionát, budesonid), ktorých lokálna aktivita je významne vyššia ako aktivita metylprednizolónu. Okrem toho v dôsledku rýchleho metabolizmu počas prvého prechodu pečeňou je závažnosť ich vedľajších účinkov spôsobených systémovým účinkom významne nižšia ako u hormónov bežne používaných v praxi. Medzi nimi je najviac skúmaný budesonid. Afinita k receptorom GCS v budesonide je teda 195-krát vyššia ako afinita metylprednizolónu. V systémovej cirkulácii cirkuluje len 2% akceptovanej dávky lieku, viac ako 95% liečiva sa viaže na tkanivá. V súčasnosti sa budesonid odporúča na zahrnutie do liečby zápalového ochorenia čriev.
Perorálne glukokortikosteroidy s nesystémovým účinkom
Porovnávacie štúdie použitia budezonidu 10 mg / deň a prednizónu 40 mg / deň preukázali porovnateľnú účinnosť; rozdiel v týchto dvoch skupinách pacientov bol pri užívaní budezonidu len v menšom počte vedľajších účinkov [13].
Lokálna liečba glukokortikosteroidmi (systémový účinok)
Hydrokortizón, prednizolón, metylprednizolón a iné steroidné liečivá podávané rektálne vo forme klystírov alebo čapíkov sa vstrebávajú rovnako ako liečivo užívané per os, a preto môžu byť príčinou všetkých vedľajších účinkov charakteristických pre systémový GCS.
Malý počet štúdií, ktoré porovnávali rektálne podávané 5-ASA prípravky s rektálnym použitím hydrokortizónu 100-175 mg / deň alebo prednizolón 20-30 mg / deň, vykazoval rovnakú klinickú účinnosť týchto možností liečby u pacientov s aktívnou ulceróznou proktitídou a proktozigmoiditídou [11] ]. Avšak metaanalýza ukázala výhodu mesalazínových rektálne podávaných liekov oproti rektálnym steroidom pri indukcii remisie NUC [14].
Účinnosť lokálnej liečby glukokortikoidmi závisí od hĺbky prenikania liečiva a trvania jeho prítomnosti v črevnom lúmene. Štúdie ukázali, že so zavedením GCS vo forme klystýru, liek vstupuje do sigmoidného hrubého čreva a zasahuje distálne časti zostupného hrubého čreva a za priaznivých podmienok - uhol sleziny. Hĺbka prieniku lieku závisí od množstva klystír. Pri použití veľkého množstva klystírov však pacienti často nedokážu udržať ich dlhú dobu. Zavedenie GCS vo forme rektálnej peny prispieva k oneskoreniu liečiva v čreve, a tým umožňuje znížiť dávku podávaného liečiva.
Krátke cykly rektálne podávaného GCS (prednizón 20-40 mg / deň, hydrokortizón 100-250 mg / deň, atď.) Sú teda účinné pri liečbe distálnej ulceróznej kolitídy akejkoľvek závažnosti, ale neodporúča sa, aby sa používali nepretržite kvôli možnosti vedľajších účinkov.,
Rektálne glukokortikosteroidy (lokálne pôsobenie)
V placebom kontrolovaných štúdiách sa preukázalo, že rektálne (vo forme enemasu) podávanie bu-desonidu v dávke 2-8 mg / deň vedie k klinickému zlepšeniu u pacientov s miernym a stredne závažným ochorením.
závažnosť a lézie hrubého čreva. Ukázalo sa, že klystýry obsahujúce 2 mg budesonidu majú rovnaký pozitívny účinok na klinický a endoskopický obraz ochorenia ako enemas obsahujúci 4 g 5-ASA [11, 12].
Vedľajšie účinky spojené s užívaním systémovo pôsobiaceho GCS zahŕňajú tvár v tvare mesiaca, akné, infekčné komplikácie, ekchymózu, hypertenziu, hirsutizmus atď. Dlhodobá liečba systémovým GCS môže spôsobiť hypertenziu u 20% ľudí, osteoporózu spojenú so steroidmi - u 50% pacientov, neurologických komplikácií u 3-5% pacientov. Výskyt diabetes mellitus, ktorý si vyžaduje vymenovanie hypoglykemických liekov u jedincov, ktorí dlhodobo užívajú GCS, je 2,23-krát vyšší ako priemer v populácii [11].
V závislosti od odpovede na liečbu steroidmi sa rozlišujú nasledujúce stavy: rezistencia na steroidy a závislosť od steroidov.
• Rezistencia na steroidy - žiadny účinok adekvátnej liečby, vrátane prednizónu 0,75 mg / kg / deň počas 4 týždňov, infúzna terapia (erytromas, proteínové roztoky atď.), V prípade potreby širokospektrálne antibiotiká.
• Závislosť od steroidov: 1) nemožnosť znížiť dávku steroidov nižšiu ako 10 mg / deň (v zmysle prednizónu) do 3 mesiacov od začiatku liečby GCS bez zhoršenia ochorenia; 2) prítomnosť recidívy ochorenia do 3 mesiacov po zrušení GCS.
Imunosupresíva (azatioprín, metatrexát, cyklosporín) pri liečbe NUC sú rezervné liečivá. Indikácie pre ich účel sú závislosť od steroidov a rezistencia na steroidy.
Azatioprín sa používa v NUC ako monoterapia pre steroid-rezistentné a steroid-dependentné formy ochorenia; ako liečba proti relapsu u pacientov s častými exacerbáciami na pozadí udržiavacej liečby liekmi 5-ASA; v prípade aktivácie zápalu pri nižších dávkach hormónov. Odporúčaná dávka azatioprinu je 2 mg / kg denne (nie viac ako 150 mg). Terapeutický účinok po 12 týždňoch; trvanie liečby je najmenej 12 mesiacov. V neprítomnosti vedľajších účinkov sa môže dlhodobo používať ako udržiavacia liečba v minimálnej dávke 50 mg / deň.
Metatrexát sa používa vo formách NUC rezistentných na steroidy; 25 mg sa predpisuje na jednotku denne raz týždenne počas 2 týždňov, potom sa dávka môže znížiť na 7,5-15 mg. Doba očakávaného terapeutického účinku je 3-4 týždne, trvanie aktívnej fázy je 12-16 týždňov, trvanie podpornej fázy je
12-16 týždňov (dávka 7,5 mg týždenne). V súčasnosti sa použitie metatrexátu v NUC odporúča len v prípade, že nie je prítomný účinok alebo nemožnosť predpisovať azatioprín.
Cyklosporín je účinný pre fulminantný priebeh a ťažkú exacerbáciu NUC, podávanú IV dávku 2-3 mg / kg denne počas 5-7 dní. Spôsobuje remisiu u 50% pacientov rezistentných na steroidy.
Účinnosť aminosalicylátov sa hodnotí v 14. - 21. deň liečby, kortikosteroidy v 7-21 deň, azatioprín - za 2-3 mesiace.
Biologická terapia zápalového ochorenia čriev
Infliximab (Remikade) je anti-cytokínový liek biologického pôvodu
je chimérické humánne myšie monoklonálne protilátky (! dG) k prozápalovému cytokínu - faktoru nekrózy nádoru alfa (TNF-a). Infliximab je 75% ľudský a 25% myšací proteín. Vďaka variabilnému "myšaciemu" fragmentu je zaistená vysoká afinita protilátok proti TNF-a a schopnosť infliximabu neutralizovať účinok cytokínu. „Ľudská“ zložka protilátok poskytuje nízku imunogenicitu chimérickej molekuly.
TNF-a existuje v tele v rozpustnej forme a je tiež čiastočne fixovaný na membránach imunokompetentných buniek. V tomto ohľade je významnou výhodou infliximabu jeho schopnosť neutralizovať obe formy TNF-a.
Klinická účinnosť infliximabu je spojená s jeho protizápalovými a imunomodulačnými účinkami na črevnú sliznicu; avšak neexistuje žiadna supresia systémovej imunitnej reakcie. Po intravenóznom podaní infliximab dlhodobo cirkuluje v krvi, čo umožňuje jeho podanie raz za 4-8 týždňov. Je známe, že zvýšené koncentrácie TNF-a v sére sa zistili u pacientov s NUC, ktorí sa počas remisie ochorenia znižujú [15].
Indikácie na predpisovanie infliximabu v NUC (od roku 2006) sú stredne závažné a závažné formy ochorenia (Mayo index - od 6 do 12) s neúčinnosťou, neznášanlivosťou na štandardnú terapiu alebo prítomnosťou kontraindikácií na jeho realizáciu. Infliximab (remikade) pre NUC sa odporúča podávať každých 8 týždňov po indukčnej terapii (indukčná schéma - 0, 2, 6 týždňov).
Udržiavacia liečba a udržanie remisie
Frekvencia recidívy ulceróznej kolitídy po ukončení perorálnej liečby alebo lokálnej liečby sulfasalazínom alebo „čistými“ 5-ASA liekmi dosahuje v priebehu roka 74%. U pacientov s distálnou kolitídou je miera recidív ešte vyššia po ukončení lokálnej liečby.
Bolo spoľahlivo dokázané, že glukokortikoidy nezabraňujú opätovnému výskytu ulceróznej kolitídy. Účinnosť 5-ASA pri prevencii relapsov sa považuje za jednoznačne dokázanú, pričom dávky v rozsahu od 0,75 do 4 g za deň sú rovnako účinné pri udržiavaní remisie. V súčasnosti sa pacientom s NUC odporúča dlhodobá udržiavacia liečba s najnižšou možnou dávkou sulfasalazínu (2 g / deň) alebo mesalazínom (1 - 1,5 g / deň). Použitie mesalazínu ako udržiavacej liečby je vhodnejšie kvôli menšiemu počtu vedľajších účinkov v porovnaní so sulfasalazínom. Enemas a drogy vo vnútri môžu byť rovnako dobre použité na predĺženie remisie; v prípade distálnej lézie je možné obmedziť sa na 5-ASA prípravky na lokálne použitie. Napríklad na prevenciu recidívy ulceróznej kolitídy, ktorá je obmedzená léziami konečníka, je zvyčajne postačujúce použitie čapíkov so salofalkom, 250 mg 3-krát denne.
Dlhodobé podávanie (do 2 rokov) udržiavacej dávky mesalazínu spravidla zabezpečuje udržanie stabilnej remisie; naopak u pacientov s pokračujúcou remisiou počas roka užívania lieku pri prechode na placebo sa relapsy vyskytujú u 55% pacientov.
v nasledujúcich 6 mesiacoch Pri pokračujúcej udržiavacej liečbe je miera recidívy v rovnakom období iba 12%. Okrem toho pravidelné užívanie mesalazínu znižuje riziko vzniku kolorektálneho karcinómu, ktorý je významne častejší pri ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe. V kontexte dlhodobého užívania mesalazínu sa výskyt karcinómu stáva porovnateľným s priemerom v populácii. Preto by sa mala v každom prípade samostatne rozhodnúť o zastavení udržiavacej liečby v priebehu 1–2 rokov v neprítomnosti relapsov.
T a l a c a 6 Dávky liekov odporúčaných pri liečbe nešpecifickej vredovej kolitídy
* Odporúča sa znížiť dávku prednizónu v dávke 10 mg / týždeň na dávku 30 mg a potom týždennú redukciu na 5 mg na dávku 10 mg / deň, atď., A dávka 20 mg / deň sa odporúča užívať v priebehu jedného mesiaca. Po dosiahnutí remisie sa má GCS zrušiť; Zrušenie GCS - pri užívaní mesalazínu.
Neexistuje jednoznačný názor na vhodnosť použitia liekov proti hnačke u pacientov s NUC; Niektorí autori neodporúčajú ich použitie v súvislosti s možnosťou vzniku toxickej dilatácie hrubého čreva a mierneho terapeutického účinku.
V rámci liečby NUC sa uskutočňuje korekcia dysbiotických porúch. Ďalšie spôsoby liečby NUC zahŕňajú aj hyperbarickú oxygenáciu (HBO), výmenu plazmy, hemosorpciu.
Odporúčania ruskej skupiny o štúdii zápalového ochorenia čriev na liečbu NUC
Mierna forma - mesalazín 1-2 g / deň rektálne vo forme čapíkov alebo klystírov.
Stredná forma je mesalazín rektálne (2-4 g / deň vo forme klystírov alebo čapíkov) alebo kortikosteroidy (prednizón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň) vo forme klystýrov. Pri proktitíde je podávanie steroidov indikované v čapíkoch
S neúčinnosťou lokálnej terapie - kombinácia aminosalicylátov (sulfasalazín, mesalazín)
2-3 g / deň vo vnútri s rektálnym podaním alebo kortikosteroidmi vo forme klystýrov.
Ťažká - prednizón 0,5 - 1 mg / kg telesnej hmotnosti denne v kombinácii s rektálnym podávaním kortikosteroidov (prednizolón - 20 - 30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň).
Ľahká forma - aminosalicyláty (sulfasalazín 3-4 g / deň, mesalazín 2-3 g / deň) vo vnútri a mesalazín
2 - 4 g / deň rektálne.
Mierna forma - aminosalicyláty (sulfasalazín 4-6 g / deň, mesalazín - 3-4,4 g / deň) ústami a mesalazín 2-4 g / deň rektálne alebo kortikosteroidy (prednizón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125-250 mg denne) vo forme klystír.
Pri absencii klinického účinku predisolon, 1 mg / kg telesnej hmotnosti denne, perorálne, v kombinácii s rektálnym podávaním kortikosteroidov a mesalazínu (prednizolón, 20–30 mg / deň alebo hydrokortizón, 125–250 mg / deň) g / deň).
Ťažká forma - prednizolón 1 - 1,5 mg / kg telesnej hmotnosti na deň IV a mesalazín 2 - 4 g / deň rektálne alebo kortikosteroidy (prednizón 20 - 30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 - 250 mg / deň) vo forme klystýrov,
Miernou formou sú aminosalicyláty (sulfasalazín
3-4 g / deň, mesalazín - 2 - 3 g / deň) ústami a mesalazín 2 - 4 g rektálne alebo kortikosteroidy (prednizón 20 - 30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň) vo forme klystýrov.
Mierna forma - prednizón 1-1,5 mg / kg telesnej hmotnosti denne.
Ťažká forma - prednizón v dávke 160 mg / deň alebo metopred 500 mg alebo hydrokortizón / m 500 mg / deň (125 mg 4-krát) počas 5-7 dní, potom prednizón 1,5 -
2 mg / kg telesnej hmotnosti denne vo vnútri (ale nie viac ako 100 mg denne).
V prípade zlyhania konzervatívnej liečby sa vykonáva chirurgická liečba.
Indikácie pre chirurgickú liečbu
• uzemnené klinické dôkazy o podozrení na perforáciu čriev;
• toxická dilatácia hrubého čreva, ktorá nie je prístupná cielenej komplexnej terapii;
• zriedkavé prípady nadmerného krvácania čriev;
• nedostatočný účinok primeranej konzervatívnej liečby:
- hormonálna rezistencia a hormonálna závislosť;
- neúčinnosť alebo výrazné vedľajšie účinky pri užívaní imunosupresív (azatioprín, metotrexát, cyklosporín);
- neustála hrozba komplikácií hormonálnej terapie (osteoporóza, steroidný diabetes, arteriálna hypertenzia, infekčné komplikácie);
• rozvoj pretrvávajúcich striktúr so symptómami čiastočnej obštrukcie čreva;
• rakovina na pozadí chronického zápalového procesu.
Najvýhodnejšou operáciou je proktokol-ektómia so zachovaním prirodzeného anusu.
Prognóza NUC je určená závažnosťou samotnej choroby, prítomnosťou komplikácií vyžadujúcich chirurgický zákrok a vysokým rizikom vzniku rakoviny hrubého čreva.
Riziko malignity v NUC je určené 4 hlavnými faktormi:
• trvanie ochorenia (viac ako 8 rokov s totálnou kolitídou, viac ako 15 rokov s ľavostrannou kolitídou);
Dávka lieku
Exacerbácia ochorenia glukokortikosteroidy 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazín E - 4 g / deň
5-ASA v klystýroch 1-2 g / deň
5-ASA vo sviečkach 500 mg 2-krát denne
Prevencia relapsov Sulfasalazín 2 g / deň
5-ASA v klystýroch 1 g / deň
• prevalencia zápalového procesu (celková kolitída) a závažnosť ochorenia;
• vek prvej exacerbácie (mladší ako 30 rokov);
• kombinácia s primárnou sklerotizujúcou cholangititídou.
Riziko vzniku karcinómu v NUC
Trvanie viac ako 10 rokov 2% t
ochorenia (pravdepodobnosť 20 rokov 9%
rozvoj karcinómu) 30 rokov 19%
Prevalencia proktitídy * 1.7
procesu (zvýšené riziko ľavostrannej kolitídy * 2.8
v porovnaní s populáciou) Celková kolitída * 14,8
Rakovina v NUC sa môže vyvinúť kdekoľvek
hrubého čreva; väčšina z nich je osamotená a lokalizovaná v distálnych oblastiach. U 10 až 25% pacientov však môžu byť súčasne detekované dve alebo viac karcinómov.
U neoperovaných pacientov s pankolitídou po 20 rokoch sa karcinóm hrubého čreva vyvíja v 12-15% prípadov. Histologicky sú najčastejšie karcinómy na pozadí NUC zastúpené adenokarcinómami.
S trvaním NUC choroby 10 rokov alebo viac v prípade ľavostrannej kolitídy a 8 rokov alebo viac s celkovou léziou na prevenciu rakoviny hrubého čreva sa odporúča kolonoskopia ročne alebo každé 2 roky (užívanie 3-4 biopsií každých 10 - 15 cm čreva, ako aj zo všetkých makroskopicky podozrivých lokalít).
Prítomnosť príznakov ťažkej dysplázie je indikáciou preventívnej kolektómie. Ak sa zistí mierna dysplázia, odporúča sa kontrolná štúdia po 3 mesiacoch s histologickým overením. Ak je potvrdená dysplázia nízkeho stupňa, odporúča sa, aby sa po jednom roku nepozorovala kolonoskopia. V prípade histologických zmien, keď sa prítomnosť dysplázie javí ako pochybná, sa odporúča opakovaná kolonoskopia po roku v neprítomnosti dysplastických zmien po 1-2 rokoch.
Možnosť chemoprofylaxie kolorektálneho karcinómu u pacientov s NUC sa dokázala: dlhodobé (5–10 rokov) podávanie mesalazínu v dávke najmenej
1,2 g / deň znižuje riziko rakoviny o 81% (v porovnaní s pacientmi, ktorí neužívali mesalazín). Pri menších dávkach, ako aj pri užívaní
2 g sulfasalazínu denne, účinok bol významne nižší [11]. U jedincov s NUC a primárnou sklerotizujúcou cholangitídou je riziko vzniku kolorektálneho karcinómu vyššie v porovnaní s pacientmi s NUC bez cholangitídy. Dávkovanie ursodeoxycholovej kyseliny
13 - 15 mg / kg denne vedie k významnému zníženiu rizika karcinómu u týchto pacientov [11].
1. Adler, G. Crohnova choroba a ulcerózna kolitída / G. Adler; per. s ním. A. A. Sheptulina, M.: GEOTAR-MED, 2001. - 500 s.
2. Belousova, E.A. Ulcerózna kolitída a Crohnova choroba / E.A.Belousova - M.: Triada, 2002 - 130 s.
3. Goigorev, P.Ya. Referenčná príručka pre gastroenterológiu / P. Ya. Grigoriev, E.P. Yakovenko. - M.: Med. Inf. agentúra, 1997. - 480 s.
4. Goigoreva, G.A. Nešpecifická ulcerózna kolitída a Crohnova choroba: diagnostika a liečba komplikovaných foriem / G. A. Grigorieva, N. Yu Meshalkina, I. B. Repina // Klinické perspektívy gastroenterológie, hepatológie - 2002. 39.
5. Masevich, TS.G. Moderná farmakoterapia chronického zápalového ochorenia čriev / Ts.G.Masevich,
C. I. Sitkin // Aqua Vitae - 2001. - № 1. —S. 37-41.
6. Rumyantsev, VG Lokálna terapia distálnych foriem ulceróznej kolitídy / V. GRumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum. - 2002. - T. 4, číslo 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalazín pri liečbe zápalového ochorenia čriev. Farmakokinetika a klinická účinnosť / S.I. Sitkin // Gastroenterológia v Petrohrade - 2002 - č. 15.
8. Khalif, I.L. Zápalové ochorenia čriev (ulcerózna kolitída a Crohnova choroba): klinický obraz, diagnostika a liečba / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya. - M.: Miklos, 2004. - 88 s.
9. Shifrin, O.S. Moderné prístupy k liečbe pacientov s ulceróznou kolitídou / O.S. Shifrin // Consilium-medicum. - 2002 —T. 4, č. 6. - C.24-29.
10. Hanauer, S.B. Renálna bezpečnosť dlhodobej liečby mesalamínom pri zápalovom črevnom ochorení (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology - 1997. - Zv. 112. - A991.
11. Zápalové ochorenie čriev: Od lavičky k lôžku / ed. S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp. - 2. vyd. - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 str.
12. Lamers, C. Porovnávacia štúdia topicky pôsobiaceho glukokortikoidného budesonidu a 5-ASA terapie klystýrom / C.Lamers, J.Meijer, L.Engels // Gastroenterology - 1991. - Vol. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Orálny budezonid versus prednizolón u apetícií s rozsiahlou a ľavostrannou ulceróznou kolitídou / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.— 1996. - Vol. 110. —P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Rektálne kortikosteroidy versus alternatívne liečby pri ulceróznej kolitíde: metaanalýza / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut. - 1997. - Vol. 40.-P. 775-781.
15. Murch, S.H. Umiestnenie nádorového nekrotického faktora alfa imunohistochémiou pri chronickom zápalovom ochorení čriev / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Vol. 34 (12). —P.1705— 1709.
16. Sutherland, L.R. Sulfasalazín prehodnotený: metaanalýza 5-aminosalicylovej liečby ulceróznej kolitídy / L. R. Sutherland, G. R. May, E. A. Shaffer // Ann. Intern. Med., 1993. - Vol. 118. - P.540-549.
17. Sutherland, L.R. Alternatívy k sulfasalazínu: metaanalýza 5-ASA pri liečbe ulceróznej kolitídy / L.R.Sutherland,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Čriev. Dis. - 1997. - Vol. 3.— P.5—78.
DIAGNOSTIKA A ZAOBCHÁDZANIE S KOMPLIKÁCIAMI ŽIVEJ KIRROZÓZY. RIADENIE PACIENTOV S DOMÁCÍM ASCITICKÝM SYNDROMOM
klinická nemocnica mSch mvd v Tatarskej republike, Kazaň
Anotácia: Klinický obraz cirhózy pečene je do značnej miery determinovaný vývojom komplikácií: ektopickým syndrómom, hepatickou encefalopatiou, krvácaním z kŕčových žíl pažeráka a pod.
