Detský lekár

Pankreas je najdôležitejším exokrinným orgánom ľudského tráviaceho systému, ktorý zabezpečuje trávenie všetkých hlavných zložiek potravy: bielkovín, tukov a sacharidov. Keď jedlo vstúpi do dvanástnika, pankreas vylučuje šťavu, ktorá je bezfarebnou alkalickou tekutinou (pH = 7,8-8,4). Obsahuje organické látky (bielkoviny) a anorganické zložky (hydrogenuhličitany, elektrolyty, stopové prvky), ako aj hlien vylučovacích kanálikov. Enzymová časť tajomstva je tvorená v acinárnych bunkách a kvapalina (vodný elektrolyt) - mucín a hydrogenuhličitan - v epiteli kanálov. Je to vďaka enzýmom pankreasu (lipázy, amylázy a proteázy) a rozpadu živín a dochádza k ich absorpcii v tenkom čreve.

Regulácia sekrécie pankreatickej šťavy je komplexný proces, v ktorom sú zapojené neurohumorálne mechanizmy a dôležitú úlohu majú humorálne faktory - gastrointestinálne hormóny (sekretín, cholecystokinín-pancreozymin), aktivované účinkom uvoľňovania peptidov vylučovaných v duodenálnej sliznici duodenálneho kapterozínu-12). Sekretín zvyšuje produkciu tekutej časti šťavy a cholecystokinín-pancreozymin stimuluje enzymatickú aktivitu pankreasu. Inzulín, gastrín, bombenzín, soli žlčových kyselín, serotonín tiež zvyšujú sekrečnú aktivitu týchto látok. Sekrécia pankreatickej šťavy inhibuje glukagón, kalcitonín, somatostatín atď. Väčšina enzýmov je v inaktívnej forme. Aktivujú sa v dvanástniku pôsobením enterokinázy, ktorá je produkovaná bunkami duodenálnej sliznice [3].

Zníženie tráviacej funkcie pankreasu je možné pozorovať pri mnohých ochoreniach gastrointestinálneho traktu. Exokrinná pankreatická insuficiencia môže byť absolútna a relatívna. Absolútna insuficiencia je spôsobená poklesom objemu fungujúcej pankreasu. Choroby sprevádzané absolútnou nedostatočnosťou pankreasu zahŕňajú:

1. Vrodené ochorenia:

- agenézu a hypoplaziu pankreasu;

- Porušenie kanála pankreasu;

- cystická fibróza pankreasu;

- Sheldon-Reyov syndróm (nedostatok izolovanej lipázy);

- izolovaný nedostatok trypsinogénu;

- dedičná rekurentná pankreatitída.

2. Získané ochorenia:

Pomerne často u detí je relatívna nedostatočnosť pankreasu. S relatívnou nedostatočnosťou pankreasu nie je samotná pankreas poškodený a jeho funkcia nie je narušená, ale z jedného alebo druhého dôvodu enzýmy nemôžu úplne uplatniť svoj účinok.

Relatívna nedostatočnosť pankreasu sa teda môže pozorovať pri funkčných ochoreniach gastrointestinálneho traktu, sprevádzaných motorickými poruchami (funkčná dyspepsia, syndróm dráždivého čreva atď.). Spomalenie motility (napríklad gastro alebo duodenostasis) zároveň prispieva k zhoršenému miešaniu enzýmov s potravinovým chymom, zatiaľ čo rýchly prechod črevného obsahu pomáha znižovať koncentráciu enzýmov v dôsledku ich riedenia. Je potrebné poznamenať, že motorické poruchy môžu sprevádzať organickú patológiu gastrointestinálneho traktu, v dôsledku čoho je relatívna nedostatočnosť pankreasu často spojená so základným ochorením.

Častou príčinou nedostatočnosti pankreasu u detí je chronická duodenitída. Táto patológia je sprevádzaná poškodením sliznice tenkého čreva, čo prispieva k porušeniu sekrécie cholecystokinínu a sekretínu, ktoré sa produkujú v duodenálnych bunkách S a I a regulujú tvorbu pankreatickej šťavy. Porušenie sekrécie týchto látok sa tiež zisťuje pri atrofii sliznice tenkého čreva, ktorá sa pozoruje pri celiakii. Je známe, že pri celiakii na pozadí hyperregeneratívnych procesov (atrofia pri celiakii je hyperregeneratívna) sa produkcia somatostatínu zvyšuje v sliznici tenkého čreva, čo inhibuje funkciu cholecystokinínu a sekretínových buniek [2].

Relatívna nedostatočnosť exokrinnej pankreatickej funkcie sa môže pozorovať pri zápalových a ulceróznych léziách žalúdka a dvanástnika sprevádzaných hypersekréciou žalúdka. V prípade nadmerného okyslenia prostredia v čreve (pH pod 5,5) sa inaktivujú pankreatické enzýmy, čo vedie k narušeniu trávenia a absorpčných procesov. Najčastejšie sa to však pozoruje pri gastrinóme (Zollingerov-Ellisonov syndróm). Gastrinóm je G-bunkový nádor produkujúci gastrín lokalizovaný v pankrease, pečeni a ďalších orgánoch. Zvýšený gastrín v krvi vedie k žalúdočnej hypersekrécii, ktorá zase prispieva k ulcerácii žalúdka a čriev, ktoré sa ťažko liečia. Situácia sa zhoršuje pridaním pankreatickej insuficiencie v dôsledku inaktivácie enzýmov.

Choroby pečene a žlčových ciest môžu byť tiež sprevádzané relatívnou nedostatočnosťou pankreasu. Teda dysfunkcia žlčových ciest, obštrukcia žlčových ciest, cholestatické lézie pečene môžu byť sprevádzané nedostatkom žlčových kyselín v tenkom čreve. Nedostatočný tok žlče do dvanástnika a / alebo porušenie jej zloženia prispieva k porušeniu procesu emulgácie potravinových tukov a v dôsledku toho je narušená aktivácia lipázy a je obmedzovaný jej účinok na hydrolýzu triglyceridov. Okrem toho nedostatok žlčových kyselín môže narušiť absorpciu mastných kyselín v tenkom čreve.

Je známe, že proces dekonjugácie žlčových kyselín sa normálne uskutočňuje v distálnom ileu a v hrubom čreve pod vplyvom bakteriálnej fermentácie. Dekonjugované žlčové kyseliny sa absorbujú do krvi a vstupujú do pečene a potom znovu vstupujú so žlčou do dvanástnika. Poskytuje sa tak enterohepatická cirkulácia žlčových kyselín. Porušenie tohto procesu je sprevádzané zhoršenou aktiváciou lipázy a môže byť pozorované v patológii terminálnej časti tenkého čreva (napríklad pri chronickej enteritíde, Crohnovej chorobe) [4].

Takmer všetky ochorenia gastrointestinálneho traktu sú sprevádzané dysbiotickými poruchami. Zároveň sa často pozoruje syndróm nadmerného rastu baktérií v tenkom čreve. Je známe, že toxíny baktérií prispievajú k inaktivácii pankreatických enzýmov. Okrem toho, pri syndróme nadmerného rastu baktérií v tenkom čreve sa predčasná dekonjugácia žlčových kyselín vyskytuje v horných častiach tenkého čreva. To prispieva k porušeniu enterohepatickej cirkulácie žlčových kyselín, čo zase mení štruktúru žlčovej micely, narúša emulgáciu potravinových tukov, čo vedie k ich tráveniu a absorpcii [1].

Relatívna insuficiencia pankreasu môže byť spôsobená:

1. poškodenie sliznice tenkého čreva, ktoré je sprevádzané porušením sekrécie cholecystokinínu a sekretínu;

2. pokles hodnoty intraduodenálneho pH pod 5,5, čo prispieva k inaktivácii enzýmov;

3. motorické poruchy gastrointestinálneho traktu, ktoré sú sprevádzané porušením miešania enzýmov s tráviacou chrípkou;

4. nadmerný rast baktérií v tenkom čreve, ktorý prispieva k deštrukcii enzýmov;

5. nedostatok žlče a enterokinázy, sprevádzaný zhoršenou aktiváciou lipázy a trypsinogénu.

Treba poznamenať, že relatívna exokrinná pankreatická insuficiencia sa zvyčajne prejavuje vymazaním alebo skrytím, bez typických príznakov, ktoré sa odhaľujú len počas laboratórneho vyšetrenia. V tejto situácii sa spravidla prejavia príznaky základného ochorenia.

Dostatočne informatívnou metódou diagnostiky relatívnej nedostatočnosti pankreasu je scatologický výskum. Zvýšenie obsahu neutrálneho tuku zároveň poukazuje na porušenie lipolytickej funkcie pankreasu, zvýšenie svalových vlákien - porušenie proteolytických procesov, ktoré zahŕňajú nielen pankreatickú proteázu, ale aj žalúdok, zvýšenie škrobu - porušenie amylázy, primárne pankreatickej aj keď slinová amyláza tiež prispieva k tráveniu škrobu.

Presnejšie metódy výskumu, ale ťažšie a drahšie je výkaly lipidogram. Súčasne sa obsah tuku v stolici hodnotí kvalitatívnym (pridaním sudánskeho farbiva do výkalov) a kvantitatívnym, najinformatívnejším spôsobom. To vám umožní zhrnúť celkové množstvo tuku v stolici, berúc do úvahy tuk exogénneho (potravinového) pôvodu. Pri výkaloch sa zvyčajne vylučuje viac ako 10% tuku z potravín. Pri ochoreniach pankreasu sa jeho množstvo niekedy zvyšuje na 60% [2, 3].

Na diagnostické účely v kombinácii s koprogramom a fekálnym lipidogramom sa v súčasnosti odporúča stanovenie hladiny pankreatickej elastázy-1 v stolici. Je známe, že pankreatická elastáza-1 v nezmenenej forme dosahuje distálne črevo a je určená enzýmovým imunotestom s použitím monoklonálnych protilátok. Normálne hodnoty sú elastáza-1 vo výkaloch nad 200 μg / ml výkalov. Nižšie hodnoty indikujú nedostatočnosť pankreasu. Je dôležité, aby výsledky testov neboli ovplyvnené povahou výživy pacienta alebo príjmom prípravkov pankreatických enzýmov. Treba však poznamenať, že pri relatívnej nedostatočnosti pankreasu zostáva tento indikátor spravidla normálny.

Rôzne ochorenia gastrointestinálneho traktu sú teda často sprevádzané relatívnou nedostatočnosťou exokrinnej funkcie pankreasu, ktorá sa nemusí klinicky prejavovať, ale vyžaduje začlenenie enzýmových prípravkov do komplexnej terapie týchto ochorení. Na tento účel sa už mnoho rokov široko používa enzýmový prípravok Mezim® forte, ktorého aktívnou zložkou je pankreatín. Je potrebné poznamenať, že tento liek je v súčasnosti dostupný v dvoch formách - Mezim® forte (lipáza 3500 U, amyláza 4 200 U, proteáza 250 U) a Mezim® 10 000 (lipáza 10 000 U, amyláza 7500 U, proteáza 375 U). Dávka lieku je zvolená v závislosti od veku a závažnosti nedostatku enzýmu. Priemerná dávka sa stanoví rýchlosťou 1000 IU lipázy na kg telesnej hmotnosti na deň. Pre deti môže byť Mezim ® forte podávaný od troch rokov, keď je dieťa schopné prehltnúť pilulku. Užívajte liek Mezim ® 1 - 3 tablety 3x denne v závislosti od veku a závažnosti pankreatickej insuficiencie. Pokiaľ ide o liek Mezim® 10000, môže sa používať u starších detí (telesná hmotnosť 31 kg) 1-2 tablety 3-krát denne v závislosti od veku a závažnosti pankreatickej insuficiencie.

ML Babajan

Výskumný ústav detskej a detskej chirurgie, Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja, Moskva

1. Belousova E.A., Zlatkina A.R. Malabsorpčný syndróm (patofyziológia, klinika, liečba) // Manuál pre praktických lekárov. - Moskva, 1998. - 28 s.

2. Belmer S.V., Gasilina T.V. Porušenie tráviacich funkcií pankreasu u detí // Sprievodca štúdiom - Moskva, 2006. - 40 s.

3. Korovina N.A., Zakharova I.N., Malova N.E. Exokrinná insuficiencia pankreasu // Otázky modernej pediatrie. - 2003. - V. 2. - N 5.

4. Gschwantler M. a kol. Miesto granulomatózneho zápalu pri Crohnovej chorobe. Gastroenterol 1995; 108: 1246-1249.

5. Lankisch P.G., Schidt I., Konig H. a kol. Meranie pankreatickej elastázy-1 nepomôže pri diagnostike chronickej pankreatitídy s miernym alebo stredným stupňom nedostatočnosti funkcie exokrinného pankreasu. Gut 1998; 42: 551-4.

6. Nissler K., Von Katte I., Huebner A. a kol. Pankreatická elastáza 1 vo výkaloch predčasne narodených a termínovaných dojčiat. J pediatrickej gastroenterológie a výživy 2001; 33: 28-31.

Poruchy exokrinnej funkcie pankreasu u detí

O článku

Pre citáciu: Babayan M.L. Porušenie exokrinnej funkcie pankreasu u detí // BC. 2013. №2. Str

Pankreas má v našom tele dve dôležité funkcie. Na jednej strane ide o produkty inzulínu a glukagónu, ktoré sú hlavnými hormónmi, ktoré regulujú metabolizmus sacharidov, t. endokrinné funkcie. Na druhej strane je pankreas najdôležitejším exokrinným orgánom ľudského tráviaceho systému, ktorý zabezpečuje trávenie všetkých hlavných zložiek potravy: bielkovín, tukov a sacharidov.

Enzymatická insuficiencia pankreasu u detí

Pankreas je najdôležitejším orgánom v našom tele, ktorý plní dve veľmi dôležité funkcie. Jednou z funkcií je syntéza inzulínu a glukagónu v rámci endokrinnej funkcie a ďalšou funkciou je produkcia enzýmov, ktoré sa priamo podieľajú na trávení. Budeme hovoriť o porušení druhej enzymatickej (exokrinnej) funkcie.

Jedlo a šťava z pankreasu

Keď prejdeme žalúdkom, masy jedla vstúpia do dvanástnika. Z kyslého prostredia sa potravina okamžite dostáva do alkalického prostredia, ktoré sa realizuje šťavou pankreasu. Samotná šťava pozostáva z anorganických a organických zložiek a hlienu.

Enzýmy sa tvoria v bunkách vlastného pankreasu a tekutá časť sekrécie sa tvorí v epitelových bunkách kanálikov. Prínos potravy možno dosiahnuť len pri normálnych hladinách tráviacich enzýmov pankreasu.

Aké enzýmy sú zodpovedné za

Amyláza rozkladá sacharidy, škrob, glykogén, na glukózu. Je syntetizovaný nielen pankreasom (PJ). Druhým miestom syntézy amylázy sú slinné žľazy, takže niektoré uhľohydráty môžu byť rozštiepené a absorbované v ústnej dutine.

Lipáza pôsobí na tuky a rozkladá ich na triglyceridy a potom na monoglyceridy a dve mastné kyseliny.

Tretím enzýmom pankreasu sú proteázy, ktoré vedú k najjednoduchšej forme komplexných proteínov. Proteíny sa teda konvertujú na esenciálne aminokyseliny a oligopeptidy.

Prečo systém funguje ako hodiny?

Bez prerušenia dochádza k vylučovaniu tráviacej šťavy v dôsledku vyšších regulačných procesov, ktoré sa nazývajú neurohumorálne. Hormóny, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri syntéze zložiek šťavy pankreasu, sú sekretín, cholecystokinín, pancreozymin a ďalšie.

Napríklad sekretín vedie k zvýšenej produkcii kvapalnej zložky šťavy a trypsín aktivuje všetky proteolytické enzýmy (proteínové štiepenie), pretože sa spočiatku syntetizujú v neaktívnej forme, aby nedošlo k poškodeniu ich vlastných tkanív. Všimnite si, že trypsín je tiež spočiatku inaktívny a nazýva sa trypsinogén, ktorý je v prípade potreby aktivovaný v dvanástniku enzýmom enterokinázou.

Dôvody poklesu sekrečnej aktivity pankreasu

Mnohé ochorenia môžu byť príčinou zníženej enzymatickej aktivity pankreasu. Je koniec, hlavne ochorenia gastrointestinálneho traktu. Súčasne môže byť nedostatok enzýmov absolútny, keď je počet buniek syntetizujúcich enzým redukovaný a relatívny.

Choroby, ktoré spôsobujú absolútnu nedostatočnosť pankreasu, sú vrodené a získané. Vrodené ochorenia sú:

• nedostatočná tvorba pankreasu;
• porušenie priechodnosti pankreatického kanála;
• cystická fibróza pankreasu;
• Shwachman-Diamond syndróm;
• Yohauson-Bizizzh syndróm;
• Sheldon-Ray syndróm (existuje nedostatok lipázy;
• izolovaný nedostatok trypsinogénu;
• dedičnej pankreatitídy.

Zo získaných chorôb si všimneme:

Vývoj získaných ochorení na pozadí zmenených anatomických štruktúr pankreasu nie je nezvyčajný.

V tomto článku sa budeme stručne zaoberať niekoľkými ochoreniami, ktorých podstatou je enzymatická insuficiencia pankreasu.

Cystická fibróza

Pomerne časté dedičné ochorenie, pri ktorom dochádza k exokrinnej pankreatickej insuficiencii. Cystická fibróza sa vyvíja po mutáciách v géne zodpovednom za štruktúru transmembránového regulátora cystickej fibrózy. Tento proteín nie je len v pankrease, ale aj v urogenitálnom trakte, bronchopulmonálnom systéme, v kanáloch črevnej steny. Reguluje výmenu elektrolytov medzi epitelovými bunkami a medzibunkovou tekutinou.

Takmer všetky orgány sú postihnuté cystickou fibrózou a prognóza ochorenia je preto nepriaznivá. Orgány trávenia a dýchania sú najčastejšie a silne postihnuté.

Základnou príčinou ochorenia je exokrinná insuficiencia. Okrem toho, pre diagnózu, sú založené na zvýšení chloridov vo vzorke potu a na výsledkoch genetického vyšetrenia.

Video o cystickej fibróze

Shwachman-Diamond syndróm

S týmto vrodeným syndrómom je pankreatická insuficiencia reprezentovaná hlavne nedostatkom v syntéze lipázy, ktorá nevzniká od nuly. Nedostatočný rozvoj pankreasu je spojený s nedostatkom lipázy, posunmi v analýze krvi (nedostatok leukocytov a krvných doštičiek, malé množstvo hemoglobínu), deti majú rastovú retardáciu, anomálie kostrového systému.

Diagnóza je založená najmä na kombinácii laboratórnych a klinických údajov.

Yohauson-Bizzardov syndróm

Táto patológia bola identifikovaná a opísaná v roku 1971 a predstavuje určitý typ pankreatickej insuficiencie u detí s vrodenými poruchami štruktúry orgánov:

• nedostatočný rozvoj kostí a krídel nosa;
• hranaté ruky;
• nedostatočné rozvinutie kože;
• spomalenie rastu;
• hluchota;
• zaostávanie v psychofyzickom vývoji.

Zmeny v krvi a imunitnom systéme nie sú pozorované.

Akútna pankreatitída

Ochorenie patrí do skupiny získaných a je akútnym zápalom tkanív pankreasu. Akútna pankreatitída u detí je mimoriadne zriedkavá a pohybuje sa od 5 do 10% všetkých prípadov ochorení zažívacieho ústrojenstva.

chronický

Patológia je tiež zápalom nielen akútneho, ale chronického charakteru s postupnou náhradou pankreatického parenchymu fibróznym spojivovým tkanivom, čo vedie k rozvoju nedostatočnosti funkcií.

U detí sa chronická pankreatitída vyskytuje ešte zriedkavejšie ako akútna pankreatitída, ale existuje mnoho dôvodov, ktoré vedú k rozvoju jednej alebo druhej pankreatitídy. Tieto predispozičné faktory zahŕňajú

• vývojové anomálie parenchýmu a pankreatických kanálikov;
• ochorenie žlčových kameňov a obštrukcia dvanástnika;
• infekčné faktory vo forme vírusov, baktérií, prvokov, červov;
• zápalové ochorenie čriev;
• metabolické poruchy;
• systémové ochorenia (systémový lupus erythematosus).

dedičný

Choroba bola prvýkrát opísaná v roku 1952. Vyskytuje sa ako výsledok nadbytočnej produkcie špecifického trypsinogénu, ktorý je schopný aktivovať sa nezávisle bez účasti enterokinázy.

Možno konštatovať, že ochorenie je založené na nerovnováhe medzi proteázami a ich regulačnými faktormi.

Chronický idiopatický stav u detí

Idiopatická chronická pankreatitída u detí má často rovnaké genetické mechanizmy vývoja ako hereditárna pankreatitída, takže genetické príčiny idiopatickej chronickej pankreatitídy by nemali byť vylúčené vôbec.

Dve skupiny predispozičných faktorov

Faktory vedúce k exokrinnej pankreatickej insuficiencii sú rozdelené do dvoch skupín: t

Príčiny porušenia tajného odtoku;

Príčiny poškodenia acini pankreasu, to znamená oblastí, ktoré produkujú tajomstvo.

Mechanizmy rozvoja pankreatitídy

Väčšina foriem pankreatitídy je spôsobená aktiváciou pankreatických enzýmov v nepotrebnom čase a na mieste, to znamená v kanáloch pankreasu a jeho parenchýmu. To vedie k deštrukcii tkanív pankreasu a vzniku vážnych problémov.

V pankrease existujú obranné mechanizmy, ktoré sú schopné zastaviť poškodenie a zastaviť patologický proces v štádiu edému pankreasu. Takéto ochranné procesy sú najaktívnejšie v detstve.

Relatívna insuficiencia pankreasu u detí

Najčastejšie príčiny relatívnej sekrečnej nedostatočnosti prostaty sú:

• poškodenie sliznice tenkého čreva;
• pokles úrovne kyslosti v dvanástniku pod pH 5,5. Na tejto úrovni kyslosti dochádza k inaktivácii enzýmov;
• poruchy motorickej funkcie čreva, ktoré vedú k stagnácii obsahu potravy a zhoršenému zmiešaniu s enzýmami;
• nadmerný rast baktérií v čreve, čo vedie k deštrukcii enzýmov;
• nedostatok enterokinázy žlče.

Relatívna exokrinná insuficiencia pankreasu sa často pozoruje v prípadoch funkčných porúch gastrointestinálneho traktu so súčasnými poruchami črevnej motility.

Nasledujúce ochorenia možno pripísať relatívnej nedostatočnosti sekrečnej funkcie pankreasu:

• Chronická duodenitída;
• Zápalové a ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika (dochádza k alkalickej acidifikácii a inaktivujú sa enzýmy pankreasu);
• Gastrinomu, ktorý produkuje gastrín, ktorý zvyšuje kyslosť;
• Choroby žlčového systému a pečene;
• Syndróm nadmerného rastu baktérií.

Príznaky nedostatočnosti enzýmu pankreasu

• kašovité stolice, sivé, mastné;
• polyfecal, to znamená veľa výkalov;
• únik tuku z konečníka;
• úbytok hmotnosti;
• nedostatok vitamínov (suchá koža a krehké vlasy, prilepené v rohoch úst, krvácanie z ďasien atď.).

Diagnostické metódy

Existujú priame (vysoko presné, drahé) a nepriame (každodenné, lacnejšie) výskumné metódy. Z nepriameho výberu vyberáme:

• štúdia výkalov (s nárastom neutrálneho tuku, môžete premýšľať o porušení rozdelenia tuku, s nárastom svalových vlákien - porušenie proteolytickej aktivity, s nárastom škrobu - nedostatok amylázy).
• kalid lipidogram. Množstvo tuku vo výkaloch pri chorobách pankreasu môže dosiahnuť 60% rýchlosťou 10%.
• definícia pankreatickej elastázy-1.

Základ liečby exokrinnej pankreatickej insuficiencie u detí

V súčasnosti je na liečbu opísanej patológie u detí zvoleným liekom Creon, čo je kombinovaný enzýmový prípravok s prítomnosťou amylázy, lipázy a proteáz v požadovaných dávkach. Forma jej uvoľňovania je reprezentovaná hlavne kyselinami rezistentnými mikrosférami balenými v kapsulách. V prípade potreby je možné kapsulu otvoriť a rozdeliť do niekoľkých techník.

Liek je predpísaný iba špecialistom a jeho príjem sa vykonáva pod kontrolou koprogramu a výkalov lipidogramu. Kritériom účinnosti terapie je absencia neutrálneho tuku vo výkaloch, normalizácia stoličkového charakteru, pokles frekvencie denne.

Syndrómy charakterizované izolovaným nedostatkom jednotlivých pankreatických enzýmov

Sheldonov syndróm

Nedostatok lipázy alebo Sheldonov syndróm, Sheldon-Ray prvýkrát opísal W. Sheldon v roku 1964. Na základe pozorovania štyroch pacientov bol podobný prípad neskôr vo Francúzsku identifikovaný skupinou autorov pod vedením J. Reyho. Syndróm je charakterizovaný bohatým steatorrhea od útleho veku bez tvorcov, malabsorpcie a spomalenia rastu. Väčšina pacientov má normálny neuropsychický vývoj. V niektorých prípadoch sa zaznamenáva periodické vylučovanie tekutého tuku bez fekálnej hmoty. V tomto prípade môže byť stolička vo forme "roztaveného masla", oranžového alebo žltého.

Neprítomnosť malabsorpčného syndrómu na klinike pravdepodobne súvisí so zachovaním aktivity lingválnej a gastrickej lipázy, fosfolipázy A a bakteriálnej lipolýzy, ktorá čiastočne kompenzuje deficit v asimilácii axiálnych mastných kyselín. Patogenéza ochorenia nie je známa, hoci bol stanovený autozomálne recesívny spôsob jeho dedičnosti.

V pankrease spravidla neexistuje imunologicky stanovená lipáza, pričom sa zachováva syntéza ďalších enzýmov.

Podľa cholecystokinín-pancreoiminimového testu sa v obsahu dvanástnika stanoví významný pokles (20-krát alebo viackrát) aktivity lipázy, možno pozorovať určité zníženie aktívnej amylázy a trypsínu. Pri použití zobrazovacích techník pankreasu sa zvyčajne nevyskytujú žiadne špecifické morfologické zmeny v pankrease.

Syndróm je charakterizovaný dobrým účinkom pri liečbe pankreatických enzýmov s vysokou lipolytickou aktivitou a diét obohatených proteínom.

Diferenciálna diagnostika pre vrodený nedostatok lipázy by sa mala vykonať s cystickou fibrózou, amebiázou, celiakiou a získaným deficitom lipázy, ktorý sa môže vyskytnúť po ovčích kiahňach, epidémii mumpsu.

Nedostatok kolipázy sa prejavuje steatorouou od útleho detstva a nedostatkom sekrécie colipázy počas normálnej aktivity amylázy, chymotrypsínu, lipázy a koncentrácie solí žlčových kyselín v duodenálnom obsahu.

Hlavným prístupom pri liečbe deficitu primárnej lipázy a kolipázy je celoživotná substitučná terapia pankreatínovými prípravkami, výhodne mikroguľôčkami, s enterosolventným povlakom vzhľadom na ich výrazne vyššiu účinnosť (Creon 25 000), vo veľkých dávkach 200 000 IU lipázy denne alebo viac.

Nedostatok amylázy

Deficit amylázy je fyziologický v prvej polovici života. V tomto prípade dieťa nie je schopné stráviť škrob.

Obvykle amyláza dosahuje normálnu aktivitu do 9. mesiaca života. Geneticky stanovený nedostatok amylázy je možný (gén je umiestnený na prvom chromozóme).

S nedostatkom izolovanej amylázy pozri:
• neznášanlivosť potravín bohatých na sacharidy;
• časté, voľné, objemné stolice (kašovité, vodnaté - s nadbytkom škrobu v potravinách);
• hypotrofia;
• izolovaný pokles aktivity amylázy v pankreatickej šťave v kombinácii s normálnou aktivitou lipázy a trypsínu počas stimulácie cholecystokinín-sekretínom, normálne hodnoty intraduodenálneho pH;
• vysoká intestinálna kontaminácia podmienene patogénnej mikrobiálnej flóry;
• malabsorpčný syndróm.

Klinické príznaky ochorenia sa vyvíjajú na pozadí nadmerného príjmu sacharidov (pšenica, ryža, krupica) s nedostatkom mlieka v prvých 3 mesiacoch života dieťaťa.

Je potrebné pripomenúť, že tieto zmeny sú klinicky dôležité u detí starších ako jeden rok, keď je proces normálnej aktivácie expresie amylázy úplný. Charakterizované nedostatkom telesnej hmotnosti, hypovitaminózou, poruchami črevnej biocenózy. Aktivita amylázy sa znižuje v krvi, v moči. S vylúčením produktov obsahujúcich škrob a adekvátnou náhradnou liečbou zostáva stav pacientov uspokojivý.

Nedostatok trizogénu

Nedostatok trypsinogénu bol prvýkrát opísaný P.L. Mestá v roku 1965. Prvé klinické príznaky sa objavujú krátko po narodení dieťaťa. Syndróm je spôsobený znížením aktivity trypsinogénu.

V klinickej obrazovej poznámke:
• stolica pastovitá (urážlivá), napriek dojčeniu;
• výrazné Creatoria, mierne steatorrhea;
• zhoršený fyzický vývoj;
• progresívna hypotrofia;
• hypoproteipiemický edém (až do anasarki);
• anémia, neutropénia, retikulopitóza, hypoplazia kostnej drene;
• normálny test potu;
• normálna vzorka s D-xylózou;
• celková atrofia črevných klkov.

Zvláštnosťou anémie je refraktérnosť pri liečbe prípravkami železa. V obsahu dvanástnika nie je detegovaná aktivita trypsínu, chymotrypsínu a karboxypeptidázy, ale pridáva sa trypsín. Typ dedičstva je autozomálne recesívny, frekvencia 1:10 000 novorodencov.

Počas liečby enzýmami, proteínovými hydrolyzátmi sa pozoroval dobrý účinok. Pacienti pozorujú úplné obnovenie telesnej hmotnosti, hladiny proteínov a hemoglobínu v krvi.

Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s deficitom enterokinázy, ktorá sa prejavuje v ranom detstve a vyznačuje sa podobnou nedostatočnosťou trypsínu s klinickým obrazom - malabsorpčný, tvorca, hypoproteinémia, hypoproteinemický edém a rastová retardácia. Tento dedičný syndróm je veľmi zriedkavý. Deficit enterokinázy bol prvýkrát opísaný V. Hadornom v roku 1969. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny, existujú rodinné prípady ochorenia (u súrodencov). Chlapci sú chorí častejšie ako dievčatá.

Klinické príznaky deficitu enterokinázy:
• časté vracanie (vyskytuje sa u viac ako polovice pacientov);
• deficiencia sekundárnej disacharidázy;
• mierna steatorea;
• steatóza pečene (zriedkavá);
• časté infekcie dýchacích ciest, zápal stredného ucha, črevné infekcie;
• neprítomnosť trypsínu v pankreatickej šťave s normálnym alebo miernym znížením obsahu lipázy a amylázy, pridaním enterokinázy sa koriguje nedostatok trypsínu;
• negatívny test potu;
• rýchle zlepšenie na pozadí diétnej terapie proteínovými hydrolyzátmi a (alebo) pankreatickými enzýmami;
• zlepšenie v priebehu ochorenia po 6-12 rokoch.

Pri vykonávaní diagnostických opatrení je potrebné vylúčiť sekundárnu nedostatočnosť enterokinázy spôsobenú celiakiou s atrofiou sliznice tenkého čreva.

Liečba zahŕňa použitie proteínových elementárnych a poloprvkových zmesí na enterálnu výživu ako prísady do hlavných potravín s prevládajúcim obsahom sacharidov a tukov. Ak je syndróm diagnostikovaný včas a je vykonaná adekvátna liečba, ochorenie je kompatibilné so životom a väčšina pacientov prežije.

Pri deficite trypsinogénu je ďalšou metódou liečby dlhodobá terapia pankreatínovými prípravkami s vysokým obsahom proteáz.

Syndrómy vrodených anomálií, ovplyvňujúce najmä vzhľad tváre

Nadpis ICD-10: Q87.0

Obsah

Definícia a všeobecné informácie [upraviť]

Synonymá: acrocephalosindylium III typ

Setre-Hotzenov syndróm je dedičná kraniosynostóza, ktorá je charakterizovaná jednostrannou alebo obojstrannou koronálnou synostózou, asymetriou tváre, ptózou, strabizmom a malými ušami s výrazným stočením a množstvom ďalších menej bežných príznakov.

Prevalencia sa pohybuje od 1/25000 do 1/50000 pôrodov.

Setre-Hotzenov syndróm je dedený ako autozomálne dominantný znak.

Etiológia a patogenéza [upraviť]

Setre-Hotzenov syndróm je spôsobený bodovými mutáciami alebo čiastočnými / úplnými deléciami génu TWIST1 (7p21), ktorý kóduje základný transkripčný faktor helix-loop-helix (bHLH) zodpovedný za bunkové stanovenie a diferenciáciu. Strata funkčných mutácií v tomto géne vedie k indukcii predčasnej fúzie lebečných stehov. Génové delécie spôsobujú spravidla závažnejšie formy patológie spojené s rozvojom významných neurokognitívnych defektov. Tiež sa uvádza, že mutácie génov FGFR3, FGFR2 a TCF12 spôsobujú synostózu, ktorá sa fenotypicky prekrýva so syndrómom Setre-Hotzen.

Klinické prejavy [upraviť] t

Setre-Hotzenov syndróm má široké spektrum prejavov. Klasický Setre-Hotzenov syndróm pri narodení koronárnou synostózou (menej často sagitálne, metopické alebo lambdoidné) vedie k vzniku abnormálneho tvaru lebky, asymetrie tváre, nízkej vlasovej línie, ptózy, strabizmu, stenózy slzných ciest a malých uší s vystupujúcou kučeravosťou. Brachydactyly, široké prsty, čiastočné kože syndactyly 2 a 3 prsty, duplicitné distálne falangy palca sú tiež často prítomné.

Inteligencia zostáva vo väčšine prípadov nedotknutá, ale boli tiež hlásené vývojové oneskorenia. Niektoré deti majú vodivú a / alebo neurosenzorickú stratu sluchu. Menej časté prejavy zahŕňajú krátky vzrast, hypertelorizmus, rozštiepenie podnebia, vidlicovité uvuly, hypoplaziu čeľustí, abnormality stavcov, obštrukčnú spánkovú apnoe a vrodené srdcové vady. Vertebrálna fúzia a skolióza sú zriedkavé. Existujú správy o závažných variantoch Setre-Hotzenovho syndrómu s kraniosynostózou, defektmi chrbtice a radiálnou kostnou hypoplaziou / agenézou. Mierne fenotypy zahŕňajú pacientov s ptózou alebo blefarofimózou s alebo bez kraniosynostózy a Robinov-Sorofovho syndrómu. Zvýšený intrakraniálny tlak, sprievodné závažné prípady synostózy môžu viesť k bolesti hlavy, strate zraku, kŕčom a smrti bez liečby.

Syndrómy vrodených anomálií, ovplyvňujúce najmä vzhľad tváre: Diagnóza [upraviť]

Diagnóza je založená hlavne na dostupnosti charakteristických klinických údajov. CT snímka hlavy a rádiografy sa používajú na objasnenie anomálií lebky, chrbtice a končatín. Molekulárne genetické testovanie môže identifikovať mutácie alebo delécie génu TWIST1, čo potvrdzuje diagnózu.

Prenatálna definícia mutácie TWIST1 je zriedkavá, ale môže sa uskutočniť v rodinách so známou mutáciou alebo, ak ultrazvukové vyšetrenie plodu vykazuje kraniosynostózu neznámej etiológie.

Diferenciálna diagnostika [upraviť]

Hoci niektoré symptómy (napríklad 2-3 syndaktyly) sú patognomonické pre Setre-Hotzenov syndróm, diferenciálna diagnóza zahŕňa ďalšie syndrómy kraniosynostózy: Münkeho, Buller-Heroldove, Pfeifferove a Crusonove syndrómy, ako aj izolované unilaterálne koronálne synostózy.

Syndrómy vrodených anomálií, ovplyvňujúce najmä vzhľad tváre: Liečba [upraviť]

Liečba syndrómu Setre-Hotzen vyžaduje manažment s kraniofaciálnym tímom, po ktorom nasleduje až do dospelosti.

Pacienti musia podstúpiť kranioplastiku v prvom roku života, aby sa zvýšil intrakraniálny objem a obnovil sa normálny tvar hlavy. Relapse patológie môže vyžadovať ďalšie chirurgické zákroky. Taktiež môže byť potrebná chirurgická korekcia obštrukcie dýchacích ciest a uhryznutia. Chirurgické uzavretie štrbiny rozštepu sa môže uskutočniť v kontexte liečby iných malformácií. Pravidelné hodnotenia rastu tváre, sluchu, psychomotorického vývoja a očných vyšetrení sú potrebné na sledovanie strabizmu, amblyopie a vývoja chronického edému zrakového nervu.

Vo väčšine prípadov, keď sa liečba a pozorovanie vykonáva od raného veku, prognóza je vynikajúca.

Prevencia [upraviť]

Zdedené ako autozomálne dominantný znak. Je indikované genetické poradenstvo.

Iné [upraviť]

Syndróm Pierra Robina

Synonymá: anomália alebo sekvencia Pierra Robina

Definícia a všeobecné informácie

Syndróm Pierra Robina je charakterizovaný triádou orofaciálnych morfologických abnormalít, ktoré sa skladajú z retrognatizmu, glosoptózy a zadnej stredovej čiary rázštepu oblohy. Tento stav sa nazýva sekvencia Pierra Robina, pretože zadná trhlina patra je sekundárna porucha, je spôsobená abnormálnym vývojom mandibuly. Nedostatočný rozvoj dolnej čeľuste sa vyskytuje v skorom tehotenstve, v dôsledku čoho je jazyk udržiavaný vo vysokej polohe voči ústnej dutine, čo zabraňuje fúzii palatínových políc.

Vo väčšine prípadov je malformácia dolnej čeľuste sekundárnym defektom vyplývajúcim z prenatálnej orofaciálnej hypomobility, zvyčajne spojenej s funkčným defektom kosoštvorcového mozgu (zadný mozog). To vysvetľuje frekvenciu a závažnosť príznakov u novorodencov, medzi ktoré patria problémy s koordináciou odsávania, prehĺtania a dýchania, ťažkosti pri včasnom kŕmení, nesprávne prehĺtanie, motorické abnormality pažeráka, obštrukcia dýchacích ciest, poranenie dýchacích ciest, zadusenie a mdloby.

Prevalencia tohto syndrómu sa odhaduje na približne 1 z 10 000 pôrodov, ale presné hodnoty sú ťažko dosiahnuteľné, pretože v mnohých klinických prípadoch sa uvažuje o sekvencii Pierra Robina v zmysle iných známych syndrómov. Izolovaná forma syndrómu Pierra Robina (bez akýchkoľvek iných malformácií) je pozorovaná v približne 50% prípadov. Približne 10% týchto izolovaných foriem je familiárnych, ale kauzálny gén nie je identifikovaný.

Etiológia a patogenéza

V polovici prípadov je sekvencia Pierra Robina súčasťou iných komplexných malformácií. Povaha týchto anomálií je heterogénna, ale často sú to najviac kolagenopatie, primárne oblúkové anomálie, rôzne chromozomálne poruchy (vrátane mikrodelecie 22q11), syndrómy spojené s expozíciou toxickým látkam (alkohol, valproát sodný) a ďalšie zložitejšie asociácie.

Syndróm Pierra Robina je zvyčajne diagnostikovaný pri narodení. Prenatálna diagnostika je možná, ak je ultrazvukom detekovaný retrognatizmus. Prebytok plodovej vody je dobrým diagnostickým znakom. Naproti tomu na ultrazvuku nie je detegované rozštiepenie patra, ale je možné predpokladať, že poloha jazyka v ústnej dutine sa posunie nahor a dozadu. Genetické poradenstvo by sa malo ponúkať všetkým rodinám, dokonca aj v sporadických prípadoch.

Glossoptosis, nutričné ​​ťažkosti a respiračné problémy sa zvyčajne korigujú počas prvých dvoch rokov života, a preto správny rast mandibuly vedie k korekcii retrognatizmu v priebehu troch až šiestich rokov. Chirurgická korekcia rozštepu podnebia sa koná vo veku deviatich mesiacov. Neurologická prognóza pre týchto pacientov je dobrá. Zostáva však nebezpečenstvo vzniku zápalu stredného ucha, hypoakúzie a fonačných defektov, ktoré vyžadujú pozorovanie ORL lekára a logopéda.

Ak je korekcia klinických prejavov úspešná počas prvého roku života, prognóza je priaznivá. Prognóza u pacientov so syndrómom Pierra Robina sa líši v závislosti od zúčastnených syndrómov.

Marshallov syndróm je malformácia charakterizovaná dysmorfizmom tváre, ťažkou hypoplaziou kostí nosa a predných dutín, poškodením oka, stratou sluchu s včasným nástupom, skeletálnymi a ektodermálnymi abnormalitami, krátkym vzrastom s dyspláziou spondylózy a osteoartritídou s včasným prejavom.

Distálna artrogripozóza (Freeman-Sheldon)

OMIM 193700

Náš tím odborníkov odpovie na vaše otázky.

Freeman-Sheldonov syndróm (distálny artrogrypóz typu 2A) je autozomálne dominantné ochorenie charakterizované prítomnosťou dvoch alebo viacerých kongenitálnych kontraktúr (pretrvávajúce obmedzenia pohybu v kĺbe) distálnych častí končatín. Okrem kontraktúr rúk a nôh sa vyznačuje anomáliami orofaryngeálnej žľazy, výraznou maskou podobnou tvárou píšťalky: ústami (často niekoľko mm v priemere pri narodení), vrásčitými perami, bradou v tvare písmena H. U Freeman-Sheldonovho syndrómu majú pacienti tiež hlboko uložené oči s hypertelorizmom (zvýšená vzdialenosť medzi vnútornými okrajmi orbity), zvýšená dĺžka filtra (vertikálna drážka v strednej časti horného pera od spodného bodu k červenému okraju), malý nos a nozdry. Oneskorenie rastu, začínajúce po narodení, sa pozorovalo u 62%, mentálna retardácia v 31% prípadov. Kostrové deformácia - camptodactylia (flexia kontraktúra proximálnych interfalangeálnych kĺbov prstov) s ulnárny odchýlka, equinovarus nohy (kombinácia kone a nohy vnútorné konskú nôh), kyfoskoliózy, kontraktúr bedrového a kolenného kĺbu na röntgenových snímkach strmo šikmá spodnej časti prednej jamy lebečnej.

Molekulárno-genetická príčina distálneho artrogrypózneho typu 2A je mutácia v géne MYH3, ktorá kóduje ťažký reťazec myozínu kostrového svalstva 3 embrya. Mutácie R672H, R672C a T178I sú časté, predstavujú približne 85% všetkých mutácií v géne MYH3.

V Centre pre molekulárnu genetiku je diagnostikovaný Freeman-Sheldonov syndróm na základe hľadania častých mutácií v géne MYH3 priamym sekvenovaním.

Vrodené príčiny exokrinnej pankreatickej insuficiencie

SV Belmer, A.A. Kovalenko, T.V. Gasilin

Pankreas je najdôležitejším exokrinným orgánom, ktorý zabezpečuje adekvátny priebeh tráviacich procesov. Exokrinnou funkciou pankreasu je produkcia enzýmov a bikarbonátov.

Exkrečný aparát žľazy zahŕňa acinárne bunky, tvoriace acini a kanály. Acinarové bunky syntetizujú a vylučujú sekréciu proteínov do dutiny acinusu, z ktorých 98% tvoria enzýmy. Acini vylučuje elektrolyty (Na +, Cl -), ale v malých množstvách. Voda a elektrolyty, hlavne hydrogenuhličitany, sú vylučované ductulocytmi, ktoré lemujú hlavné, medzibunkové a intralobularne kanály a centrálne acinocyty, ktoré tvoria stenu interkalátovej časti potrubia. Duktulárna sekrécia obsahuje hlavne hydrogenuhličitan sodný, vďaka čomu má tajomstvo zásaditú reakciu (pH = 7,5–8,8).

Funkcie neenzymatickej časti sekrécie pankreasu spočívajú v alkalizácii kyslého obsahu žalúdka vstupujúceho do dvanástnika a v dôsledku toho inaktivácii pepsínu, potláčaní žalúdka a stimulácii trávenia v črevách, pri poskytovaní optimálneho pH pre hydrolýzu živín v dutine tenkého čreva, zvyšovaní aktivity pankreatického a črevného črevného traktu a trávenia čriev. ktoré hydrolyzujú takmer všetky makroživiny (tabuľka 1). Trávenie proteínových substrátov sa uskutočňuje proteázami. Trypsín, chymotrypsín a karboxypeptidáza sú produkované exokrinnými pankreatickými bunkami vo forme funkčne neaktívnych prekurzorov - trypsinogénu, chymotrypsinogénu a prokarboxypeptidázy. Trypsín a chymotrypsín štiepia polypeptidy vytvorené v žalúdku pôsobením pepsínu. Krátke peptidy sú degradované karboxypeptidázou a aminopeptidázou vylučovanou v tenkom čreve.

Konverzia trypsinogénu na trypsín sa uskutočňuje v tenkom čreve pôsobením proteolytického enzýmu enterokinázy, vylučovaného intestinálnymi epitelovými bunkami štiepením hexapeptidu z N-konca polypeptidového reťazca. Voľný trypsín hydrolyzuje peptidové väzby vytvorené za účasti lyzínu a arginínu. Chymotrypsinogén sa konvertuje na chymotrypsín pôsobením trypsínu a hydrolyzuje peptidové väzby tvorené zvyškami fenylalanínu, tyrozínu a tryptofánu. Špecifickosť pankreatických proteáz vo vzťahu k peptidovým väzbám rôznych aminokyselín poskytuje veľmi vysokú účinnosť štiepenia proteínov. Karboxypeptidáza je enzým obsahujúci zinok syntetizovaný ako prekurzor prokarboxypeptidázy. V aktívnom stave karboxypeptidáza postupne štiepi C-koncové zvyšky z peptidov. N-koncové zvyšky sa štiepia pôsobením aminopeptidáz. Proelastáza pôsobením trypsínu sa premieňa na elastázu, čo spôsobuje degradáciu elastínových vlákien a niektorých ďalších proteínov. V dôsledku postupného pôsobenia proteolytických enzýmov a peptidáz sa stráviteľné proteíny konvertujú na zmes voľných aminokyselín transportovaných epitelom tenkého čreva. Triglyceridy sa štiepia pôsobením lipázy v prítomnosti žlčových kyselín a colipázy. Enzým je syntetizovaný acinocytmi v aktívnom stave, bez toho, aby spôsobil lýzu buniek, pretože funguje výlučne pre emulgované tuky. Aktivita lipázy zvyšuje ióny vápnika, chlorid sodný.

Kolipaza podporuje absorpciu lipázy na sliznici tenkého čreva, čím zvyšuje jeho aktivitu v oblasti štetca. Aktívna lipáza hydrolyzuje jeden alebo obidva extrémne zvyšky mastných kyselín za vzniku zmesi voľných mastných kyselín vo forme ich sodno-draselných solí (mydlá), di- a monoglyceridov, glycerolu. Fosfolipázy hydrolyzujú fosfolipidy. Vyrábajú sa v inaktívnej forme a aktivujú sa trypsínom. Hydrolýza uhľohydrátov prebieha v rámci akcie? –Amylázy, ktorých aktivita závisí od prítomnosti iónov chlóru v médiu. Exokrinná pankreatická insuficiencia sa môže vyvinúť v dôsledku vrodených a získaných príčin. Významná nedostatočnosť exokrinnej funkcie pankreasu so stratou prevažne lipázovej aktivity sa prejavuje nestrávenými, častými, hojnými stolicami s charakteristickým tukom a zvláštnym zápachom. Mierna alebo menšia pankreatická nedostatočnosť sa často zistí len počas špeciálneho vyšetrenia. Najjednoduchším testom exokrinnej pankreatickej insuficiencie je zvýšenie neutrálneho tuku v koprograme. V modernej praxi je široko používaný výkal stolice lipidogram, ktorý umožňuje kvantifikovať steatorrhea, rovnako ako stanovenie vo výkaloch elastázy-1, proteolytického enzýmu pankreasu, ktorého úroveň nie je ovplyvnená pacientovou diétou alebo použitím náhradných liečiv. Príčiny exokrinnej pankreatickej insuficiencie môžu byť vrodené anomálie pankreasu, ktoré sú relatívne zriedkavé a často asymptomatické. Po prvý raz sa pankreas zistí vo 4-týždňovom embryu vo forme dvoch výčnelkov primárneho čreva vzdialených od žalúdka. Dorzálna oblička sa rýchlo predlžuje a nakoniec tvorí chvost, telo a časť hlavy budúcej pankreasu. Ventrálna oblička sa spája so žlčovými cestami a neskôr tvorí hlavu pankreasu. V priebehu nasledujúcich týždňov sa umiestni dvanástnik, žlčový systém a pankreas. Približne na konci šiesteho týždňa tehotenstva sú spojené dve časti pankreasu. Ventrálny kanál sa otvára do bradaviek Vaters spolu so spoločným žlčovodom a je hlavným kanálom pankreasu (Wirsungov kanál).

Dorzálny kanál tvorí pomocný kanál (kanál Santorini), ktorý zostáva funkčne aktívny u 70% dospelých. Hlavnými anomáliami pankreasu sú hypoplazia, dysplázia, anomálie duktov, delené pankreas (pankreas divisum), cysty choledoch, heterotopia pankreasu, prstencové pankreasy. Úplná agenéza pankreasu je zriedkavá a nekompatibilná so životom. Pri čiastočnej agenéze sa zmenšuje veľkosť pankreasu a / alebo má defektnú formu, zvyčajne spojenú s abnormálnym vývojom zárodkov ventrálnych orgánov. Pri hypoplazii má pankreas normálnu veľkosť a tvar, ale epitelové bunky sú nahradené tukovým tkanivom, systém vedenia je redukovaný a ich koncové časti sú slabo diferencované. Dysplázia je dezorganizácia parenchýmu, kanálikov a nadmerného fibrózneho a svalového tkaniva. Vyššie uvedené abnormality sa môžu klinicky vyskytnúť pri steatorrhea, ako aj pri hyperglykémii. Súčasne nie sú prípady asymptomatického priebehu nezvyčajné, ak je postačujúca čiastočne zachovaná funkcia orgánov. V niektorých prípadoch sa pozoruje retardácia vnútromaternicového rastu, ako aj iné vývojové abnormality. Ultrazvukové vyšetrenie, počítačová a magnetická rezonancia, ako aj endoskopická retrográdna cholangiografia pomáhajú identifikovať anomáliu pankreasu.

Rôzne varianty tvorby pankreatických kanálikov sú pozorované u približne 30 - 40% jedincov a vo väčšine prípadov sa neprejavujú. Súčasne anomálie pankreatických kanálikov môžu spôsobiť rozvoj pankreatitídy, ako aj exokrinnú pankreatickú insuficienciu. Divízia pankreasu je jednou z najčastejšie detegovaných anomálií pankreasu: je zaznamenaná v približne 7,5% prípadov z celej retrográdnej cholangiopancreatografie, ako aj v 50% prípadov retrográdnej cholangiopancreatografie vykonanej v súvislosti s diagnostikovanou pankreatitídou. Anomálie sa vyvíja ako výsledok zhoršenej fúzie dvoch základov pankreasu. Výsledkom je, že odtok z väčšej časti orgánu prebieha pozdĺž relatívne úzkeho Santorinovho kanála, čo vedie k zvýšeniu tlaku v acini a k ​​rozvoju pankreatitídy. Prirodzene, porušenie odtoku pankreatickej sekrécie vedie k viac či menej výraznej malabsorpcii.

V súlade s klasifikáciou Alonsa - Lej et al. Existujú tri hlavné typy cysty choledoch: (1) dilatácia celého vedenia, (2) sakulárne dilatácie časti vedenia a (3) choledochocele, cystická expanzia intraduodenálnej časti kanála. Choledochové cysty, abnormálna dĺžka a abnormálna fúzia pankreatických a bežných žlčových ciest sú častejšie spojené s rozvojom pankreatitídy a cholestázy a v menšej miere s steatorouou, hoci malabsorpcia je prítomná v jednej alebo druhej forme v takmer všetkých prípadoch. Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia je hlavnou diagnostickou metódou na detekciu vyššie uvedených abnormalít. Hoci sa heterotopická pankreas môže prejaviť širokou škálou symptómov (bolesť brucha, krvácanie čriev, zvracanie atď.), Vo väčšine prípadov sa ukáže, že je náhodným nálezom a zriedkavo je sprevádzaný nedostatkom pankreasu. To platí aj vo vzťahu k prstencovým pankreasom, ktorých klinické prejavy sú spôsobené duodenálnym stláčaním a poškodením črevnej pasáže a / alebo rozvojom pankreatitídy. Najzávažnejšie prípady exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti vrodeného pôvodu sú spojené s cystickou fibrózou, syndrómom Shwachman-Diamond, Johanson-Blizzardovým syndrómom, apláziou / hypoplaziou pankreasu. Opísané sú tiež varianty izolovaných deficiencií pankreatického enzýmu: lipázy, lipázy - ko-lipázy, kopolyázy, amylázy, trypsinogén.

Cystická fibróza je pomerne dobre opísaná v modernej literatúre a bohužiaľ nie je zriedkavá patológia. Naopak, je to jedna z najbežnejších genetických chorôb. V našej krajine je prevalencia 1:12 000 novorodencov. Cystická fibróza je časté monogénne ochorenie spôsobené mutáciou génu MBTP (transmembránový regulátor cystickej fibrózy), ktorý je charakterizovaný léziami exokrinných žliaz životne dôležitých orgánov a systémov a zvyčajne má ťažký priebeh a prognózu. Choroba je dedená autozomálne - recesívnym spôsobom. Pri cystickej fibróze je sekrečná defekt charakteristický pre všetky epitelové bunky v tele, predovšetkým pre chloridové ióny so sekundárnym poklesom celkového sekrečného objemu. Povaha a rozsah poškodenia pľúc, ako aj gastrointestinálneho traktu, predovšetkým pankreasu a pečene, sú rozhodujúce pre život pacienta. Diagnóza je v súčasnosti založená na prítomnosti chronického ochorenia, typickom črevnom syndróme (steatorrhea), prípadoch cystickej fibrózy u súrodencov a pozitívnom teste potu. Zostane patognomonický potový test, ktorý sa vykonáva aspoň trikrát pilokarpínovou elektroforézou. Pri cystickej fibróze obsah sodíka a chlóru v potnej tekutine presahuje 60 mmol / l, pričom množstvo potu musí byť najmenej 100 mg. Pri získavaní hraničných hodnôt chloridov potu (40–60 mmol / l) sa má vykonať analýza DNA. Shwachman - Diamond syndróm, prvýkrát opísaný v roku 1964, sa vyskytuje vo frekvencii 1:10 000–1: 20 000 živých novorodencov. Toto vrodené ochorenie je charakterizované nedostatočnosťou pankreasu (hlavne lipáza) s hypoplaziou pankreasu, hematologickými zmenami (častejšie s neutropéniou, ale aj anémiou a trombocytopéniou sa môžu vyskytnúť), retardáciou rastu, anomáliami kostí (metafyzálna dyschondroplázia, bolesti hlavy sú náchylnejšie na rast, oneskorenia kostí, srdcové zlyhanie, osoby so zdravotným postihnutím, osoby so zdravotným postihnutím, osoby so zdravotným postihnutím, osoby so zdravotným postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia s postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia s postihnutím, ľudia s postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia s postihnutím, ľudia s postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia so zdravotným postihnutím, ľudia s vyššou pravdepodobnosťou rastu). možné, klinicky podmienené, falangeálna hypoplázia, úzky hrudník). Klinický obraz je polymorfný a závisí od prevládajúceho syndrómu.

Porucha funkcie kostnej drene vedie k rozvoju imunodeficitného stavu a opakovaným infekciám. pretože V súčasnosti bola dobre vyvinutá substitučná terapia aj pri závažnej pankreatickej insuficiencii, prognóza ochorenia je do väčšej miery určená závažnosťou hematologických zmien, najmä neutropénie a v dôsledku toho frekvencie infekčných komplikácií. Johansson - Blizzardov syndróm bol prvýkrát opísaný v roku 1971. Zahŕňa exokrinnú pankreatickú insuficienciu, hypopláziu krídel nosa, poškodenie zubov, retardáciu rastu, vrodenú hluchotu, psychomotorickú retardáciu, ektodermálne defekty pokožky hlavy a mnohé ďalšie (tabuľka 2)., Choroba sa prenáša autozomálne - recesívnym spôsobom. Vrodený nedostatok lipázy (Sheldon-Reyov syndróm, opísaný v roku 1964) sa prejavuje od narodenia zvýšenou mastnou stolicou a všetkými relevantnými laboratórnymi vlastnosťami. Ťažkosti s diagnostikovaním tohto ochorenia sú spojené s potrebou vylúčiť všetky ostatné ochorenia prejavujúce sa nedostatočnosťou pankreasu. V prípade adekvátnej korekcie zhoršenej funkcie pankreasu s vysoko aktívnymi prípravkami pankreatických enzýmov je prognóza relatívne priaznivá.

Tiež sú opísané tri prípady kombinácie lipázového deficitu a colipázy, ako aj dva prípady (u dvoch bratov) deficiencie izolovanej lipázy. Spôsoby korekcie Korekcia exokrinnej pankreatickej insuficiencie je určená stupňom jej závažnosti. Pri ťažkej kongenitálnej insuficiencii (cystická fibróza, syndróm Shwachman-Diamond, vrodený nedostatok lipázy) sa predpisuje diéta s určitým zvýšením kalorického obsahu, obsahu proteínov a fyziologického obsahu tuku. Je tiež potrebné zahrnúť vitamíny (najmä rozpustné v tukoch), mikro- a makronutrienty do stravy (a terapie), ktoré sú primerané stavu pacienta. Substitučná terapia zameraná na korekciu zníženej exokrinnej funkcie pankreasu by sa mala vykonávať pomocou moderných mikrosférických prípravkov pankreatických enzýmov s membránou citlivou na pH. Vysoká aktivita týchto liečiv je spôsobená vysokým stupňom aktivity pôvodného substrátu (pankreatínu), špeciálnej formy liečiva, ktorá zaisťuje jeho rovnomerné miešanie s obsahom žalúdka a súčasným prechodom do dvanástnika a membrány mikrosfér citlivej na pH, ktoré chránia enzýmy pred deštrukciou v žalúdku a zaisťujú ich uvoľňovanie v žalúdku. dvanástnika. Samotné mikroguľôčky sa umiestnia do kapsúl citlivých na pH, aby sa zabránilo predčasnej aktivácii v ústnej dutine a v pažeráku (kde sa rovnako ako v dvanástniku vyskytuje alkalické prostredie) a na uľahčenie podávania lieku.

Teda liečivo dosiahne žalúdok, kde sa kapsuly rozpustia a mikrosféry sa uvoľnia a zmiešajú s obsahom žalúdka. V dvanástniku s hodnotou pH približne 5,5 sa membrána mikrosfér citlivá na pH rozpúšťa a vysoko účinné enzýmy začínajú pôsobiť. Mikrosférický prípravok Kreon 10 000 (Solvay Pharma, Nemecko) v 1 kapsule obsahuje 10 000 U lipázy, 8 000 U amylázy a 600 U proteázy a aktívnejšia forma Creonu je 25 000 (25 000 U, 18 000 U a 1 000 U, v danom poradí). Klinické pozorovania viedli k záveru o jej významnej klinickej účinnosti a úplnej bezpečnosti aj pri nepretržitom dlhodobom (dlhodobom) použití u detí. Okrem toho predpisovanie vysoko aktívnych prípravkov pankreatických enzýmov umožňuje zachovať vekový obsah lipidov v potrave (vyhnúť sa ich obmedzeniam) a výrazne zlepšiť kvalitu života. Dávka liečiva sa volí individuálne, pričom sa berie do úvahy stupeň nedostatočnosti pankreasu. V ťažkých prípadoch (napríklad pri cystickej fibróze) môže byť denný počet kapsúl lieku dosť veľký (10–20 alebo viac). Monitorovanie adekvátnosti substitučnej liečby sa vykonáva nielen klinicky, ale aj laboratórne (koprogram, fekálny lipidogram). Exokrinná pankreatická insuficiencia môže byť teda spojená s rôznymi vrodenými ochoreniami. Ich včasná diagnóza umožňuje včasné určenie náhradnej liečby, ktorá v mnohých prípadoch určuje prognózu nielen ochorenia, ale aj života pacienta.

Publikované so súhlasom správy ruského lekárskeho časopisu.