NSAID gastropatia

NSAID (nesteroidné protizápalové lieky) spôsobujú vývoj peptických vredov u starších pacientov, ktorí užívajú liek dlhú dobu. Často sa u nich vyvinie perforácia črevnej steny alebo žalúdka, ak je peptický vred dlhodobo asymptomatický. V nemocnici Yusupov môže pacient podstúpiť vyšetrenie stavu gastrointestinálnych orgánov, liečbu ochorení spojených s užívaním NSAID, zabráni komplikáciám pri užívaní nesteroidných protizápalových liekov. Skúsení lekári predpíšu individuálne dávkovanie liekov NSAID, liečba bude prebiehať pod dohľadom špecialistu.

Najčastejšie sú NSAID predpísané na symptomatickú liečbu artrózy, artritídy, osteochondrózy a iných ochorení pohybového aparátu. Klasické lieky NSAID blokujú nielen enzýmy COX-2 (cytotoxické prostaglandíny), ale aj enzýmy COX-1, ktoré vykonávajú dôležité funkcie v ľudskom tele. V dôsledku pôsobenia takýchto liekov dochádza k podráždeniu stien gastrointestinálneho traktu, vzniku peptických vredov. Pacient má príznaky komplikácií po užívaní nesteroidných protizápalových liekov - nevoľnosť, bolesť žalúdka, nedostatok apetítu a iné príznaky.

Lekárska výživa v gastropatii spojenej s NSAID

Dôležitým miestom pre NSAID-gastropatiu je lekárska strava. S rozvojom komplikácií sú uvedené špeciálne diéty - №1; Č. 1a; Č. 1b; №2; №3; №4. Diéty sú zamerané na zníženie zaťaženia gastrointestinálneho traktu, dodržiavanie určitých pravidiel výživy, výber niektorých produktov s NSAID gastropatiou. Lekárska výživa v NSAID-gastropatii zahŕňa jemne varené jedlá - dusené, varené. Nie je dovolené používať teplé a studené jedlá, v prípade vysokej kyslosti by mali byť z diéty vylúčené čerstvé ovocie a zelenina, káva, mäsové vývary, mliečne výrobky, syr, cukrovinky. Jedlo sa podáva v malých porciách až 5-6 krát denne. Výrobky musia byť čerstvé, vysoko kvalitné. Tuk, korenené jedlá, čerstvé pekárenské výrobky sú vylúčené zo stravy. Jedálny lístok sa skladá z mletých polievok, kaše, tvarohu, kaše hydinového mäsa, rýb, varenej alebo pečenej zeleniny a ovocia, medu. Chlieb by sa mal konzumovať v malých množstvách vo forme sušienok. Povolený je sypaný čaj, želé, malé množstvo masla, olivového oleja, vajec s mäkkým varom, odvar.

NSAIDs gastropatia: symptómy

V gastroduodenálnom gastrointestinálnom trakte s dlhodobým užívaním NSAID liekov sa môže objaviť erózia stien žalúdka, čriev, vredov. Takéto patologické stavy sa nazývajú NSAID-gastropatia. Najčastejšie sa u starších pacientov, ktorí užívajú nesteroidné protizápalové lieky dlhodobo, vyvíja komplikácia vo forme NSAID-gastropatie.

U pacientov môžu byť predisponujúce faktory: t

• ochorenia obličiek a pečene.
• kardiovaskulárnych ochorení.
• anamnéza žalúdočného vredu, črevného vredu.
• infekcia baktériou Helicobacter pylori.
• užívaním vysokých dávok NSAID.
• súčasné podávanie NSAID a antikoagulancií, glukokortikosteroidov.
• Vývoj komplikácií pri užívaní NSAID môže ovplyvniť fajčenie, alkohol.
• ženy sú predisponované k rozvoju komplikácií.
• ďalším negatívnym faktorom je reumatoidná artritída.

Symptómy NSAID-gastropatie sa prejavujú vo forme:

• pri užívaní lieku NSAID sa objavuje veľa vredov a erózií v gastroduodenálnej oblasti gastrointestinálneho traktu, pacient trpí nauzeou, bolesťou epigastra, nadúvaním, pocitom ťažkosti, pálením záhy.
• chronický priebeh ochorenia so známkami komplikácií - krvácanie, v zriedkavých prípadoch sa diagnostikuje pylorická stenóza, perforácia vredov.
• so zrušením erózie NSAID a vredov majú tendenciu sa rýchlo hojiť.

liečba

Veľký význam pri liečbe NSAID je prevencia. Pred predpísaním sa odporúča vykonať úplné vyšetrenie gastrointestinálneho traktu, pečene a obličiek. Pomocou endoskopického vyšetrenia lekár určí stav gastrointestinálnej sliznice pred predpísaním NSAID. Moderné NSAID majú na pacienta menej toxický účinok. Na prevenciu vývoja NSAID sa gastropatický liek podáva intramuskulárne alebo intravenózne s použitím typov liekov, ktoré sa rozpúšťajú v čreve.

V nemocnici Yusupov na prevenciu komplikácií pri menovaní NSAID sa pacientovi odporúča, aby odmietol počas liečby fajčenia a alkoholu. Lekár varuje pred rizikom komplikácií pri spoločnom užívaní antikoagulancií, glukokortikosteroidov, antitrombocytov a NSAID. Pred liečbou NSAID sa liečia pacienti infikovaní Helicobacter pylori. Môžete sa prihlásiť na konzultáciu s lekárom zavolaním do nemocnice Yusupov Hospital.

NSAID gastropatia

NSAID-gastropatia je patologická zmena v sliznici žalúdka spôsobená užívaním nesteroidných protizápalových liekov. Ochorenie sa prejavuje "hladným" alebo nočným bolesti v epigastriu, nevoľnosťou, pálením záhy, nadúvaním. V polovici prípadov príznaky ochorenia chýbajú alebo sú mierne. Diagnóza gastropatie je založená na identifikácii vzťahu patologických príznakov so začiatkom NSAID, endoskopických údajov a gastrografie. Počas liečby, ak je to možné, zrušte NSAID, predpíšte H2-blokátory, inhibítory protónovej pumpy, analógy prostaglandínu E1. S rozvojom komplikácií sa vykonáva chirurgický zákrok, čo naznačuje zastavenie krvácania, zošívanie defektu alebo resekciu žalúdka.

NSAID gastropatia

NSAID-gastropatia (nesteroidná gastropatia) je lézia horného gastrointestinálneho traktu, ktorá sa vyvíja v prítomnosti NSAID. Nesteroidné protizápalové lieky sú najobľúbenejšou skupinou liekov používaných na zmiernenie zápalu a zníženie bolesti v reumatologickej, kardiologickej a chirurgickej praxi. Za posledných 10 rokov sa spotreba nesteroidných liekov zvýšila trojnásobne. Termín "NSAID-gastropatia" bol prvýkrát navrhnutý v roku 1986 americkým vedcom S. Rothom na označenie poškodenia žalúdočnej sliznice počas liečby NSAID, okrem defektov pri vredovej chorobe. Nesteroidná gastropatia sa vyvíja u 30% pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSAID. Prevažnú väčšinu tvoria staršie a senilné osoby.

Príčiny NSAID-gastropatie

Ochorenie sa vyskytuje pri nepretržitej liečbe nesteroidnými liekmi počas 4 týždňov alebo dlhšie. Existuje množstvo ďalších faktorov, ktorých prítomnosť zvyšuje riziko gastropatie. Patrí medzi ne:

• Staroba U pacientov starších ako 65 rokov v dôsledku zmien v gastrointestinálnom trakte súvisiacich so starnutím (zníženie počtu sekrečných buniek, zníženie tvorby kyseliny chlorovodíkovej a žalúdočných enzýmov, zníženie motorickej funkcie, atrofické zmeny v sliznici žalúdka) sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku gastropatie pri užívaní NSAID.
• Peptický vred v histórii. Prijatie nesteroidných liekov má negatívny vplyv na poškodenú sliznicu, čo spôsobuje opakované erozívne zmeny. Prítomnosť Halicobacter pylori zhoršuje priebeh ochorenia a spôsobuje tvorbu ulcerácií.
• Vysoká dávka lieku (vysoké dávky, dlhodobá liečba a / alebo spoločné podávanie niekoľkých NSAID). Prekročenie odporúčanej dennej dávky zvyšuje riziko gastropatie štyrikrát. Pri kombinovanom príjme rôznych NSAID sú zhrnuté vedľajšie účinky liekov. Maximálne riziko gastropatie sa pozoruje v prvom mesiaci užívania liekov. Potom sa pravdepodobnosť mierne zníži. Tento jav možno vysvetliť adaptáciou gastrointestinálnej sliznice na účinok NSAID.
• Kombinácia NSAID s inými liekmi. Kombinované užívanie NSAID a glukokortikosteroidov viackrát zvyšuje riziko vzniku gastrointestinálnych lézií. Užívanie NSAIDs s antikoagulačnou liečbou zvyšuje pravdepodobnosť erózneho krvácania.
• Ženský sex Podľa štatistík ženy častejšie a nie vždy oprávnene používajú nesteroidné lieky (na menštruačné bolesti brucha, bolesti hlavy na pozadí únavy a stresu).
• Zlé návyky. Fajčenie a alkohol majú škodlivý účinok na gastroduodenálnu sliznicu, čo spôsobuje podráždenie a zápal. Nepriaznivé závislosti v kombinácii s používaním NSAID zvyšujú riziko eróznych vredových zmien.

V modernej gastroenterológii sa odhaduje pravdepodobnosť výskytu ochorenia na základe počtu rizikových faktorov u pacienta užívajúceho NSAID. Gradácia určuje pravdepodobnosť vzniku NSAID-gastropatie a súvisiacich komplikácií. Existujú 3 stupne rizika:

1. Vysoká. Naznačuje prítomnosť 2 alebo viacerých rizikových faktorov a / alebo komplikovaných žalúdočných vredov v minulosti. Pacientom sa odporúča vyhnúť sa predpisovaniu NSAID. Ak je to potrebné, nesteroidné lieky sa majú predpisovať s opatrnosťou: v minimálnej dávke, pod „krytom“ ochrannej liečby.
2. Mierne. Vytvorené pri súčasnom vystavení 1-2 rizikovým faktorom, s nekomplikovaným vredom v anamnéze. Pri predpisovaní NSAID sa má pacientom podať ochranná liečba.
3. Nízka. Z toho vyplýva absencia rizikových faktorov. V tomto prípade pacienti nevyžadujú vymenovanie profylaktických liekov.

patogenézy

Moderné myšlienky o povahe vývoja NSAID-gastropatie založenej na teórii cyklooxygenázy. Mechanizmus účinku nesteroidných liečiv je inhibícia enzýmu cyklooxygenázy (COX), ktorý hrá dôležitú úlohu pri syntéze prostaglandínov (PG) - zápalových mediátorov. Inhibícia produkcie COX vedie k zníženiu zápalu. Existujú 2 typy enzýmov: COX-1 a COX-2. Prvý ovplyvňuje syntézu PG, ktorá reguluje integritu gastrointestinálnej sliznice, funkcie krvných doštičiek a rýchlosť prietoku obličiek. Druhý sa zúčastňuje syntézy PG priamo v centre zápalu.

Toxický účinok NSAID je spojený s neselektívnou supresiou GHG. Ak zníženie produkcie COX-2 spôsobí zníženie zápalu, inhibícia COX-1 vedie k zhoršeniu mikrocirkulácie a výživy slizníc, k zníženiu ochrannej funkcie hlavne v žalúdku. Porucha trofizmu vedie k tvorbe výrazov a erózii. Systémový účinok NSAID nezávisí od spôsobu užívania liekov (perorálne, parenterálne, rektálne). V prvých dňoch liečby sa vyvíja lokálny toxický účinok na sliznicu žalúdka. Keď sa perorálne použitie NSAID transformuje v kyslom prostredí žalúdka a vstupuje do epitelových buniek, spôsobuje ich deštrukciu. V mieste poškodenia buniek sa vytvorila mikroerozia.

Symptómy NSAIDs - gastropatia

Klinické prejavy ochorenia sú odlišné. V 40-50% prípadov je patológia asymptomatická a ochorenie môže byť diagnostikované v štádiu vývoja komplikácií. V iných prípadoch, nevoľnosť, pocit ťažkosti a bolesti v epigastrickej oblasti, flatulencia, strata chuti do jedla. Bolesť sa vyskytuje nalačno, často v noci. Všimnite si rozdiel medzi výsledkami endoskopického výskumu a klinickým obrazom ochorenia. U mnohých pacientov sa v neprítomnosti bolestivých a dyspeptických symptómov pozorujú viacnásobné ulcerácie žalúdočnej sliznice a naopak u pacientov so závažnými príznakmi sa nevyskytujú žiadne endoskopické zmeny na sliznici.

komplikácie

Najčastejšou komplikáciou ochorenia je krvácanie z vredov. Pri absencii núdzových hemostatických opatrení môže tento stav viesť k rozvoju hemoragického šoku a smrti. Vredová perforácia podporuje prienik žalúdočného obsahu do brušnej dutiny, čo vedie k rozvoju peritonitídy. Keď toxíny vstúpia do krvného obehu, vzniká silná intoxikácia. Predĺžená peritonitída so známkami hnisania môže viesť k prenikaniu patogénnych mikroorganizmov do krvi a výskytu sepsy.

diagnostika

Vzhľadom na variabilitu príznakov, rozdiely v klinickom a endoskopickom obraze ochorenia, diagnóza NSAID-gastropatie spôsobuje značné ťažkosti. Pri diagnóze sa odporúča vykonať nasledujúce štúdie:

1. Vyšetrenie gastroenterológa. Odborník po výsluchu a zbieraní anamnézy odhaľuje jasnú súvislosť medzi vývojom symptómov ochorenia a začiatkom NSAID.
2. Horná endoskopia. EGD umožňuje určiť lokalizáciu a závažnosť erozívneho procesu, počet ulcerácií a stav sliznice gastrointestinálneho traktu. Erózia indukovaná NSAID je charakterizovaná hlavne lokalizáciou v anróde, malou veľkosťou, nedostatkom zápalových zmien a histologickými príznakmi gastritídy. V priebehu štúdie sa vykonáva biopsia vredov a erózií pre morfologický výskum. S rozvojom malého krvácania endoskopia vykonáva chirurgickú hemostázu.
3. Kontrast X-ray žalúdka. Používa sa, keď nie je možné vykonať EGD. Pre najlepší výsledok sa uskutočňuje dvojité kontrastovanie, pomocou ktorého sa vizualizuje defekt sliznice vo forme kontrastnej náplasti steny žalúdka.
4. Laboratórne vyšetrenia. V diagnostike gastropatie hrajú menšiu úlohu. Ak máte podozrenie na infekciu Helicobacter, predpíšu sa testy na detekciu baktérií (ELISA, PCR, výskum biopsie atď.). Aby sa vylúčilo krvácanie, vykonajte fekálnu okultnú analýzu krvi. pH-metria umožňuje stanoviť kyslosť žalúdočnej šťavy a detekovať agresívne rizikové faktory.

Diferenciálna diagnostika patológie sa uskutočňuje žalúdočným vredom. Nesteroidná gastropatia často postihuje horný gastrointestinálny trakt a na rozdiel od klasickej GAB sa vyskytuje u starších pacientov. Choroba je diferencovaná od malígnych nádorov žalúdka, Zollingerov-Ellisonov syndróm. Na vylúčenie sprievodnej patológie pečene, pankreasu, žlčníka sa vykonáva abdominálny ultrazvuk.

Liečba NSAIDs - gastropatia

Liečba ochorenia je zameraná na epitelizáciu erózneho vredového defektu, korekciu NSAID terapie, prevenciu komplikácií ochorenia. V prvom rade je potrebné vyriešiť otázku zrušenia nesteroidného protizápalového lieku. Ak táto možnosť existuje, pacientovi sa preukáže použitie blokátorov receptorov H2 druhej a tretej generácie. Ak nie je možné NSAID zrušiť, pacientom sa predpisujú inhibítory protónovej pumpy (PPI). Terapia sa vykonáva nepretržite 1-2 mesiace. Na profylaxiu a liečenie sa používajú analógy prostaglandínov El, ktoré majú cytoprotektívny účinok, zvyšujú tvorbu hlienu v žalúdku, potláčajú nočnú a stimulovanú sekréciu potravy, histamínu. Pri identifikácii Helicobacter pylori sa eradikačná terapia uskutočňuje s antibakteriálnymi liekmi.

V prípade komplikácií (krvácanie, perforácia) sa vykonáva chirurgický zákrok. Na zastavenie krvácania sa uskutočňujú endoskopické hemostatické merania pri súčasnom parenterálnom podávaní koagulantov. Pri masívnom krvácaní sa vykonávajú veľké ulcerózne defekty, perforácia vredov, excízia a šitie defektu, gastrektómia, gastroenterostómia.

Prognóza a prevencia

Pri správnom používaní NSAID, včasnej identifikácii rizikových faktorov a realizácii lekárskej prevencie gastropatie je prognóza ochorenia priaznivá. Nekontrolovaný príjem nesteroidných liekov, dlhý priebeh ochorenia s rozvojom komplikácií môže spôsobiť závažné život ohrozujúce účinky (peritonitída, sepsa). Prevencia nesteroidnej gastropatie zahŕňa identifikáciu a zníženie počtu rizikových faktorov, pričom NSAID sa užíva len na lekársky predpis. Pri používaní nesteroidných protizápalových liekov by sa mali uprednostniť selektívne lieky blokujúce hlavne COX-2. Pacienti s erózne zmenenou sliznicou musia každých šesť mesiacov podstúpiť endoskopické vyšetrenie gastrointestinálneho traktu.

Prevencia gastropatie HNP

Pri nízkom riziku gastropatie NSAID (pri absencii rizikových faktorov pre pacienta) sú preventívne opatrenia redukované na menovanie najmenej ulcerogénnych neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov (napríklad ibuprofén), a ak je to možné, nie úplne (2,4 g denne), ale v minimálnom účinnom množstve. denná dávka.

S priemerným (stredným) rizikom NSAID gastropatie (pacient má 1-2 rizikové faktory) sa k vyššie uvedeným opatreniam pridávajú antisekrečné lieky alebo misoprostol, alebo používajú selektívny COX-2 (úroveň dôkazu 1). Použitie IPP sa zároveň považuje za vhodnejšie ako menovanie N₂-blokátory. Keďže plná dávka misoprostolu (800 μg) je často sprevádzaná hnačkou, odporúča sa znížiť jeho dávku na 600 μg denne.

Pri vysokom riziku gastropatie NSAID (prítomnosť veľkého počtu rizikových faktorov, súčasného príjmu aspirínu, antikoagulancií alebo kortikosteroidov) sa inhibítory COX-2 predpisujú v kombinácii s inhibítormi protónovej pumpy alebo mizopriostolom (úroveň dôkazu 1).

Pri veľmi vysokom riziku gastropatie NSAID (prítomnosť mnohých rizikových faktorov a anamnestických komplikácií ulceróznych lézií) je potrebné sa vyhnúť použitiu NSAID alebo uprednostniť použitie selektívneho COX-2 v kombinácii s PPI a / alebo misoprostolom (úroveň dôkazu 3) [Сhan2 Torg]),

Vo všetkých prípadoch, pred menovaním NSAID, sa pacienti vyšetrujú na prítomnosť HP infekcie a ak sa zistí, vykoná sa eradikačná liečba.

4. Záver

Preto adekvátne vyhodnotenie rizikových faktorov pre výskyt gastropatie spojenej s NSAID, správna voľba najoptimálnejšieho lieku pre tohto pacienta v tejto skupine, vytvorenie „obalu“ vo forme predpisovania IPP alebo misoprostolu môže znížiť riziko takýchto lézií a zabrániť vzniku závažných komplikácií.

4. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Kombinovaná liečba žalúdočných vredov indukovaných nesteroidnými protizápalovými liekmi. Výsledky 4-týždňovej otvorenej kontrolovanej štúdie hodnotiacej účinnosť kombinácie inhibítora protónovej pumpy a bismutu trikalitelitrátu // Ter.archive. - 2009. - №6. - C.62-67.

Odporúčania Ruskej gastroenterologickej asociácie pre diagnostiku a liečbu infekcie Helicobacter pylori u dospelých // Ross. Zh. Gastroenterol.. hepatol., Coloproctol. - 2012. - №1. - P.87-89.

Bombardier C., Laine L., Reicin A. a kol. Porovnanie hornej gastrointestinálnej toxicity rofekoxibu a naproxénu u pacientov s reumatickou artritídou VIGOR Study Group // N. Engl. J. Med. - 2000 - Vol.343. - P.1520-1528.

Chan F.K., To K.F., Wu J.C.Y. et al. Randomizovaný dvojito zaslepený test perorálneho meloxikamu 7,5 mg raz denne v porovnaní s perorálnym piroxikamom [Abstrakt] Gut. - 2004. - V0l.53. - Suppl.6. - P.119.

Chan F.K., Graham D.Y. Prehľad článku: Prevencia nesteroidných protizápalových liekov - Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol.19. - P.1051-1061.

Dajani E.Z., Islam K. Kardiovaskulárne a gastrointestinálne inhibítory u človeka J.Physiol. Pharmacol. - 2008. - Vol.59. - Suppl.2. - P.117-133.

Deepak L.B., Scheiman J., Abraham N.S. et al. ACCF / ACG / AHA 2008 Dokument konsenzu expertov // Obeh. - 2008. - Vol.118. - P.1894-1909.

Hawkey C.I., Wight N.J. NSAID a gastrointestinálne komplikácie // LSC Life Science Communications. - Lindon, 2001. - P.1-56.

Lanas A. Prehľad gastroenterologického pohľadu // Reumatológia. - 2010. - Vol.49. - Suppl.2. - P. 3-10.

Laponte J.-R., Ibanes L., Vidal X. a kol. Horné gastrointestinálne krvácanie spojené s užívaním NSAID. Novšie verzus starší agenti / Drug Suf. - 2004. - Vol.27. - P.411-420.

Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. a kol. Manažment infekcie Helicobacter pylori - Maastricht IV Florence Consensus správa Gut. - 2012. - Vol.61. - P.646-664.

McCarthy D.M. Nesteroidné protizápalové lieky: Clin. Perspect. Gastroenterol. - 1999. - V0l.2. - P.219-226.

F. Richy, O.Bruvere, Ethgen O. et al. Je to konsenzus s použitím meta-analytického prístupu // Ann. Pheum. Dis. - 2004. - Vol.63. - P.759-766.

Roth S.H. Nesteroidné protizápalové lieky gastropatia: nové cesty pre bezpečnosť // Clin.Interv.Aging. - 2011. - Vol.6. - P.125-131.

Silverstein F.E. Zlepšenie gastrointestinálnej bezpečnosti NSAID. Vývoj misoprostolu - od hypotézy po klinickú prax // Dig.Dis.Sci. - 1998. - Vol.43. - P.447-458.

Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. et al. Gastrointestinálna toxicita s crlrkoxibom oproti nesteroidným protizápalovým liečivám na osteoartritídu a reumatoidnú artritídu: štúdia CLASS: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Celekoxib Dlhodobá štúdia bezpečnosti artritídy // JAMA. - 2000 - Vol.284. - P.1247-1255.

Spechler S.J. Peptický vred a jeho komplikácie // Sleisenger Gastrointestinálne a pečeňové ochorenie Fordtran. - Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokio. - 2002. - Vol.1. - P.747-781.

Straube S., Tramer M.R., Moore M.A. Úmrtnosť s krvácaním z hornej časti gastrointestinálneho traktu a perioráciou: účinky času a NSAID / BMC Gstroenterology. - 2009.9: 41 doi: 10.1186 / 1471-23OX-9-41

Targownik L.E., Thomson P.A. Gastroprotektívne stratégie medzi užívateľmi NSAID. Návod na použitie pri chronických ochoreniach // Can. Pharm. Lekár. - 2006. Vol.52. - P.1100-1105.

Vane J.R., Botting R.M. Mechanizmus účinku nesteroidných protizápalových liekov // Am.J. Med. - 1998. - Vol.104 (3A). - P.2-8.

Wallace J.L. Nesteroidné protizápalové lieky a gastropatia: druhá sto rokov // Gastroenterológia. - 1997. - Vol.112. - P.1000-1016.

Wilder-Smith C.H., Robert J., Schindler D. Poškodenie sliznice horného gastrointestinálneho traktu AZD3582. Donor oxidu dusnatého inhibujúceho kox) a naproxénu: randomizovaná, dvojito zaslepená, skrížená štúdia // Gut. - 2004. - Vol.53. - Suppl.6. - P.36.

Úroveň dôkazov o účinnosti rôznych základných

NSAID gastropatia: ako sa jej vyhnúť

Erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu, spôsobené užívaním nesteroidných protizápalových liekov, predstavujú vážny zdravotný a sociálny problém. Patrí medzi ne NSAID-gastropatia, pri ktorej je poškodená sliznica hornej časti tráviaceho traktu.

Každý deň užívajú NSAID na celom svete podľa štatistík viac ako 30 miliónov ľudí, avšak tieto údaje nemožno považovať za spoľahlivé, pretože 2/3 všetkých pacientov tieto lieky nakupujú v lekárňach bez lekárskeho predpisu, a preto sa nikde neberú do úvahy.

Ľudia s reumatoidnou artritídou systematicky užívajú NSAID, tvoria približne 70%. Menej často sa tieto lieky predpisujú na osteoartritídu, osteochondrózu, dnu, psoriatickú artritídu a iné syndrómy chronickej bolesti.

Predispozičné faktory

Prevalencia gastroduodenálneho poškodenia pri systematickom užívaní liekov s protizápalovou aktivitou je veľmi vysoká. Zároveň sa zvyšuje riziko gastropatie takmer 4-krát a riziko gastrointestinálneho krvácania - 9-násobne. Pri gastroskopii sa zistí erózia a ulcerózne defekty u 50% pacientov užívajúcich NSAID.

NSAID-gastropatia sa však nevyskytuje u všetkých pacientov. Niektorí ľudia môžu dlhodobo užívať drogy tejto skupiny bez akéhokoľvek zvláštneho poškodenia zdravia, zatiaľ čo iní na druhej strane používajú určité protizápalové liečivo v nízkej dávke alebo dokonca v krátkom časovom období, sú náchylní na rozvoj erózneho a ulcerózneho poškodenia zažívacieho traktu. V klinickej praxi sú preto identifikované faktory, ktorých prítomnosť u pacienta zvyšuje riziko vzniku gastropatie:

1. Starší vek (65 rokov a starší).
2. Predtým prenesený peptický vred.
3. Sprievodné ochorenia (ischemická choroba srdca, arteriálna hypertenzia atď.).
4. Fajčenia.
5. Súčasný príjem kortikosteroidov, cytostatík, protidoštičkových látok.
6. Dlhý priebeh liečby NSAID vo vysokých dávkach alebo kombinácia liekov z tejto skupiny.

Mechanizmy rozvoja

Priama príčina NSAID-gastropatie je negatívny účinok liekov tejto skupiny na sliznicu gastrointestinálneho traktu.

Hlavným mechanizmom škodlivého účinku NSAID je blokáda enzýmu cyklooxygenázy. Je potrebné poznamenať, že tento enzým má dva izoméry, TSOG1 a TSOG2. Vedľajší účinok NSAID je spojený s prvým z nich.

• Blokáda TsOG2 spôsobuje protizápalový a analgetický účinok, ktorý je základom pre použitie týchto liekov v reumatológii a neurológii.
• Inhibícia sekrécie TSOG1 vedie k zníženiu syntézy prostaglandínov v sliznici, čo vedie k zvýšeniu agresivity žalúdočnej šťavy a oslabeniu lokálnych ochranných faktorov.

Pri dlhodobom podávaní NSAID sa peroxidácia lipidov aktivuje akumuláciou voľných radikálov v tkanivách a potláča sa syntéza oxidu dusnatého, ktorá tiež hrá dôležitú úlohu vo vývoji gastropatie.

Klinické prejavy

Vo väčšine prípadov erózie a vredy v žalúdku alebo dvanástniku, ktoré sú spôsobené použitím NSAID, majú asymptomatický priebeh alebo priebeh bez symptómov. Je to spôsobené analgetickými a protizápalovými účinkami týchto liekov. Iba časť pacientov vyhľadáva lekársku pomoc a sťažuje sa na:

Asymptomatické formy tejto patológie často debutujú z kliniky gastrointestinálneho krvácania. Vyvíjajú zvracanie ako kávové usadeniny a čiernu stolicu. To je sprevádzané hemodynamickými poruchami s hypoxiou a zhoršeným prekrvením životne dôležitých orgánov. Navyše, títo pacienti sú často príliš neskoro na to, aby vyhľadali lekársku pomoc a pokračovali v užívaní NSA na pozadí krvácania, čo situáciu ešte zhoršuje.

Ďalšou rovnako závažnou komplikáciou latentného priebehu NSAID-gastropatie je perforácia vredu s rozvojom akútnej peritonitídy.

diagnostika

Pri diagnóze NSAID-gastropatia je špeciálne miesto obsadené endoskopickým vyšetrením horných častí zažívacej trubice. Táto diagnostická metóda umožňuje vyšetrenie sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika a identifikáciu patologických zmien:

• hyperémia a edém;
• prítomnosť bodových krvácaní, erózií alebo vredov.

Vzhľadom na možnosť asymptomatického priebehu tejto patológie by sa mala vykonať gastroskopia u všetkých pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSAID a majú rizikové faktory aspoň raz za 6 mesiacov (v prípade potreby častejšie).

Detekcia defektov v sliznici žalúdka alebo dvanástnika vyžaduje diferenciálnu diagnózu s:

• ochorenie peptického vredu;
• primárnou ulceróznou formou rakoviny.

Zohľadňuje sa tým povaha a závažnosť sťažností, anamnéza ochorenia, údaje o objektívnom vyšetrení. Na objasnenie diagnózy je možné predpísať ďalšie ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, vypočítané alebo magnetické rezonancie.

liečba

Hlavnými smermi liečby gastropatie NSAID sú:

1. Zrušenie ulcerogénneho lieku (ak je to možné) alebo jeho nahradenie iným, bezpečnejším liekom.
2. Vymenovanie liekov, ktoré podporujú hojenie vredov a elimináciu patologických príznakov.

Po prvé, predpisovanie lieku zo skupiny nesteroidných protizápalových liekov, lekár berie do úvahy jeho bezpečnosť pre pacienta, výhoda sa dáva tým liekom, ktoré majú minimálny účinok na sliznicu žalúdka alebo ju vôbec nemajú. Tieto lieky zahŕňajú:

• selektívne COX-2 inhibítory (Nimesulid, Meloxicam);
• vysoko selektívne blokátory COX-2 (všetky Coxiby).

Takéto lieky sa predpisujú pacientom s NSAID-gastropatiou, ak sa liečba nedá zrušiť.

Nasledujúce lieky sa používajú na odstránenie eróznych a ulceróznych lézií:

1. Syntetické analógy prostaglandínov (Misoprostol, Enprostil).
2. Moderné antisekrečné činidlá: inhibítory protónovej pumpy (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) a blokátory H2-histamínových receptorov (Ranitidin, Famotidin).

Okrem toho je možné predpísať gastroprotektory (De-Nol, Sukrat-gel) a poťahovacie činidlá (Almagel, Fosfalyugel).

Trvanie liečby sa stanoví individuálne, ale nie je kratšie ako 4 týždne.

Sľubným smerom na riešenie tohto problému je syntéza NSAID, obohatená donorom oxidu dusnatého, ktorý by mal zabrániť ulcerogénnemu pôsobeniu týchto liekov. Takýto liek už existuje. Výskum jeho účinnosti a bezpečnosti pokračuje.

Spôsoby, ako zabrániť NSAID gastropatie

Dôležitým smerom v medicíne je vývoj metód prevencie NSAID-gastropatie. Je možné zabrániť tomuto stavu alebo aspoň znížiť riziko jeho vývoja. Hlavnými oblasťami prevencie gastropatie súvisiacej s drogami sú: t

1. Použitie selektívnych a vysoko selektívnych liečiv zo skupiny NSAID.
2. Predpis týchto liekov v minimálnych účinných dávkach a čo najkratšom možnom priebehu.
3. Taktika použitia NSAID s vyhýbaním sa kombinácii dvoch alebo viacerých liekov z tejto skupiny.
4. Monitorovanie lekárskej liečby a rutinné endoskopické vyšetrenia.
5. Užívanie liekov po jedle.
6. Zlepšenie dávkovacích foriem NSAID: rektálne čapíky, roztoky na parenterálne podávanie, náplasti (znižuje riziko gastropatie len v prvých dvoch týždňoch liečby).
7. Preventívna liečba antisekrečnými liekmi.

Ktorý lekár by mal kontaktovať

Ak pacient dlhodobo užíva aspirín, diklofenak, ibuprofén alebo podobné lieky, mal by pravidelne navštevovať všeobecného lekára alebo gastroenterológa. Ak je to potrebné, títo pacienti podstúpia fibrogastroduodenoskopiu (FGDS).

Ak nevenujete pozornosť bolesti žalúdka pri používaní NSAID, ďalej zvyšuje riziko:

• žalúdočné vredy;
• krvácanie z neho;
• perforácia v dutine brušnej s rozvojom peritonitídy.

Potom bude potrebná urgentná chirurgická operácia.

záver

Pacienti, ktorí sú nútení kvôli svojmu zdravotnému stavu systematicky užívať NSAID, by mali byť informovaní o možných komplikáciách a opatreniach na ich prevenciu. Nekontrolovaná liečba protizápalovými liekmi a nevedomosť pacientov o vedľajších účinkoch a príznaky komplikácií majú často nežiaduce následky.

Gastropatia vyvolaná NSAID: od pochopenia mechanizmov vývoja až po vývoj stratégií prevencie a liečby

O článku

Autor: Balukova E.V. (FSBEI HE "Prvý Petrohradský štátny lekársky ústav na IP Pavlov" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie)

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) patria medzi najbežnejšie lieky v klinickej praxi. Súčasne s vysokou farmakoterapeutickou účinnosťou hlavných indikácií je s používaním NSAIDs spojená celá škála komplikácií. Zvlášť dôležitý je negatívny špecifický účinok NSAID na sliznicu gastrointestinálneho traktu, ktorý sa prejavuje miernou dyspepsiou alebo vývojom erózií, peptických vredov, krvácania. Publikované praktické odporúčania sa zameriavajú na zníženie rizika gastrointestinálnych porúch pri používaní NSAIDs a umožňujú lekárom urobiť informované rozhodnutie týkajúce sa voľby lieku, potreby prevencie a princípov liečby NSAID-gastropatie v konkrétnom klinickom prípade. Spolu s vymenovaním selektívnych NSAIDs s najmenším počtom nežiaducich účinkov na prevenciu a liečbu gastropatie sa preukázalo použitie inhibítorov protónovej pumpy (PPI). Pantoprazol (pôvodný liek Kontrolok) má nielen klinickú účinnosť, ale aj minimálne liekové interakcie. Táto skutočnosť nám umožňuje považovať pantoprazol za najbezpečnejší IPP, dať mu prednosť v prípadoch, keď je potrebné predpísať niekoľko liekov s podobnou dráhou v pečeni, pričom je isté, že neexistuje riziko vzniku príznakov predávkovania alebo zníženia účinku týchto liekov.

Kľúčové slová: nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), NSAID gastropatie, inhibítory protónovej pumpy, pantoprazol, Kontrolok.

Pre citáciu: Balukova E.V. NSAID-indukovaná gastropatia: od pochopenia mechanizmov vývoja až po vývoj stratégií prevencie a liečby. Rakovina prsníka. 2017. №10. 697-702

Balukova E.V. Gastropatia vyvolaná NSAID Prvá sv. Petersburg State Medical University pomenovaná po I.P. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sú najbežnejšími liekmi v klinickej praxi. Je spojený s príjmom NSAID. Je obzvlášť dôležité, aby NSAID mali negatívny účinok na sliznicu, peptické vredy, krvácanie. Bolo zistené, že klinická prax bola vykonaná v špecifickom klinickom prípade. Bolo to naznačené. Pantoprazol (pôvodný liek) má nielen klinickú účinnosť, ale aj minimálne liekové interakcie. Umožňuje zvážiť, že to nie je riziko. predávkovaním alebo znížením účinku týchto liekov.

Kľúčové slová: nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), NSAID-gastropatie, inhibítory protónovej pumpy, pantoprazol, Controlock

Pre citáciu: Balukova E.V. Gastropatia vyvolaná NSAID: z mechanizmov porozumenia 2017. Č. 10. P. 697–702.

Článok pojednáva o probléme gastropatie vyvolanej NSAID.

Klinické možnosti NSAID-gastropatie

Gastropatia vyvolaná NSAID sa môže vyskytovať v niekoľkých klinických formách: vo forme subjektívnych symptómov gastrointestinálneho traktu (gastrická dyspepsia), gastritídy, erozívnych a ulceróznych lézií sliznice žalúdka a dvanástnika vrátane akútnych vredov, krvácania z erózií a vredov žalúdka a Duodenum, zriedkavejšie - perforácia vredov.
U pacientov, ktorí pravidelne užívajú NSAID, sa dyspepsia vyskytuje v 20–40%, zatiaľ čo približne 10% pacientov preruší liečbu NSAID kvôli rozvoju nepríjemných symptómov z gastrointestinálneho traktu [9]. Na rozdiel od NSAID-gastropatie je patogenéza dyspepsie do značnej miery spojená s kontaktným pôsobením NSAID. Tieto lieky majú lokálny negatívny účinok na membrány epitelových buniek, čo vedie k inverznej difúzii vodíkových iónov do sliznice, po čom nasleduje zníženie pH v submukóznej vrstve, stimulujúce receptory bolesti. Určitou hodnotou v patogenéze dyspepsie je schopnosť NSAID urýchliť alebo spomaliť GI motilitu. Všetky NSAIDs, vrátane nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej (ASA), môžu spôsobiť dyspepsiu, vyskytujú sa však menej často pri užívaní selektívnych NSAID ako pri užívaní neselektívnych NSAID. Táto komplikácia sa častejšie vyskytuje u jedincov s anamnézou vredov a u pacientov užívajúcich vysoké dávky NSAID [7].
V takmer 100% prípadov NSAID vedú k rozvoju endoskopických príznakov akútnej gastritídy do 1 týždňa. po začiatku liečby (Drozdov VN, 2005). [10]. Hlavnými príznakmi erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika vyvolaných NSAID sú epigastriálna bolesť, epigastrický diskomfort, pálenie záhy, strata chuti do jedla, nevoľnosť, abdominálny diskomfort, hnačka [11, 12]. Medzitým, často s NSAID-gastropatiami, neexistuje subjektívna symptomatológia, t. J. Prítomnosť v 70% prípadov tzv. „Tichých vredov“, ktoré sa môžu prejaviť perforáciou alebo závažným gastroduodenálnym krvácaním. Neprítomnosť príznakov u pacientov s gastrointestinálnymi léziami vyvolanými NSAID je spôsobená jednak inhibíciou biosyntézy prostaglandínov - mediátorov bolesti a zápalu, ako aj čisto subjektívnymi pocitmi, ktoré nie sú prejavené skutočnou absenciou prejavov, ale faktom, že sťažnosti súvisiace s hlavným ochorením pacienta značne obťažujú. príznaky gastrointestinálneho traktu [13]. Preto je endoskopické vyšetrenie jedinou včasnou a presnou metódou diagnózy NSAID-gastropatie. Diferenciálne diagnostické kritériá pre peptický vred a NSAID-gastropatia sú uvedené v tabuľke 1 [7].

Okrem toho, na rozdiel od klasického peptického vredu, charakteristické znaky NSAID-gastropatie zahŕňajú opakujúci sa charakter priebehu; debut klinického (alebo často iba endoskopického obrazu), hlavne v prvých 1-3 mesiacoch. od začiatku užívania NSAID; náhly rozvoj gastrointestinálnych lézií, ktorý možno predpovedať iba kombináciou rizikových faktorov.
Mechanizmy výskytu týchto vedľajších účinkov sú dobre známe a sú dôsledkom ulcerogénneho účinku NSAID na gastrointestinálnu sliznicu. Avšak bez ohľadu na umiestnenie erozívnych ulceróznych lézií, existujú dva možné účinky lieku. Prvým je priame poškodenie sliznice počas absorpcie NSAID (čo platí pre ASA a jej deriváty, ako je uvedené vyššie). Druhým je poškodenie spojené s inhibíciou cyklooxygenázy (COX), kľúčového enzýmu v kaskáde metabolizmu kyseliny arachidónovej, ktorá je prekurzorom prostaglandínov, prostacyklínov a tromboxánov. Okrem toho je možné opätovne vstúpiť do aktívnych metabolitov NSAID so žlčou v dôsledku vylučovania pečene do dvanástnika a žalúdka počas duodenogastrického refluxu.
Inhibícia izoformy indukujúcej indukciu COX-2 (ktorá vo väčšine tkanív zvyčajne chýba) sa považuje za jeden z najdôležitejších mechanizmov protizápalovej, analgetickej a antipyretickej aktivity. Je to spôsobené tým, že jeho expresia a aktivita sa prejavujú lokálne pod vplyvom zápalových stimulov (mitogénov, cytokínov, rastového faktora), čo vedie k zvýšeniu hladiny prozápalových látok v mieste zápalu a systémovo po kontakte s infekciou. Inhibícia konštitutívnej izoformy COX-1 vedie k nedostatku prostacyklínu II, zhoršeniu prietoku krvi v stene žalúdka a zníženie syntézy prostaglandínu E2 vedie k zníženiu sekrécie bikarbonátu a hlienu, zvýšeniu tvorby kyselín, čo zvyšuje nerovnováhu ochranných faktorov a agresie a podporuje ulcerogenézu [7, 13]. Spôsob vývoja nežiaducich účinkov, najmä na pozadí dlhodobého užívania NSAID, je zaznamenaný vo všetkých častiach gastrointestinálneho traktu, ale najčastejšie sa prejavuje v oblastiach gastroduodenálnej zóny a najmä v antru žalúdka, kde je vyššia hustota prostaglandínových receptorov.

Rizikové faktory pre vznik poškodenia sliznice gastrointestinálneho traktu

Je možné predpovedať vývoj gastropatie vyvolanej NSAID? Je známe, že vedľajší účinok NSA sa neobjavuje u všetkých pacientov užívajúcich tieto lieky. Vysvetlenie tohto javu je spojené s prítomnosťou rizikových faktorov pre vznik poškodenia sliznice gastrointestinálneho traktu, z ktorých hlavné sú:
- vek nad 65 rokov;
- peptická vredová choroba (peptický vred) a jej komplikácie v anamnéze;
- vysoké dávky NSAID;
- súčasný príjem niekoľkých NSAID alebo NSAIDs s ASA alebo inými protidoštičkovými činidlami;
- súbežná liečba glukokortikosteroidnými hormónmi;
- trvanie liečby; ochorenie, ktoré si vyžaduje dlhodobé užívanie NSAID;
- prítomnosť Helicobacter pylori;
- ženské pohlavie [14–16].
Súčasne so stratifikáciou rizikových faktorov pre pacientov môže byť rozdelená do 3 skupín:
1) vysoké riziko - s anamnézou komplikácií peptického vredu, najmä nedávnych, ako aj 3 alebo viac rizikových faktorov;
2) stredné / stredné riziko - 1–2 rizikové faktory;
3) nízke riziko - absencia rizikových faktorov [12, 17].
American College of Gastroenterology (ACG (American College of Gastroenterology)) navyše odkazuje na rizikové faktory: počiatočné obdobie užívania NSAID (prvé 1-2 týždne); užívanie liekov nalačno (pred jedlom); konzumácia alkoholu, fajčenie, sprievodné kardiovaskulárne ochorenia. Americká asociácia Rheumatological Association zase vytvorila špeciálny vzorec na výpočet rizika krvácania u pacientov s RA, ktorí dostávali NSAID (tabuľka 2) [18].

Dlhodobo sa pri vývoji gastropatie NSAID interpretovala možná úloha infekcie Helicobacter pylori. Podľa metaanalýzy randomizovaných štúdií, ako aj Maastrichtskej dohody IV, sa infekcia H. pylori a použitie NSAID považujú za nezávislé rizikové faktory gastroduodenálnych vredov a ulcerózneho krvácania [19]. Zároveň sa zvyšuje riziko vzniku gastroduodenálnych vredov s kombinovaným účinkom NSAID a H. pylori o 61,1-násobne a riziko vzniku ulcerózneho krvácania - 6,13-krát v porovnaní s izolovanými účinkami (4,85-krát a 1,79-násobne) [20 ]. V súčasnosti boli prijaté nasledovné medzinárodné vyhlásenia a odporúčania týkajúce sa infekcie H. pylori a podávania NSAID [21]:
1. Infekcia H. pylori je spojená so zvýšeným rizikom nekomplikovaných alebo komplikovaných žalúdočných a dvanástnikových vredov u pacientov užívajúcich NSAID alebo ASA v nízkych dávkach.
2. Eradikácia znižuje riziko vzniku komplikovaných alebo nekomplikovaných žalúdočných a duodenálnych vredov u pacientov užívajúcich NSAID alebo ASA v nízkych dávkach.
3. Eradikácia H. pylori má priaznivý účinok pred začatím liečby NSAID. Eradikácia je absolútne indikovaná u pacientov s anamnézou peptického vredového ochorenia.
4. Eradikácia H. pylori neznižuje výskyt žalúdočných a dvanástnikových vredov u pacientov, ktorí už dlhodobo užívajú NSAID. V tomto prípade sa okrem eradikácie indikuje dlhodobé používanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI).
5. U pacientov s anamnézou peptického vredového ochorenia, ktorí dostávali ASA, sa preukázalo, že vykonávajú testy na H. pylori. Podľa výsledkov dlhodobého sledovania po eradikácii je frekvencia ulcerózneho krvácania u týchto pacientov nízka, dokonca aj v neprítomnosti gastroprotektívnej liečby.
Na druhej strane, v roku 2009 boli uverejnené Kanadské národné smernice na prevenciu NSAID-Gastropatie, ktoré zahŕňajú nedávny pokrok v tejto oblasti a ustanovenia medzinárodných zmierovacích dokumentov [22, 23]. Nižšie sú uvedené viaceré ustanovenia a algoritmus na prevenciu gastropatie navrhnutý konsenzom:
• tradičné NSAID a ASA zvyšujú frekvenciu krvácania a iné komplikácie gastrointestinálneho traktu. Zvýšenie frekvencie fatálnych komplikácií sa pozoruje pri použití selektívnych inhibítorov COX-2, ale menej často ako pri užívaní tradičných. Riziko gastrointestinálneho krvácania (FCC) sa zvyšuje, ak je pacientovi, ktorý dostáva NSAID alebo selektívny inhibítor COX-2, predpísaný ASA. S dodatočným vymenovaním klopidogrelu do ASA sa zvyšuje riziko vzniku GCC;
• v prípade použitia NSAID a / alebo ASA sa riziko HCC zvyšuje s prítomnosťou infekcie H. pylori u pacientov;
• NSAID a ASA zvyšujú frekvenciu klinických príznakov charakteristických pre patológiu horného GI traktu;
• predpisovanie selektívnych inhibítorov COX-2 pacientom s predchádzajúcim ulceróznym krvácaním alebo pridaním k tradičným NSAID IPP nevylučuje možnosť opätovného krvácania. Riziko krvácania pri použití selektívnych inhibítorov COX-2 spolu s IPP je však výrazne nižšie ako pri použití COX-2;
• IPP znižuje klinické prejavy NSAID-gastropatie;
• eradikácia H. pylori znižuje riziko komplikácií horných GF u pacientov, ktorí už užívajú ASA. Ak však existuje riziko LCD len pre eradikáciu, H. pylori nestačí na zabránenie gastropatie NSAID: je tiež potrebné použiť PPI.

Liečba a prevencia NSAID-gastropatie

Ak sa objavia vedľajšie účinky pri užívaní NSAID, je predovšetkým potrebné prehodnotiť indikácie ich použitia a ak nie je možné liek zrušiť, znížiť jeho dávku alebo predpísať liek s najmenším počtom vedľajších účinkov (selektívne NSAID). Treba však pripomenúť, že selektívne inhibítory COX-2 v prítomnosti dvoch alebo viacerých rizikových faktorov v rovnakom rozsahu ako neselektívne, spôsobujú hrozné vedľajšie účinky [24]. Podľa britských výskumníkov teda u 9407 pacientov so žalúdočnými vredmi, ktorí užívali NSAID, stále existuje pomerne vysoké riziko krvácania bez ohľadu na selektivitu NSAID [25]. Okrem toho správy o nežiaducich vedľajších účinkoch niektorých selektívnych inhibítorov COX-2 na kardiovaskulárny systém viedli k ukončeniu kontrolovaných klinických štúdií v tomto smere a ich širokému rozšíreniu v klinickej praxi [26]. Existujú aj práce, pri ktorých sa prítomnosť COX-2 ukázala v niektorých tkanivách (mozog a miecha, obličky, kostné tkanivo) ako „konštitutívna“ izoforma [27]. J.L. Wallace a kol. naznačujú, že enzým COX-2 môže byť nevyhnutný na ochranu žalúdka a COX-1, aby sa podieľal na rozvoji zápalu, najmä v počiatočných štádiách [28].
Podľa odporúčaní Americkej Rheumatologickej asociácie (2002), na prevenciu NSAID-gastropatií, je potrebné vyhodnotiť riziko poškodenia sliznice gastroduodenálnej zóny pri užívaní NSAID (tabuľka 3).

Klinické znaky NSAID-gastropatie, konkrétne klinický obraz s minimálnym počtom sťažností, často dyspeptický, necitlivosť alebo úplná absencia signalizačnej bolesti v dôsledku analgetického účinku NSAID; prítomnosť drogového zaťaženia spojeného s liečbou základného ochorenia (NSAID alebo NSAID v kombinácii s inými skupinami liečiv), čo núti lekára, aby v prípade dyspepsie alebo eróznych a ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu starostlivejšie volil preventívne a terapeutické činidlá. Vzhľadom na štúdie z posledných rokov IPP spĺňa všetky tieto požiadavky.
Pri výbere PPI u pacienta s kombinovanou (reumatickou, kardiologickou a neurologickou) patológiou zohrávajú významnú úlohu vlastnosti liekovej interakcie antisekrečných liekov. Účinok na izoenzým CYP2C19 pečene je dôležitý, pretože sa podieľa na metabolizme významného množstva liekov. Ukázalo sa, že omeprazol a čiastočne lansoprazol spomaľujú metabolizmus antipyrínu, karbamazepínu, cyklosporínu, diazepamu, digoxínu, nifedipínu, fenytoínu, teofylínu, R-warfarínu, klopidogrelu [29]. Medzi IPP má pantoprazol najnižšiu afinitu k systému cytochrómu P450, pretože po počiatočnom metabolizme v tomto systéme sa pod vplyvom cytozol sulfotransferázy vyskytuje ďalšia biotransformácia. To vysvetľuje nižší potenciál interakcií medzi liekmi pantoprazolu v porovnaní s inými IPP [30]. Táto skutočnosť nám umožňuje považovať pantoprazol za najbezpečnejší PPI, aby sme mu poskytli výhodu v prípadoch, keď je potrebné predpísať niekoľko liekov s podobnou dráhou v pečeni, pričom je isté, že neexistuje riziko vzniku príznakov predávkovania alebo zníženia účinku týchto liekov.
Okrem toho je dôležitá pH-selektivita IPP, ktorej nízka hodnota je diskutovaná ako patogenetický mechanizmus potenciálnych vedľajších účinkov počas dlhodobej liečby IPP, pretože protónové čerpadlá (H + / K + alebo H + / Na + -ATPáza), okrem parietálnych buniek v bunkách iných orgánov a tkanív: v epiteli čreva a žlčníka, renálnych tubuloch, epitelu rohovky, svaloch, bunkách imunitného systému (neutrofily, makrofágy a lymfocyty), osteoklastoch atď. [31]. Z toho vyplýva, že ak sa IPP aktivuje mimo sekrečných tubulov parietálnej bunky, existuje teoretická možnosť ich účinku na všetky tieto štruktúry. Zo známych IPP je pantoprazol najselektívnejším pH a rabeprazol je najmenej IPP selektívny pre pH [32]. Klinický význam tejto okolnosti je ťažké preceňovať, pretože blokáda protónových púmp umiestnených mimo krycích buniek hlavných žalúdočných žliaz môže spôsobiť závažné komplikácie pri dlhodobom podávaní lieku. Napríklad inhibícia aktivity neutrofilov môže viesť k zvýšeniu výskytu pneumónie a zhoršené dozrievanie osteoklastov vedie k vysokému riziku fraktúry bedra, čo je dôležité najmä u starších polymorbidných pacientov, ktorí dlhodobo užívajú neselektívne IPP.
Jediným zástupcom pôvodného pantoprazolu, prezentovaného v Rusku, je liek Controlok. Tento liek spĺňa všetky požiadavky správnej klinickej praxe (GCP) a správnej výrobnej praxe (GMP), má vysokú klinickú účinnosť a spĺňa všetky bezpečnostné požiadavky na používanie. Keďže u polymorbidných pacientov, ktorí užívajú lieky s dráždivými a škodlivými účinkami na sliznicu horného gastrointestinálneho traktu v terapii, väčšina pacientov je starších vekových skupín vyžadujúcich liekovú terapiu, je dôležité zvoliť správny liek na prevenciu a liečbu účinkov ulcerogénnej liekovej terapie alebo na liečbu akejkoľvek kyseliny závislej patológie, najmä GERD a peptického vredového ochorenia. Kontrolok spĺňa tieto požiadavky, ktorých dôležitou vlastnosťou je aj absencia potreby úpravy dávky u starších pacientov, vrátane renálnej a hepatálnej insuficiencie [33]. V práci F. Mearina a kol. [34] vykonali placebom kontrolované porovnanie účinnosti lansoprazolu, pantoprazolu a misoprostolu (200 mg 4 p./deň) pri eliminácii prejavov dyspepsie vyvolanej NSAID, vrátane bolesti brucha, pálenia záhy, nadúvania, pocitu plnosti v žalúdku / rýchlej saturácie / natiahnutie brucha a oddelene bolesť a pálenie záhy. Do konca 12. týždňa. Pri liečbe pantoprazolom zmizla dyspepsia v 66% prípadov, bolesť brucha - u 77%, pálenie záhy - v 87% prípadov, bez ohľadu na použitú dávku.
Problematika spoľahlivej prevencie žalúdočných a duodenálnych lézií pri liečbe NSAID zostáva otázkou diskusie. PPI najúčinnejšie zabraňujú vzniku žalúdočných a duodenálnych vredov spojených s NSAID. Pacienti môžu dostávať PPI pre indikácie, pokiaľ si to vyžaduje klinická situácia. Medzitým je potrebné vziať do úvahy výhody jednotlivých členov tejto triedy (pantoprazol (Control)), ktoré umožňujú vyrovnať teoretické a potenciálne riziká.

literatúra

Podobné články v časopise rakoviny prsníka

V článku sa podrobne diskutuje patofyziológia pálenia záhy u pacientov s refluxom.