Terapia malígnych ochorení žalúdka je vo väčšine prípadov chirurgický zákrok. Na druhej strane, v konečných štádiách ochorenia, ak sa v okolitých orgánoch a tkanivách vyskytujú výrazné klíčivosti, sú do procesu zapojené regionálne lymfatické uzliny, ako aj tvorba vzdialených metastatických ohnísk, radikálna paliatívna operácia sa stáva nemožnou.
Všetky radikálne paliatívne operácie (proximálna resekcia, subtotálna resekcia, kompletná gastrektómia) sú ťažké abdominálne operácie. V procese uskutočňovania týchto operácií sa nielen odstráni tkanivo žalúdka, ale aj omentum (veľké aj malé), ako aj ďalšie susediace orgány postihnuté malígnym nádorovým procesom (slezina, pankreas, pečeň, rôzne časti čreva).
Realizácia paliatívnej chirurgie u pacientov so zhubným novotvarom žalúdka umožňuje realizovať rádioterapiu a chemoterapiu, použitie individuálnych schém protinádorových vakcín a monoklonálnych protilátok, ktoré vo všeobecnosti poskytujú určitú stabilizáciu v priebehu ochorenia a zvyšujú dĺžku života pacienta.
V ktorých prípadoch je indikovaná paliatívna chirurgia?
Diagnóza konečného štádia malígneho procesu žalúdka sa zistí, keď sa zistí klíčivosť v susedných orgánoch, postihnú sa regionálne lymfatické uzliny (najbližšie k žalúdku) a vytvoria sa vzdialené metastázy. Chirurgický zákrok v takýchto situáciách sa vykonáva v prítomnosti život ohrozujúceho: masívne krvácanie, tvorba otvoru v žalúdočnej stene, ťažká stenóza hornej časti žalúdka, ktorá vytvára významné prekážky prechodu potravy kašeľ, kompresia žlčových ciest s rozvojom žltačky.
Krvácanie z nádorového ohniska nastáva vtedy, keď sa na ňom masívne rozpadne patologická formácia alebo deštruktívny účinok žalúdočnej šťavy. Krvácanie môže byť masívne a mierne, čo sa v klinickom obraze prejavuje inak. Človek pociťuje rastúcu slabosť a konštantné závraty (až po mdloby a kolaps), pozoruje zvracanie s prímesami čerstvej krvi alebo „kávovej usadeniny“. Pri miernom krvácaní sa symptómy počas niekoľkých dní zvyšujú, možno sa objavuje tekutá stolica zmiešaná s krvou alebo dechtom (melena).
Dynamika vývoja krvácania je určená tým, čo je nádoba zničená v kalibri. Dostatočne veľký počet ciev rôznych priemerov prechádza pozdĺž veľkého a malého zakrivenia žalúdka a niekoľko z nich môže súčasne kolabovať. Zvyčajne sa táto komplikácia vyvíja doma po ukončení špecifickej terapie. Ak máte podozrenie na krvácanie, zavolajte záchranný tím, položte chorého a do žalúdka vložte močový mechúr.
Intenzívna starostlivosť
V prostredí chirurgickej nemocnice sa vykonávajú rôzne spôsoby zastavenia krvácania. Intenzívna terapia začína zavedením hemostatických liekov (čerstvá zmrazená plazma, hmotnosť erytrocytov a krvných doštičiek) a produkcia sondy Blackmore. V budúcnosti sa vykonávajú minimálne invazívne zákroky, aby sa určilo miesto krvácania a uskutočniteľné presné zastavenie.
Jednou z možností takejto intervencie je diagnostická lapar-endoskopia, orezanie a zošitie zničenej cievy a je možná aj elektro-alebo laserová koagulácia. Všetky vyššie uvedené techniky boli úspešne aplikované na zmiernenie komplikácií malígnych procesov žalúdka na európskej klinike.
Núdzová prevádzka
Perforácia (tvorba diery v stene žalúdka) je jednou z najzávažnejších komplikácií karcinómu žalúdka v poslednom štádiu, ktorá vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Otvorom sa obsah žalúdka dostane priamo do brušnej dutiny, čo vedie k rozvoju difúzneho zápalového procesu.
Klasickými príznakmi perforácie sú silná "dýková" bolesť v hornej časti brucha; nevoľnosť a opakované vracanie, zvýšenie suchosti v ústach. U 10-15% pacientov so zhubným procesom žalúdka sa vytvára zúženie (stenóza) pylorického alebo kardiálneho oddelenia. V tomto prípade si pacient všimne zvýšenú ťažkosť v žalúdku, ťažkosti s pohybom potravy bolus, pocit nepretržitého prečerpávania žalúdka, popraskanie zhnitia a zvracanie.
Stenóza žalúdka je nebezpečná nielen rastúcim trápením pacienta, ale aj závažnými poruchami všetkých druhov metabolizmu - voda-elektrolyt, proteín, sacharid. Aby sa obnovila fyziologická cesta bolusu potravy, ako aj korigovať výsledné metabolické poruchy, často sa prekrýva gastroenterostómia.
Ide o umelo vytvorené spojenie časti žalúdka a dolných častí čreva. Pri srdcovej stenóze je možná gastrostómia - umelé otvorenie v brušnej stene, do ktorej sa vstrekuje tekutá potrava. To trochu zmierňuje stav pacienta, ale nezvyšuje jeho kvalitu života. V niektorých prípadoch je možná alternatíva - inštalácia stentu, ktorý rozširuje výsledné zúženie.
Po operácii je pacientovi zakázané niekoľko dní užívať akékoľvek jedlo alebo vodu. Potrebné vodné a elektrolytické náklady na telo sa dopĺňajú intravenóznou infúziou rôznych roztokov. Všetky vitálne funkcie sú podporované na požadovanej úrovni, vykonáva sa anestézia. Dôležitým bodom je starostlivá hygienická starostlivosť.
- inovatívna terapia;
- ako získať kvótu v onkologickom centre;
- účasť na experimentálnej terapii;
- pomoc pri neodkladnej hospitalizácii.
Paliatívna chirurgia na rakovinu žalúdka
Paliatívne operácie pri rakovine žalúdka zahŕňajú symptomatické operácie, ktoré dočasne zmierňujú stav pacientov a zameriavajú sa na elimináciu tých závažných alebo život ohrozujúcich symptómov rakoviny, ako aj cytoreduktívnych operácií, ktoré významne znižujú veľkosť primárneho nádoru a metastáz, čím sa znižuje stupeň intoxikácie nádoru.,
- V akých situáciách sa vykonávajú paliatívne operácie na rakovinu žalúdka?
V liečbe rakoviny žalúdka hlavná úloha stále patrí k chirurgickej metóde, avšak v neskorších štádiách rakoviny žalúdka s rozšírenými léziami okolitých tkanív zahŕňajúcich regionálne lymfatické uzliny a prítomnosť vzdialených metastáz, vážny stav pacienta, radikálna operácia nie je možná. Radikálne operácie pri rakovine žalúdka (subtotálna gastrektómia, gastrektómia, proximálna resekcia) sú vždy rozsiahlymi operáciami, ktoré sú okrem zásahu do žalúdka sprevádzané odstránením veľkého a malého omentu a pri kombinovaných operáciách sú v rovnakom čase odstránené susedné orgány ( pankreasu, pečene, priečneho hrubého čreva, sleziny).
Radikálna chirurgia pri rakovine žalúdka je vážny chirurgický zákrok, ktorý vyžaduje značné kompenzácie telesných funkcií. Mnohým pacientom je odmietnutý chirurgický zákrok kvôli vysokému stupňu operačného rizika. Medzitým, v prípade rakoviny žalúdka v 4. štádiu, na pozadí špecifickej terapie, 5-ročné prežitie dosahuje 15-20%, as rozvojom high-tech metód liečby, môžeme očakávať dlhšiu dĺžku života pre pacientov. Preto sa aktívne vyvíjajú chirurgické techniky, ktoré umožňujú zmierniť stav a výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov s rakovinou žalúdka, ktorí nemôžu podstúpiť radikálnu operáciu.
Vykonávanie paliatívnych operácií u pacientov s rakovinou žalúdka umožňuje vykonávať radiačnú a chemoterapiu, zavedenie jednotlivých protinádorových vakcín a monoklonálnych protilátok (SU11248), čo nám umožňuje dosiahnuť stabilnú stabilizáciu ochorenia a predĺžiť dĺžku života.
- Aké sú príznaky karcinómu žalúdka v štádiu 4 signalizujú skutočnú potrebu paliatívnej chirurgie?
Diagnóza karcinómu žalúdka štádia 4 je stanovená vtedy, keď je invazívny nádor postihnutý susednými orgánmi, blízkymi lymfatickými uzlinami alebo v prítomnosti metastáz do vzdialených orgánov a tkanív. Chirurgická liečba v takýchto situáciách sa používa hlavne na liečbu život ohrozujúcich stavov - krvácania z nádoru, perforácie (perforácie) steny žalúdka, žalúdočnej stenózy s rozvojom závažných porúch vody a elektrolytov a neschopnosti kŕmiť, žltačky s nádorom pečene a žlčových ciest.
Krvácanie z nádoru počas jeho rozpadu alebo v dôsledku vystavenia žalúdočnej šťavy sa prejavuje rastúcou slabosťou, závratmi alebo dokonca stratou vedomia v dôsledku poklesu krvného tlaku, zvracania čistej krvi (s alebo bez zrazenín) alebo tzv. na účinky žalúdočnej šťavy na zložky krvi. S dlhotrvajúcou stratou krvi sa slabosť postupne zvyšuje v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov, pričom viditeľné sliznice úst a očí miznú, chuť k jedlu sa znižuje alebo úplne mizne. Pri relatívne dlhom (na niekoľko dní) krvácaní môže nastať nutkanie na defekáciu vyprázdňovaním čiernej polotekutej alebo kvapalnej dechtu (tzv. Melena) stolice.
Krvácanie z nádoru sa môže náhle vyvinúť, alebo sa môže postupne zvyšovať, čo je determinované stupňom prevalencie nádorového procesu a zapojením veľkých arteriálnych ciev, ktoré prechádzajú pozdĺž menšieho a väčšieho zakrivenia žalúdka. V mnohých prípadoch sú pacienti s rakovinou žalúdka v tomto čase po ukončení ďalšieho cyklu žiarenia alebo chemoterapie doma. V očakávaní „ambulancie“ je potrebné umiestniť pacienta do postele a na žalúdok aplikovať vyhrievaciu podložku s ľadom.
V chirurgickej nemocnici sa liečba začína pokusom o zastavenie krvácania hemostatickými prostriedkami a inštaláciou sondy Blackmore na zastavenie krvácania do žalúdka. Súčasne sa iniciuje infúzia preparátov krvnej plazmy na prevenciu DIC a pri masívnej strate krvi sa uskutočňujú aj transfúzie červených krviniek. Vykonávajú sa minimálne invazívne zákroky, aby sa vyhľadal zdroj krvácania a poukázalo sa na elimináciu krvácania, pri ktorom sa vykonáva endoskopická intervencia, ktorá umožňuje strihanie a zošívanie krvácajúcej cievy a elektroaguláciu alebo plazmatickú koaguláciu. Všetky tieto spôsoby zastavenia krvácania žalúdka pri rakovine žalúdka a ďalších komplikácií rakoviny sa používajú na európskej klinike.
S neefektívnosťou opatrení prijatých na odstránenie krvácania žalúdka sa vykonáva núdzová operácia.
Perforácia (perforácia) žalúdočnej steny je jednou z najimpozantnejších stavov spojených so štádiom 4 karcinómu žalúdka, čo si vyžaduje urgentnú chirurgickú liečbu. Perforácia žalúdka sa prejavuje veľmi silnou, takzvanou „bolesťou dýky“ v hornej tretine brucha s nevoľnosťou, zvracaním, sucho v ústach, môže naznačovať výskyt priechodného otvoru v žalúdočnej stene, cez ktorý sa obsah žalúdka dostáva do brušnej dutiny a spôsobuje ťažký zápal - peritonitídu.
Závažnými komplikáciami rakoviny žalúdka v 4 štádiách ochorenia, ktoré sa vyskytujú, keď je veľká cieva stlačená metastatickými ložiskami, sú kompresia dolnej dutej žily, portálnej žily pečene, ako aj "obštrukčná žltačka" spôsobená kompresiou žlčových ciest.
Hlavným príznakom "mechanickej žltačky" je žlté zafarbenie kože, skléry očí a slizníc v dôsledku zvýšenia hladín bilirubínu v krvi (hyperbilirubinémia) v krvi. Vysoká hladina bilirubínu ohrozuje život, pretože vedie k rozvoju tzv. Pečeňovej encefalopatie a inhibícii všetkých regulačných centier mozgu. Žltačka je priama kontraindikácia pre rutinnú chemoterapiu a radiačnú terapiu. Jedinou radiálnou metódou znižovania vysokého bilirubínu je obnovenie odtoku žlče z pečene prostredníctvom röntgenovej chirurgie. Odvodnenie umožňuje nastaviť dočasný odtok na povrch kože (vonkajšia drenáž) alebo vonku aj v prirodzenom smere do čreva (vonkajšia vnútorná drenáž). V niektorých prípadoch, keď kompresia nádoru izoluje niekoľko rôznych segmentov žlčového stromu, napríklad ľavého a pravého laloku pečene, môže byť potrebné nainštalovať niekoľko odtokov. Po znížení hladiny bilirubínu na normálne hodnoty a znížení javov cholangitídy sa drenáž nahradí stentom alebo stentmi - špeciálnymi endoprotézami, ktoré podporujú žlčovod v otvorenom stave. Vykonávanie simultánnej drenáže a stentingu sa vykonáva len pod prísnymi lekárskymi indikáciami. Najčastejšie sa tieto operácie delia časom. Vo všeobecnosti drenáž a stentovanie žlčových ciest významne zlepšuje kvalitu života pacientov.
Na európskej klinike je dohľad nad endobiliárnymi intervenciami vedený (a vykonáva) vedúci v Rusku a špecialista CIS v tejto oblasti, vedúci Centra pre röntgenovú chirurgiu na Ruskej národnej výskumnej lekárskej univerzite pomenovanej podľa N.I. Ruská vláda v oblasti vedy a techniky je za rozvoj metód liečby obštrukčnej žltačky nádorovej etiológie.
U 10-15% pacientov s karcinómom žalúdka sa vyvíja stenóza (zúženie lúmenu) srdcového alebo pylorického žalúdka vyžadujúceho chirurgický zákrok. Symptómami tohto stavu sú ťažkosti s prehĺtaním potravy s léziami horných (srdcových) častí, ťažkosť, pocit pretečenia a vracanie dlhodobo konzumovaných potravín so zapojením prechodu zo žalúdka do dvanástnika (pylorická stenóza).
Stenóza pri rakovine žalúdka je plná vývoja život ohrozujúcich porúch vody a elektrolytov a zhoršenia kachexie (vyčerpanie). Na obnovenie prechodu potravy cez gastrointestinálny trakt, na korekciu a prevenciu porúch vody a elektrolytov pri neoperovateľnom karcinóme žalúdka so stenózou pylorického oddelenia sa vykonáva operácia gastroenterostómie, t. uloženie fistuly medzi žalúdkom a jejunumom.
Aby sa korigovala stenóza pri neoperabilnej rakovine proximálnej (srdcovej) časti žalúdka s prechodom na pažerák v prípade poškodenia potravy, môže sa použiť stenting žalúdka - inštalácia špeciálnych stentov, ktoré obnovia normálny priechod potravy žalúdkom do čreva. Alternatívnou metódou chirurgickej liečby je zavedenie gastrostómie - gastrostómia - tvorba diery v žalúdku a prednej brušnej steny, aby sa zabezpečila sila pacienta cez sondu. Výsledkom je zníženie príznakov intoxikácie a výživy pacienta.
- Aké ďalšie operácie sa vykonávajú v štádiu 4 rakoviny žalúdka?
Rakovina žalúdka vo väčšine prípadov metastázy pomerne skoro. Z orgánov, ktoré sú najčastejšie postihnuté metastázami, je potrebné indikovať pečeň, pankreas, pľúca, vaječníky (Krukenbergove metastázy) a peritoneum, ktoré je pokryté viacerými rakovinovými uzlinami, ktoré je sprevádzané výtokom tekutiny do brušnej dutiny (ascites). Okrem toho, že metastázy môžu viesť k rozvoju akútnych komplikácií, ktoré si vyžadujú naliehavú chirurgickú starostlivosť (kompresia inferior vena cava), významne zhoršujú fungovanie postihnutých orgánov, významne zhoršujú celkový stav, často sprevádzané neznesiteľnou bolesťou, ktorá si vyžaduje neustálu anestéziu.
Ako vedúci, vrátane. Perkutánna transhepatická rádiofrekvenčná ablácia (RFA), technika, ktorá spôsobuje riadenú aseptickú nekrózu metastatického zaostrenia bez poškodenia okolitých tkanív, sa používa na zahraničných klinikách, ako aj na európskej klinike na liečenie metastáz karcinómu žalúdka, najmä v pečeni. Výsledkom tejto nekrózy je úplná smrť nádorových metastázových buniek. Keď sa vykonáva, ktorá sa vykonáva v celkovej anestézii, je cez kožu pod ultrazvukovou kontrolou vložená monopolárna rádiová elektróda, ktorá presne ohrieva požadovanú časť pečene a spôsobuje lokálnu nekrózu metastáz. RFA môže byť tiež uskutočňovaná počas otvorenej operácie žalúdka a brušných orgánov. Metastázy pečene RFA umožňujú dlhodobo predĺžiť život pacienta bez výskytu recidív. Získali sme skúsenosti s neuskutočnením RFA na úplnú elimináciu mnohých malých metastáz v pečeni, ako aj v prípade výskytu nových metastatických ohnísk.
Na Katedre intervenčnej onkológie a endovaskulárnej chirurgie Európskej kliniky sa vykonáva chemoembolizácia artérií, ktoré živia veľké metastázy, najmä v pečeni, aby sa znížil negatívny vplyv rakovinových metastáz na telo pacienta. Prerušenie prietoku krvi v samotnom nádore má terapeutický účinok. Súčasné dodávanie chemoterapeutických liekov do nádorového tkaniva ho ničí zvnútra, čím ušetrí pacienta od toxického účinku lieku na celý organizmus.
Vo svete sa tiež používa taký spôsob liečenia metastáz v pečeni, ako je rádioembolizácia metastáz karcinómu žalúdka do pečene. Uskutočňuje sa pod kontrolou angiografu s použitím intravaskulárnej selektívnej katalýzy ciev pečene. Embolizujúce častice s rádioaktívnym izotopom ytrium-90 sa zavádzajú do cievy, ktorá napája nádor, ktorý pokračuje v pôsobení na nádor z vnútra v priebehu nasledujúcich 64 hodín po operácii. Bohužiaľ, táto metóda nie je v našej krajine k dispozícii. Na tieto účely odporúčame pacientov na kliniky v Izraeli a Nemecku.
Nízku traumatickú resekciu pečene, vrátane rádiofrekvenčnej ablácie rakovinových metastáz do pečene, vykonáva na našej klinike študent profesora Dr. med. Jurij Ivanovič Patyutko, zástupca vedúceho kliniky, Ph.D. Andrey Lvovich Pylev. Okrem toho najkomplexnejšie operácie vykonáva sám Jurij Ivanovič Patyutko, vedúci chirurgického oddelenia nádorov pečene RCRC. N. N. Blokhin.
S rozšírením nádorového procesu - šírenie metastáz žalúdočných nádorov v peritoneu (tzv. Peritoneálna karcinomatóza) sa môže tekutina hromadiť v brušnej dutine. Tento stav sa nazýva ascites, je to pre pacienta dosť bolestivé. V podstate je to spôsobené mechanickou prekážkou reabsorpcie tekutiny z brušnej dutiny, ktorá sa normálne uskutočňuje veľmi intenzívne (až 1,5 litra denne) a upchatými lymfatickými cievami. U metastatických lézií pečeňového parenchýmu je rozvoj ascitu tiež založený na obštrukcii venózneho odtoku krvi.
Dysregulácia metabolizmu vody a soli prispieva k vzniku a zvyšovaniu ascitu. V závislosti od objemu tekutiny v brušnej dutine sa objavia tieto alebo iné poruchy a sťažnosti. Až 1 liter ascitickej tekutiny sa zvyčajne dá zistiť len ultrazvukom. Väčší počet sa prejavuje zvýšením a deformáciou brucha, ktorá vo zvislej polohe pacienta vyzerá klesajúco a v horizontálnom šírení „žaba“. S nárastom množstva tekutiny zvyšuje pocit ťažkosti a tupej boľavej bolesti v bruchu. Potom sa vyvíja ťažkosti s dýchaním, nevoľnosť, svrbenie, abnormálna stolica, zhoršené močenie, zníženie množstva oddeleného moču a môže sa vytvoriť pupočníková prietrž.
Keď sa tekutina stane viac ako 5 litrami a viac kompresie vnútorných orgánov, čo je porušenie exkurzie bránice, zvýšenie vnútrobrušného tlaku vedie k presunu orgánov do hrudnej dutiny, čo spôsobuje zlyhanie dýchania a narušenie normálneho prietoku krvi a lymfy. To vytvára priaznivé podmienky pre rýchlu a rozsiahlu metastázu nádoru. Súčasné odstraňovanie veľkého množstva ascitickej tekutiny však môže viesť k závažným komplikáciám, preto sa v Európskej klinike na odvodňovanie ascitu používajú moderné metódy laparocentézy s použitím špeciálnych čerpadiel na postupné a odmerané odstraňovanie sérovej tekutiny.
Súčasne sa uskutočňuje infúzna terapia na korekciu porúch vody a elektrolytov, infúzie albumínu, koloidov a roztokov na náhradu objemu. Aby sa zabránilo vzniku ascitu, po primárnej evakuácii ascitickej tekutiny aktívne používame cytotoxické lieky, t.j. liečivé látky, ktoré znižujú objem efúzie a pomalšiu akumuláciu tekutín, vrátane intrakavitárneho podávania liekov. Intravenózna chemoterapia je účinná v 40-60% prípadov a umožňuje udržiavať pozitívny účinok peritoneálnej punkcie dlhšie ako 2 mesiace. Laparocentéza sa vykonáva pod ultrazvukovou navigáciou av prípade potreby je ukončená inštaláciou drenáže pre dlhodobú evakuáciu tekutiny.
Katétre používané na našej klinike neobmedzujú prirodzenú fyzickú aktivitu a poskytujú možnosť, aby sa pacient vrátil k svojej obvyklej činnosti. V prípade žiaruvzdorného a masívneho ascitu sú možné paliatívne operácie (inštalácia peritoneovenózneho skratu, čiastočná deperitonizácia stien brušnej dutiny, omentohepatofrenopexia a ďalšie). Pri takomto integrovanom prístupe sa vyžaduje, aby sa postup laparocentézy uskutočňoval 2-3 krát menej ako v prípade klasickej perforácie peritoneálnej dutiny.
- Ako opodstatnené sú intervencie v štádiu 4 rakoviny žalúdka, pretože nevedú k vyliečeniu?
Filozofia lekárskej starostlivosti na európskej klinike je, že pacient by sa mal vždy snažiť pomôcť. Ľudský život je neoceniteľný a je potrebné ho predĺžiť na čo najdlhšiu dobu pri zachovaní čo najvyššej kvality života. Mali by sa vykonať intervencie v neskorom štádiu rakoviny, vrátane 4. štádia rakoviny žalúdka, pretože môžu významne zlepšiť kvalitu života pacientov, znížiť intoxikáciu a závažnosť bolesti, predĺžiť život a schopnosť komunikovať s rodinou a priateľmi po značnú dobu. Napríklad peritonektómia v kombinácii s hypertermickou intraabdominálnou chemoterapiou u pacientov s peritoneálnou karcinomatózou pri rakovine žalúdka môže predĺžiť dĺžku života až o 18 mesiacov. S izolovanými izolovanými metastázami rakoviny žalúdka do pečene jej resekcia umožňuje dosiahnuť 5-ročné prežitie u 18–34% pacientov.
Na liečbu rakoviny štádia 4 žalúdka na oddelení paliatívnej a symptomatickej terapie (oddelenie hospice) sa používajú všetky možné možnosti liečby pacientov s rakovinou: všetky typy chemoterapie, radiačná terapia, ktorá umožňuje zmierniť bolesť, ako aj paliatívnu operáciu. Aby sa uľahčilo podávanie liečiv, je možná implantácia venóznych a arteriálnych infúznych portových systémov pre chemoterapiu, je uskutočnená regionálna intraarteriálna infúzia chemoterapeutických liekov a lokálna terapia.
- Je pre paliatívnu operáciu potrebná nejaká špeciálna príprava?
Samozrejme, vzhľadom na závažnosť ochorenia, naši pacienti vyžadujú obzvlášť starostlivú prípravu a riadenie pooperačného obdobia. Zvyčajne predoperačná príprava pozostáva zo všeobecnej posilňovacej liečby, infúznej terapie s proteínovými prípravkami, fyziologickými a koloidnými roztokmi, vitamínmi a použitím tonických prípravkov. Existujú metódy predoperačného infúzneho prípravku, ktoré umožňujú znížiť stratu krvi počas operácie, aktívne sa používajú na našej klinike. Spravidla pacienti potrebujú hyperelimentáciu - zavedenie výživných látok s vysokou energetickou hodnotou.
V pooperačnom období niekoľko dní vylučujte požitie jedla a vody ústami. Potrebné množstvá tekutiny a živín sa dopĺňajú intravenóznymi infúziami živných roztokov inzulínom, vitamínmi, ako aj krvnými a proteínovými prípravkami. Pacientovi sú predpísané antibiotiká, lieky na srdce, lieky a kyslík. Dôležitou zložkou je starostlivá starostlivosť, dychové cvičenia, starostlivé pozorovanie pooperačného obdobia. V budúcnosti sú mimoriadne dôležité správne vyvážené rozdelené jedlá, užívanie potrebných liekov a starostlivosť o chorých.
Moderné prístupy k paliatívnej liečbe rakoviny gastrointestinálnych orgánov, text vedeckého článku v odbore Medicína a zdravotníctvo
Anotácia vedeckého článku o medicíne a verejnom zdraví, autorom vedeckej práce je Nenarokomov A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanov A. I.
Prehľad literatúry je venovaný súčasnému stavu problému paliatívnej liečby malígnych novotvarov gastrointestinálneho traktu.
Súvisiace témy v medicínskom a zdravotnom výskume, autorom vedeckej práce je A.Yu Nenarokomov, A.Yu.Mudry, A. Ivanov,
Moderné aspekty paliatívnej liečby gastrointestinálneho karcinómu
Malígne nádory gastrointestinálneho traktu.
Text vedeckej práce na tému "Moderné prístupy k paliatívnej liečbe rakoviny orgánov gastrointestinálneho traktu"
VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY
štvrťročný vedecký a praktický časopis
B. I. Petrov, akademik RAMS šéfredaktor -
M. E. Statsenko, profesor
A. R Babaeva, profesor A. G. Beburishvili, profesor
A. A. Vorobiev, profesor
C. V. Dmitrienko, profesor
B. V. Jura, docent
M. Yu. Kapitonová, profesorka (Vedecký editor)
C. V. Klauchek, profesor
N. I. Latsevskaya, profesor V. B. Mandrikov, profesor I. A. Petrová, profesor
B. I. Sabanov, profesor L. V. Tkachenko, profesor
C. V. Turkina (výkonný tajomník)
A. B. Zborovsky, akademik RAMS
L. L. I. Katelnitskaya 1, profesor
N. N. Sedova, profesor
A. A. Spasov, Corr. RAMS (Volgograd)
B. P. Tumanov, profesor (Moskva)
A. K. Kosourov, profesor (Petrohrad)
G. P. Kotelnikov, akademik RAMS (Samara)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratov)
B. A. Baturin, profesor (Stavropol)
Júl - september 2008
MODERNÉ PRÍSTUPY K PALLIATÍVNEMU ZAOBCHÁDZANIU S RAKOVMI RAKOV
A. Yu.Nenarokomov, A. Yu Wise, A. I. Ivanov
Oddelenie onkológie s kurzom onkológie, Volgogradská štátna lekárska univerzita a Volgogradská regionálna klinická onkologická diskoposeda č.
Prehľad literatúry je venovaný súčasnému stavu problému paliatívnej liečby malígnych novotvarov gastrointestinálneho traktu.
Kľúčové slová: paliatívna liečba, gastrointestinálny trakt, rakovina pažeráka, rakovina žalúdka, rakovina hrubého čreva.
MODERNÉ ASPEKTY PALLIATÍVNEHO LIEČENIA GASTRO-INTESTINAL CANCER
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov
Malígne nádory gastrointestinálneho traktu. Kľúčové slová: paliatívna liečba, gastrointestinálny trakt, rakovina pažeráka, rakovina žalúdka, kolorektálny karcinóm.
Malígne nádory gastrointestinálneho traktu vo väčšine krajín sveta zaberajú jedno z vedúcich miest v štruktúre výskytu rakoviny. Tak, v Rusku, medzi desiatimi najbežnejšími ľudskými nádormi, rakovina žalúdka, hrubého čreva a pažeráka sa uberá II, IV a VI. Viac ako polovica pacientov s malígnymi novotvarmi orgánov gastrointestinálneho traktu počas prvej návštevy u lekára má pokročilé štádium ochorenia. Boj o predĺženie života týchto pacientov v podmienkach uspokojivej kvality je naliehavou úlohou modernej onkológie [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Vývoj chirurgických techník a vývoj posledných desaťročí popredných farmaceutických spoločností vo svete do určitej miery zlepšili situáciu s paliatívnou liečbou pacientov s bežnými a diseminovanými formami rakoviny hlavných miest, ale stav paliatívnej starostlivosti je stále ďaleko od uspokojenia [3, 9, 22, 25, 39 ].
V modernej literatúre neexistuje jasná separácia medzi paliatívnou a symptomatickou liečbou pacientov s rakovinou. Celá lekárska komunita jasne definuje radikálnu liečbu ako liečbu zameranú na úplné odstránenie nádoru a vyliečenie pacienta. Súčasne niektorí autori k metódam paliatívnej liečby
zahŕňajú boj proti bolesti a elimináciu črevnej obštrukcie a operáciu orgánov a uzlín na pozadí metastatického procesu. Takéto rozdiely vo výklade základných pojmov vedú k rozdielom v prístupoch k liečbe pacientov s malígnymi neoplazmami a často k nemožnosti porovnávať a analyzovať získané výsledky [3].
Na Onkologickej klinike Volgograd State Medical University existuje nasledovné odstupňovanie taktického prístupu k liečbe pacientov s rakovinou:
RADICAL TREATMENT - úplné odstránenie primárneho fokusu za účelom klinického vyliečenia malígneho novotvaru.
PALLIATÍVNE LIEČENIE - odstránenie primárneho nádoru na pozadí vzdialených metastáz s cieľom znížiť množstvo malígnych buniek na prevenciu fatálnych komplikácií a vytvorenie podmienok pre protinádorovú liečbu.
SYMPTOMATICKÁ LIEČBA - liečba zameraná na zlepšenie kvality a trvania života, elimináciu komplikácií ochorenia bez ovplyvnenia primárneho zamerania a metastáz (kolostómia a bypassová anastomóza u kolorektálneho karcinómu, gastrostómia pri rakovine pažeráka).
Paliatívna liečba teda znamená povinný účinok na nádory a (alebo) jeho metastázy a rieši tieto úlohy:
1. Eliminácia alebo prevencia život ohrozujúcich komplikácií rakoviny: krvácanie, dezintegrácia a perforácia nádoru, vývoj stenózy atď.
2. Zabezpečenie stabilného stavu pacienta na polychemoterapiu.
3. Zníženie veľkosti nádoru a inhibícia jeho vývoja pomocou následnej polychemoterapie a rádioterapie.
4. Zlepšenie kvality a predĺženie života pacienta.
Jedným z hlavných prvkov paliatívnej liečby pacientov s bežnými formami malígnych novotvarov je chirurgická metóda, ktorá môže byť použitá samostatne, ale častejšie je súčasťou kombinovanej liečby. Spolu so skutočnosťou, že operácia je možno jediný spôsob, ako eliminovať komplikácie rakoviny, táto metóda nesie úlohu cytoredukcie [1, 12, 18].
Otázka cytoredukcie v posledných rokoch sa široko prediskutovala, ale ešte nedosiahla jednotnú koncepciu, dokonca ani v terminológii. Samotné slovo „redukcia“ znamená redukciu veľkosti orgánu a vo vzťahu k nádoru redukciu nádorovej hmoty. Prvýkrát sa tento termín začal používať u gynekológov na preukázanie možnosti čiastočného odstránenia nádoru vaječníkov následnou chemoterapiou a liečbou. Tento termín sa neskôr rozšíril na liečbu kolorektálnych novotvarov a ochorení iných miest, keď nádor nebol úplne odstránený. Význam cytoreduktívnych operácií spočíva v tom, že sa počas šírenia diseminácie s povinnou následnou chemoterapiou čo najviac odstráni nádor [12, 27].
Rakovina pažeráka tradične spôsobila značné ťažkosti pri určovaní taktiky liečby v súvislosti s jej bežnými formami. Väčšina pacientov s rakovinou pažeráka (70–85%) je v čase prijatia do chirurgickej nemocnice nefunkčná z dôvodu prevalencie nádorového procesu, závažných asociovaných ochorení alebo oslabeného stavu spôsobeného stenotickou povahou nádoru, čo vedie k dysfágii a poškodeniu proteínov, tukov, sacharidov a metabolizmus vody a elektrolytov [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Komplexné anatomické vzťahy tohto orgánu, najmä vek starších pacientov a vážny stav pacientov v čase prijatia, sú silnými obmedzujúcimi faktormi liečby. To vedie k tomu, že v prevažnej miere kliník sa hlavný dôraz kladie na vykonávanie konzervatívnych opatrení (lieky, radiačná alebo chemoterapeutická liečba), ako aj na elimináciu hlavných komplikácií rakoviny, najmä dysfágie [10, 22].
Doteraz bola hlavnou metódou paliatívnej terapie diaľková radiačná terapia
liečby rakoviny pažeráka. V podstate sa na tieto účely používa žiarenie Co60 gama alebo žiarenie z urýchľovačov s urýchľovačmi s energiou lúča 4–45 MeV v statickom alebo pohyblivom režime. Nanešťastie, iba 20-40% pacientov má lokálny účinok. Použitie modifikovaných metód diaľkového vystavenia žiareniu (rozdelenie dráhy, použitie rádiových modifikátorov a rádioprotektorov) tiež neviedlo k významnému zlepšeniu výsledkov liečby, pretože zvýšenie dávky je obmedzené toleranciou okolitých zdravých tkanív a vedie k zvýšeniu počtu radiačných komplikácií. Za podmienok tradičnej frakcionácie (2 Gy denne, 5 krát týždenne) sa vyžaduje dávka aspoň 45 Gy na dosiahnutie viditeľného klinického účinku. Ako vyplýva z praxe, väčšina pacientov v tejto skupine nevydrží celý priebeh liečby kvôli všeobecnému oslabenému stavu [10, 25].
Brachyterapia ako spôsob intraluminálneho (kontaktného) ožarovania poskytuje oveľa vyššiu fokálnu dávku v nádore ako v susedných tkanivách a orgánoch. Zavedenie chodiaceho zdroja brachioterapie do klinickej praxe dáva určitú nádej na zvýšenie účinnosti paliatívnej rádioterapie rakoviny pažeráka. Lokálny terapeutický účinok brachyterapie v kombinácii so vzdialeným ožarovaním je pozorovaný u 56-71% pacientov so stenóznou rakovinou pažeráka a priemerná dĺžka života pacientov je 13 mesiacov.
V dôsledku použitia kombinovanej radiačnej terapie sa u väčšiny pacientov (do 80%) vyvinuli komplikácie. Najčastejšie (30% a viac) sa vyskytuje ezofagitída rôznej závažnosti, ako aj striktúry cikry (5-30%). Oveľa menej častá je tvorba pažerákových alebo tracheálnych fistúl (5-10%). Krvácanie a perforácia sú veľmi zriedkavé [10].
Paliatívna chemoterapia s 5-fluór-uracilom, metatrexátom, adriamycínom, bleomycínom, mitotomycínom C, cisplatinou v mono režime zvyčajne spôsobuje remisie až do 2-4 mesiacov remisie u nevýznamného počtu pacientov. Použitie kombinovaných režimov chemoterapie potencuje čiastočnú regresiu nádoru u 15-40% pacientov. Súčasne sa zvyšuje frekvencia a závažnosť vedľajších účinkov polychemoterapie: potlačenie hematopoézy, gastrointestinálnych porúch, stomatitídy, esofagitídy. Podľa literatúry je najoptimálnejší pomer bezpečnosti a účinnosti pozorovaný pri použití kombinácie 5-fluóruracilu a cisplatiny, ktorá spôsobuje potlačenie vývoja nádoru v 25-40% prípadov [9, 27].
Určité úspechy sa dosiahli s použitím chemoradiačnej liečby, pri ktorej 2/3 pacientov malo 50% regresiu nádoru. Dôležité je, že pri použití chi
Myopatická liečba sa môže znížiť o 2 až 3-násobok radiačnej záťaže potrebnej na polovičnú regresiu nádoru. Štúdia účinnosti endoskopického intratumorálneho podávania cytotoxických liekov si zaslúži vážnu pozornosť. V predbežných výsledkoch bol zaznamenaný pokles dysfágie, zvýšenie priemerného času do progresie a prežitia pacientov [9, 27, 50].
Chirurgická metóda paliatívnej liečby pacientov s pokročilým karcinómom pažeráka je vo veľkej miere zameraná na elimináciu hlavnej komplikácie tohto ochorenia, dysfágie. To sa dosiahne buď vytvorením bypassovej anastomózy alebo vykonaním paliatívnej chirurgie, periodickým prebudením striktúry, re-kanalizáciou striktúry vysokoenergetickým laserom alebo fotodynamickou terapiou, inštaláciou stentu do striktúrnej zóny, vytvorením gastrostómie alebo kombináciou rôznych kombinácií uvedených činností [19, 21, 26, 28, 46].
Proximálne resekcie a gastrektómie s resekciami pažeráka z kombinovaného prístupu by mali byť uvedené v paliatívnych operáciách z tohto zoznamu, aby sa minimalizoval výskyt nádoru a tým sa vytvorili predpoklady pre komplexnú liečbu. V literatúre, ktorú máme k dispozícii, sa však vyhliadka na vykonanie takýchto operácií považuje za mimoriadne nízku. Väčšina publikácií analyzuje výsledky „nútených“ paliatívnych operácií pri detekcii nádorových elementov na hranici resekcie. Takže otázka uskutočniteľnosti a uskutočniteľnosti vykonania paliatívnych resekcií pažeráka z principiálnych dôvodov nie je v súčasnosti úplne vyriešená [21, 26, 47].
Prevalencia gastrostómie ako spôsobu eliminácie dysfágie je spôsobená absenciou významných požiadaviek na anestéziu a relatívnou ľahkosťou vykonávania väčšiny chirurgov. Predpokladá sa, že gastrostómia si vždy zachová svoju vedúcu hodnotu. Údaje od mnohých autorov však tvrdia, že bezpečnosť tejto metódy je zrejmá a počet pooperačných komplikácií a mortality je pomerne porovnateľný s pooperačnými a traumatickými operáciami a pohybuje sa od 5 do 40%. Okrem toho samotný neprirodzený postup pri potravinách je pre pacientov ťažké vnímať, čo vedie k psycho-emocionálnemu nesprávnemu prispôsobeniu [21, 28, 47, 48, 50].
V súčasnosti sa zvýšená pozornosť v klinickej onkológii na obnovenie priechodnosti pažeráka u neoperabilných pacientov s rakovinou venuje stentovaniu (endoprostetike) stenotickej oblasti. Podľa mnohých autorov je v porovnaní s paliatívnymi metódami liečby takýchto pacientov, ktorí existujú v súčasnosti, esterifikácia pažeráka bezpečnejšie a jednoduchšie
Pre pacienta je okamžitý klinický účinok výraznejší a trvanie remisie významne prevyšuje trvanie iných paliatívnych metód: striktné zvracanie, balónová hydrodynamická terapia, striktná rekanalizácia s vysokoenergetickým laserom alebo fotodynamická terapia [19, 32, 44, 47, 48, 58].
V súčasnosti sú medzi rôznymi stentmi tri hlavné typy:
1) tuhé rúrkové stenty;
2) samonapínacie pružné stenty;
3) stenty s tvarovou pamäťou.
V modernej literatúre sme sa nestretli s publikáciami, ktoré by nám umožnili posúdiť jednoznačnú preferenciu výberu typu stentov. Tuhé endoprotézy majú teda najnižšie náklady, ale ich inštalácia je spojená s relatívne veľkým počtom komplikácií - 25,1 - 40,5%. Pre samoexpandujúci stent je najčastejšou komplikáciou neúplné odhalenie - 30 - 40% prípadov. Nepotiahnuté protézy sú lepšie fixované na stenu pažeráka, ale v 16–66% prípadov klíčia s nádorom, ktorý vyžaduje koaguláciu recidívy alebo retenciu nádoru. Zakryté stenty zvyčajne zabraňujú rastu nádoru, ale sú charakterizované častejšou migráciou, keď sa nachádzajú v srdcovej oblasti žalúdka, pozorované v 8-12% prípadov. Charakteristickým negatívnym znakom endoprotéz s tvarovým zapamätaním je neschopnosť kontrolovať stupeň ich odhalenia, čo v 15–38% prípadov môže viesť k prasknutiu nádoru. Vysoké náklady na samonapínacie stenty a stenty s tvarovou pamäťou neumožňujú ich široké použitie v praxi [4, 19, 20, 21, 46, 60].
V Volgogradskej regionálnej klinickej onkológii Dispensary č. 1 (VOCOD) sa používa agresívny chirurgický prístup, ktorý kombinuje aktívnu taktiku na paliatívne odstránenie bežného karcinómu pažeráka u kompenzovaných pacientov, ako aj stentovanie striktúr nádorov u oslabených a oslabených pacientov. V súčasnosti máme skúsenosti s vykonávaním 46 paliatívnych resekcií pažeráka s úmrtnosťou 13% a 116 prípadov endoprostetiky (vrátane 16 transpleurálnych prístupov) s úmrtnosťou 2,5% [40].
Hlavnou a prakticky jedinou metódou radikálnej liečby rakoviny žalúdka zostáva chirurgický zákrok, ktorý je možný len u 32-35% pacientov so štádiom I a II ochorenia. V iných prípadoch v čase diagnózy ide o bežný nádorový proces. V tomto prípade predstavuje podiel diseminovanej rakoviny 50 až 90% prípadov. Bohužiaľ, v tejto kategórii pacientov sa liečba často opiera o konštatovanie o zanedbávanej chorobe alebo symptomatickej operácii zameranej na elimináciu t
život ohrozujúce komplikácie: stenóza, krvácanie, perforácia, dysfágia. Zároveň päťročná miera prežitia tejto kategórie pacientov nepresahuje 4%, priemerná dĺžka života je (4,5 ± 1,5) mesiacov. [13, 36, 37, 51].
Sklamajúce výsledky liečby pokročilého karcinómu žalúdka určili potrebu nájsť nové spôsoby riešenia tohto problému. Hlavným trendom modernej klinickej onkológie vo svetle riešenia stanovenej úlohy bolo rozšírenie indikácií v prospech paliatívnych operácií technikou agresívnych chirurgických zákrokov zameraných na najkomplexnejšie odstránenie primárneho nádoru a jeho metastáz. Takéto chirurgické zákroky môžu predĺžiť život pacienta, zabrániť fatálnym komplikáciám, ako je krvácanie z nádoru, perforácia, dysfágia a výstupná stenóza. Odstránením alebo znížením bolesti tieto operácie zlepšujú kvalitu života pacientov. Tieto operácie sú cytoreduktívne a vytvárajú priaznivé podmienky pre následnú chemoradiačnú liečbu [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
V posledných desaťročiach prešli názory na uskutočniteľnosť a možné objemy paliatívnych operácií významnými zmenami. V polovici 20. storočia bolo odstránenie orgánu považované za kontraindikované pri lokálne neodstránenej rakovine a pri prítomnosti vzdialených metastáz. Výnimkou bola implementácia gastrektómie ako nútenej miery krvácania, rozpadu nádoru, perforácie. Paliatívna gastrektómia a paliatívna proximálna subtotálna resekcia sa považovali za operácie s neprimerane vysokým rizikom a ich skúsenosti sa dlhodobo obmedzovali na jednotlivé pozorovania [14, 25, 26, 48, 56].
V súčasnosti je frekvencia paliatívnych resekcií podľa rôznych autorov 5 až 20%, čo poukazuje na nedostatok konsenzu v tejto otázke. Dôvodom pre odmietnutie resekcie žalúdka alebo gastrektómie sú často metastázy v jednej pečeni, laterálne lymfatické uzliny, mezentéria priečneho hrubého čreva, obmedzené šírenie peritoneum, metastázy do iných orgánov dutiny brucha [13, 33, 37, 39, 57].
Podporujeme názor väčšiny autorov o neopodstatnenosti tohto prístupu k liečbe pacientov s diseminovaným karcinómom žalúdka. Skúsenosti našej kliniky, založené na výsledkoch 170 paliatívnych resekcií žalúdka, gastrektómií a väčších operácií, nám umožňujú jednoznačne hovoriť v prospech aktívneho chirurgického prístupu. Po dosiahnutí stabilných okamžitých výsledkov podporujeme kombinované paliatívne operácie s resekciou priľahlých orgánov s ich sekundárnym zapojením do nádorového procesu [42].
Podľa mnohých výskumníkov sa komplikácie po paliatívnych operáciách vyskytujú v 5,1–40% a úmrtnosť po paliatívnych intervenciách sa pohybuje od 4 do 31,6% a neprekračuje úmrtnosť po radikálnych operáciách. Zároveň môže paliatívna chirurgia predĺžiť život v priemere na 13,9 mesiaca a niektorí pacienti žijú viac ako 5 rokov [13, 27, 38].
Pri VOCOD mortalita po paliatívnych resekciách žalúdka nepresahuje 1,5%, po gastrektómii - 1,6%, po transpleurálnej a kombinovanej resekcii sme nedostali jeden fatálny výsledok [41, 42].
Existuje pozitívna skúsenosť s chirurgickou liečbou pacientov s rakovinou žalúdka so šírením peritoneu. Analýza literatúry z posledných rokov umožňuje s vysokou mierou spoľahlivosti rozpoznať platnosť vykonaných paliatívnych intervencií v tejto kategórii pacientov až po gastrektómiu so súčasnou subtrotickou peritonektómiou. To umožňuje v niektorých prípadoch odstrániť všetky metastázy viditeľné pre oko a vytvoriť najpriaznivejšie podmienky pre následné lekárske ošetrenie [52, 53, 57].
Problém rozšírených limfodissekcií pre paliatívne resekcie žalúdka a gastrektómie zostáva kontroverzný. Ak počas radikálnej chirurgie predĺžená disekcia lymfatických uzlín zlepší dlhodobé výsledky, potom je predmetom diskusií aj možnosť rozšírenej paliatívnej chirurgie. Väčšina výskumníkov má sklon uvažovať o možnosti vykonávať disekciu lymfatických uzlín s obmedzeným šírením peritoneu a neprítomnosťou metastáz v pečeni, čo umožňuje zvýšiť priemernú dĺžku života na 23,6 mesiaca v porovnaní s 11 mesiacmi pri disekcii lymfatických uzlín menej ako D2 [57].
Paliatívna liečba pacientov s metastatickým karcinómom žalúdka je komplexným klinickým problémom. Medzi hlavné skupiny liekov používaných v tomto prípade patria fluórpyrimidíny (5-fluóruracil, UFT, kapecitabín), antracyklínové antibiotiká (doxorubicín, epirubicín), lieky obsahujúce platinu (cisplatina, karboplatina, oxaliplatina), mitomycín C, etopozid [16, 17, 27, 35].
Napriek tomu, že v súčasnosti neexistuje žiadny liek, ktorý by vyliečil nádor alebo poskytol vysoké percento objektívnych odpovedí so zvýšením prežitia, boli získané údaje, ktoré umožňujú odporučiť paliatívnu liečbu tejto kategórie pacientov. Na základe metaanalýzy 12 randomizovaných štúdií bola zaznamenaná výhoda chemoterapie oproti liečbe symptomatického prežitia (5 mesiacov oproti 10). Súčasne žiadne z cytostatík používaných v štúdiách nemalo jasné výhody oproti ostatným [59].
Podľa iných autorov boli optimistickejšie výsledky získané použitím kombinácie docetaxelu, oxaliplatiny, irinotekanu s derivátmi fluórpyrimidínu, ako aj intraperitoneálneho podávania liekov [49, 51].
Kolorektálny karcinóm zaujíma jedno z vedúcich miest v štruktúre výskytu rakoviny v Rusku a vo svete. Neskorá možnosť použitia u pacientov s týmto ochorením vedie k tomu, že už v štádiu diagnózy u 20-60% pacientov sa detegujú vzdialené metastázy. Výsledky liečby tejto kategórie pacientov sú slabo spokojní a menej ako 10% pacientov má 5-ročný míľnik [1, 2, 15, 27, 40, 54].
Biologické vlastnosti malígnych nádorov hrubého čreva: pomalý rast, neskôr v porovnaní s nádormi iných miest, metastázy, ako aj úspechy moderného farmaceutického priemyslu umožnili načrtnúť spôsoby, ako tento problém prekonať [30, 38].
Je významné, že výkon paliatívnych operácií pre pokročilý kolorektálny karcinóm neovplyvňuje štruktúru pooperačných komplikácií a pooperačnej úmrtnosti. Máme vlastné údaje o 147 paliatívnych resekciách hrubého čreva v rôznych modifikáciách s celkovou úmrtnosťou 0,8%. To je porovnateľné s výsledkami rozsiahlych radikálnych operácií vykonávaných na väčšine onkologických kliník [5, 7, 23, 43].
Analýza svetovej literatúry poukazuje na rastúci záujem o problém kombinovanej liečby pacientov s metastatickým karcinómom hrubého čreva a konečníka. Dôležitým prvkom tohto smeru je prechod na pozíciu agresívneho chirurgického zákroku na nádorovom procese s cieľom dosiahnuť čo najvyššiu cytoredukciu. Do posledného desaťročia sa získali značné chirurgické skúsenosti pri vykonávaní paliatívnych operácií s jednoduchými (1 až 4) metastázami do pečene, čo umožnilo dosiahnuť 5-ročné prežitie u 17–20% pacientov. Táto okolnosť umožnila pokračovať v diskusii o indikáciách pre paliatívnu chirurgickú liečbu v prípade detekcie viacerých metastáz [5, 7, 27, 34, 40].
Neexistuje ani definitívna odpoveď na otázku o uskutočniteľnosti a rozsahu výkonu simultánnej resekcie pečene v prípade jej metastatického poškodenia. Niektorí autori majú sklon uvažovať o potrebe odstránenia hlavnej nádorovej lézie s následným dopadom na metastatický proces inými metódami: systémovou alebo selektívnou chemoterapiou, chemioembolizáciou, mikrovlnnou deštrukciou atď. Podľa iných autorov je taktikou voľby maximálne chirurgické odstránenie nádorových lézií. Frekvencia pooperačných komplikácií pri vykonávaní týchto operácií sa pohybuje od 15 do 65%, čo je porovnateľné s výsledným
radikálne operácie tatami. Podľa G. I. Vorobyova a kol., Po jednorazovom odstránení primárneho nádoru a metastatických uzlín, až 23,7% pacientov žije v pečeni viac ako 2 roky a 18,6% pacientov vo veku do 5 rokov [1, 7, 39].
Indikácie na vykonávanie paliatívnych operácií pre metastázy do pľúc, ich bilaterálne lézie s extrapulmonálnymi a extrahepatickými ložiskami ochorenia nie sú jasne identifikované. Predpokladá sa, že pri nepriaznivých formách vzdialeného meta-stagingu (peritoneálna karcinomatóza, metastázy vaječníkov, vzdialené lymfatické metastázy) sú možnosti chirurgickej liečby obmedzené. Pacienti s multiviscerálnou metastatickou léziou majú komplexný klinický problém [15, 16, 27, 54].
Vykonávanie cytoreduktívnych operácií umožňuje zvýšiť dvojročnú mieru prežitia o 3,9-krát, čo je výrazne lepšie ako výsledky symptomatických zásahov. Nízka miera päťročného prežitia vyžadovala, aby lekári hľadali nové prístupy k liečbe pacientov s metastatickým kolorektálnym karcinómom. Hlavným smerom zlepšenia výsledkov liečby tejto kategórie pacientov je použitie kombinovanej metódy s použitím liekov novej generácie [5].
Moderná liečebná liečba pacientov s pokročilým karcinómom hrubého čreva je založená na použití režimov 5-fluóruracilu a leukovorínu. Významný prielom v lekárskej liečbe tejto kategórie pacientov bol dosiahnutý zavedením chemoterapeutických liekov s klinicky významnou protinádorovou aktivitou do klinickej praxe. Predovšetkým ide o irinotekan (CPT-11) a oxaliplatinu. Ďalším kľúčovým bodom pri cytostatickej terapii bola syntéza analógov 5-fluóruracilu schopných napodobňovať jeho kontinuálnu infúziu: UVT, kapecitabín, orzela (kombinácia UVT a leucovorínu).
Použitie kombinovaných režimov chemoterapie založených na irinotekáne (FOLFIRY, ILF) a capecie-tabin (FOLFOX 4,6, XELOX) ako prvej línii polychemoterapie umožnilo zvýšenie mediánu prežitia zo 6 na 18 mesiacov. Krížové porovnania týchto režimov odhalili ich identitu z hľadiska toxicity, znášanlivosti a účinnosti proti diseminovanému kolorektálnemu karcinómu.
Nepochybným záujmom je použitie cielenej terapie (cieľ - cieľ). Nedávne štúdie preukázali nepochybnú účinnosť inhibítora receptora neovangiogenézy bevacizumabu (Avastin), inhibítora receptora epidermálneho rastového faktora cetuximabu a celekoxibu, inhibítora cyklooxygenázy, v súvislosti s kolorektálnym karcinómom v kombinácii s hlavnými protinádorovými schémami [9, 15, 17 24, 29, 54, 55].
Tieto údaje nepochybne umožňujú potvrdiť potrebu a vhodnosť implementácie a zlepšenia metód paliatívnej liečby malígnych nádorov gastrointestinálneho traktu na základe kombinácie chirurgickej, medicínskej a / alebo radiačnej zložky.
1. Barsukov Yu, A Aliyev V. A, Cherkes V. L., atď. // Vestnik RONTS im. N. N. Blokhin RAMS. - 2007. —O3. - T. 18. - str. 15-18.
2. Berdov B. A., Evdokimov L.V., Pochuev T. P., Nevolskikh A.A. // Coloproctology. - 2002. - №2. - C.5-9.
3. Biktimirov T. Z. Lekársko-psychologické a sociokultúrne základy onkologickej kliniky a paliatívnej medicíny: abstraktné rozpracovanie autora., Dr. med Sciences. - SPb., 1999. - 40 s.
4. Bulygin V.V. Diagnóza a liečba syndrómu dysfágie: abstraktné rozpracovanie autora., Dr. med Sciences. - Voronezh, 2007. - 42 s.
5. Vashakmadze L. A., Trakhtenberg A. Kh., Khomyakov V. M. a kol., // Russian Oncological Journal. - 2007. - № 5. - s.
6. Vorobiev G. I., Zhuchenko A. P., Kapuler L. L. a kol., // Russian Oncological Journal. - 2005. - №1. - s.
7. Vorobiev G. I., Odaryuk TS, Shelygin Yu., A kol., // Russian Oncological Journal. - 2003 - № 4. - s. 4 —7.
8. Gallinger Yu I., Godzhello E. A. Chirurgická endoskopia pažeráka. - M., 1999. - 273 s.
9. Garin AM / / IX Ruský onkologický kongres. - 2005.
10. Gafton G. I., Shcherbakov A. M., Egorenkov V. V., Gel Foundation V. M. // Praktická onkológia. - 2006 - № 2. - V. 7. - s. 77-83.
11. Grigoryanty A. A. Laserová terapia pri komplexnej liečbe nefunkčných pacientov s rakovinou pažeráka a proximálnym karcinómom žalúdka: Diss., cand. med. Sciences. - Taškent, 1989.
12. Grinev M. Century Cytoreduktívna chirurgia. - M.: Hippokrates, 2003. - 92 str.
13. Davydov M.I. // Russian Journal. Gastroenterológia a hematológia. - 1997.— № 1. - T. 7. - s. 35—38.
14. Malígne nádory: klinické smernice / Red. N. N. Petrova a S. A. Kholdina. L: Medgiz, 1952. - T. 2. - str. 573-577.
15. Zhuchenko A. P., Kalganov I. D., Filon A. F., Totikov M. Z. // Coloproctology. - 2004. - №2. - str.
16. Kalganov I.D. Paliatívna liečba bežných foriem rakoviny hrubého čreva: autorov abstraktný dis., cand. med. Sciences. - M., 1999. - 26 s.
17. Karaseva V.V., Zherlov G.K., Lazarev A.F., a kol., // Russian Oncological Journal. - 2004. - №5. - str. 28-30.
18. Kasatkin V.F., Keith OI, Zakharova N.P. et al. / Paliatívna medicína a rehabilitácia. - 2004. - № 1. - s.
19. Korobkin S. A. Kombinovaná chemoterapia diseminovaného karcinómu žalúdka: dis., cand. med. Sciences. - M., 2005. - 145 s.
20. Kuvshinov Yu.P., Poddubny B.K., Efimov O.N., a ďalšie // Sovrem. Oncol. - 2000 - № 3. - T. 2. - s.
21. Lutsevich E. V., Prazdnikov E. N., Meshkov V. M, atď.
5. Mosk. Intern. Congreve. endoskopom. : sobota. práce. M., 2001. - S. 109-110.
22. Mamontov A.S., Sokolov V.V., Vereshchagin V.G. / Palliat. med. a rehabilitácia. - 2003 - № 2. - s. 88—89.
23. Nenarokomov A.Yu. Prvé výsledky kombinovanej paliatívnej liečby rakoviny hrubého čreva / IV kongresu onkológov a rádiológov SNŠ. Kongresové materiály: Baku, 28. septembra - 1. októbra 2006. Baku: NTSO MZ Azerbajdžanská republika, 2006. - s.
24. Novikov G. A., Osipova N. A., Prokhorov B. M. // Ruský onkologický časopis. - 2001. - №2. - s.
25. Norimanov M.N., Bazin I.S., Mamedov F.F., atď. // Moderná onkológia. - 2001. - №2. - zväzok 3. - s.
26. Všeobecná onkológia: Príručka pre lekárov / Ed. Napalkova. L.: Medicine, 1989. - str. 571-573.
27. Orlova R.V. // Praktická onkológia. - 2005 - zväzok 6, č. 1. - P. 33—42.
28. Peterson B. Ye Rakovina proximálneho žalúdka. - M.: Medicína, 1962 - 214 str.
29. Petrov V.P., Lazarev G.V., Rozhkov A.G., a kol., // Russian Oncological Journal. - 2003. - № 4. - s.
30. Petrova E. N. Bulletin chirurgie. - 1955. - T. 75, č. 6. - s. 94—98.
31. Uznesenie All-ruskej konferencie „Moderné možnosti chirurgickej, kombinovanej a komplexnej liečby kolorektálneho karcinómu“ (Perm, 24. - 25. september 2003) // Russian Oncological Journal. - 2004. - №2. - s.
32. Vianoce A. I. Primárne radikálne a paliatívne operácie kolorektálneho karcinómu komplikované obštrukčnou črevnou obštrukciou: autorov abstraktný abstrakt Dissa., cand. med. Sciences. - Kazaň, 2002. - 22 s.
33. Sokolov V.V., Mamontov A.S., Chissov V.I. a ďalší.
6. Mosk. Intern. Congreve. endoskopom. : sobota. práce. - M., 2002. - s. 355-356.
34. Sokolov, V.V., Filonenko, E.V., Karpova, E.S., et al., Palliat. med. a rehabilitácia. - 2003 - № 2. - s.
35. Soloviev V. I. Ruský onkologický časopis. - 2004. - №4. - str.
36. Tarasov V. A., Pobegalov E. S., Vinogradova M. V., et al., // Practical Oncology. - 2005 - zväzok 6, č. 2. - s.
37. Trakhtenberg A. Kh., Parshin V. D., Pikin O. V. // Ruský onkologický časopis. - 2005. - №4. - str. 18-21.
38. Tyulyandín S. A. // Praktická onkológia. - 2001. - № 3 (7) (september). - str.
39. Chissov, V.I., Vashakmadze, L.A., Butenko, A.V., a kol., // Russian Oncological Journal, 2003. č. 6. -P. 4-7.
40. Shcherbakov A.M. Klinický význam endoskopickej endoskopickej chirurgie pri liečbe nefunkčných pacientov s rakovinou pažeráka: abstrakt práce., Dr. med Sciences. - SPb., 2006. - 42 s.
41. Khvastunov R. A., Wise A. Yu., Shereshkov A. Yu et al., Otázky klinickej onkológie: Coll. To vedecky. Zborník / Ed. Profesor R. A. Khvastunova. - Volgograd: vydavateľstvo VolSMU, 2005. - S. 117-123.
42. Khvastunov R. A, Nenarokomov A. Yu., Ivanov A. I. // Onkológia: teória a prax. - 2004. - № 2-3. - s.
43. Elmuradov L. Paliatívna resekcia a exstirpácia kolorektálneho karcinómu: Diss., cand. med. Sciences. M., 1988. - C 98-109.
44. Yarema I.V., Kolobov S.V., Tradofilov M.M. // Russian Oncological Journal. - 2004. - №3. - str.
45. Adam A., Ellul J., Watkinson A. F. a kol. // Rádiológia. - 1997. - 202. - R. 344-348.
46. AjaniJ. Onkológ. - 2005. - Zv. 10. - S. 49-58.
47. Alexiou C., Neuhaus H., Kau R. J. a kol. Gastroenterol. - 1997. - V. 35. - №. 4. - S. 277-283.
48. Buset M, Cremer M. Acta Gastroenterol. Belg. - 1992. - Zv. 55. - s. 264-270.
49. Bisgard J., Overmiller L. W. // Ann. Surg. - 1944. - Zv. 120 - str. 170-172.
50. Bisgaard, T., Wojdemann, M., Heindorff, H., et al. // Endoskopia. - 1997. - Zv. 29. - S. 155-159.
51. Cavana L., ZanibonyA., ArtioliF., Et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4268.
52. Cheong, J. H., Hyung, W. J., Kim, J., et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4265.
53. Cho S. J., Lee U.K., Kim Y.H., et al. Analýza prežitia aliatívne resekovaného karcinómu žalúdka. V konaní o
41h Medzinárodného kongresu rakoviny žalúdka. - New-York, USA, 2001 - Abst. 289.
54. Chung S. C. S., Leong H. T, Choi C. Y. C. // Endoskopia. - 1994. - № 26. - s. 275-277.
55. Doglietto G. B., Pacelli F., Caprino P., et. al. // World J.Surg. - 2000 - Zv. 24. (4). 459-463.
56. Goldberg R.M., Rothenberg M.L., van Cutsem E a kol. Onkológ. - Zv. 12. - s.
57. Goldberg R.M., Sargent D., Mogton R.F., et al. J Clin Oncol. - 2004. - Zv. 22. - S. 23-30.
58. Eliason E. L., Witner L. W. // Am. J. Surg. - 1946. - Zv. 72. - s.
59. Hagiwara A., Sawai K., Sakakura C., a kol. Hepatogastroenterológia. - 1998. - Zv. 45. -P. 1922-1929.
60. Kozarek R. A. Použitie / Gastroenterológ. - 1994. - Zv. 2. - str.
61. Van Cutsen E., Haller D., Ohstu A. / Gastric Cancer. - 2002. - Zv. 5. - S. 17-22.
62. Verschuur, E.M., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J., et al. Gastrointest Endosc. - 2007. - Zv. 65, č. 4. - P. 592-601.
DIAGNOSTICKÁ, TAKTICKÁ A CHIRURGICKÁ OŠETRENIE POVRCHU TOLSTOKYCHECHNOCHNO POVRCHU TURISTICKEJ TEPLOTY: MODERNÉ PODMIENKY PROBLÉMU
S. S. Maskin, Ya V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Moderné prístupy k diagnostike obštrukcie hrubého čreva sú založené na komplexnom hodnotení klinických, laboratórnych, rádiologických, sonografických údajov, ktoré predstavujú klasifikačné kritériá pre stupeň obštrukcie hrubého čreva. V súčasnom štádiu je opodstatnené použitie jednostupňových a dvojstupňových operácií, rozšírenie indikácií pre operácie s primárnymi, primárne oneskorenými a oneskorenými anastomózami. So zavedením minimálne invazívnych technológií v operácii obštrukcie hrubého čreva, môže byť taktika revidovaná tak, aby sa rozšírili indikácie na vykonávanie dekompresných operácií v prvej fáze v prípade sub- a dekompenzovanej obštrukcie.
Kľúčové slová: intestinálna obštrukcia, chirurgická liečba.
DIAGNOSTIKA, STRATÉGIA A CHIRURGICKÉ OŠETRENIE TUMORÁLNEHO COLONU 0BSTRUCTI0N: SÚČASNÝ POHĽAD NA PROBLÉME
S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Bolo zistené, že sa vykoná lekárske vyšetrenie. Pri súčasnej aplikácii jedno- alebo dvojfázových operácií je opodstatnená expanzia indikácií pre operácie s primárnou, primárne oneskorenou a oneskorenou anastomózou. Nebola to otázka rekonštrukcie pacienta.
Kľúčové slová: obštrukcia hrubého čreva, chirurgická liečba.
Rakovina hrubého čreva (TC) je na druhom mieste po rakovine pľúc v Európe a Spojených štátoch. Problém liečby obštrukčnej obštrukcie hrubého čreva (OTN) je hlavne onkologický, pretože v 80 - 90% prípadov je spôsobený rakovinou hrubého čreva a konečníka.
môj črevo [14, 46]. Väčšina pacientov s karcinómom TK má rôzne komplikácie, medzi ktorými sa OT vyskytuje najčastejšie, u 15–85% pacientov a úplná obštrukcia u 15,7–53,8% pacientov, dokonca u 72,5–85,9% pacientov. 13, 41]. Častejšie RAT
R. A. Khvastunov, PROSTATE CANCER
A. Yu.Nenarokomov, A. Yu Wise, A. I. Ivanov. MODERNÉ PRÍSTUPY K PALLIATÍVNEMU ZAOBCHÁDZANIU S RAKOVOU GASTRICOU A INTESTINÁLNYM TRACT t
S. S. Maskin, Ya V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTIKA, TAKTIKA A CHIRURGICKÉ ZAOBCHÁDZANIE TURKOVÉHO OBJEKTU TOLKYSTOKISCHECHNOI MOŽNOSŤ: MODERNÉ PODMIENKY PROBLÉMU 15
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko MODERNÉ PRÍSTUPY K DIAGNOSTIKOU A LIEČBE UTERINE LEIOMYOMY
V. I. Petrov, B. Yu.Gumilevsky, O. P. Gumilevskaya IMUNOLOGICKÉ MECHANIZMY ROZVOJA CHRONICKEJ DYSFUNKCIE TRANSPLANTOVANEJ KIDNE
E. V. Fomichev, A. T. Jakovlev, V. V. Podolský VPLYV TRANSKANÁLNEJ ELEKTROSTIMULÁCIE NA KLINICKÉ A IMUNOLOGICKÉ UKAZOVATELE V PACIENTOCH S NIŽŠÍMI JAZZNÝMI FRAKÚRAMI
A. A. Vorobev, S. V. Poroisky, I. N Tyurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERATÍVNA FUNKČNÁ DISPEGULÁCIA BROTHEEN A JEHO MORFOLOGICKÝ SUBSTRÁT
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N. Likhonosova APLIKÁCIA ANTIHIPOXANOV V ZLOŽENÍ KOMPLEXNEJ TERAPIE STABILNÉHO KAMÍRU STABINU
FARMACOEKONOMICKÁ EFEKTÍVNOSŤ TRANSCRANIÁLNEJ ELEKTROSTIMULÁCIE ENDORFINERGICKÝCH KONŠTRUKČNÝCH KONŠTRUKCIÍ V KOMPLEXNOM OŠETRENÍ PACIENTOV S DIABETMI TYPU 2 t
N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINICKÁ VÝZNAM ODHADU NEUROMEDIÁTOROV A STAVU CYTOKÍNOV V PACIENTOCH S FUNKČNÝMI CHOROBAMI GASTROLLÓZOVÉHO STAVU
R. A. Khvastunov PROSTATE CANCER
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov MODERNÉ ASPEKTY PALLIATÍVNEHO LIEČENIA GASTRO-INTESTINÁLNEHO RAKETA
S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTIKA, STRATEGIA A CHIRURGICKÉ OŠETRENIE TUMORÁLNEJ PLOCHY OBJEKTU: SÚČASNÝ POHĽAD NA PROBLÉME
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko
MODERNÉ PRÍSTUPY DO DIAGNOSTIKY A LIEČBY LEYOMYÓMU UTERI
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya IMUNOLOGICKÉ MECHANIZMY ATRANSPLANTOVANÉHO ROZVOJA CHRONICKEJ DYSFUNKCIE KIDNEY
ÚČINNOSŤ HOFITOLA V KOMPLEXNEJ PREVENCII FETOPLACENTÁLNEJ NEDOSTATKY V ŽENÁCH, KTORÉ ŽIA V OBLASTI EKOLOGICKÉHO PROBLÉMU 47
PRÍLEŽITOSTI TRANSVAGINÁLNEHO EKHOCARDIOGRAFIE V KOMPLEXNOM VYŠETROVANÍ OVOCIA S CYNICKÝM HYGROMUSOM KRKU V 11 - 14 PREDCHÁDZA PREGNANCY 50
A. Yu. Vasiliev, D. A. Lezhnev
POROVNÁVACIA ANALÝZA ÚČINNOSTI RÁDIOVÝCH METÓD V DIAGNOSTIKE ÚRAZU MAXILOFACIÁLNEHO OBLASTI 53 t
Ye. V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolský IMPLEMENTÁCIA TRANSCRANIÁLNEJ ELEKTRICKEJ STIMULÁCIE V PRIEMYSLE IMUNITNÉHO STAVU 29 PACIENTI S PRÍPRAVNÝMI FRAKTÚRAMI 29
A. A Vorobyev., S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERATÍVNA FUNKČNÁ DISPEGULÁCIA PERITÓNU A JEHO MORFOLOGICKÉHO PODSTATU 34
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova POTENCIÁLNE ANTIHYPOXANTY V TERAPII STABILNÉHO ANGINA
PRENOSNÝCH ELEKTRICKÝCH STIMULÁCIÍ
ENDORFYNERGICKÝCH KONŠTRUKCIÍ BRZD
(TES-TERAPIA) V KOMPLEXNOM LIEČENÍ
PACIENTOV S DIABETMI TYPU II 41
0. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINICKÁ VÝZNAM HODNOTENIA
NEUROMEDIÁTOROV A CYTOKÍNOV V PACIENTOCH S FUNKCIOU
GASTROINTESTINÁLNE PORUCHY 44
VPLYV DOPLNENIA CHOPYTOLU NA ZÁKLADNÚ TERAPIU FETOPLACENTÁLNEHO PORUCHU V PREGNANTNÝCH ŽENÁCH t
V EKOLOGICKY NEPRIJATEĽNÝCH REGIÓNOCH 47
ULTRAZVUKOVÁ DIAGNOSTIKA INBORNOVÝCH CHORÔB SRDCE FETUSU S ANOMALY CHROMOSÓMU V PRVOM OBDOBÍ PREGNANCY 50
A. Yu. Vasilyev, D. A. Lezhnev
POROVNÁVACIA ANALÝZA ÚČINNOSTI
KOMPLEXNÉHO DIAGNOSTIKY RADIOLÓGIE
METÓDY V PACIENTOCH S MAXIMÁLNYMI ÚRAZMI 53
