Klasifikácia kolorektálneho karcinómu

Úloha dedičnosti vo vývoji rakoviny hrubého čreva nie je dobre známa. Primárne genetické faktory sú významné u 5–10% pacientov.

Zvýšené riziko vzniku kolorektálneho karcinómu sa zistilo u pacientov s: t

Opäť zdôrazňujeme, že iba detekcia kolorektálneho karcinómu v raných štádiách umožňuje maximálne využitie celej škály moderných metód liečby a dosiahnutie dobrých výsledkov. Rakovina v skorých štádiách môže spôsobiť minimálne sťažnosti a vyskytovať sa pod rúškom mnohých ďalších proktologických a chirurgických ochorení. Preto sa včas obráťte na odborníkov.

Rakovina hrubého čreva - klasifikácia kolorektálneho karcinómu

V súčasnosti väčšina výskumníkov rozlišuje 3 hlavné histologické formy rakoviny hrubého čreva: rakovinu žliaz alebo adenokarcinóm (70-75% prípadov), rakovinu tuhých látok (až 20%) a koloidný alebo slizničný karcinóm (8-17% prípadov). Podľa klasifikácie WHO je diferenciácia diferencovaná dobre diferencovanými (nízka malignita), strednou diferenciáciou a malignitou a nízko diferencovanými nádormi (vysoká malignita).

Medzinárodný klasifikačný systém TNM.

Klasifikácia kolorektálneho karcinómu, schválená Ministerstvom zdravotníctva ZSSR zo dňa 08.10.80.

Rakovina hrubého čreva - klinický obraz kolorektálneho karcinómu

1. Syndróm "malých príznakov": výskyt nezvyčajnej slabosti, malátnosti, poruchy spánku, podráždenosť, strata chuti do jedla, nepríjemný zápach v ústach.

2. Syndróm funkčných symptómov bez črevných porúch: bolesť brucha, gastrointestinálne ťažkosti (nauzea, vracanie, svrbenie, abdominálna distenzia, pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti).

Bolesť je jedným z najčastejších a včasných príznakov rakoviny hrubého čreva. Intenzívna bolesť v pravej časti bedrovej oblasti často simuluje klinický obraz akútnej apendicitídy. Bolesť pri rakovine ľavej polovice je kŕče v prírode a zvyčajne sa objavuje s črevnou obštrukciou.
Gastrointestinálne ťažkosti sú spôsobené funkčnými poruchami postihnutej črevnej oblasti, ako aj reflexnými poruchami funkcie susedných orgánov - žalúdka, žlčníka, pečene, pankreasu. Tento komplex symptómov je charakteristický najmä pre rakovinu pravej polovice hrubého čreva.

3. Syndróm črevných porúch. Klinicky sa prejavuje ako zápcha, hnačka, zmena zápchy a hnačky, nadúvanie a rachot v žalúdku.
Infiltrácia nádoru a zápalový proces s ním spojený vedú k stenóze črevnej oblasti, ktorá sa prejavuje pretrvávajúcou zápchou. Zvýšená stagnácia črevného obsahu vedie k aktivácii procesov rozkladu a fermentácie, zvýšenej tvorbe hlienu. To je sprevádzané opuchom čriev, hrmenie v žalúdku. Zápcha ustupuje k hojnej, plodnej stolici.
Poruchy čriev vo forme zápchy, hnačky a ich striedania, nadúvania a hrčenia v bruchu sa pozorujú najmä u pacientov s rakovinou ľavého hrubého čreva. Hnačky, ako nezávislý znak, sú zaznamenané rovnako často s pravou a ľavostrannou lokalizáciou nádoru.

4. Syndróm črevnej obštrukcie. Zúženie črevného lúmenu vedie k rozvoju chronickej a akútnej intestinálnej obštrukcie, ktorá môže byť v niektorých prípadoch prvým klinickým príznakom, ktorý naznačuje vývoj rakoviny hrubého čreva.

5. Syndróm patologických sekrétov. Vylučovanie krvi v rakovine hrubého čreva je najčastejšie spojené s rozpadom a ulceráciou nádoru. Táto vlastnosť je charakteristickejšia pre lokalizáciu na ľavej strane nádoru.

6. Porušenie všeobecného stavu pacientov. Už v raných štádiách sa rakovina hrubého čreva môže prejaviť ako anémia bez viditeľného krvácania, celkovej malátnosti, slabosti, horúčky. Zmena v celkovom stave je najviac charakteristická pre pacientov s rakovinou pravej polovice hrubého čreva.

Rastúce teploty, ako samostatný príznak, sú zriedkavé, ale v niektorých prípadoch by mali byť alarmujúce, pokiaľ ide o možnú rakovinu hrubého čreva.
Prítomnosť hmatateľného nádoru je zriedkavo prvým príznakom ochorenia. Zvyčajne mu predchádzajú iné príznaky. Avšak u mnohých pacientov bola hlavnou príčinou lekárskej starostlivosti prítomnosť detegovateľného nádoru.

Rakovina hrubého čreva - diagnostika a liečba kolorektálneho karcinómu

diagnostika

X-ray vyšetrenie hrubého čreva je hlavnou metódou v diagnostike rakoviny a umožňuje rozpoznať ochorenie v 80-90% prípadov. Zvyčajne je potrebné použiť irigoskopickú štúdiu so zavedením kontrastnej látky (síran bárnatý).
Kolonoskopia je účinnou metódou na diagnostiku rakoviny hrubého čreva, umožňuje vyšetrenie hrubého čreva, biopsiu nádoru (s následným histologickým vyšetrením), detekciu počiatočných foriem nádorového procesu, odstránenie malých benígnych nádorov.

Na určenie rozsahu kolorektálneho karcinómu, jeho metastáz a relapsov použite:

Klasifikácia rakoviny hrubého čreva

Procesy rastu nádoru a metastáz sú časom veľmi dynamické a určujú potrebu vytvoriť systém stagingu.

Tento systém je klinicky nevyhnutný, čo vám umožňuje zdôvodniť diagnostické a liečebné programy a rozdeliť pacientov do relatívne presných prognostických skupín.

Hlavným predpokladom vo väčšine štádií klasifikácie je, že s rastúcou veľkosťou primárneho nádoru, lokálnou inváziou nádoru, metastázami do regionálnych lymfatických uzlín a vzdialeným rozširovaním sa bude vyvíjať ako predpovedané javy.

Klasifikácia podľa S.E. Dukes

Okrem toho, štádium rakoviny hrubého čreva je najviac mätúcim aspektom tohto ochorenia. SE Vévodovia (1932) pôvodne formulovali koncept súvisiaci s rastom a prevalenciou kolorektálneho karcinómu.

Bolo založené na troch postulátoch:

1) nádor sa vyvíja lokálne prostredníctvom postupne sa zvyšujúcej invázie do črevnej steny;
2) priebeh lymfatického šírenia je údajne metodický a predvídateľný;
3) histologická forma určuje rýchlosť rastu nádoru.

Na základe tohto konceptu C.E.Dukes navrhol rozdeliť všetkých pacientov s kolorektálnym karcinómom do 3 skupín:

• Skupina A: pacienti s nádormi, ktoré vyklíčili len na črevnej stene a metastázovali do lymfatických uzlín.

• Skupina B: pacienti s nádormi, ktoré vyklíčili na črevnej stene a preniesli sa do okolitého tkaniva, ale metastázovali do regionálnych lymfatických uzlín.

• Skupina C: pacienti s nádormi, ktoré klíčia okolo črevného tkaniva a sú sprevádzaní metastázami do regionálnych lymfatických uzlín.

Táto klasifikácia do určitej miery odráža postup vývoja rakoviny hrubého čreva, ale neberie do úvahy určité varianty tohto vývoja. Napríklad neexistuje žiadna skupina nádorov, v ktorej nie sú žiadne klíčenia všetkých vrstiev črevnej steny, ale v lymfatických uzlinách sú už metastázy.

Hypotéza S.E. Dukes nedokázal vysvetliť, prečo najmenej 50% pacientov zomrie na pretrvávajúce ochorenie po úplnom chirurgickom odstránení nádoru. Pri klasifikácii S.E. Vévodovia nie sú tak dôležitým prognostickým faktorom, ako invázia do priľahlých orgánov. Mnohé klasifikácie sa objavili v pokusoch rozdeliť pacientov s rakovinou hrubého čreva na presnejšie prognostické skupiny: M. Kirklin et. al. (1949); V.B. Astler a F.A. Coller (1954); L. L. Gunderson a H. Sosin (1978) a iní.

Klasifikácia S.A. Kholdin

V našej krajine sa použila klasifikácia SA. Holdina (1955), vyvinutá pre kolorektálny karcinóm, ktorý bol prenášaný na rakovinu hrubého čreva.

Podľa tejto klasifikácie môžu byť všetci pacienti s rakovinou hrubého čreva rozdelení do štyroch skupín: t

1. Skupina A - nádory, ktoré prenikajú len do sliznice, submukóznych a svalových membrán bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.

2. Skupina B - nádory, ktoré rastú cez celú hrúbku črevnej steny s prenikaním do črevnej celulózy bez metastáz do regionálnych lymfatických uzlín.

3. Skupina AM - nádory, ktoré rastú len na sliznici, submukóze a svalovej vrstve, ale s prítomnosťou metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.

4. Skupina BM - nádory, klíčiace všetky vrstvy steny a okolité tkanivo s léziami metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách. Ako vidíte, táto klasifikácia je blízka C.E. Vévodovia a mnohými spôsobmi si zachovávajú svoje nedostatky.

V súčasnosti, pokiaľ ide o rakovinu hrubého čreva, ako aj ďalšie malígne neoplazmy, sú paralelne k dispozícii dve klinické klasifikácie: štvorstupňové (štádiá sú označené rímskymi číslicami I, II, III, IV) a TNM systém vyvinutý špeciálnym výborom Medzinárodnej protirakovinovej únie.

Prvá klasifikuje rakovinu hrubého čreva nasledovne:

malý obmedzený nádor lokalizovaný v hrúbke sliznice a submukóznej vrstve črevnej steny. V regionálnych lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy.

a) nádor veľkej veľkosti, ale zaberajúci nie viac ako polkruhovú stenu, ktorá neprekračuje svoje hranice a neprechádza do susedných orgánov bez regionálnych metastáz;

b) nádor rovnakej alebo menšej veľkosti, ale v prítomnosti jednotlivých metastáz do regionálnych lymfatických uzlín.

a) nádor trvá viac ako polkruh čreva, klíčia celú stenu alebo susedné peritoneum, žiadne metastázy;

b) nádor akejkoľvek veľkosti, ale v prítomnosti viacerých metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.

rozsiahly nádor, klíčiace susedné orgány, s viacerými regionálnymi metastázami alebo akýkoľvek nádor so vzdialenými metastázami.

TNM klasifikácia

Klasifikačný systém TNM, vyvinutý v roku 1953 a následne publikovaný v zlepšenej forme v rokoch 1958, 1968, 1974 a 1978, je založený na objektívnom posúdení stupňa anatomickej prevalencie nádoru a jeho metastáz a môže byť doplnený údajmi získanými z histopatologického vyšetrenia a (alebo a) chirurgický zákrok.

TNM klasifikácia je založená na údajoch analyzujúcich stav troch zložiek nádorového procesu: šírenie primárneho nádoru (T), stav regionálnych lymfatických uzlín (N), prítomnosť alebo neprítomnosť vzdialených metastáz (M).

Obrázky pridané ku každému zo symbolov: pre T (od 1 do 4) - veľkosť a (alebo) lokálna distribúcia primárneho nádoru; pre N (od 1 do 3) - rôzne stupne metastáz regionálnych lymfatických uzlín; pre M - neprítomnosť (0) alebo prítomnosť (1) vzdialených metastáz.

TNM systém poskytuje situácie, keď primárny nádor nie je detegovaný (MOT), v regionálnych lymfatických uzlinách (NO) nie sú žiadne známky metastáz. V niektorých prípadoch sa namiesto symbolov pridáva k symbolom symbol "X", čo znamená, že z jedného alebo druhého dôvodu nie je možné odhadnúť veľkosť a lokálnu distribúciu primárneho nádoru (TX), stav regionálnych lymfatických uzlín (NX), prítomnosť alebo neprítomnosť vzdialených metastáz (MX ). Kategória Ml je niekedy doplnená o indikácie lokalizácie vzdialených metastáz (pľúca - PUL, kosti - OSS, pečeň - HEP atď.).

Ak charakterizácia týchto symbolov je daná len na základe klinických rádiologických, endoskopických, rádionuklidových, ultrazvukových metód výskumu pred liečbou, potom hovoríme o klinickej klasifikácii TNM.

Ak sú doplnené histopatologickým vyšetrením (post-chirurgických) nádorov a metastáz, potom hovoríme o PTNM systéme obsahujúcom histopatologickú zložku P, ktorá označuje stupeň poškodenia vrstiev črevnej steny, tiež symbol G, označujúci stupeň diferenciácie nádorových buniek.

Treba si uvedomiť, že v súčasnosti neexistuje dostatočne presná a všeobecne akceptovaná definícia kategórií T pre rakovinu hrubého čreva. Pre tento komponent používame nasledujúci zápis.

Tin situ - nádor v sliznici:

T1 je malý nádor (2-3 cm), ktorý nespôsobuje deformáciu čriev, ale neprekračuje jeho limity.
T2 je veľký nádor, ale neprekračuje črevný polkruh, nepresahujúci jeho stenu.
T3 - nádor, ktorý zaberá viac ako polkruh čreva, zužuje a deformuje svoj lúmen, klíčia peri-intestinálne tkanivo.
T4 - nádor akejkoľvek veľkosti, klíčiaci susedné orgány.

Pretože je ťažké posúdiť stav intraabdominálnych lymfatických uzlín, symbol N sa často používa v spojení s "X".

Ak existuje možnosť histologického overenia metastáz do lymfatických uzlín (počas chirurgického zákroku alebo počas laparoskopie), mali by sa použiť nasledujúce stupne: t

N0 - žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách;
N1 - jednotlivé metastázy do regionálnych lymfatických uzlín 1. rádu;
N2 - viacnásobné metastázy do regionálnych lymfatických uzlín 1-2 rády;
N3 - mnohopočetné metastázy do regionálnych lymfatických uzlín všetkých 3 kolektorov.

Gystolatologická kategória P sa stanoví po chirurgickom zákroku v štúdii lieku nasledovne:

P1 - rakovina infiltrujúca iba sliznicu;
P2 - rakovina, infiltrujúca submukózna vrstva, ale nezachytávajúca svalovú membránu;
P3 - rakovina, ktorá infiltruje svalovú membránu alebo siaha až do suberznej vrstvy;
P4 je rakovina, ktorá infiltruje seróznu membránu alebo ju presahuje.

G - rozdelenie podľa stupňa diferenciácie buniek:

G1 - adenokarcinóm s vysokým stupňom diferenciácie nádorových buniek;
G2 - adenokarcinóm s priemerným stupňom diferenciácie nádorových buniek (tuhá, koloidná rakovina);
G3 - anaplastický karcinóm.

V literatúre sú samostatné štúdie, ktoré špecificky porovnávali prognostický význam a hodnotu rôznych fázovaných klasifikácií kolorektálneho karcinómu. Ako sa ukázalo, žiadny z nich nie je obzvlášť citlivý na predpovedanie smrti.

Frekvencia falošne negatívnych prognóz je relatívne vysoká. Systém PTNM poskytoval najnižšiu frekvenciu falošne negatívnych predpovedí, umožňuje vám jasne identifikovať T3 ako "zapojenie susedných štruktúr do procesu". Iné systémy nezahŕňajú inváziu do susedných orgánov alebo bahno jasne nerozlišuje tento stupeň rastu od invázie tkaniva paracysteal alebo sliznice.

Všetky postupné klasifikácie boli relatívne špecifické pri predpovedaní prežitia. Charakteristiky primárnej rakoviny, ako je invázia susedných štruktúr, proporcionálna hĺbka prenikania do črevnej steny, stupeň lézie okolo obvodu a veľkosti, korelovali s metastázami v regionálnych lymfatických uzlinách.

Je potrebné súhlasiť so stanoviskom A.M. Ganichkina (1970), že pri určovaní stupňa malignity nádoru je dôležité vziať do úvahy individuálne charakteristiky tela pacienta, jeho zloženie, vek, funkčný stav systémov a orgánov, ako aj podmienky prostredia, trvanie a charakter priebehu ochorenia.

Tabuľka 15.1. Distribúcia pacientov s rakovinou hrubého čreva podľa štádií ochorenia

Kolorektálny karcinóm

Kolorektálny karcinóm alebo karcinóm hrubého čreva je malígny nádor pozostávajúci z epiteliálneho tkaniva a postihuje slepého, hrubého čreva a / alebo konečníka, vrátane jeho análneho rezu.

převládání
V poslednom desaťročí došlo k progresívnemu nárastu počtu pacientov s kolorektálnym karcinómom, ktorý v súčasnosti zaujíma druhé miesto (po rakovine pľúc) vo všetkých lokalitách rakoviny.

Vo svete je každoročne registrovaných viac ako 800 tisíc nových (primárnych) prípadov kolorektálneho karcinómu a 440 tisíc úmrtí. Výskyt rakoviny slepého čreva a hrubého čreva dosiahol 11,6 prípadov na 100 tisíc obyvateľov u mužov a 9,2 na 100 tisíc - u žien a rakoviny konečníka - 11 prípadov na 100 tisíc mužov a 7,1 na 100 tisíc mužov. u žien.

V Nemecku je ročne diagnostikovaných 50 tisíc.

primárnych prípadov kolorektálneho karcinómu. Najmä veľa ľudí trpiacich kolorektálnym karcinómom v Dánsku, Írsku a Holandsku: 58-61 prípadov na 100 tisíc obyvateľov u mužov a 40-43 prípadov na 100 tisíc žien u žien.

V Rusku sa za posledných 50 rokov počet primárnych prípadov kolorektálneho karcinómu zvýšil 7-krát. Uvádza sa, že za 10 rokov sa počet pacientov s kolorektálnym karcinómom zvýšil o 22% a dosiahol 46 tisíc / rok.

Je dôležité poznamenať, že výskyt kolorektálneho karcinómu je oveľa vyšší v priemyselných krajinách Európy a Severnej Ameriky ako v rozvojových krajinách Afriky, Ázie a Južnej Ameriky. V USA sa každoročne zistí 150 tisíc nových prípadov kolorektálneho karcinómu, z ktorých 55-60 tisíc zomrie. Vo veku 70 rokov má kolorektálny karcinóm 4,4% mužov a 3,2% žien.

Vo Veľkej Británii je ročný primárny výskyt kolorektálneho karcinómu 30 tisíc, z toho 17 tisíc.

je fatálne; v Holandsku - 8400 prípadov kolorektálneho karcinómu, z ktorých 4400 zomrie. V Japonsku za posledných 20 rokov (1990 - 2010) počet primárnych prípadov kolorektálneho karcinómu vzrástol 2,5-krát, najmä vo veľkých mestách a priemyselných centrách boli hlásené mnohé primárne prípady kolorektálneho karcinómu. V Moskve od roku 1996 do roku 2001 (nad 5 rokov) sa primárny výskyt kolorektálneho karcinómu zvýšil 1,5-krát: z 19,6 na 30 prípadov na 100 tisíc obyvateľov a úmrtnosť - 2-krát: z 9,1. do 19,5 na 100 tisíc

V európskych krajinách av USA sú primárne prípady kolorektálneho karcinómu zaznamenané s frekvenciou 50-75 na 100 tisíc obyvateľov av Rusku za posledných 10 rokov (2000-2010) je každý rok diagnostikovaných 40-46 tisíc pacientov s kolorektálnym karcinómom. Kým v rozvinutých krajinách je kolorektálny karcinóm častejšie lokalizovaný v hrubom čreve ako v priamom (pomer 2: 1), v rozvojových krajinách je tento pomer 1: 1. Problém kolorektálneho karcinómu sa v poslednej dobe stal jedným z najnaliehavejších medicínskych a sociálnych problémov, ktoré si vyžadujú najbližšiu pozornosť výskumníkov.

Stručná anatomická a fyziologická esej
Hrubé črevo je distálna časť čreva, ktorá začína na ileocekálnom sfinkteri (Bauhinia ventil) a končí análnym otvorom. Celková dĺžka hrubého čreva (hrubého čreva) je 1,5-2 m. Hrubé črevo zapadá do brušnej dutiny. Rozlišuje tri hlavné úseky: cekum s procesom v tvare červa, ktorý sa nachádza pod „sútokom“ v hrubom čreve ileum; hrubého čreva a konečníka. Dvojbodka je potom rozdelená do vzostupného, ​​priečneho, zostupného a sigmoidného hrubého čreva a má dve ohyby (pečeň a slezinu). Sigmoidné hrubé črevo (promontorium) prechádza do konečníka. Konečník (konečník) sa nachádza v panvovej dutine, má dĺžku 15-16 cm a končí v oblasti rozkroku. Neexistuje žiadny gaustre a žiadne mesentery hrubého čreva sigmoidu. V konečníku je konečník (anus), horná ampula (3-6 cm od nej), médium (7-11 cm) a horná (12-15 cm). Zadný povrch konečníka opakuje priebeh krížovej kosti a kostrč. Celková dĺžka análneho kanála je 1,5-4 cm, jeho horná časť je pokrytá prechodným epitelom (50% nádorov análneho kanála je karcinóm skvamóznych buniek). Análny rez sa skladá hlavne zo svalových prvkov, ktoré tvoria análny sfinkter, ktorý vykonáva funkciu uzáveru, čím zabezpečuje retenciu výkalov a plynov. Rozlišujte vnútorný sfinkter hladkého svalstva, ktorý je obklopený vonkajším zvieračom, pozostávajúci z priečne pruhovaných svalov.

Dvojbodka má tri membrány:
1) sliznice so submukóznou vrstvou;
2) sval;
3) serózny.

V submukóznej vrstve sú cievy, ktoré kŕmia hrubé črevo a nachádzajú sa v ňom submukózne nervové plexy (Meissneri). Intermuskulárny nervový plexus (Auerbachi) je lokalizovaný medzi vonkajšími a vnútornými svalovými vrstvami a podružný nervový plexus sa nachádza medzi svalovými a seróznymi membránami. Celková kapacita hrubého čreva 2-5 litrov.

Sliznica hrubého čreva tvorí kruhové záhyby; v ňom sa položia pohárikové bunky produkujúce hlien. Je pokrytá cylindrickým epitelom a nemá klky. Tu je absorpcia vody a elektrolytov a tvorba výkalov.

Svalová membrána hrubého čreva sa skladá z dvoch vrstiev: pevnej vnútornej (kruhovej) a vonkajšej (pozdĺžnej), tvoriacej 3 pásky (taeniae) 1 cm široké, ktoré "zvlňujú" hrubé črevo, čím vytvárajú početné výčnelky typu haustras - bay.

Veľká časť hrubého čreva sa nachádza intraperitoneálne; iba zadné povrchy vzostupných a zostupných častí, ako aj pravý a ľavý oblúk sú lokalizované retroperitoneálne, čo vytvára podmienky pre klíčenie kolorektálneho karcinómu v retroperitoneálnom tuku, v dvanástniku a pankrease. V hrubom čreve, viac v jeho ľavej časti, sú tučné suspenzie (appendices epiploicae).

Na hranici tenkého a hrubého čreva sa nachádza Voroliusov ileocekálny sfinkter (Bauhinia ventil), ktorý reguluje prenos črevného obsahu z tenkého do hrubého čreva a zabraňuje jeho pohybu v opačnom smere. Sfinker sa skladá z kruhovo rozmiestnených vlákien hladkého svalstva a je ohybom, ktorý má tvar zložených pier, smerom k zúženej časti smerom k hrubému črevu. Počas prechodu obsahu tenkého čreva v hrubom čreve sa zvierač pravidelne (každých 30-60 s) otvára, prechádza 10-15 ml do hrubého čreva. V hrubom čreve prebieha posledná fáza hydrolýzy požitého jedla, hlavne v dôsledku enzýmov tenkého čreva a (čiastočne) šťavy hrubého čreva obsahujúceho malé množstvo enzýmov (katepsín, peptidáza, lipáza, amyláza, nukleáza, alkalická fosfatáza) a fosfolipidy. Posilnenie sekrécie hrubého čreva prebieha pod vplyvom mechanickej stimulácie jeho sliznice. Počas dňa z tenkého čreva v hrubom čreve vstupuje do 1,5-2 litrov obsahu. Po odsatí vody a elektrolytov cez konečník sa za deň odstráni 150 až 200 g vylúčených výkalov. Sigma vstupuje do konečníka v ostrom uhle, čo zabraňuje návratu fekálnych hmotností do sigmoidného hrubého čreva.

Sliznica hrubého čreva neustále kolonizuje obrovské množstvo mikrobiálnych asociácií, ktoré tvoria jeho rezidentnú mikroflóru (17 rodín, 45 rodov, 400 až 500 druhov). Väčšina z nich sú povinné anaeróby (bifidobaktérie, bakteroidy atď.) - až 90%; ďalších 8–9% sú fakultatívne aeróby (laktobacily, vysokokvalitné E. coli, enterokoky atď.). Podiel fakultatívnej a prechodnej mikroflóry (klostrídia, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, atď.) Nepredstavuje viac ako 1-2%. Objem mikrobiódy hrubého čreva, ktorý má schopnosť adherovať, sa nachádza v blízkosti steny, pričom vytvára mikrokolonie, chránené pred vonkajšími vplyvmi exo-polysacharidovo-mucínovým biofilmom. Menšia časť mikroorganizmov zostáva v lúmene hrubého čreva. Vzťah mikroorganizmu s mikrobiózou hrubého čreva je postavený na princípoch vzájomnosti. Každé 2 až 4 dni dochádza k úplnej obnove epitelu hrubého čreva (kolonocyty): je neustále odmietaný a „vylievaný“ do dutiny hrubého čreva spolu s mikrobiálnymi mikrokoloniami umiestnenými na jeho povrchu, ktoré tvoria 30-50% výkalov.

Normobiocenóza hrubého čreva poskytuje množstvo dôležitých funkcií pre makroorganizmus: odolnosť proti kolonizácii, imunologická ochrana; podieľa sa na metabolických procesoch, syntetizuje niektoré vitamíny, mediátory a mnoho ďalších. a kol.

S potlačením eubiózy hrubého čreva (antibiotiká, akútne črevné infekcie, atď.) V hrubom čreve sa začnú množiť a potom podmienečne patogénne a patogénne mikroorganizmy dominujú - vyvíja sa dysbióza hrubého čreva rôzneho stupňa. Motilita hrubého čreva je reprezentovaná malými a veľkými kyvadlovými pohybmi a peristaltickými kontrakciami hladkých svalov, ktoré zabezpečujú miešanie a podporu (pasáž) fekálnych hmotností cez hrubé črevo. Hrubé črevo sa redukuje s frekvenciou 8-16 krát / min a rekta - 24-25 krát / min.

Existujú:
• časté, ale slabé skratky typu I s amplitúdou 6-12 cm vody. 5 až 12 s;
• silné a dlhé skratky typu II s amplitúdou vodnej hladiny 12 - 15 cm s trvaním 45 - 120 s;
• tonické kontrakcie typu III s amplitúdou vodného stĺpca 3 - 10 cm, trvajúce 15 s.

Peristaltické vlny môžu byť kombinované s anti-peristaltikom. Motorická funkcia hrubého čreva je regulovaná intramurálnymi nervovými plexusmi a extramurálne umiestnenými autonómnymi gangliami. Motorický aparát hrubého čreva je riadený kardiostimulátormi - kardiostimulátormi, ktoré generujú pomalý potenciál. V patologických procesoch v hrubom čreve (vrátane kolorektálneho karcinómu) sa vyvíjajú motorické dysfunkcie hrubého čreva (hyper a hypomotor, tachy a bradyarytmie, hyper a hypotonické), ktoré vytvárajú podmienky pre chronickú zápchu a koprostázu, ktoré sú založené na funkčných stavoch. a organické procesy, vrátane kolorektálneho karcinómu.

Existujú aj hormonálne mechanizmy na reguláciu motility hrubého čreva: črevné hormóny (motilín stimuluje motilitu, somatostatín a enkefalíny ho inhibujú), ako aj serotonínové signalizačné systémy a myogénne mechanizmy pôsobiace spontánne vznikajúcou aktivitou hladkého svalstva, ako aj v reakcii na napínanie, mechanické a chemických dráždivých látok. Pôsobenie defekácie je svojvoľné pôsobenie: akumulácia v ampulke konečníka, ktorá pôsobí ako prírodný rezervoár, výkaly spôsobujú defekát, keď sa dosiahne určitá úroveň tlaku (40 - 50 cm vodný stĺpec). Pod kontrolou mozgovej kôry dochádza k svojvoľnému pôsobeniu defekácie za účasti hypotalamu a limbických štruktúr. Stred defekácie je lokalizovaný v oblasti centrálneho predného gyrusu mozgu. Nedobrovoľná defekácia je možná vďaka primárnemu reflexnému oblúku, ktorý je uzavretý v lumbosakrálnej mieche.

V prípade defekácie sa jedná o: vnútorné a vonkajšie análne zvierače, ktoré reflexívne relaxujú, keď sa konečník napína fekálnou hmotou, ako aj kontrakcie bránice a brušných svalov, znižuje objem a zvyšuje tlak v brušnej dutine na 200-220 cm vody. Art. Imunitný systém hrubého čreva predstavujú solitárne lymfatické folikuly obsahujúce imunokompetentné bunky (T a B lymfocyty) a interepiteliálne lokalizované lymfocyty schopné modulovať imunitné odpovede a stimulovať syntézu sekrečných imunoglobulínov A (sIgA) plazmatickými bunkami, ktoré vykonávajú dôležité ochranné funkcie v hrubom čreve,

klasifikácia
Etiológia kolorektálneho karcinómu ešte nebola objasnená.

Patogenéza rozlišuje:
• dedičný familiárny nepolypózny kolorektálny karcinóm (Lynchov syndróm);
• dedičný kolorektálny karcinóm pri familiárnej adenomatóze;
• sporadická (nededičná) kolorektálna rakovina.

Podiel dedičných foriem kolorektálneho karcinómu nepredstavuje viac ako 4-6% a sporadický kolorektálny karcinóm - 94-96%.

Podľa povahy rastu kolorektálneho karcinómu rozlišujeme:
• exofytická forma kolorektálneho karcinómu;
• endofytická forma kolorektálneho karcinómu;
• zmiešaná forma kolorektálneho karcinómu v tvare podšálky, charakterizovaná kombináciou dvoch predchádzajúcich foriem. Exofytický kolorektálny karcinóm rastie prevažne v lúmene hrubého čreva; je to drobivý, ľahko zraniteľný nádor, ktorý má značnú veľkosť; často komplikované krvácaním, ale zriedka okluduje lumen hrubého čreva. Nachádza sa častejšie v pravej, širšej časti hrubého čreva.

Endofytický kolorektálny karcinóm sa šíri hlavne v hrúbke steny hrubého čreva, čo spôsobuje, že jeho lúmen sa pomerne rýchlo zužuje a fekálna hmota sa oneskoruje. Lokalizuje sa zvyčajne v ľavej, užšej časti.

Histologická štruktúra kolorektálneho karcinómu je rozdelená na:
• adenogénne;
• skvamózne (frekvencia 10 rokov, kolorektálny karcinóm sa vyvíja v 9%,> 20 rokov - v 30%,> 25 rokov - v 50% av neprítomnosti primárnej sklerotizujúcej cholangitídy - v 2, 5 a 10%).

Morfologickým rizikovým faktorom kolorektálneho karcinómu pri ulceróznej kolitíde môže byť prítomnosť výrazných dysplastických zmien v bunkách epitelu hrubého čreva, ktoré sú v 43% prípadov spojené s rozvojom invazívneho kolorektálneho karcinómu. V 90% prípadov predchádza vývoj sporadického kolorektálneho karcinómu adenomatózne polypy vyvinuté v starobe, ktoré sú prediktormi malígnej transformácie.

Niektorí autori rozlišujú triádu rizikových faktorov kolorektálneho karcinómu:
1) adenomatózne polypy;
2) staroba;
3) dedičné predispozície a ponúkajú model karcinogenézy v hrubom čreve:
- mutáciu génu supresívneho nádoru adenomatózneho polypu;
- mutácia génu p53 a delécia 18q, ako posledný stupeň karcinogenézy v hrubom čreve.

Všetky génové mutácie, ktoré sa podieľajú na vývoji sporadického kolorektálneho karcinómu, sú prítomné aj počas karcinogenézy u pacientov s ulceróznou kolitídou, ale frekvencia ich detekcie v nich je omnoho nižšia.

Klinický obraz
Neskorá diagnóza kolorektálneho karcinómu je spojená s významným intervalom medzi nástupom ochorenia a jeho prvými klinickými prejavmi. To vysvetľuje neskorú liečbu pacientov pre lekárov. Avšak aj po objavení sa prvých príznakov ochorenia (krv v stolici, bolesť brucha, oneskorené vyprázdňovanie čriev atď.) 50% pacientov pôjde k lekárovi až po 6 mesiacoch a 22% po 12 mesiacoch. Lekári diagnostikujú kolorektálny karcinóm do 2 týždňov po liečbe len v 5,2%, po 6-12 mesiacoch - v 28,3%, po 1 roku alebo viac - v 32,5% prípadov. V počiatočnom obehu je diagnóza kolorektálneho karcinómu stanovená iba u 37%.

Hlavným dôvodom neskorej diagnózy kolorektálneho karcinómu je nedostatok onkologickej ostražitosti lekárov, ktorí ani nepredpisujú základný výskum na detekciu kolorektálneho karcinómu. Pacienti sa najčastejšie obracajú na terapeuta (52,3%) ako na chirurga (41,7%), ale ani v 53% prípadov im dokonca neposkytujú ani digitálne rektálne vyšetrenie a sigmoidoskopiu.

Hlavné klinické prejavy kolorektálneho karcinómu možno zoskupiť nasledovne: t
• oneskorenie evakuačnej funkcie hrubého čreva (chronická zápcha) až po čiastočnú intestinálnu obštrukciu;
• črevné krvácanie (skrytá krv vo výkaloch alebo krvácanie čriev);
• tenesmus (falošné nutkanie na defekáciu) - hlavne keď sa rakovina nachádza v sigmoide alebo konečníku;
• bolesť brucha (s črevnou obštrukciou, klíčenie rakoviny v susedných tkanivách, rozvoj perifokálneho zápalového procesu);
• prehmatanie nádoru cez abdominálnu vrstvu (alebo počas digitálneho vyšetrenia konečníka);
• anémia (ako výsledok skrytého alebo zjavného črevného krvácania), často s pravostranným karcinómom hrubého čreva;
• úbytok hmotnosti (v neskorých štádiách kolorektálneho karcinómu - s karcinomatózou a prítomnosťou vzdialených metastáz).

Neexistujú žiadne špecifické, patognomonické symptómy kolorektálneho karcinómu. Ďalšie príznaky kolorektálneho karcinómu. Pri čiastočnej črevnej obštrukcii a ťažkej intoxikácii sa objavia: anorexia, nevoľnosť a zvracanie; pocit ťažkosti a plnosti, plynatosť, pretrvávajúca zápcha, občas striedanie hnačky.

Keď kolorektálny karcinóm postihuje sigmoid a konečník, vo výkaloch je prímes krvi (75-90%), niekedy hlienu a hnis. Keď sa objaví akttefecation pocit nedokonalého vyprázdnenia konečníka, prítomnosť cudzieho telesa. V neskorých štádiách kolorektálneho karcinómu pacienti rýchlo strácajú hmotnosť, anémiu, všeobecnú slabosť a rastúcu únavu.

Pozoruje sa objektívne vyšetrenie v neskorších štádiách kolorektálneho karcinómu: bledosť kože a viditeľné sliznice, zvýšenie objemu brucha a prehmatanie segmentov hrubého čreva - hmatná tvorba nádoru. Keď sa stanovia metastázy do pečene hepatomegália, hustá nodulárna pečeň; zvýšenie inguinálnych lymfatických uzlín, zriedkavo - supraclavikulárne a axilárne.

Štúdia prsta na konečníku (v kolennej polohe u pacienta) v 25% prípadov umožňuje hmatové vyšetrenie nádoru v jeho distálnych oblastiach vo forme hustého útvaru, ktorý zužuje jeho lúmen; určiť rozsah lézie, pohyblivosť (alebo nehybnosť) nádoru, stav celulózy panvových a panvových lymfatických uzlín; zistiť krv na rukavici.

V niektorých prípadoch je kolorektálny karcinóm komplikovaný masívnym krvácaním, zhoršenou črevnou priechodnosťou, perifokálnym zápalom, perforáciou hrubého čreva. S progresívnou stenózou hrubého čreva sa objavuje prerušovaná bolesť brucha rôznej intenzity, ktorá sa zvyšuje po každom jedle, príznakoch čiastočnej obštrukčnej črevnej obštrukcie. Synchrónna rakovina sa vyvíja v 4–6% prípadov v iných častiach hrubého čreva.

diagnostika
Okrem klinického vyšetrenia sa pri diagnostike kolorektálneho karcinómu používajú rôzne laboratórne a inštrumentálne metódy, ktorých obsah sa značne líši.

Včasná diagnóza kolorektálneho karcinómu sa môže stanoviť len náhodným sigmoidoskopickým vyšetrením u 2-3% asymptomatických pacientov. Včasná diagnóza kolorektálneho karcinómu sťažuje dlhé obdobie skrytého alebo maskovaného priebehu. Najprístupnejšie a informatívne skríningové metódy na diagnostiku kolorektálneho karcinómu sú testy na okultnú krv v stolici.

Hemoccult test (Greegor-Veber Hemoccult-test) je založený na stanovení peroxidázovej aktivity hemoglobínu (Hb) vo výkaloch s použitím vzorky s guajakovou živicou. Keď k tomu dôjde, je indikovaná peroxidázová aktivita, ktorá umožňuje detegovať Hb, myoglobín, hém a nehemové peroxidázy v podložných sklíčkach so špeciálnymi hotovými kartónovými obalmi. Vzorky výkalov sa skúmajú počas 3 dní s výhradou diétnych obmedzení: vylúčenie potravín obsahujúcich peroxidázu (mäso, surová zelenina - reďkovky, repa atď.) Z potravy, ako aj doplnky železa a kyseliny askorbovej. Citlivosť metódy je 53-82%.

Imunochemický test na okultnú krv vo výkaloch sa uskutočňuje s použitím protilátok proti ľudskému Hb globínu (hemaglutinačná metóda). Na rozdiel od hemokultúrneho testu táto metóda nereaguje na prítomnosť neľudskej peroxidázy obsiahnutej v zelenine a ovocí, a preto nevyžaduje dodržiavanie diéty, čo zjednodušuje štúdiu. Ide o skríningové metódy.

Existujú aj iné laboratórne metódy diagnostiky kolorektálneho karcinómu:
• hemoporfyrínový test, ktorý je založený na reakcii fluorescencie dekarboxylovaných porfyrínov;
• Stanovenie rýchlosti proliferácie buniek štúdiom určitých jadrových proteínov (Ki-67, PCNA, DNA polymeráza). Index proliferácie PCNA (jadrový antigén proliferujúcich buniek) a Ki-67 môžu slúžiť ako kritériá pre prognózu kolorektálneho karcinómu, ako je indikované nadexpresiou PCNA.
• stanovenie fekálneho kalprotektínu, proteínu viažuceho vápnik v cytoplazme neutrofilov, aktivovaných makrofágov a monocytov. Citlivosť metódy je 10 ng / ml a CA 19-9> 37-40 U / ml. Diagnostická hodnota má 10-násobné zvýšenie CEA a 3-násobku CA 19-9. Okrem toho zvýšenie CEA môže slúžiť ako indikátor recidívy kolorektálneho karcinómu po operácii a CA 19-9 indikuje riziko smrti. Ako skríningové metódy diagnózy kolorektálneho karcinómu sú nevhodné, pretože sa zvyšujú v iných miestach rakoviny, ako aj v ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe.
• Testovanie DNA vo výkaloch je založené na skutočnosti, že kolorektálny karcinóm je ochorenie nahromadených mutácií, ktoré sú koncentrované v rakovinových tkanivách a môžu byť detegované vo výkaloch. Panel markerov DNA zahŕňa mutácie APC, k-ras a p53; Citlivosť metódy je 52%, špecificita - 94%.

Instrumentálne diagnostické metódy
V diagnóze rakoviny hrubého čreva a konečníka sa na detekciu nádoru v dolnom hrubom čreve používajú flexibilné (optické vlákna) a rigidná sigmoidoskopia, ktoré určujú jeho lokalizáciu, dĺžku, rastový vzor (exo- a endofytický) a vykonávajú cielenú biopsiu na histologické vyšetrenie. Namiesto biopsie sa môžu z povrchu nádoru odobrať odtlačky výterov pomocou paralonového tampónu na cytologické vyšetrenie na sklíčku (diagnóza sa zhoduje s 95,6%).

Kolonofibroskopia - alternatívny skríning kolorektálneho karcinómu; vykonáva sa raz s časovým intervalom 5 rokov; kombinovaná s cielenou biopsiou (citlivosť metódy - 95%). Toto je nákladná štúdia vyžadujúca špeciálnu prípravu čriev; sú možné komplikácie (krvácanie - u 0,3%, perforácia - u 0,1%, najmä u pacientov starších ako 60 rokov). Biopsia spôsobuje veľké nádory nádoru. Virtuálna kolonoskopia zahŕňa počítačovú tomografiu s analýzou transformovaného obrazu pripomínajúcu optický kolonoskop. Transabdominálna a endoskopická ultrasonografia odhalila prítomnosť hmoty v brušnej dutine, ohniská (metastázy) v pečeni a lymfatických uzlinách, šírenie kolorektálneho karcinómu v okolitých orgánoch (neinvazívna metóda).

Počítačová tomografia umožňuje určiť stupeň invázie nádoru, prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách (19-67%), v pečeni (90-95%). Irrigoskopia a -grafovanie si zachovávajú svoju diagnostickú hodnotu; umožňujú určiť lokalizáciu nádoru, dĺžku lézie, jej dezintegráciu, klíčenie v susedných orgánoch a tkanivách, komplikácie (fistula, abscesy, črevná obštrukcia, perforácia). Keď exofytický rast nádoru odhalí defekt vyplnenia s nepravidelnými kontúrami, zúžením lúmenu hrubého čreva, malígnym reliéfom sliznice, suprastenotickou dilatáciou hrubého čreva. Použite dvojitý kontrast, röntgenové vyšetrenie na viacerých projektoch.

liečba
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu zahŕňa radikálne odstránenie primárneho nádoru jeho drenážnym lymfatickým systémom. Podstata chirurgického zákroku pri resekcii postihnutého segmentu hrubého čreva (nádor, mezentéria a zapojený do nádorového procesu orgánu alebo tkaniva). Pri resekcii segmentu hrubého čreva postihnutého rakovinou je potrebné ustúpiť od okraja nádoru v proximálnom smere o 10-12 cm, v distálnom o 3-5 cm, dôležitá je starostlivá predoperačná príprava: presné určenie polohy kolorektálneho karcinómu, rozsah lézie hrubého čreva, prítomnosť metastáz v nádore. regionálne lymfatické uzliny; zapojenie sa do nádorového procesu susedných orgánov a tkanív.

Pred chirurgickým zákrokom sú pacientom predpísané osmotické laxatíva: polyetylénglykol (forlax, Fortrans; 15% síran horečnatý: 1 polievková lyžica 6-8 krát denne) a tiež tekutý parafín (po 30 ml) 2-3 krát denne. Niektorí autori odporúčajú použiť 3 litre lavážneho roztoku (volemické laxatívum) 18-20 hodín pred operáciou. Aby sa zabránilo vysokohodnotnej intestinálnej infekcii a dysbióze hrubého čreva, rad chirurgov odporúča na začiatku operácie a pooperačnom období požitie črevných antiseptík a antibiotík (ciprofloxacín, rifaximín). Charakter operácie by mal byť individualizovaný: resekcia segmentu hrubého čreva postihnutého rakovinou; ľavostranná alebo pravostranná hemikolektómia s transverzorectálnou anastomózou; subtotálna resekcia hrubého čreva; sigmoidektómia s descendorektálnou anastomózou, atď.

V prípade karcinómu konečníka sa vykonáva abdominovo-perinálna exstirpácia a vytvorenie umelého uzamykacieho zariadenia z laloku hladkého svalstva steny distálneho hrubého čreva pri perineálnej kolostómii alebo sa abdominálna resekcia konečníka používa na vytvorenie koloanálnej anastomózy. Pri komplikáciách kolorektálneho karcinómu a prítomnosti metastáz v pečeni a ďalších orgánoch existuje potreba viacstupňových multiorgánových operácií. V poslednom čase sa rozšírila laparoskopická technológia chirurgických zákrokov pre kolorektálny karcinóm.

V štádiu II-III sa kolorektálny karcinóm kombinuje s chirurgickou liečbou s adjuvantnou chemoterapiou a radiačnou terapiou, ktoré znižujú riziko recidívy kolorektálneho karcinómu a vývoja nádorov inej lokalizácie. Pri chemoterapii kolorektálneho karcinómu používajú: 5-fluóruracil (5-FU) v jednorazovej dávke 425 mg / m2 intravenózne, intraarteriálne a rektálne, ako aj leukovorín v dávke 20 mg / m2 počas 6 mesiacov po operácii a na zníženie ich toxických účinkov, ktoré sú predpísané. interferón a2a. Ako chemoterapia pre 2. líniu sa predpisuje Tomudex, Elaksatin, Xeloda. Z nových chemoterapeutík možno nazvať: kalkcitabín, oxalipatín, ironecan, ktorých účinnosť sa študuje. Odporúča sa kombinovať chemoterapiu s kyselinou listovou a imunomodulátormi (Levamisol atď.).

prevencia
Pri prevencii kolorektálneho karcinómu môže mať obohatenie rôznych jedál s vláknami v dávke 20 až 30 g / deň určitú hodnotu. Vláknina absorbuje vodu, napučiava, zvyšuje objem fekálnej hmoty a uľahčuje ich tranzit, čím eliminuje funkčnú zápchu (64-72%) a znižuje riziko kolorektálneho karcinómu. Tiež je užitočná diéta obsahujúca uhličitan vápenatý v dávke 3 g / deň počas 3-4 rokov. Bolo zistené, že extracelulárny vápnik má antikarcinogénny účinok, aktivuje receptory citlivé na vápnik a tým zvyšuje obsah intracelulárneho vápnika, ktorý je schopný inhibovať rast transformovaných buniek hrubého čreva a stimulovať ich diferenciáciu. Riziko vzniku kolorektálneho karcinómu môžete znížiť pridaním kyseliny listovej (folátu) do potravy počas 5 rokov v dávke 400 mcg / deň; zatiaľ čo riziko kolorektálneho karcinómu sa znižuje o 50%. Určitá úloha pri prevencii kolorektálneho karcinómu patrí k antioxidantom (vitamín E, selén atď.), Ako aj k miernej fyzickej námahe a odvykaniu od fajčenia.

Na prevenciu rakoviny kolorektálneho karcinómu sa odporúča aspirín a príbuzné nesteroidné protizápalové lieky: peroxikam, sulindac atď., Ale môžu spôsobiť rozvoj eróznych ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu. Uprednostňuje sa menovanie selektívnych liekov zo skupiny nesteroidných protizápalových liekov: celekoxib (400 mg / deň, 6 mesiacov). Nesteroidné protizápalové lieky blokujú metabolické cesty cyklooxygenázy (COX-2) a lipo-oxygenázy a kyseliny arachidónovej a syntézu prostaglandínov a leukotriénov a tiež inhibujú nukleárny faktor kB (NFkB) a p38-kinázu, čím sa predchádza oxidačnému stresu. Predpokladá sa, že nesteroidné protizápalové lieky nepriamo inhibujú aktiváciu karcinogénov inhibíciou receptorov proliferácie peroxizómov (peroxysóm je organoid pečeňových buniek obsahujúcich katalázu a hydrolytické enzýmy podieľajúce sa na metabolizme peroxidových zlúčenín).

Znížiť riziko vzniku kolorektálneho karcinómu u pacientov s ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou 5-amino-salicylová kyselina (5-ASA) lieky: mesalazín, salofalk a (menej) sulfas-lasín. Aktiváciou procesov apoptózy malígnych buniek inhibujú rýchlosť proliferácie 2-6 krát. Dávka mesalazínu 1,2 g / deň počas 4-6 týždňov. Zároveň sa významne znižuje riziko kolorektálneho karcinómu u pacientov s ulceróznou kolitídou.

V prípade ulceróznej kolitídy v kombinácii s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou sa prípravky ursodeoxycholovej kyseliny používajú na prevenciu kolorektálneho karcinómu: Ursosan, Ursofalk v dávke 10-12 mg / kg telesnej hmotnosti / deň. Kyselina ursodeoxycholová znižuje obsah sekundárnych žlčových kyselín: deoxycholických a litocholových, s toxicitou a koncentráciou mastných kyselín vo výkaloch, ktoré prispievajú k urýchleniu proliferácie buniek sliznice hrubého čreva, vzniku epiteliálnej dysplázie a kolorektálneho karcinómu. Problém rakovinového karcinómu nie je ani zďaleka konečným rozhodnutím. Komplexné komplexné štúdie onkológov (chirurgov, morfológov), biochemikov, genetikov sú potrebné na určenie príčin a mechanizmov rozvoja prekanceróznych zmien v rakovine hrubého čreva a kolorektálneho karcinómu, ako aj exogénnych a endogénnych faktorov ovplyvňujúcich zvýšenie počtu pacientov s rakovinou hrubého čreva a konečníka v posledných desaťročiach. Je potrebné zlepšiť spôsoby chirurgickej a chemoterapeutickej liečby kolorektálneho karcinómu a jeho prevencie.