NSAID gastropatia

... prítomnosť kombinácie jedinečných vlastností v nesteroidných protizápalových liečivách (NSAID): analgetické, protizápalové, antipyretické a disaggregantné spôsobujú ich mimoriadne rozšírené použitie vo všetkých oblastiach medicíny.

... NSAID zaujímajú osobitné miesto ako najčastejšie používané a vedúci frekvenčné vedľajšie účinky.

... viac ako 30 miliónov ľudí na svete denne užíva NSAID, z toho v 2/3 prípadoch je táto trieda liekov užívaná bez predpisu a kontroly lekárom.

... medicínsko-sociálny význam problému je taký, že reumatológovia často nazývajú NSAID-gastropatiu "druhou reumatickou chorobou".

NSAID-gastropatia (NSAID-gastropatia; termín navrhnutý v roku 1986 S. H. Rothom) je erózna a ulcerózna lézia gastroduodenálnej zóny spojenej s príjmom nesteroidných protizápalových liečiv, ktorá má charakteristický klinický a endoskopický obraz.

Klinické prejavy NSAID-gastropatie sú reprezentované nasledujúcimi príznakmi: nevoľnosť, niekedy vracanie, pocit ťažkosti a bolesť v epigastriu, nadúvanie, anorexia a iné dyspeptické poruchy.

U približne 50% pacientov, ktorí trpia NSAID-gastropatiou, sa ochorenie môže vyskytnúť takmer bez symptómov. Takéto život ohrozujúce stavy ako ulcerózne erózne lézie žalúdočnej sliznice a dvanástnikového vredu, krvácanie môžu byť prvým a jediným znakom patologických zmien v gastrointestinálnom trakte, čo je obzvlášť dôležité u starších pacientov. Navyše, často nesteroidné protizápalové liečivá kvôli zvláštnostiam anti-prostaglandínovej aktivity môžu „maskovať“ symptómy patológie gastrointestinálneho traktu, čo sťažuje diagnostiku a liečbu ochorenia.

Ak chcete pochopiť patogenézu NSAID-gastropatie, musíte najprv zvážiť mechanizmus účinku NSAID. Mechanizmus účinku NSAID je rovnaký pre všetky podskupiny liečiv a je založený na inhibícii enzýmu cyklooxygenázy (COX), ktorý hrá kľúčovú úlohu v syntéze metabolitov kyseliny arachidónovej - prostaglandínov, ktoré majú prozápalový účinok a sú priamo zapojené do termoregulácie a tvorby bolesti. Inhibíciou tohto enzýmu NSAID znižujú výskyt zápalu. Existujú dve izoformy COX - COX-1 a COX-2. COX-1 reguluje syntézu prostaglandínov, ktoré poskytujú fyziologickú aktivitu žalúdočného hlienu, krvných doštičiek a renálneho epitelu. COX-2 sa podieľa na produkcii prostaglandínov v oblasti zápalu.

Jedným z najvhodnejších pohľadov na patogenézu NSAID-gastropatií je, že tieto špecifické komplikácie liečby sú spôsobené neselektívnym potlačením syntézy prostaglandínov.

Patogenéza NSAID-gastropatie je založená na dvoch koncepciách:
• (1) koncepcia lokálneho škodlivého účinku NSAID: keďže sú deriváty NSAID v kyslom prostredí žalúdka derivátmi slabých organických kyselín, nie sú ionizované a prenikajú cez hydrofóbne membrány do cytozolu epitelových buniek, spôsobujú erózie a dokonca aj plytké vredy, hlavne horných častí žalúdka (tento mechanizmus indukcie gastropatie obzvlášť dôležité počas prvých niekoľkých dní liečby NSAID);
(2) koncepcia cyklooxygenázy (neselektívna supresia syntézy prostaglandínov): inhibícia konštitučnej izoformy COX-1, NSAID spôsobujú nedostatok prostaglandínu II, čo vedie k zhoršeniu prietoku krvi v stene žalúdka; redukcia syntézy prostaglandínu E2 vedie k zníženiu vylučovania bikarbonátov a hlienu, k zvýšeniu tvorby kyselín, čo zvyšuje nerovnováhu ochranných faktorov a agresiu, podporuje ulcerogenézu (tento mechanizmus má oneskorený vývoj).

Vzhľadom na vyššie uvedené je jasné, že aj zníženie dávky NSAID, prechod na rektálne alebo parenterálne podávanie NSAID, ako aj použitie liekov, ktoré chránia sliznicu gastrointestinálneho traktu, nerieši problém rizika NSAIDs-gastroduodenopatie, pretože je výsledkom lokálnej, ale systémovej reakcie tela.

Vysvetlenie k článku (2)> Existujú aspoň dve izoenzýmy cyklooxygenázy, ktoré sú inhibované NSAID. Prvý izoenzým, COX-1, riadi produkciu prostaglandínov (PG), ktoré regulujú integritu gastrointestinálnej sliznice, funkcie krvných doštičiek a krvného obehu obličiek a druhý izoenzým, COX-2, sa podieľa na syntéze PG pri zápale. Okrem toho COX-2 chýba za normálnych podmienok, ale vzniká za pôsobenia určitých tkanivových faktorov, ktoré iniciujú zápalovú reakciu (cytokíny a ďalšie). V tomto ohľade sa predpokladá, že protizápalový účinok NSAID je spôsobený inhibíciou COX-2 a ich nežiaducimi reakciami - inhibíciou COX-1. Pomer aktivity NSAID z hľadiska blokovania COX-1 / COX-2 umožňuje posúdiť ich potenciálnu toxicitu. Čím je táto hodnota menšia, tým selektívnejšie je liečivo vo vzťahu k COX-2 a tým menej toxické. Napríklad pre meloxikam to je 0,33, diklofenak - 2,2, tenoxikam - 15, piroxikam - 33, indometacín - 107. Inhibícia COX (syntéza prostaglandínov) tiež vedie k NSAID gastropatii spomalením bunkovej proliferácie, iónovým transportom, destabilizáciou sulfhydrylu zložky bunkovej membrány a lyzozómy, inhibícia syntézy povrchovo aktívnych fosfolipidov a cAMP prostredníctvom aktivácie neutrofilov. Tieto procesy sa vyskytujú vo všetkých častiach gastroduadenálnej zóny, ale sú najvýraznejšie v antru žalúdka, kde je hustota prostaglandínových receptorov vyššia, preto je antrum preferovanou lokalizáciou NSAID gastropatií.

Kritériá pre diagnostiku NSAIDs-gastropatie (Výskumný ústav reumatológie, Moscov, V. A. Nasonov, spolu s pracovníkmi, 1991):
• vznik akútnych, zvyčajne viacnásobných gastroduodenálnych erózií a / alebo vredov s použitím NSAID s prevažujúcou lokalizáciou v antru žalúdka;
• nedostatok lokálneho zápalu a histologické príznaky gastritídy;
• asymptomatický alebo asymptomatický priebeh a častý prejav komplikácií;
• tendencia hojenia vredov pri zrušení NSAID.

Rizikové faktory pre NSAID - gastropatia:
identifikované rizikové faktory: t
• pokročilý vek;
• gastroduodenálne vredy alebo gastrointestinálne krvácanie, iné gastrointestinálne ochorenia v histórii;
• súvisiace ochorenia a syndrómy (arteriálna hypertenzia, srdcový, pečeňový, zlyhanie obličiek) a ich liečba (inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, diuretiká);
• v kombinácii s užívaním NSAID antikoagulancií, glukokortikoidov alebo iných NSAID (s výnimkou nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej);
• užívanie vysokých dávok NSAID;
• trvanie liečby NSAID je menej ako 3 mesiace;
• použitie NSAID s dlhým polčasom a COX-2 neselektívnym.
Možné rizikové faktory:
• prítomnosť reumatoidnej artritídy;
• ženské pohlavie;
• fajčenie;
• pitie alkoholu;
• Infekcia Helicobacter pylori (diskutabilná).

Predpokladá sa, že NSAID neovplyvňujú stupeň šírenia sliznice H. pylori gastroduodenálnej zóny, aktivity a stupňa zápalu pri gastritíde vyvolanej H. pylori, ale môžu spôsobiť zhoršenie peptického vredu. Všetky NSAID (bez ohľadu na COX selektivitu) spomaľujú hojenie peptických vredov.

Stupeň rizika vzniku gastropatie NSAID:
• nízke riziko vzniku NSAIDs - gastropatia - pacienti nemajú jeden stanovený rizikový faktor (môžu im byť podávané tradičné neselektívne NSAID);
• stredné riziko vzniku NSAID-gastropatie - pacienti majú aspoň jeden identifikovaný rizikový faktor (jeden by mal uprednostniť inhibítor TsOG-2);
• vysoké riziko vzniku NSAID-gastropatie - majú pacientov s dvoma rizikovými faktormi.

Riziko gastrointestinálneho krvácania je pomerne vysoké pri cielenej krátkodobej aj dlhodobej liečbe NSAID. Zároveň je tu každý dôvod domnievať sa, že práve hlavné trvanie recepcie je najviac zodpovedné za neprítomnosť NSAID.

Algoritmus na liečbu NSAIDs - gastropatia:
• rozhodnúť o možnosti zrušenia NSAID;
• ak existuje takáto možnosť, mali by sa podávať inhibítory protónovej pumpy (PPI) v štandardných dávkach alebo blokátory H2-histamínového receptora;
• ak nie je možné zrušiť NSAID, predpíšte IPP;
• liečba trvá 4 až 8 týždňov a je kombinovaná s eradikáciou N. pylori podľa indikácií.

Včasná subkardiálna erózia zvyčajne nevyžaduje prerušenie liečby. V prípade zistenia ulceróznych lézií v akomkoľvek štádiu liečby NSAID, najracionálnejšia eliminácia NSAID alebo inhibítora COX-2 a predpis IPP (omeprazol, lansoprazol) v štandardnej dávke (z dlhodobého hľadiska - misoprostol). Rovnaké prostriedky sa používajú v prípade, keď nie je možné prestať užívať NSAID. Pri liečbe dyspepsie vyvolanej nesteroidnými protizápalovými liekmi (v neprítomnosti gastropatie) sa môže predpisovať IPP v štandardnej dávke (ale nie v misoprostole, pretože často spôsobuje bolesť brucha, hnačku v prvých dvoch týždňoch, v takýchto prípadoch je jeho jednorazová dávka 200 μg polovičná a výskyt metrorágie v prípade žien po menopauze nútiť liek zrušiť).

Prevencia NSAID-Gastropatia

Prevencia včasných NSAIDs - gastropatia: použitie NSAID v rektálnych čapíkoch, injekciách a enterických tabletách, lokálna terapia NSAID (aplikácia mastí, krémov, gélov na postihnuté kĺby atď.).

Prevencia NSAIDs - gastropatia podľa rozsiahlych kontrolovaných štúdií: t
• výber inhibítorov COX-2;
Alebo voľba minimálne toxických konvenčných NSAID (ibuprofén, diklofenak) v nízkych dávkach;
• použitie kombinácie tradičných NSAID so syntetickým analógom prostaglandínu (misoprostol);
• alebo použitie kombinácie tradičných NSAID s akýmkoľvek PPI v štandardnej dávke.

Keď sa prejaví alebo zhorší pálenie záhy, bolesť v epigastrickom regióne, nevoľnosť alebo zhoršenie pacientov užívajúcich NSAIDs, EGDS sa rozhodol rozhodnúť o ďalšej taktike liečby pacienta, o možnosti ďalšej liečby NSAID. Treba tiež pamätať na to, že medzi klinickými prejavmi NSAID-gastropatie a endoskopickými „nálezmi“ nie je žiadna zhoda, preto je endoskopická kontrola, najmä v počiatočných štádiách liečby (prvé 1-2 mesiace), povinnou a adekvátnou metódou prevencie závažných komplikácií.

NSAID gastropatia: ako sa jej vyhnúť

Erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu, spôsobené užívaním nesteroidných protizápalových liekov, predstavujú vážny zdravotný a sociálny problém. Patrí medzi ne NSAID-gastropatia, pri ktorej je poškodená sliznica hornej časti tráviaceho traktu.

Každý deň užívajú NSAID na celom svete podľa štatistík viac ako 30 miliónov ľudí, avšak tieto údaje nemožno považovať za spoľahlivé, pretože 2/3 všetkých pacientov tieto lieky nakupujú v lekárňach bez lekárskeho predpisu, a preto sa nikde neberú do úvahy.

Ľudia s reumatoidnou artritídou systematicky užívajú NSAID, tvoria približne 70%. Menej často sa tieto lieky predpisujú na osteoartritídu, osteochondrózu, dnu, psoriatickú artritídu a iné syndrómy chronickej bolesti.

Predispozičné faktory

Prevalencia gastroduodenálneho poškodenia pri systematickom užívaní liekov s protizápalovou aktivitou je veľmi vysoká. Zároveň sa zvyšuje riziko gastropatie takmer 4-krát a riziko gastrointestinálneho krvácania - 9-násobne. Pri gastroskopii sa zistí erózia a ulcerózne defekty u 50% pacientov užívajúcich NSAID.

NSAID-gastropatia sa však nevyskytuje u všetkých pacientov. Niektorí ľudia môžu dlhodobo užívať drogy tejto skupiny bez akéhokoľvek zvláštneho poškodenia zdravia, zatiaľ čo iní na druhej strane používajú určité protizápalové liečivo v nízkej dávke alebo dokonca v krátkom časovom období, sú náchylní na rozvoj erózneho a ulcerózneho poškodenia zažívacieho traktu. V klinickej praxi sú preto identifikované faktory, ktorých prítomnosť u pacienta zvyšuje riziko vzniku gastropatie:

1. Starší vek (65 rokov a starší).
2. Predtým prenesený peptický vred.
3. Sprievodné ochorenia (ischemická choroba srdca, arteriálna hypertenzia atď.).
4. Fajčenia.
5. Súčasný príjem kortikosteroidov, cytostatík, protidoštičkových látok.
6. Dlhý priebeh liečby NSAID vo vysokých dávkach alebo kombinácia liekov z tejto skupiny.

Mechanizmy rozvoja

Priama príčina NSAID-gastropatie je negatívny účinok liekov tejto skupiny na sliznicu gastrointestinálneho traktu.

Hlavným mechanizmom škodlivého účinku NSAID je blokáda enzýmu cyklooxygenázy. Je potrebné poznamenať, že tento enzým má dva izoméry, TSOG1 a TSOG2. Vedľajší účinok NSAID je spojený s prvým z nich.

• Blokáda TsOG2 spôsobuje protizápalový a analgetický účinok, ktorý je základom pre použitie týchto liekov v reumatológii a neurológii.
• Inhibícia sekrécie TSOG1 vedie k zníženiu syntézy prostaglandínov v sliznici, čo vedie k zvýšeniu agresivity žalúdočnej šťavy a oslabeniu lokálnych ochranných faktorov.

Pri dlhodobom podávaní NSAID sa peroxidácia lipidov aktivuje akumuláciou voľných radikálov v tkanivách a potláča sa syntéza oxidu dusnatého, ktorá tiež hrá dôležitú úlohu vo vývoji gastropatie.

Klinické prejavy

Vo väčšine prípadov erózie a vredy v žalúdku alebo dvanástniku, ktoré sú spôsobené použitím NSAID, majú asymptomatický priebeh alebo priebeh bez symptómov. Je to spôsobené analgetickými a protizápalovými účinkami týchto liekov. Iba časť pacientov vyhľadáva lekársku pomoc a sťažuje sa na:

Asymptomatické formy tejto patológie často debutujú z kliniky gastrointestinálneho krvácania. Vyvíjajú zvracanie ako kávové usadeniny a čiernu stolicu. To je sprevádzané hemodynamickými poruchami s hypoxiou a zhoršeným prekrvením životne dôležitých orgánov. Navyše, títo pacienti sú často príliš neskoro na to, aby vyhľadali lekársku pomoc a pokračovali v užívaní NSA na pozadí krvácania, čo situáciu ešte zhoršuje.

Ďalšou rovnako závažnou komplikáciou latentného priebehu NSAID-gastropatie je perforácia vredu s rozvojom akútnej peritonitídy.

diagnostika

Pri diagnóze NSAID-gastropatia je špeciálne miesto obsadené endoskopickým vyšetrením horných častí zažívacej trubice. Táto diagnostická metóda umožňuje vyšetrenie sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika a identifikáciu patologických zmien:

• hyperémia a edém;
• prítomnosť bodových krvácaní, erózií alebo vredov.

Vzhľadom na možnosť asymptomatického priebehu tejto patológie by sa mala vykonať gastroskopia u všetkých pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSAID a majú rizikové faktory aspoň raz za 6 mesiacov (v prípade potreby častejšie).

Detekcia defektov v sliznici žalúdka alebo dvanástnika vyžaduje diferenciálnu diagnózu s:

• ochorenie peptického vredu;
• primárnou ulceróznou formou rakoviny.

Zohľadňuje sa tým povaha a závažnosť sťažností, anamnéza ochorenia, údaje o objektívnom vyšetrení. Na objasnenie diagnózy je možné predpísať ďalšie ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, vypočítané alebo magnetické rezonancie.

liečba

Hlavnými smermi liečby gastropatie NSAID sú:

1. Zrušenie ulcerogénneho lieku (ak je to možné) alebo jeho nahradenie iným, bezpečnejším liekom.
2. Vymenovanie liekov, ktoré podporujú hojenie vredov a elimináciu patologických príznakov.

Po prvé, predpisovanie lieku zo skupiny nesteroidných protizápalových liekov, lekár berie do úvahy jeho bezpečnosť pre pacienta, výhoda sa dáva tým liekom, ktoré majú minimálny účinok na sliznicu žalúdka alebo ju vôbec nemajú. Tieto lieky zahŕňajú:

• selektívne COX-2 inhibítory (Nimesulid, Meloxicam);
• vysoko selektívne blokátory COX-2 (všetky Coxiby).

Takéto lieky sa predpisujú pacientom s NSAID-gastropatiou, ak sa liečba nedá zrušiť.

Nasledujúce lieky sa používajú na odstránenie eróznych a ulceróznych lézií:

1. Syntetické analógy prostaglandínov (Misoprostol, Enprostil).
2. Moderné antisekrečné činidlá: inhibítory protónovej pumpy (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) a blokátory H2-histamínových receptorov (Ranitidin, Famotidin).

Okrem toho je možné predpísať gastroprotektory (De-Nol, Sukrat-gel) a poťahovacie činidlá (Almagel, Fosfalyugel).

Trvanie liečby sa stanoví individuálne, ale nie je kratšie ako 4 týždne.

Sľubným smerom na riešenie tohto problému je syntéza NSAID, obohatená donorom oxidu dusnatého, ktorý by mal zabrániť ulcerogénnemu pôsobeniu týchto liekov. Takýto liek už existuje. Výskum jeho účinnosti a bezpečnosti pokračuje.

Spôsoby, ako zabrániť NSAID gastropatie

Dôležitým smerom v medicíne je vývoj metód prevencie NSAID-gastropatie. Je možné zabrániť tomuto stavu alebo aspoň znížiť riziko jeho vývoja. Hlavnými oblasťami prevencie gastropatie súvisiacej s drogami sú: t

1. Použitie selektívnych a vysoko selektívnych liečiv zo skupiny NSAID.
2. Predpis týchto liekov v minimálnych účinných dávkach a čo najkratšom možnom priebehu.
3. Taktika použitia NSAID s vyhýbaním sa kombinácii dvoch alebo viacerých liekov z tejto skupiny.
4. Monitorovanie lekárskej liečby a rutinné endoskopické vyšetrenia.
5. Užívanie liekov po jedle.
6. Zlepšenie dávkovacích foriem NSAID: rektálne čapíky, roztoky na parenterálne podávanie, náplasti (znižuje riziko gastropatie len v prvých dvoch týždňoch liečby).
7. Preventívna liečba antisekrečnými liekmi.

Ktorý lekár by mal kontaktovať

Ak pacient dlhodobo užíva aspirín, diklofenak, ibuprofén alebo podobné lieky, mal by pravidelne navštevovať všeobecného lekára alebo gastroenterológa. Ak je to potrebné, títo pacienti podstúpia fibrogastroduodenoskopiu (FGDS).

Ak nevenujete pozornosť bolesti žalúdka pri používaní NSAID, ďalej zvyšuje riziko:

• žalúdočné vredy;
• krvácanie z neho;
• perforácia v dutine brušnej s rozvojom peritonitídy.

Potom bude potrebná urgentná chirurgická operácia.

záver

Pacienti, ktorí sú nútení kvôli svojmu zdravotnému stavu systematicky užívať NSAID, by mali byť informovaní o možných komplikáciách a opatreniach na ich prevenciu. Nekontrolovaná liečba protizápalovými liekmi a nevedomosť pacientov o vedľajších účinkoch a príznaky komplikácií majú často nežiaduce následky.

Gastropatie spôsobené nesteroidnými protizápalovými liekmi

V súčasnosti je gastropatia považovaná za jednu z najčastejších závažných komplikácií liečby nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID). Termín "NSAID-gastropatia" bol navrhnutý v roku 1986 s cieľom rozlíšiť špecifickú léziu žalúdočnej sliznice, ktorá sa vyskytuje pri dlhodobom používaní NSAID z klasického peptického vredu. Široké používanie NSAID (vrátane liekov na predpis) na jednej strane a potreba ich dlhodobého alebo nepretržitého používania na druhej strane spôsobujú šírenie NSAIDs - gastropatie. Údaje z nedávnych štúdií ukazujú, že erozívne a ulcerózne lézie horného gastrointestinálneho traktu sú zaznamenané podľa rôznych zdrojov u 20 - 40% pacientov pravidelne užívajúcich NSAID. V starobe sa výskyt dvanástnikových vredov zvyšuje u 30% pacientov užívajúcich NSAID. Napríklad u pacientov s reumatoidnou artritídou, ktorí dlhodobo užívajú NSAID, sa riziko hospitalizácie alebo úmrtia v dôsledku gastroenterologických problémov odhaduje na 1,3–1,6% ročne, čo nám umožňuje považovať gastrointestinálne komplikácie za jednu z častých príčin úmrtia pri tejto chorobe.

Klinický obraz gastropatie vyvolanej NSAID je charakterizovaný nerovnováhou medzi symptómami a závažnosťou endoskopických zmien. U mnohých pacientov, ktorí vykazujú bolesť alebo pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, sa počas endoskopie detegujú minimálne zmeny na sliznici, niekedy zvracanie, pálenie záhy a iné dyspeptické poruchy. Naopak, v prítomnosti viacnásobných erózií a vredov žalúdočného a dvanástnikového vredu je NSAID-gastropatia často asymptomatická, a preto existuje riziko závažných komplikácií, ako je krvácanie a perforácia, ktoré sú často fatálne.

Hlavný mechanizmus vývoja eróznych a ulceróznych lézií gastrointestinálnej sliznice je spojený s blokovaním syntézy prostaglandínov (PG) NSAID. Zníženie syntézy PG vedie k zníženiu syntézy hlienu a bikarbonátov, ktoré sú hlavnou ochrannou bariérou žalúdočnej sliznice proti agresívnym faktorom žalúdočnej šťavy. Keď užívate NSAID, hladina prostacyklínu a oxidu dusného sa znižuje, čo nepriaznivo ovplyvňuje krvný obeh v submukóznom gastrointestinálnom trakte a vytvára ďalšie riziko poškodenia sliznice žalúdka a dvanástnika. Zmena rovnováhy ochranného a agresívneho prostredia žalúdka vedie k tvorbe vredov a vzniku komplikácií: krvácanie, perforácia, penetrácia.

NSAID majú schopnosť v kyslom prostredí žalúdka priamo preniknúť bunkami sliznice, narušiť bariéru sliznice a bikarbonátu a spôsobiť reverznú difúziu vodíkových iónov, a teda majú priamy "kontaktný" škodlivý účinok na povrchové bunky epitelu. V tomto ohľade je osobitné nebezpečenstvo tzv. kyslých NSAID. Jedným z hlavných bodov v patogenéze kontaktného pôsobenia NSAID môže byť blokovanie mitochondriálnych enzýmových systémov epitelových buniek, čo spôsobuje narušenie oxidačných fosforylačných procesov a vedie k rozvoju kaskády nekrobiotických procesov v bunkách. To sa prejavuje znížením rezistencie slizničných buniek na škodlivé účinky kyseliny a pepsínu a zníženie ich regeneračného potenciálu.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré zvyšujú riziko vzniku žalúdočných vredov a ich komplikácií pri menovaní NSAID. Patrí medzi ne: vek nad 65 rokov; anamnéza peptického vredového ochorenia; veľké dávky a / alebo súčasné podávanie niekoľkých NSAID; sprievodná liečba GCS; trvanie liečby; prítomnosť choroby, ktorá si vyžaduje dlhodobé užívanie NSAID; ženské pohlavie; fajčenie; príjem alkoholu; prítomnosť H. pylori. Frekvencia závažných komplikácií gastrointestinálneho traktu je obzvlášť vysoká a dosahuje 9% do 6 mesiacov od užívania liekov u pacientov s niekoľkými rizikovými faktormi.

Riziko eróznych a ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu u pacientov užívajúcich NSAID a glukokortikosteroidy sa teda zvyšuje 10-násobne. Zvýšená možnosť komplikácií sa dá vysvetliť systémovým účinkom GCS: blokovaním enzýmu fosfolipázy A2 inhibujú uvoľňovanie kyseliny arachidónovej z fosfolipidov bunkových membrán, čo vedie k zníženiu tvorby PG.

Prevažná väčšina prípadov vzniku závažných gastrointestinálnych komplikácií sa pozoruje u jedincov s rizikovými faktormi pre NSAID-gastropatie, preto sa u nich prejavujú aktívne preventívne opatrenia. Prvoradý význam má racionálne užívanie NSAID, berúc do úvahy charakteristiky klinickej situácie a farmakologické vlastnosti liekov. Nesteroidné protizápalové lieky by mali byť vždy predpísané v minimálnych dávkach potrebných na dosiahnutie terapeutického účinku, pričom sa možno vyhnú kombináciám s liekmi, ktoré môžu zvýšiť riziko vzniku gastrointestinálnych komplikácií (nízke dávky ASA, antikoagulancií, glukokortikosteroidov).

Protizápalové lieky v súčasnosti zaujímajú ústredné miesto v prevencii gastropatie NSAID. Sú spojené schopnosťou potlačiť produkciu kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu v dôsledku účinku na parietálne a obladochnye bunky žalúdka. Znižujú tak škodlivý účinok acidofilného faktora - hlavného faktora "agresie" v patogenéze ulcerózno-erózneho poškodenia sliznice horného GI traktu. Použitie antacidných liekov a sukralfátu ako gastroprotektívnych látok nie je vhodné, pretože ich účinnosť nepresahuje placebo účinok. To isté platí pre použitie štandardných dávok H2-blokátorov na prevenciu výskytu alebo recidívy vredov a erózií žalúdka, hoci významne znižujú riziko vzniku dvanástnikovej patológie. A hoci dlhoročné skúsenosti ukázali, že ide o relatívne nízko toxické a bezpečné lieky (LS), „rebound syndróm“ a ďaleko od úplnej blokády sekrécie žalúdka neumožňujú, aby boli široko používané ako prostriedky na prevenciu vývoja NSAID-gastropatií. A iba použitie relatívne novej triedy liekov, ktoré priamo blokujú H +, K + -ATPázu - protónovú pumpu parietálnej bunky, ako výsledok najsilnejších antisekrečných účinkov, prispieva k účinnej liečbe a prevencii NSAID-gastropatií. Tieto drogy vstúpili do lekárskeho arzenálu pomerne nedávno: prvý inhibítor protónovej pumpy (PPI), omeprazol, sa objavil v roku 1988, potom bol vytvorený lansoprazol, pantoprazol a rabeprazol. Esomeprazol (2000) bol najnovším vývojom - IPP, ktorý je produktom technológie stereoselektívnej syntézy a je optickým monoizomérom. PPI sú deriváty benzimidazolu. Líšia sa v štruktúre radikálov na pyridínových a benzimidazolových kruhoch. Mechanizmus účinku rôznych zástupcov tejto triedy je rovnaký, rozdiely sa týkajú hlavne farmakokinetiky a farmakodynamiky.

IPP blokujú bazálnu aj stimulovanú sekréciu žalúdka, na rozdiel od blokátorov receptora histamínu H2, ktoré potláčajú prevažne bazálnu sekréciu žalúdka. Po zrušení IPP sa zachová úplná blokáda sekrécie žalúdka 7 - 10 dní. Iba IPP sú schopné, v štandardnom režime, poskytnúť u väčšiny pacientov dostatočne trvalé a dlhotrvajúce potlačenie sekrécie žalúdka, čo je nevyhnutné pre optimálnu liečbu pri hladine pH> 3,0 - pH> 5,0 počas aspoň 16-18 hodín denne.

Jedným zo zástupcov novej generácie IPP je pantoprazol (Controloc). Kontrolok je jediným liekom z IPP, ktorý nie je zahrnutý do známych metabolických ciest interakcie s inými liekmi. Mnohí pacienti spolu s antikoncepciou užívajú aj iné lieky. Najzávažnejšími dôsledkami polypragmasy sú zvýšené riziko nežiaducich reakcií a interakcia užívaných liekov. Takže pri užívaní dvoch liekov je potenciálne riziko ich interakcie 6% a pri užívaní piatich - 50%. Aby sa predišlo týmto nežiaducim účinkom (bez ohľadu na počet súčasne užívaných liekov), je vhodnejšie užívať liek, ktorý potenciálne slabo spolupôsobí s inými liekmi. V praxi sa rozdiely medzi IPP z hľadiska ich klinickej účinnosti pri ekvivalentných dávkach javia ako malé. Preto sa ich individuálna schopnosť vstúpiť do liekových interakcií stáva dôležitým faktorom, ktorý treba vziať do úvahy pri rozhodovaní o vymenovaní lieku. V štúdiách u zdravých dobrovoľníkov a pacientov dokázané žiadne významné metabolické interakcie v aplikácii pantoprazolu v kombinácii s antacíd, fenazónu, kofeín, karbamazepín, cinakalcetom, klaritromycín, cyklosporín, diazepam, diklofenak, b-atsetildigoksinom, etanol, glibenklamid, sodné soli levotyroxínu metoprolol, naproxen, nifedipín, predĺžené uvoľňovanie, perorálne kontraceptíva, fenprokumón, fenytoín, piroxikam, takrolimus, theofi llinom alebo warfarínom.

Pantoprazol (Kontrolok) má vysokú biologickú dostupnosť (77%), v dôsledku čoho od prvej dávky má výrazné potlačenie vylučovania kyseliny chlorovodíkovej. Liečivo má konštantnú lineárnu predvídateľnú farmakokinetiku. To umožňuje optimálnu liečbu, ktorá zodpovedá závažnosti ochorenia a celkovému stavu pacienta. Kontrolok dlho potláča tvorbu kyseliny chlorovodíkovej, čo umožňuje znížiť jej vylučovanie počas celého dňa. Liek má najdlhšiu polovicu obdobia inhibície vylučovania kyseliny chlorovodíkovej (do 45,9 h) v porovnaní s omeprazolom (do 27,5 h) a lansoprazolom (do 12,9 h). Je to spôsobené jeho špecifickou väzbou na cysteín umiestnený v polohe 822., ktorá je ponorená do transportnej domény čerpadla žalúdočnej kyseliny. Dlhodobý (až 5 rokov) príjem Kontroloku (hlavne v dávke 40 alebo 80 mg / deň) mierne alebo mierne zvýšil hustotu ECL buniek v CO žalúdka. Dvojitá škrupina tablety Kontrolok, ktorej výrobná technológia je chránená európskym patentom, poskytuje predvídateľné trvanie pôsobenia, vysokú úroveň účinnosti a optimálny bezpečnostný profil na každom recepte.

Preto pri predpisovaní NSAID a protidoštičkových látok musí lekár neustále zvážiť riziká a prínosy liečby. Je potrebné mať na pamäti, že akékoľvek NSAID, ASA, klopidogrel a iné protidoštičkové lieky zvyšujú riziko eróznych a ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu, ako aj pravdepodobnosť ulcerózneho krvácania a perforácií. Menovanie IPP toto riziko výrazne znižuje. Zdravý rozum a individuálny prístup k pacientovi zostávajú kľúčovými pri vymenovaní liečby NSAID.

Ekaterina Grishchenko, PhD., Doktorka-gastroenterológka

Gastropatia spojená s užívaním nesteroidných protizápalových liekov: patogenéza, liečba a prevencia (V. A. Isakov Katedra gastroenterológie MONIKI. MF Vladimirsky)

Počas pracovnej doby (Po, St, Pi: od 8:30 do 13:00, od 14:00 do 17:30, Ut, Št: od 8:30 do 12:30, od 14:30 do 17:30),

Pre ďalšie otázky, prosím, kontaktujte InfoTechService telefonicky: +7 (727) 222-21-01

Korešpondenti fragmentu Pridať záložku Zobraziť záložky Pridať komentár

Gastropatia spojená s užívaním nesteroidných protizápalových liekov: patogenéza, liečba a prevencia

Oddelenie gastroenterológie MONIKI. M.F. Vladimirsky

Spomedzi liekov na predpis sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) predpisované častejšie ako lieky z iných skupín. Predpokladá sa, že vo vyspelých krajinách každý siedmy obyvateľ berie NSAID [3]. Široké používanie NSAID odráža vysokú prevalenciu ochorení kĺbov a spojivového tkaniva, ako aj rastúce využívanie tejto skupiny liekov na symptomatickú liečbu bolesti chrbta, prechladnutia atď. Od 70. rokov sa počet NSAID na celom svete dramaticky zvýšil. a ich dávkové formy a mnohé z nich sa stali OTC, čo samo osebe viedlo k prudkému nárastu ich spotreby.

Väčšina nežiaducich účinkov NSAID sa vyskytuje v gastrointestinálnom trakte (erózia a vredy). Najzávažnejšie komplikácie sú krvácanie a perforácia, ktoré určujú najmä mortalitu spojenú s užívaním týchto liekov. V Spojených štátoch je úmrtnosť na komplikácie liečby NSAID významne vyššia ako u astmy alebo mnohopočetného myelómu a zvyšuje sa s vekom [14]. V Rusku sa analyzovalo 989 prípadov akútneho gastrointestinálneho krvácania; 34,9% z nich bolo spojených s užívaním NSAID [2]. Vo väčšine prípadov sú vredy a erózia lokalizované v žalúdku a dvanástniku, ale môžu sa vyvinúť v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu. Predpokladá sa, že poškodenie žalúdka a / alebo dvanástnika pri užívaní NSAID sa vyskytuje u približne jedného z piatich pacientov [15]. Pre ich vznik sú stanovené rizikové faktory, ktoré reálne zabraňujú týmto zmenám (tabuľka 1).

Rizikové faktory poškodenia sliznice žalúdka a / alebo dvanástnika pri užívaní NSAID

Vek> 60 rokov Vred alebo krvácanie v anamnéze Liečba glukokortikoidmi alebo antikoagulanciami Vysoké dávky NSAIDs alebo súčasné užívanie viacerých liekov Súčasné ochorenia (CHD, atď.)

Trvanie infekcie NSAID N. pylori Dyspepsia s NSAID v minulosti Ťažká reumatoidná artritída s obmedzenou pohyblivosťou Fajčenie

Bez ohľadu na umiestnenie poškodenia sliznice gastrointestinálneho traktu sú mechanizmy poškodzujúceho účinku NSAID rovnaké. Môžu byť rozdelené do dvoch kategórií: (1) závislé od inhibície cyklooxygenázy (COX) a (2) nezávislé od tohto účinku NSAID. Druhá kategória zahŕňa priamy účinok liečiva na sliznicu. Inhibícia COX (väčšina NSAID nie je selektívna, to znamená supresia COX-1 a COX-2) vedie nielen k zníženiu zápalu v dôsledku potlačenia aktivity COX-2, ale bohužiaľ k účinkom spojeným so supresiou COX-1. Ten poskytuje syntézu prostaglandínov v sliznici žalúdka, ktoré regulujú sekréciu ochranného hlienu a bikarbonátov a úplný prietok krvi. Hlavnou funkciou COX-1 je vlastne ochrana sliznice pred poškodením agresívnym obsahom žalúdka. Pri liečbe selektívnymi inhibítormi COX-2 (celekoxibom a inými) sa frekvencia poškodenia sliznice gastrointestinálneho traktu niekoľkokrát znížila v porovnaní s frekvenciou poškodenia pri použití neselektívnych NSAIDs.

NSAID gastropatia

NSAID-gastropatia je patologická zmena v sliznici žalúdka spôsobená užívaním nesteroidných protizápalových liekov. Ochorenie sa prejavuje "hladným" alebo nočným bolesti v epigastriu, nevoľnosťou, pálením záhy, nadúvaním. V polovici prípadov príznaky ochorenia chýbajú alebo sú mierne. Diagnóza gastropatie je založená na identifikácii vzťahu patologických príznakov so začiatkom NSAID, endoskopických údajov a gastrografie. Počas liečby, ak je to možné, zrušte NSAID, predpíšte H2-blokátory, inhibítory protónovej pumpy, analógy prostaglandínu E1. S rozvojom komplikácií sa vykonáva chirurgický zákrok, čo naznačuje zastavenie krvácania, zošívanie defektu alebo resekciu žalúdka.

NSAID gastropatia

NSAID-gastropatia (nesteroidná gastropatia) je lézia horného gastrointestinálneho traktu, ktorá sa vyvíja v prítomnosti NSAID. Nesteroidné protizápalové lieky sú najobľúbenejšou skupinou liekov používaných na zmiernenie zápalu a zníženie bolesti v reumatologickej, kardiologickej a chirurgickej praxi. Za posledných 10 rokov sa spotreba nesteroidných liekov zvýšila trojnásobne. Termín "NSAID-gastropatia" bol prvýkrát navrhnutý v roku 1986 americkým vedcom S. Rothom na označenie poškodenia žalúdočnej sliznice počas liečby NSAID, okrem defektov pri vredovej chorobe. Nesteroidná gastropatia sa vyvíja u 30% pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSAID. Prevažnú väčšinu tvoria staršie a senilné osoby.

Príčiny NSAID-gastropatie

Ochorenie sa vyskytuje pri nepretržitej liečbe nesteroidnými liekmi počas 4 týždňov alebo dlhšie. Existuje množstvo ďalších faktorov, ktorých prítomnosť zvyšuje riziko gastropatie. Patrí medzi ne:

• Staroba U pacientov starších ako 65 rokov v dôsledku zmien v gastrointestinálnom trakte súvisiacich so starnutím (zníženie počtu sekrečných buniek, zníženie tvorby kyseliny chlorovodíkovej a žalúdočných enzýmov, zníženie motorickej funkcie, atrofické zmeny v sliznici žalúdka) sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku gastropatie pri užívaní NSAID.
• Peptický vred v histórii. Prijatie nesteroidných liekov má negatívny vplyv na poškodenú sliznicu, čo spôsobuje opakované erozívne zmeny. Prítomnosť Halicobacter pylori zhoršuje priebeh ochorenia a spôsobuje tvorbu ulcerácií.
• Vysoká dávka lieku (vysoké dávky, dlhodobá liečba a / alebo spoločné podávanie niekoľkých NSAID). Prekročenie odporúčanej dennej dávky zvyšuje riziko gastropatie štyrikrát. Pri kombinovanom príjme rôznych NSAID sú zhrnuté vedľajšie účinky liekov. Maximálne riziko gastropatie sa pozoruje v prvom mesiaci užívania liekov. Potom sa pravdepodobnosť mierne zníži. Tento jav možno vysvetliť adaptáciou gastrointestinálnej sliznice na účinok NSAID.
• Kombinácia NSAID s inými liekmi. Kombinované užívanie NSAID a glukokortikosteroidov viackrát zvyšuje riziko vzniku gastrointestinálnych lézií. Užívanie NSAIDs s antikoagulačnou liečbou zvyšuje pravdepodobnosť erózneho krvácania.
• Ženský sex Podľa štatistík ženy častejšie a nie vždy oprávnene používajú nesteroidné lieky (na menštruačné bolesti brucha, bolesti hlavy na pozadí únavy a stresu).
• Zlé návyky. Fajčenie a alkohol majú škodlivý účinok na gastroduodenálnu sliznicu, čo spôsobuje podráždenie a zápal. Nepriaznivé závislosti v kombinácii s používaním NSAID zvyšujú riziko eróznych vredových zmien.

V modernej gastroenterológii sa odhaduje pravdepodobnosť výskytu ochorenia na základe počtu rizikových faktorov u pacienta užívajúceho NSAID. Gradácia určuje pravdepodobnosť vzniku NSAID-gastropatie a súvisiacich komplikácií. Existujú 3 stupne rizika:

1. Vysoká. Naznačuje prítomnosť 2 alebo viacerých rizikových faktorov a / alebo komplikovaných žalúdočných vredov v minulosti. Pacientom sa odporúča vyhnúť sa predpisovaniu NSAID. Ak je to potrebné, nesteroidné lieky sa majú predpisovať s opatrnosťou: v minimálnej dávke, pod „krytom“ ochrannej liečby.
2. Mierne. Vytvorené pri súčasnom vystavení 1-2 rizikovým faktorom, s nekomplikovaným vredom v anamnéze. Pri predpisovaní NSAID sa má pacientom podať ochranná liečba.
3. Nízka. Z toho vyplýva absencia rizikových faktorov. V tomto prípade pacienti nevyžadujú vymenovanie profylaktických liekov.

patogenézy

Moderné myšlienky o povahe vývoja NSAID-gastropatie založenej na teórii cyklooxygenázy. Mechanizmus účinku nesteroidných liečiv je inhibícia enzýmu cyklooxygenázy (COX), ktorý hrá dôležitú úlohu pri syntéze prostaglandínov (PG) - zápalových mediátorov. Inhibícia produkcie COX vedie k zníženiu zápalu. Existujú 2 typy enzýmov: COX-1 a COX-2. Prvý ovplyvňuje syntézu PG, ktorá reguluje integritu gastrointestinálnej sliznice, funkcie krvných doštičiek a rýchlosť prietoku obličiek. Druhý sa zúčastňuje syntézy PG priamo v centre zápalu.

Toxický účinok NSAID je spojený s neselektívnou supresiou GHG. Ak zníženie produkcie COX-2 spôsobí zníženie zápalu, inhibícia COX-1 vedie k zhoršeniu mikrocirkulácie a výživy slizníc, k zníženiu ochrannej funkcie hlavne v žalúdku. Porucha trofizmu vedie k tvorbe výrazov a erózii. Systémový účinok NSAID nezávisí od spôsobu užívania liekov (perorálne, parenterálne, rektálne). V prvých dňoch liečby sa vyvíja lokálny toxický účinok na sliznicu žalúdka. Keď sa perorálne použitie NSAID transformuje v kyslom prostredí žalúdka a vstupuje do epitelových buniek, spôsobuje ich deštrukciu. V mieste poškodenia buniek sa vytvorila mikroerozia.

Symptómy NSAIDs - gastropatia

Klinické prejavy ochorenia sú odlišné. V 40-50% prípadov je patológia asymptomatická a ochorenie môže byť diagnostikované v štádiu vývoja komplikácií. V iných prípadoch, nevoľnosť, pocit ťažkosti a bolesti v epigastrickej oblasti, flatulencia, strata chuti do jedla. Bolesť sa vyskytuje nalačno, často v noci. Všimnite si rozdiel medzi výsledkami endoskopického výskumu a klinickým obrazom ochorenia. U mnohých pacientov sa v neprítomnosti bolestivých a dyspeptických symptómov pozorujú viacnásobné ulcerácie žalúdočnej sliznice a naopak u pacientov so závažnými príznakmi sa nevyskytujú žiadne endoskopické zmeny na sliznici.

komplikácie

Najčastejšou komplikáciou ochorenia je krvácanie z vredov. Pri absencii núdzových hemostatických opatrení môže tento stav viesť k rozvoju hemoragického šoku a smrti. Vredová perforácia podporuje prienik žalúdočného obsahu do brušnej dutiny, čo vedie k rozvoju peritonitídy. Keď toxíny vstúpia do krvného obehu, vzniká silná intoxikácia. Predĺžená peritonitída so známkami hnisania môže viesť k prenikaniu patogénnych mikroorganizmov do krvi a výskytu sepsy.

diagnostika

Vzhľadom na variabilitu príznakov, rozdiely v klinickom a endoskopickom obraze ochorenia, diagnóza NSAID-gastropatie spôsobuje značné ťažkosti. Pri diagnóze sa odporúča vykonať nasledujúce štúdie:

1. Vyšetrenie gastroenterológa. Odborník po výsluchu a zbieraní anamnézy odhaľuje jasnú súvislosť medzi vývojom symptómov ochorenia a začiatkom NSAID.
2. Horná endoskopia. EGD umožňuje určiť lokalizáciu a závažnosť erozívneho procesu, počet ulcerácií a stav sliznice gastrointestinálneho traktu. Erózia indukovaná NSAID je charakterizovaná hlavne lokalizáciou v anróde, malou veľkosťou, nedostatkom zápalových zmien a histologickými príznakmi gastritídy. V priebehu štúdie sa vykonáva biopsia vredov a erózií pre morfologický výskum. S rozvojom malého krvácania endoskopia vykonáva chirurgickú hemostázu.
3. Kontrast X-ray žalúdka. Používa sa, keď nie je možné vykonať EGD. Pre najlepší výsledok sa uskutočňuje dvojité kontrastovanie, pomocou ktorého sa vizualizuje defekt sliznice vo forme kontrastnej náplasti steny žalúdka.
4. Laboratórne vyšetrenia. V diagnostike gastropatie hrajú menšiu úlohu. Ak máte podozrenie na infekciu Helicobacter, predpíšu sa testy na detekciu baktérií (ELISA, PCR, výskum biopsie atď.). Aby sa vylúčilo krvácanie, vykonajte fekálnu okultnú analýzu krvi. pH-metria umožňuje stanoviť kyslosť žalúdočnej šťavy a detekovať agresívne rizikové faktory.

Diferenciálna diagnostika patológie sa uskutočňuje žalúdočným vredom. Nesteroidná gastropatia často postihuje horný gastrointestinálny trakt a na rozdiel od klasickej GAB sa vyskytuje u starších pacientov. Choroba je diferencovaná od malígnych nádorov žalúdka, Zollingerov-Ellisonov syndróm. Na vylúčenie sprievodnej patológie pečene, pankreasu, žlčníka sa vykonáva abdominálny ultrazvuk.

Liečba NSAIDs - gastropatia

Liečba ochorenia je zameraná na epitelizáciu erózneho vredového defektu, korekciu NSAID terapie, prevenciu komplikácií ochorenia. V prvom rade je potrebné vyriešiť otázku zrušenia nesteroidného protizápalového lieku. Ak táto možnosť existuje, pacientovi sa preukáže použitie blokátorov receptorov H2 druhej a tretej generácie. Ak nie je možné NSAID zrušiť, pacientom sa predpisujú inhibítory protónovej pumpy (PPI). Terapia sa vykonáva nepretržite 1-2 mesiace. Na profylaxiu a liečenie sa používajú analógy prostaglandínov El, ktoré majú cytoprotektívny účinok, zvyšujú tvorbu hlienu v žalúdku, potláčajú nočnú a stimulovanú sekréciu potravy, histamínu. Pri identifikácii Helicobacter pylori sa eradikačná terapia uskutočňuje s antibakteriálnymi liekmi.

V prípade komplikácií (krvácanie, perforácia) sa vykonáva chirurgický zákrok. Na zastavenie krvácania sa uskutočňujú endoskopické hemostatické merania pri súčasnom parenterálnom podávaní koagulantov. Pri masívnom krvácaní sa vykonávajú veľké ulcerózne defekty, perforácia vredov, excízia a šitie defektu, gastrektómia, gastroenterostómia.

Prognóza a prevencia

Pri správnom používaní NSAID, včasnej identifikácii rizikových faktorov a realizácii lekárskej prevencie gastropatie je prognóza ochorenia priaznivá. Nekontrolovaný príjem nesteroidných liekov, dlhý priebeh ochorenia s rozvojom komplikácií môže spôsobiť závažné život ohrozujúce účinky (peritonitída, sepsa). Prevencia nesteroidnej gastropatie zahŕňa identifikáciu a zníženie počtu rizikových faktorov, pričom NSAID sa užíva len na lekársky predpis. Pri používaní nesteroidných protizápalových liekov by sa mali uprednostniť selektívne lieky blokujúce hlavne COX-2. Pacienti s erózne zmenenou sliznicou musia každých šesť mesiacov podstúpiť endoskopické vyšetrenie gastrointestinálneho traktu.

Medicína 2.0

kategórie

Gastropatie spôsobené nesteroidnými protizápalovými liekmi: patogenéza, prevencia a liečba

Gastropatia sa považuje za jednu z najčastejších závažných komplikácií liečby nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID). V takmer 100% prípadov NSAIDs viedli k rozvoju akútnej gastritídy týždeň po začiatku liečby.

Termín "NSAID-gastropatia" bol navrhnutý v roku 1986 s cieľom rozlíšiť špecifickú léziu žalúdočnej sliznice, ktorá sa vyskytuje pri dlhodobom používaní NSAID z klasického peptického vredu. NSAID gastropatia sa môže prejaviť nielen dyspepsiou a symptómami bolesti, ale aj skrytými, potenciálne smrtiacimi javmi - perforáciami, vredmi, krvácaním. Na rozdiel od klasickej peptickej vredovej choroby, NSAID gastropatia často neovplyvňuje dvanástnik, ale hornú časť gastrointestinálneho traktu (GIT) a zvyčajne sa vyvíja skôr u starších ako u mladých pacientov. Gastroskopia odhaľuje erytém, difúznu eróziu a mikroblekáciu, ako aj vredy krátera.

Hoci absolútna frekvencia závažných komplikácií ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika (perforácia, krvácanie) pri užívaní „štandardných“ NSAID je nízka (0,1–4% na pacienta / rok), predstavujú vážny zdravotný a sociálny problém v dôsledku rozšíreného užívania NSAIDs. v klinickej praxi. Je potrebné zdôrazniť, že neexistuje jednoznačná súvislosť medzi klinickými prejavmi, endoskopicky zistenými vredmi a závažnými komplikáciami. Navyše sa zdá, že u pacientov bez klinických prejavov sa ulcerózne lézie žalúdka počas endoskopie zisťujú s rovnakou frekvenciou alebo dokonca častejšie ako u pacientov s týmito účinkami. Preto by mal lekár pri výbere NSAID venovať väčšiu pozornosť nielen sťažnostiam pacienta, ale aj rizikovým faktorom závažných komplikácií.

Údaje z nedávnych štúdií ukazujú, že erozívne a ulcerózne lézie horného gastrointestinálneho traktu sú zaznamenané podľa rôznych zdrojov u 20 - 40% pacientov pravidelne užívajúcich NSAID. Jednorazové alebo dlhodobé užívanie NSAID v 12-30% prípadov vedie k rozvoju žalúdočných vredov av 2-19% prípadov - dvanástnikových vredov. V starobe sa výskyt dvanástnikových vredov zvyšuje u 30% pacientov užívajúcich NSAID.

Dokonca aj pri malých profylaktických dávkach aspirínu (pri koronárnej chorobe srdca - CHD) sa významne zvyšuje počet krvácaní z vredu. V Spojenom kráľovstve je teda počet krvácaní u pacientov s ICHS, ktorí užívajú profylaktické dávky aspirínu, približne 3 500 prípadov ročne.

Vo všeobecnosti komplikácie gastropatie vyvolanej NSAID - krvácanie, perforácia vredov a ich kombinácia, podľa amerických výskumníkov, predstavujú približne 70 000 prípadov ročne a približne každá desiata osoba s podobnou komplikáciou zomrie.

Rozšírené používanie NSAID (vrátane liekov bez lekárskeho predpisu) na jednej strane a potreba ich dlhodobého alebo nepretržitého používania na druhej strane určujú šírenie gastropatie NSAID. Napríklad u pacientov s reumatoidnou artritídou, ktorí dlhodobo užívajú NSAID, sa riziko hospitalizácie alebo úmrtia v dôsledku gastroenterologických problémov odhaduje na 1,3–1,6% ročne, čo nám umožňuje považovať gastrointestinálne komplikácie za jednu z častých príčin úmrtia pri tejto chorobe.

Erozívne a ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika (sprevádzané dyspepsiou alebo asymptomatickou) sa zistia počas endoskopie u takmer 40% pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSAID. Podľa A.E. Karateyeva, V.A.Nasonova (2000), frekvencia eróznych ulceróznych zmien u pacientov pozorovaných na klinike Revmatologického ústavu Ruskej akadémie vied a pri užívaní NSAID v čase gastroskopie bola 33,8%. Samozrejme, závažné komplikácie spojené s léziami gastroduodenálnej sliznice sú oveľa menej časté. Prijatie NSAIDs 2,7-krát zvyšuje riziko závažných gastroenterologických komplikácií, ktoré sú príčinou hospitalizácie v nemocnici. Podľa M.Langmana a kol. (1994), NSAIDs a aspirín zvyšujú riziko ulcerózneho krvácania o 3,5 a 3,1-krát.

Algoritmus predpísania NSAID a monitorovanie ich používania s cieľom zabrániť komplikáciám liečby a ich včasnému odhaleniu.

Klinický obraz gastropatie vyvolanej NSAID je charakterizovaný nerovnováhou medzi symptómami a závažnosťou endoskopických zmien. U mnohých pacientov, ktorí vykazujú bolesť alebo pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, sa počas endoskopie detegujú minimálne zmeny na sliznici, niekedy zvracanie, pálenie záhy a iné dyspeptické poruchy. Na rozdiel od toho, v prítomnosti viacnásobných erózií a vredov žalúdočného a dvanástnikového vredu je NSAID-gastropatia často asymptomatická, a preto existuje riziko závažných komplikácií, ako je krvácanie a perforácia, ktoré často vedú k smrti. U každého pacienta užívajúceho NSAID sa môžu vyvinúť gastroduodenálne komplikácie.

Prítomnosť sťažností z gastrointestinálneho traktu neumožňuje vždy hovoriť o vývoji eróznych vredových zmien na sliznici. Približne 30–40% pacientov užívajúcich dlhodobo (viac ako 6 týždňov) terapiu NSAID vykazuje symptómy dyspepsie, ktoré nie sú v korelácii s údajmi získanými počas endoskopického vyšetrenia: až 40% pacientov s erozívnymi ulceróznymi zmenami v sliznici horného GI traktu nevykazuje žiadne sťažnosti a naopak až 50% pacientov s dyspepsiou má normálnu sliznicu.

Hlavný mechanizmus rozvoja žalúdočných a duodenálnych vredov je spojený so blokovaním syntézy prostaglandínov (PG) NSAID. Zníženie syntézy PG vedie k zníženiu syntézy hlienu a bikarbonátov, ktoré sú hlavnou ochrannou bariérou žalúdočnej sliznice proti agresívnym faktorom žalúdočnej šťavy. Podľa našich údajov použitie NSAID znižuje hladinu prostacyklínu a oxidu dusnatého, čo nepriaznivo ovplyvňuje krvný obeh v submukóznom gastrointestinálnom trakte a vytvára ďalšie riziko poškodenia sliznice žalúdka a dvanástnikového vredu. Zmena rovnováhy ochranného a agresívneho prostredia žalúdka vedie k tvorbe vredov a vzniku komplikácií: krvácanie, perforácia, penetrácia.

Rizikovým faktorom je kombinované užívanie NSAID a glukokortikosteroidov (GCS). Riziko eróznych a ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu u týchto pacientov sa zvyšuje 10-krát. Zvýšené riziko komplikácií možno vysvetliť systémovým účinkom kortikosteroidov: blokovaním enzýmu fosfolipázy A2 inhibujú uvoľňovanie kyseliny arachidónovej z fosfolipidov bunkových membrán, čo vedie k zníženiu tvorby PG.

Spolu s hlavným existuje množstvo súvisiacich rizikových faktorov. Napríklad u pacientov užívajúcich nesteroidné protizápalové lieky v kombinácii s inhibítormi spätného vychytávania serotonínu a pravdepodobne inhibítormi kalciového kanála sa zvýšila frekvencia žalúdočného krvácania.

Riziko gastroenterologických vedľajších účinkov do určitej miery závisí od typu NSAID. Lieky, ktoré rovnako inhibujú COX-1 a COX-2, selektívnejšie pre COX-2 ako COX-1, a najmä špecifické inhibítory COX-2, sú menej pravdepodobné, že spôsobujú gastrointestinálne lézie, vrátane závažných komplikácií, ako iné NSAID. Je však potrebné mať na pamäti, že užívanie selektívnych inhibítorov COX-2 znižuje a nevylučuje riziko NSAID-gastropatie. Selektívne inhibítory COX-2 zároveň neznižujú riziko enteropatie NSAID a majú nepriaznivý vplyv na kardiovaskulárny systém.

Negatívny vplyv "štandardných" NSAID na funkciu obličiek a obehového systému je charakteristický aj pre starších a starších ľudí, najmä tých, ktorí trpia chorobami kardiovaskulárneho systému a obličiek. Vo všeobecnosti sa tieto komplikácie vyskytujú u približne 1 - 5% pacientov a často vyžadujú hospitalizáciu. Riziko exacerbácie kongestívneho srdcového zlyhania (CHF) u pacientov užívajúcich NSAID je 10-krát vyššie ako u tých, ktorí neužívajú tieto lieky. Užívanie NSAID zdvojnásobuje riziko hospitalizácie spojenej s exacerbáciou CHF. Vo všeobecnosti je riziko obehovej dekompenzácie u starších pacientov so „skrytým“ CHF v súvislosti s nedávnym príjmom NSAID približne rovnaké ako u závažných gastrointestinálnych komplikácií.

Mechanizmus vzniku ulceróznych eróznych lézií sliznice gastrointestinálneho traktu, ktorý sa vyskytuje pri užívaní NSAID, nie je úplne objasnený. Prípravky tejto skupiny majú schopnosť v kyslom prostredí žalúdka priamo prenikať bunkami sliznice, porušovať bariéru slizníc a bikarbonátov a spôsobovať reverznú difúziu vodíkových iónov, a tak vyvíjať priamy, "kontaktný" škodlivý účinok na bunky epitelu. V tomto ohľade sú takzvané kyslé NSAID obzvlášť nebezpečné.

Jedným z hlavných bodov v patogenéze kontaktného pôsobenia NSAID môže byť blokovanie mitochondriálnych enzýmových systémov epitelových buniek, čo spôsobuje narušenie oxidačných fosforylačných procesov a vedie k rozvoju kaskády nekrobiotických procesov v bunkách. To sa prejavuje znížením rezistencie slizničných buniek na poškodzujúci účinok kyseliny a pepsínu a pokles ich regeneračného potenciálu.

Dôležité sú aj individuálne farmakodynamické vlastnosti NSAID. Rôzne liečivá z tejto skupiny majú rôzne účinky na pomer aktivity izoenzýmov COX. Na pozadí užívania liekov vo väčšej miere blokujúcich COX-1, ako je piroxikam a indometacín, sa gastropatia vyvíja významne častejšie ako pri použití liekov, ktoré selektívnejšie blokujú COX-2 a v menšej miere aj COG-1, ako napríklad voltarenu a ibuprofénu.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré zvyšujú riziko vzniku žalúdočných vredov a ich komplikácií pri menovaní NSAID. Patrí medzi ne: vek nad 65 rokov; anamnéza peptického vredového ochorenia; veľké dávky a / alebo súčasné podávanie niekoľkých NSAID; sprievodná liečba GCS; trvanie liečby; prítomnosť choroby, ktorá si vyžaduje dlhodobé užívanie NSAID; ženské pohlavie; fajčenie; príjem alkoholu; prítomnosť H. pylori.

Ženy sú jedným z rizikových faktorov, pretože sa zistilo, že ženy sú citlivejšie na NSAID. Vysoké riziko komplikácií u žien môže súvisieť aj so zvýšeným, ale nie vždy odôvodneným používaním NSAID (bolesti hlavy, predmenštruačný syndróm atď.).

Prítomnosť všetkých rizikových faktorov významne zvyšuje výskyt závažnej NSAID-gastropatie. Medzi ďalšie rizikové faktory pre zvýšenú „toxicitu“ liekov v tejto skupine patria užívanie vysokých dávok alebo užívanie viacerých NSAID, užívanie NSAID spolu s kortikosteroidmi, kyselinou acetylsalicylovou alebo warfarínom.

Dávka a trvanie NSAID patria medzi určujúce rizikové faktory pre rozvoj gastroduodenálnych vredov a ich komplikácií. Vysoké riziko vzniku vredov sa vyskytuje pri dlhodobej liečbe, ale je maximálne v prvom mesiaci užívania lieku. Zníženie rizika je ďalej vysvetlené adaptačnými mechanizmami, vďaka ktorým gastroduodenálna sliznica získava schopnosť odolávať škodlivému účinku NSAID.

Frekvencia závažných komplikácií gastrointestinálneho traktu je obzvlášť vysoká a dosahuje 9% do 6 mesiacov od užívania liekov u pacientov s niekoľkými rizikovými faktormi.

Úloha infekcie H. pylori ako rizikového faktora gastrointestinálnych lézií vyvolaných NSAID je nejednoznačná a vyžaduje si ďalšie objasnenie. H. pylori sa nachádza u väčšiny pacientov s gastropatiami indukovanými NSAID, ale ich negatívny účinok a NSAID na sliznicu žalúdka nemožno považovať za synergický. Otázka potreby klasickej eradikačnej terapie u pacientov s „liečivými“ vredmi zostáva otvorená.

Klasická štúdia F. Chana a kol. preukázali, že liečba antihelicobacter môže znížiť riziko gastropatie vyvolanej NSAID. Údaje, ktoré prezentovali autori, boli následne kritizované (najmä otázka zákonnosti zahrnutia prípravkov bizmutu do použitej schémy, ktoré okrem antihelicobacteric efektu vykazujú významný gastroprotektívny účinok), ale boli východiskovým bodom pre realizáciu nového výskumu v ťažších podmienkach.

Toto je európska štúdia HELP NSAI, ktorá hodnotí účinnosť eradikácie H. pylori ako spôsobu prevencie recidívy vredov a erózií gastrointestinálneho traktu vyvolaných NSAID. Ukázalo sa, že frekvencia recidívy vredov a erózií u pacientov po liečbe antihelicobacterom nebola nižšia pri pokračujúcom podávaní NSAID ako u pacientov, ktorí dostali len základnú protivredovú liečbu (omeprazol).

Na liečbu a prevenciu NSAID-gastropatií sa používali takmer všetky hlavné moderné protivredové liečivá (obaľujúce antacidá, soli bizmutu, sukralfát, syntetické analógy prostaglandínu, antisekrečné lieky) s rôznymi účinkami. Zásadný význam má otázka účinnosti úplného zrušenia NSAID v súvislosti s hojením erózií a vredov, ktoré sa vyvinuli pri užívaní týchto prípravkov. V súčasnosti existuje dôkaz, že úplné zrušenie NSAID nespôsobuje hojenie vredov vyvolaných NSAID u väčšiny pacientov (približne 60%). Frekvencia hojenia erózií a vredov v tejto situácii nepresahuje frekvenciu hojenia vredov u pacientov s peptickým vredom, ktorí dostávajú placebo ako liečbu (približne 40%).

Existuje však aj opačný názor, že úplná eliminácia liekov vedie k úplnému "vyliečeniu" NSAID-gastropatií. Stále zostáva nevyriešená otázka vhodnosti zmeny formy NSAID, keď sa u pacienta vyskytne ulcerózne poškodenie gastrointestinálnej sliznice (prechod na intramuskulárne alebo enterálne, vo forme čapíkov, zavedenie týchto liekov). Na základe patogenézy NSAID-gastropatie sa zdá, že neexistuje žiadny významný vzťah medzi spôsobom užívania lieku - perorálne, intramuskulárne alebo per rectum - a frekvenciou vývoja ulcerózno-erozívnej lézie. Užívanie NSAID po jedle s dostatočným množstvom tekutiny, najmä pri použití enkapsulovaných foriem, významne znižuje pravdepodobnosť kontaktného podráždenia týchto liekov.

Hlavný ulcerogénny účinok NSAID je určený ich systémovým účinkom, ktorý sa prejavuje po absorpcii do krvi. Súčasne nie je významný rozdiel v tom, ako liek vstúpil do tela pacienta. Existujú správy o možnosti vzniku ulceróznych eróznych lézií gastrointestinálnej sliznice s parenterálnym alebo enterálnym použitím NSAID.

V mnohých smerniciach sa však odporúča, aby pri identifikácii tejto patológie bola zmena v používaní NSAID ako jedného z najdôležitejších terapeutických opatrení. Zdá sa, že tento prístup nie je bez nevýhod. Obdobie intramuskulárneho podávania NSAID teda nemôže trvať dlho a pacient po ukončení liečby vredmi sa bude musieť vrátiť k perorálnemu podávaniu týchto liekov, t.j. opäť vytvoria podmienky pre rozvoj gastropatie. Pri dlhodobom používaní rektálnych foriem (ktoré mimochodom vytvárajú pre pacienta rad nepohodlia) sa môže vyvinúť lézia hrubého čreva.

Ukázalo sa tiež, že neabsorbovateľné antacidné liečivá (almagel, fosfalugel, žalúdok, maalox, topaal, Maysigel, atď.), Ktoré sa dlhodobo používajú v NSAID a široko používané v gastroenterologickej praxi, sú dostatočne účinné (64%) ako terapeutické činidlo. Nepríjemným režimom (4-krát denne) je však jeden z vedľajších účinkov zápcha (ktorá je obzvlášť významná u žien v strednom veku a starších žien, ktoré často trpia zápchou a predstavujú významný počet pacientov s reumatickými ochoreniami), zhoršenú absorpciu NSAID a iných liekov, nemožnosť profylaktického podávania. v dôsledku rozvoja dlhodobej kontinuálnej osteoporózy v dôsledku viazania solí fosforu a výskytu intoxikácie soľami hliníka ich použitie ako liekov na monoterapiu nie je rôznymi.

Sukralfat sa odporúča na liečbu a krátkodobú profylaxiu gastropatie NSAID. Uviedlo sa o jeho filmotvorných, anti-peptických a cytoprotektívnych vlastnostiach. Štúdie však preukázali nízku účinnosť, porovnateľnú s placebovým efektom. Výskyt žalúdočných vredov na pozadí profylaktického podávania sukralfátu u pacientov užívajúcich NSAID je takmer rovnaký ako výskyt žalúdočných vredov u pacientov rovnakej skupiny, ktorí nedostávajú žiadnu profylaxiu (10-15%). Okrem toho, režim liečby týmto liekom vyžaduje, aby sa užíval 3 - 4 krát denne a rovnako ako iné hliníkové prípravky je nevhodný na dlhodobé použitie.

Prípravky koloidného subcitrátu a subgalátu bizmutu (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrisol) sa úspešne používajú pri liečbe peptického vredu. Okrem vlastností spojiva a filmotvorného činidla majú baktericídny účinok proti H. pylori. Je však nepravdepodobné, že by ich použitie na liečbu NSAID-gastropatie ako monoterapie bolo opodstatnené vzhľadom na pochybnú úlohu Campylobacter pri vývoji tejto patológie, vysoké náklady na lieky, väčšiu pravdepodobnosť intoxikácie soľami bizmutu počas dlhodobého užívania liekov obsahujúcich bizmut.

Misoprostol (syntetický analóg PGE) je v súčasnosti jedným z najbežnejších a široko používaných liekov na liečbu a prevenciu NSAID-gastropatií. Jeho hlavný farmakologický účinok je spojený s cytoprotektívnym účinkom proti sliznici gastrointestinálneho traktu as potlačením tvorby kyseliny chlorovodíkovej. Moderné multicentrické štúdie uskutočnené v posledných rokoch preukázali významnú účinnosť (až 80%) tohto lieku. Jeho terapeutický a profylaktický účinok v ulcerózno-erozívnych léziách hornej časti gastrointestinálneho traktu spojených s podávaním NSAID je porovnateľný alebo podľa niektorých údajov rovnaký ako účinok jedného z najsilnejších moderných liekov proti vredom, omeprazolu. Vzhľadom na svoj preventívny účinok bol misoprostol navrhnutý na použitie v spojení s NSAIDs ako súčasť komplexných liekov (artrotec).

Tento liek však nemá množstvo negatívnych vlastností, ktoré obmedzujú jeho použitie. V prvom rade ide o veľký počet vedľajších účinkov, ktoré sa vyskytujú pri používaní misoprostolu - hnačka, dyspeptický syndróm a prejavy systémovej vazoplegie (zníženie krvného tlaku, začervenanie tváre, bolesti hlavy). Frekvencia vedľajších účinkov pri liečbe týmto liečivom (až do 25%) významne prevyšuje frekvenciu vedľajších účinkov zaznamenaných pri použití iných liekov proti vredom, ktoré sa používajú pri gastropatii indukovanej NSAID (H2-blokátory a inhibítory protónovej pumpy) - 10-12%. Dôležitá je aj potreba užívať misoprostol 4 krát denne a jeho vysoké náklady. To určuje, možno, veľmi obmedzené použitie tohto nepochybne účinného liečiva v širokej terapeutickej praxi.

Autori štúdie, ktorí študovali dlhodobé užívanie liekov proti vredom v Spojenom kráľovstve, poznamenávajú, že napriek širokému rozšíreniu užívania NSAID zo skúmaných 60 tisíc pacientov užívalo misoprostol len 2 pacienti po dlhú dobu.

Protizápalové lieky v súčasnosti zaujímajú ústredné miesto v prevencii gastropatie NSAID. Sú spojené schopnosťou potlačiť produkciu kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu v dôsledku účinku na parietálne a obladochnye bunky žalúdka. Znižujú tak škodlivý účinok acidofilného faktora - hlavného faktora "agresie" v patogenéze ulcerózno-erózneho poškodenia sliznice horného GI traktu.

Táto skupina zahŕňa H2-blokátory receptorov histamínu (ranitidín, famotidín, nizatidín, roxatidín atď.) A blokátory K-Na ATPázy, "protónovú pumpu" (omeprazol (gastrozol) lansoprozol, cloeprozol, esomeprazol, atď.).

Silné potlačenie acido-peptického faktora urobilo z týchto liečiv jeden z hlavných nástrojov terapeutickej liečby gastrointestinálneho krvácania a prevencie krvácania a perforácie vredov. Tieto vlastnosti determinovali široké použitie antisekrečných liečiv na liečenie a prevenciu eróznych a ulceróznych lézií horného GI traktu pri užívaní NSAID.

V dvoch kontrolovaných štúdiách o dlhodobej profilatike a liečbe NSAID-gastropatie sa presvedčivo preukázali prínosy IPP. Štúdia ASTRONAUT (1998, n = 535) zaznamenala výhodu omeprazolu na prevenciu NSAID-gastropatií v porovnaní s ranitidínom.

Štúdia OMNIUM (1998, n = 935): potvrdila účinnosť omeprazolu, neprítomnosť priméru misoprostolu v prevencii NSAID-gastropatie, zatiaľ čo omeprazol bol pacientmi lepšie tolerovaný, lepšie zastavil dyspepsiu a pacienti, ktorí užívali omeprazol, nepotrebovali jeho zrušenie kvôli vývoju. javy.

Avšak dlhodobé užívanie liekov, ktoré potláčajú aktivitu sekrécie žalúdka, vyvoláva množstvo otázok. Signifikantne oslabujú sekréciu žalúdka a zvyšujú intragastrické pH, sú schopné spôsobiť zhoršenie trávenia a potenciálne spôsobiť atrofiu žalúdočnej sliznice, čo sa prejavuje klinickým obrazom dyspeptického syndrómu. Dlhodobé zvýšenie pH na jednej strane významne oslabuje bariéru voči patogénnej a podmienene patogénnej flóre vstupujúcej do gastrointestinálneho traktu. Pretrvávajúce potlačenie sekrécie žalúdka na druhej strane spôsobuje hypergastrinémiu, ktorá je spojená s výskytom disoplastických a metoplastických procesov v žalúdočnom epiteli (na pozadí chronického zápalu) až do vývoja adenokarcinómu.

Avšak dobrý preventívny účinok, výhodná schéma terapeutického a profylaktického použitia, spôsobil, že liečivá týchto skupín sú jedným z najsľubnejších na liečenie a prevenciu ulceróznych eróznych lézií horného GI traktu, vyvinutých na pozadí NSAID.

Stratégia prevencie NSAID-gastropatie je založená na prítomnosti rizikových faktorov u pacientov. Ak sú dostupné, je potrebná gastroprotekcia. U pacientov bez rizikového faktora je potrebné pozorne sledovať symptómy dyspepsie, keď sa objavia, začať užívať gastroprotektory bez čakania na vznik závažných príznakov NSAID-gastropatie (obrázok).

Liečba NSAID-gastropatie sa uskutočňuje podľa schém tradične používaných na liečbu peptického vredu. Po prvé, použitý NSAID sa zruší; po druhé, v prítomnosti HP infekcie sa uskutočňuje eradikácia; a po tretie, predpisujú sa tradičné antisekrečné liečivá, napríklad omeprazol 20 mg, 2-krát denne počas 14-21 dní. Účinnosť liečby sa hodnotí podľa dynamiky klinických symptómov s povinným potvrdením endoskopického vyšetrenia.