728 x 90

Upnitsky A.A. Funkčné poruchy žlčníka a zvierača Oddi: všeobecné zásady diagnostiky a liečby // Consilium Medicum. Gastroenterológia. - 2010. - № 1. - s. 30–34.

Procesy akumulácie a uvoľňovania žlče do tráviaceho traktu sa pravidelne uskutočňujú v tele zdravého človeka. Pri vážnych porušeniach žlčníka sekrécia žlče stagnuje, hromadí sa v nadbytku alebo je presýtená cholesterolom. Jednou z najčastejších patológií orgánov je dyskinéza alebo dysfunkcia.

Dysfunkcia žlčníka je spojená so zhoršenou kontraktilitou. Choroba zaujíma vedúce postavenie medzi inými porušeniami žlčového systému. Dospelí a deti trpia dyskinéziou, ale ohrozené sú ženy s nízkou telesnou hmotnosťou.

klasifikácia

Patológia prebieha v 2 verziách:

  • dyskinéza hypokinetického typu - znížená kontraktilita orgánu, žlč neustále prúdi do dvanástnika;
  • hyperkinetická dyskinéza - motilita žlčníka sa urýchľuje, žlč vstupuje do dvanástnika s prerušeniami.

Ďalšia klasifikácia je spojená s etiologickým faktorom alebo povahou výskytu ochorenia. Z tejto pozície je dysfunkcia žlčníka rozdelená na primárne a sekundárne. Na základe lokalizácie poruchy sa priamo izoluje biliárna dyskinéza a dyskinéza Oddiho zvierača.

dôvody

Dôvody, ktoré vedú k porušeniu motility žlčníka, často spojené s anatomickými vlastnosťami - pás v dutine orgánu a ohyby spôsobujú stagnáciu. Medzi ďalšie faktory vyvolávajúce dyskinézu patria:

  • hormonálna nerovnováha u žien počas tehotenstva, menopauzy;
  • užívanie hormonálnej antikoncepcie;
  • nedostatočná výživa na pozadí prísnych a častých diét;
  • zneužívanie mastných, slaných, údených, korenených jedál;
  • nedodržiavanie stravy, dlhé intervaly medzi jedlami;
  • genetická predispozícia;
  • nadváhou;
  • ochorenia nervového systému;
  • helmintické invázie;
  • sedavý spôsob života.

Choroby pozadia, ktorých prítomnosť zvyšuje pravdepodobnosť biliárnej dysfunkcie, sú akútna a chronická gastritída, pankreatitída, hepatitída, cirhóza pečene, ochorenie žlčových kameňov.

Klinický obraz

Typickým znakom indikujúcim dysfunkciu žlčníka je syndróm bolesti. Bolesť v dyskinéze je paroxyzmálneho charakteru, miesto lokalizácie je na pravej strane, pod rebrami. Útoky sú dlhé, od 20 minút a dlhšie. Povaha bolesti závisí od formy dysmotility:

  • s dysfunkciou hypotonického typu nie je bolesť intenzívne exprimovaná, ale je boľavá; nepohodlie sa zvyšuje so zmenou polohy tela;
  • Pri dysfunkcii typu hypermotor nastáva akútna bolesť (žlčová kolika), ktorá sa vyskytuje 1 - 1,5 hodiny po jedle; dochádza k ožarovaniu bolesti v ľavom ramene alebo v ľavej hornej časti hrudníka.

Medzi ďalšie príznaky indikujúce prítomnosť biliárnej dysfunkcie hypotyreózneho typu patrí: t

  • záchvaty nevoľnosti, často doplnené zvracaním s inklúziami sekrécie žlče;
  • grganie s horkou chuťou;
  • znížená chuť do jedla;
  • napučanie a tvorba plynu;
  • zápcha alebo hnačka.

Pre diskohéziu s hypermotorovým priebehom charakterizovaným inými prejavmi:

  • zvýšené potenie;
  • podráždenosť (pri hypertenznom type IRR);
  • pretrvávajúca nevoľnosť;
  • ťažkosť v epigastrickej oblasti;
  • búšenie srdca.

U pacientov s dyskinéziou sa často vyskytuje žltačka v dôsledku stagnácie žlče. Súčasne sa výkaly stanú bezfarebnými a moč stmavne, čím sa získa farba piva. Pri dlhom priebehu dyskinézy sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku cholecystitídy. To môže naznačovať úzkostné príznaky vo forme častých voľných stolíc, horúčky a miernej bolesti na pravej strane pod rebrami.

Priebeh patológie u detí

Tiež dysfunkcia sa vyskytuje u detí, najmä u adolescentov. U detí dyskinéza často prebieha zmiešaným spôsobom, keď je motilita žlčníka nestabilná - obdobia nadmernej kontraktility sú nahradené pomalými, slabými kontrakciami. Príčiny dysfunkcie v detstve sú spojené s vrodenými chybami orgánov, nervmi, prítomnosťou IRR, ale častejšie je faktorom spúšťania zlá výživa a nesprávny prístup k jej organizácii:

  • nútiť kŕmenie;
  • prejedanie, ktoré spôsobuje preťaženie tráviaceho systému;
  • nedostatok vlákniny v potrave;
  • skoršie uvedenie do potravín pre dospelých, vrátane neskorého zavedenia doplnkových potravín pre dojčatá.

Dyskinéza u detí je primárna a sekundárna. Primárna dysfunkcia sa vyskytuje u dieťaťa s diencefalickým syndrómom, neurózou, vegetatívno-cievnou dystóniou, psychosomatickým syndrómom a inými patológiami CNS. Sekundárna dyskinéza sa vytvára ako komplikácia parazitických a intestinálnych infekcií, chronickej enterokolitídy, cholangitídy.

Klinický obraz u dieťaťa s dyskinéziou je identický so symptómami u dospelých - bolesť, dyspepsia. Okrem toho sa pridáva výrazná úzkosť a zlý nočný spánok, najmä u detí v predškolskom veku. Dojčatá s DZHVP často nezvyšujú hmotnosť v norme a trpia hypotrofiou v dôsledku zníženej chuti do jedla a zlého trávenia.

diagnostika

Vyšetrenie na podozrenie na dysfunkciu žlčníka je zložité. V počiatočnom štádiu gastroenterológ zisťuje pacientove sťažnosti, stravovacie návyky a životný štýl, históriu chronických patologických stavov gastrointestinálneho traktu. Počas diagnózy je dôležité rozlišovať dyskinézu s inými ochoreniami žlčového systému.

Z laboratórnych štúdií indikujúcich krvný test pre biochémiu. S jeho pomocou sa na klinike rozlišuje dysfunkcia žlče od podobných ochorení. Charakteristické zmeny v krvi v prítomnosti dyskinézy - zvýšené koncentrácie bilirubínu, cholesterolu (ako znak stagnácie žlče), bielych krviniek. Avšak posuny v biochémii krvi sa vyskytujú s predĺženou stagnáciou a v neskorších štádiách naznačujú dysfunkciu žlče.

Medzi metódami funkčnej diagnostiky je maximálny obsah informácií daný ultrazvukom. V prípade dysfunkcie hypokinetického typu sa zväčší zväčšený žlčník, ktorý sa posunul smerom nadol. Hypermotorická dyskinéza je indikovaná zníženým objemovým orgánom s napnutými stenami a častými sťahmi. Okrem ultrazvuku špecifikujte predpísanú diagnózu:

  • duodenálna intubácia;
  • cholecystography;
  • endoskopia.

liečba

Hlavným cieľom liečby dyskinézy žlčových ciest je obnovenie motility orgánov, eliminácia stázy žlče a odstránenie negatívnych dyspeptických prejavov. V akútnom období potrebuje pacient kompletný odpočinok, ktorý je poskytnutý na lôžku. Liečba dysfunkcie žlčových ciest je obmedzená na menovanie liekov a diétu.

Konzervatívna liečba sa vyberá na základe typu poruchy:

  • s hypotonicky funkčným žlčníkom sú znázornené choleretiká (Hologon, Allohol);
  • u hypomotorických porúch sú predpísané cholekinetika (Besalol, Metacin) a enzýmy (Mezim, Festal).

Na zmiernenie symptómov dyspepsie vo forme nevoľnosti, nadúvania a nadúvania sa predpisujú prokinetiká (Motilium, Domperidone). Útoky na bolesti pomáhajú zmierniť antispasmodiká (Papaverin, Baralgin). Často gastroenterológovia uprednostňujú bylinné lieky alebo predpisujú bylinné lieky ľudovej medicíny - odvarov a nálevov šalvie, knotweed, medovky, lístkov a koreňov púpavy. Bylinná medicína sa často používa na odstránenie dysfunkcie u detí a na začiatku štádia ochorenia.

Fyzioterapia má jednoznačný pozitívny výsledok v liečbe dyskinézy. Fyzioterapeutické procedúry sú ukázané mimo akútneho obdobia a pomáhajú zmierniť kŕče, zápal, normalizovať metabolické procesy a krvný obeh do žlčníka. Medzi účinné postupy patrí elektroforéza, parafínové zahrievanie, mikrovlnná terapia. Osobitné vodné procedúry sú užitočné pre pacientov s dyskinéziou - borovicové kúpele, tryskové sprchy.

Chirurgická liečba je indikovaná znížením kontraktility orgánu nad 40%. Vykonajte úplnú excíziu žlčníka - cholecystektómiu. Po operácii trvá zotavenie pacienta aspoň jeden rok. Ďalej sa uistite, že budete dodržiavať diétu pre život.

Zásady výživy

Súčasťou liečby je diéta na biliárnu dysfunkciu. Jedlá pre pacientov sú šetrné, najlepšou možnosťou je lekárska tabuľka č. 5. Vylučujú korenené a mastné jedlá, alkohol, korenie, cibuľu a cesnak zo stravy. Je dôležité dodržiavať princíp frakčnej výživy, až 6 jedál denne a posledný - pred spaním. Tým sa zabráni stagnácii žlče.

Strava v akútnom období znamená odmietnutie tuhých potravín. Pacientovi sú povolené ovocné a zeleninové šťavy, zriedené vodou alebo tekuté homogenizované pyré z jabĺk, broskýň, sliviek. Užitočná minerálna voda vo forme tepla, stupeň mineralizácie je vybraný na základe typu porušenia. Takáto výživa pomáha zmierniť zápalový proces, znížiť stres a obnoviť funkciu orgánov.

Diéta pre pacientov je vybraná individuálne. V prípade hypermotorového typu dyskinézy je zakázané jesť jedlo, ktoré stimuluje motilitu vývaru bohatého na žlčník z mäsa, rýb a jedál z húb. Porucha hypomotorického typu zahŕňa stravovanie s choleretickým efektom - vaječné jedlá, ryby, jablká, čerstvú zeleninu. Stimuluje motilitu žlčových kameňov príjmu tukov - zeleniny a zvierat.

Prognóza a prevencia

Medzi inými typmi porúch spojených so žlčníkom má dyskinéza v 90% prípadov priaznivú prognózu na zotavenie. Adekvátna liečba liekmi, korekcia výživy, eliminácia psycho-traumatických faktorov umožňuje úplne odstrániť dysfunkciu. Nepriaznivý priebeh patológie, po ktorom nasleduje cholecystektómia, je možné s neskorou detekciou dyskinézy a prítomnosťou sprievodných ochorení žlče - viacpočetných kameňov, ohybov, celkovej cholesterózy.

Preventívne opatrenia sú zamerané na dodržiavanie stravy, správneho stravovacieho správania, zdravého životného štýlu. Dôležitá úloha sa venuje dennej miernej motorickej aktivite, ktorá prispieva k riadnemu fungovaniu žlčového systému. Prvé príznaky zlého zdravia zo strany žlčníka si vyžadujú lekársku pomoc.

Funkčné poruchy žlčových ciest (žlčník a zvierač Oddi) t

Funkčné žlčových ciest - komplex klinických príznakov spôsobených žlčníka dysfunkcia motorom tonic, zvierač žlčových ciest, prejavujúci vDPK porušenie toku žlče, spolu s výskytom bolesti pod pravým rebrom.

Relevantnosť.

Dysfunkčné ochorení žlčových ciest sú poruchy najčastejšie vylučovanie žlče systém (70%), ktoré sú často značne narušujú kvalitu života pacientov. Oligosymptomatická predĺženým priebeh ochorenia často spôsobuje neskoré diagnóza, keď iba účinná chirurgická liečba, ako aj organické lézie pankreasu, žlčníka, dvanástnika, žalúdka a čriev. Častejšie u žien.

Klasifikácia.

Funkčné poruchy žlčových ciest (žlčník a zvierač Oddi) podľa III. Rímskeho konsenzu sú klasifikované ako:

funkčné poruchy žlčníka (hypo- alebo hyperkinetický typ);

funkčný sfinkter biliárnej poruchy Oddi,

funkčný pankreatický sfinkter Oddiho porucha.

Etiológia a patogenéza.

Prideľte primárne a sekundárne príčiny porušenia vyprázdňovania žlčníka.

Primárne príčiny (10-15%):

  • genetická predispozícia;
  • patológia buniek hladkého svalstva žlčníka;
  • znížená citlivosť na neurohormonálne stimuly;
  • diskoordinácia žlčníka a cystického kanála;
  • zvýšená odolnosť voči cystickému kanálu.

Sekundárne (viac ako 80%):

  • chronické ochorenie pečene;
  • JCB, cholecystektómia;
  • hormonálne ochorenia a stavy - diabetes, tehotenstvo, liečba somatostatínom;
  • pooperačné stavy - resekcia žalúdka, čriev, uloženie anastomóz, vagotómia;
  • zápalové ochorenia brušných orgánov (viscero-viscerálne reflexy);
  • vírusových infekcií.

Vedúca úloha vo vývoji dysfunkčných porúch žlčových ciest patrí psycho-emocionálnemu preťaženiu, stresovým situáciám. Dysfunkcie žlčníka a Oddiho zvierača môžu byť prejavmi všeobecnej neurózy.

Poruchy priechod žlče do dvanástnika výsledky v poruchách trávenia v lumen čreva, vývoj duodenálneho hypertenzie a dvanástnika žalúdočné varu pod spätným chladičom, mikrobiálnej kontaminácie tenkého čreva, predčasné bakteriálne dekonjugácii žlčových kyselín, ktoré je sprevádzané stimuláciou sekréciou vody a straty tekutín a elektrolytov, črevné poškodenie sliznice, zhoršená hydrolýza a absorpcia zložiek potravy, sekundárna lézia pankreasu, spôsobená ťažkosťami s jej tajomstvom odtoku ta.

Klinický obraz.

V súlade s rímskymi kritériami si môžete vybrať niekoľko spoločných funkcií pre funkčné poruchy bez ohľadu na úroveň poškodenia:

  • trvanie hlavných príznakov musí byť najmenej 3 mesiace v poslednom roku;
  • nedostatok organickej patológie;
  • viacnásobná povaha sťažností (nielen porúch hepatobiliárneho arylového systému) vo všeobecne dobrom stave a priaznivý priebeh ochorenia bez viditeľného progresu;
  • časť psycho-emočné poruchy neurohumorální faktorov pri formovaní hlavné príznaky a, ako dôsledok, vysokofrekvenčné odchýlka psychoneurotic (strach a úzkosť, depresia, hystéria odozvy, obsedantno-kompulzívna porucha).

Existujú aj skupiny symptómov, ktoré tvoria zodpovedajúce syndrómy.

Syndróm bolesti

(Opakujúce sa záchvaty bolesti do 30 minút alebo viac v podbrušku a v pravom hornom kvadrante vyžarujúci do pravej lopatke - s typom tep-Arn;.. V ľavom hornom kvadrante vyžarujúci do chrbta - sa pankreasu bolesti typu po jedle, často uprostred bolesti v noci sa nezníži po stolici, užívať antacidá, meniť polohu tela.

Dyspeptický syndróm

- biliárna dyspepsia: horká chuť v ústach, grganie vzduchu, skorý pocit sýtosti, hmotnosti a bolesti v nadbrušku, nevoľnosť a vracanie, epizodické, prináša úľavu;

intestinálna dyspepsia: nestabilná stolica (bezbolestná hnačka, striedajúca sa so zápchou, s nepríjemným pocitom v dutine brucha).

Cholestatický syndróm

(zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, priamy bilirubín v čase, spojené s dvoma epizódami bolesti - s funkčnou biliárnou poruchou Oddiho zvierača).

Asteno vegetatívny syndróm

(podráždenosť, únava, bolesť hlavy, nadmerné potenie).

Diagnostické metódy

1) Klinická metóda s hodnotením subjektívnych a objektívnych znakov.

2) Laboratórne metódy (ALT, AST, GGTP - s poruchami žlčových ciest; amyláza - s poruchou pankreasu - zvýšená o 2-násobok)

Funkčná porucha žlčníka

prítomnosť vyššie uvedených príznakov

Biochemická analýza krvi: normálne pečeňové enzýmy, konjugovaný bilirubín a amyláza / lipáza

Ultrazvuk brušnej dutiny: žiadne žlčové kamene, zhrubnutie steny žlčníka, žlčový kal alebo mikrolitiáza, zmena ejekčnej frakcie menej ako 40%

Funkčný spekter biliárnej poruchy Oddi

prítomnosť vyššie uvedených príznakov

Biochemická analýza krvi: zvýšenie transamináz, alkalickej fosfatázy alebo konjugovaného bilirubínu (spojené s najmenej 2 epizódami bolesti) s normálnou hladinou amylázy / lipázy

Ultrazvuk brušnej dutiny: žiadne žlčové kamene, zhrubnutie steny žlčníka, žlčový kal alebo mikrolitiáza, ejekčná frakcia viac ako 40%. Rozšírenie spoločného žlčovodu (viac ako polovica priemeru portálnej žily)

Funkčný pankreatický sfinkter Oddiho porucha

prítomnosť vyššie uvedených príznakov

Biochemická analýza krvi: zvýšené hladiny amylázy / lipázy

Ultrazvuk brušnej dutiny: žiadne žlčové kamene, zhrubnutie steny žlčníka, žlčový kal alebo mikrolitiáza, spoločný žlčovod sa nemení, ejekčná frakcia je viac ako 40%.

Chronická cholecystitída (K 81) je chronický zápalový proces v žlčníku, ktorý je spravidla sekundárny na pozadí dyscholie, dyskinézy a kongenitálnych anomálií žlčových ciest.

Anomálie vývoja žlčníka a žlčových ciest, žlčové kamene, porušovanie spôsobu a kvality výživy, ložiská chronickej infekcie, hepatitída rôzneho charakteru, zaťažená dedičnosť,

syndróm bolesti: lokalizovaný v pravej hypochondriu, vyvolaný konzumáciou mastných, korenených jedál. Bolesť môže byť opakovaná alebo monotónna, trvalá. Možné je ožarovanie pravej lopatky, pravého ramena, pravej subklavickej oblasti. Počas záchvatu bolesti je zaznamenaná svalová ochrana. Pečeň sa mierne zväčšuje s cholecystitídou, počas útoku sa zvyšuje o 2-3–5 cm. Pozitívne účinky Ortner, Murphy, Kera.

dyspeptický syndróm: strata chuti do jedla, nevoľnosť, niekedy aj svrbenie, horká chuť v ústach, nestabilná stolica.

syndróm intoxikácie: slabosť, letargia, bolesť hlavy, bledosť, sivastá koža, suchosť, najmä v kĺboch. Počas záchvatov je možné zvýšenie telesnej teploty s halecysticholangitídou až do vysokého počtu (38–39 ° C).

Žlčová mikroskopia: hlien, leukocyty (leukocytoidy), epitel, Giardia, opistorchis, kryštály bilirubínu, cholesterol.

Biochemická analýza žlče: porušenie počtu jej hlavných zložiek - bilirubínu, cholesterolu, žlčových kyselín, lyzozýmu.

Bakteriologická analýza žlče: detekcia patogénnej mikroflóry

Kompletný krvný obraz: počas exacerbácie možná leukocytóza, zvýšený ESR, neutrofilný posun vo vzorci

Coprogram: mastné kyseliny, mydlá.

Duodenálna intubácia: prítomnosť dyskinézy hypo- alebo hypertenzného typu: pokles objemu určitých porcií, zmena v čase ich expirácie.

Ultrazvuk brucha: zmena tvaru, zahusťovanie steny nad 3 mm, objem, stav vnútornej štruktúry močového mechúra, žlčových ciest, pečene

Dynamická ultrasonografia po choleretických raňajkách: vyhodnotenie funkčnej kapacity žlčníka s meraním lineárnych rozmerov, objemu a rýchlosti vyprázdňovania žlčníka

Cholecystografia: hodnotenie tvaru, veľkosti žlčníka, jeho koncentrácie a kontraktilných funkcií

Dynamická hepatobiliscintigrafia: vizualizácia žlčníka a kanálov s definíciou ich funkčného stavu.

Consilium Medicum №8 2017 2017 - Funkčné poruchy žlčníka v praxi terapeuta

Príspevok pojednáva o problematike funkčných porúch žlčových ciest, najmä funkčných porúch žlčníka: nové pohľady na etiopatogenetické mechanizmy vývoja tejto patológie, moderné klinické a laboratórne a inštrumentálne diagnostické kritériá, pravidlá na formulovanie diagnózy, prístupy k liekom a chirurgickej liečbe, návrh pracovného plánu terapie a prevencia ochorenia z hľadiska kritérií Rím IV prijatých v roku 2016 a jeho vlastných klinických skúseností.
Kľúčové slová: funkčné poruchy žlčových ciest, funkčné poruchy žlčníka, hymekromón, kyselina ursodeoxycholová, cholecystektómia.
Pre citáciu: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Funkčné poruchy žlčníka v praxi terapeuta. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterológia): 35–41.

preskúmanie
Funkčné poruchy žlčníka v praxi terapeuta

Petrohradská medzinárodná lekárska univerzita. 197022, Ruská federácia, Petrohrad, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
[email protected]

abstraktné
Je obzvlášť dôležité, aby bol žlčník definovaný ako dráha dráhy. Bolo zistené, že bola prijatá v roku 2016 a naše vlastné klinické skúsenosti.
Kľúčové slová: funkčná biliárna porucha, funkčná porucha žlčníka, gimekromón, kyselina ursodeoxycholová, cholecystektómia.
Pre citáciu: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Funkčné poruchy žlčníka v praxi terapeuta. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterológia): 35–41.


V súčasnosti sú funkčné poruchy žlčových ciest (FBI) pomerne bežnými patológiami, s ktorými sa interní lekári stretávajú vo svojej praxi. Je to spôsobené vysokou prevalenciou ochorení žlčových ciest, ku ktorým dochádza v 15% dospelej populácie v ekonomicky rozvinutých krajinách. Je dôležité poznamenať, že vo 2/3 všetkých prípadov je FBI sekundárne ochorenie, ktoré sa vyvíja na pozadí existujúcej lézie gastrointestinálneho traktu (GIT), vrátane iných funkčných gastrointestinálnych porúch [1, 2].
Podľa definície sú FBI komplexom klinických príznakov spôsobených motoricko-tonickou dysfunkciou žlčníka (GI) a sfinkterov žlčových ciest, predovšetkým Oddiho zvierača (CO). Prejavujú sa ako porušenie odtoku žlče a / alebo zvýšenie tlaku v dvanástniku (duodena) s rozvojom syndrómu abdominálnej bolesti v epigastrickom, pravostrannom alebo ľavom hypochondriu [1, 3, 4].
Funkčná porucha ZHP (FRZHP) je 12,5% medzi všetkými FBI. Okrem toho sa v klinickej praxi najčastejšie vyskytuje hypotonická forma ochorenia (približne 60–70% všetkých prípadov) [5, 6].
V máji 2016 bola vykonaná oficiálna prezentácia kritérií Rím IV venovaných funkčnej patológii gastrointestinálneho traktu, v ktorej bol zaznamenaný veľký význam a komplexnosť problému IDT v dôsledku jeho významného rastu a nedostatočne študovaných mechanizmov vývoja tejto patológie. Odborníci zároveň zdôrazňujú potrebu zlepšiť liečebné a diagnostické algoritmy, ktoré umožňujú overiť diagnózu, znížiť počet invazívnych diagnostických výkonov a cholecystektómiu [7].

V tejto súvislosti sú pre odborníkov z praxe veľmi dôležité tieto otázky:
1. Aké sú v súčasnosti známe hlavné etiopatogenetické mechanizmy vývoja IDT?
2. Aké sú súčasné klinické kritériá pre diagnózu FRF?
3. Aké laboratórne a inštrumentálne metódy sú potrebné na stanovenie diagnózy PZI?
4. Ako správne formulovať diagnózu EFV?
5. Aké sú súčasné prístupy k liečbe FRF?
6. Aké sú indikácie pre chirurgickú liečbu FRF?

Etiopatogenetické mechanizmy vývoja FDF

Existuje veľké spektrum primárnych a sekundárnych príčin, ktoré určujú vysokú prevalenciu FBI a najmä FED (tabuľka 1) [1, 3, 8].

Mnohí odborníci sa domnievajú, že rizikové faktory pre cholelitiázu sú dôležité pre dysmotilitu. Komplex predisponujúcich príčin, vedúci k poruchám reologických vlastností žlče a FRF, bol teda formulovaný D. Diverom na konci 19. storočia. (pravidlo piatich "f").
Pravidlá J.Deaver (1855–1931):
1) žena - žena;
2) tuk je plný;
3) spravodlivý - blondínka;
4) štyridsať - viac ako 40 rokov;
5) plodný - opakovane rodí.
Zdôrazňujú úlohu genetických, dysmetabolických, hormonálnych a vekových faktorov.
Na základe údajov získaných modernými diagnostickými metódami sa ukazuje, že vývoj mikrocholecystolitiázy a zápalových zmien v jej stene, ktoré vedú k zhoršenej citlivosti GF na reguláciu hormónov a rozvoj jeho hypotenzie, môže mať veľký význam v priebehu IDF [9-12].
S touto patológiou boli doteraz identifikované viaceré defekty v kontraktilite ZH, vrátane jeho spontánnej aktivity a abnormálnych reakcií, ako na nervovú stimuláciu, tak na stimuláciu cholecystokinínu (CCK). Doteraz existuje iba experimentálny dôkaz pre zapojenie niekoľkých molekúl, ktoré môžu spájať zápal s motilitou, z ktorých najdôležitejšou je prostaglandín E2 [9, 11].
Takmer 30% IDF je súčasne spôsobených zvýšenou kontraktilitou a hypertonom, ktorý môže byť spojený so závažnou vagotóniou, ako aj zápalovými zmenami [7, 13].

Čo je spojené so vznikom FRF pre pacienta?

Podľa výskumníkov sa v prípade porúch v činnosti žlčových kameňov a odtoku žlče vyvíja celý komplex patologických porúch, a to:
• porušenie trávenia a vstrebávania tukov so vznikom steatorrhea (kvôli porušeniu ich emulgácie a zníženiu aktivácie enzýmov pankreasu);
• zhoršená absorpcia vitamínov rozpustných v tukoch;
• rozvoj črevnej dyspepsie vo forme hnačky, striedavo so zápchou (v dôsledku rozvoja syndrómu nadmerného rastu baktérií - SIBO so znížením bakteriostatického účinku žlče, porúch črevnej motility);
• zhoršená hepato-enterálna cirkulácia žlčových kyselín (v dôsledku zhoršeného prietoku žlče, predčasnej dekonjugácie žlčových kyselín v dvanástniku a ich straty výkalmi v podmienkach SIBS), čo vedie k zhoršeniu fyzikálno-chemických vlastností žlče, žlčových kameňov, zhoršeniu absorpcie tuku;
• tvorba duodenálnej hypertenzie (v dôsledku zhoršeného trávenia a vstrebávania tuku v dvanástniku, rozvoj SIBO v nej) s výskytom duodeno-gastrického refluxu, ktorý zhoršuje poruchu žlčovej a pankreatickej šťavy v dvanástniku a porušovanie absorpcie tuku (Obr. 1).

Klinické kritériá diagnózy FRF

Najdôležitejšie klinické syndrómy pre IDF sú v závislosti od typu poruchy motorickej funkcie (tabuľka 2):
1. Bolesť brucha (bolesť v episgastrii a pravá hypochondrium).
2. Dyspeptikum vo forme biliárnej dyspepsie (horká chuť v ústach, dýchanie vzduchu, pocit rýchlej sýtosti, ťažkosti a bolesti v epigastriu, nauzea a príležitostné zvracanie so žlčou); intestinálna dyspepsia (nestabilná stolica, bezbolestná hnačka striedajúca sa so zápchou, abdominálne nepohodlie).
3. Asteno-vegetatívne (podráždenosť, únava, bolesť hlavy, nadmerné potenie).


Je dôležité vziať do úvahy všeobecné príznaky charakteristické pre všetky funkčné poruchy orgánov tráviaceho traktu, vrátane FBI:
• trvanie hlavných príznakov nie menej
3 mesiace za posledný rok;
• nedostatok organickej patológie;
• viacnásobné sťažnosti vo všeobecne dobrom stave a priaznivý priebeh ochorenia bez viditeľného progresu;
• dôležitá je úloha psycho-emocionálnych faktorov pri provokovaní bolesti.

Hlavné črty FRF (Rímske kritériá IV, 2016)

1. Biliárna bolesť zodpovedajúca týmto charakteristikám: t
• zvyšuje sa a stáva sa konštantnou, trvá až 30 minút alebo viac;
• opakuje sa s rôznymi časovými obdobiami (nie nevyhnutne denne);
• dostatočne intenzívne na to, aby zasahovali do každodenných činností alebo spôsobili núdzovú hospitalizáciu;
• nie je významne (menej ako 20%) spojené s črevnou motilitou (neznižuje sa po stolici);
• mierne (menej ako 20%) sa znižuje po užití antacíd, potláča vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej, po jedle alebo zmene polohy tela;
• môžu byť spojené s nevoľnosťou a / alebo vracaním;
• vyžarovanie do zadnej a / alebo pravej oblasti subcapularis;
• spôsobuje poruchy spánku (môže viesť k prebudeniu v noci).
2. Uložené ZHP.
3. Neprítomnosť kameňov v iných štrukturálnych poruchách.

Podporné kritériá pre FED:
1. Nízka kontraktilita FP [ejekčná frakcia (EF) FP - VFB] podľa zobrazovacích výskumných metód (nie je špecifickým znakom a nevyžaduje sa pre diagnostiku).
2. Choledochus normálnej veľkosti (do 0,6 cm).
3. Normálne hodnoty pečeňových enzýmov, bilirubínu, amylázy / lipázy.
Počas fyzického vyšetrenia pacienta s FDU je možné zistiť výskyt žltohnedého plaku na koreňovom jazyku (s rozvojom gastrointestinálneho refluxu), bolesti pri pohmate v Mackenzieho bode (ZH bod).
Podľa kritérií Rím IV prijatých v roku 2016 je FSR diagnostikovaná u pacientov s biliárnou bolesťou a neporušenou GF (bez kameňov alebo kalov, aspoň na začiatku), s možným poškodením jej motility, nezmenených veľkostí choledoch (až 0,6 cm). ) a normálne vo väčšine prípadov biochemické parametre krvi (alanínaminotransferáza - ALT, aspartátaminotransferáza - AST, bilirubin, amyláza, lipáza). Tieto sa však môžu zvýšiť na pozadí ataku bolesti a existujúceho nealkoholického mastného ochorenia pečene [7].

Laboratórne a inštrumentálne metódy potrebné na diagnostiku PZI

Pri laboratórnom vyšetrení pacienta s FRPH je dôležité vylúčiť aktívny zápalový proces v gastrointestinálnom trakte (leukocyty, rýchlosť sedimentácie erytrocytov, C-reaktívny proteín), ako aj hodnotiť pečeňové enzýmy (ALT, AST, g-glutamyltranspeptidázu, alkalickú fosfatázu, bilirubín a amylázu / lipázu), V prípade ich zvýšenia sa vyžaduje diferenciálna diagnostika s cholecystitídou, pankreatitídou, hepatitídou, funkčnou poruchou CO. Súčasne, v mnohých prípadoch s patológiou pečene, zvýšenie biochemických markerov nevylučuje prítomnosť EFAS, preto tieto parametre nie sú pripisované hlavným, ale podporným kritériám EFAS.
Berúc do úvahy častú komorbiditu FRP s inou patológiou gastrointestinálneho traktu, ako aj metabolické poruchy, je potrebné študovať indikátory lipidového profilu, glykémie, koprogramu.
Kľúčovou otázkou, na ktorú ešte odborníci neodpovedali, je to, ktoré inštrumentálne metódy hodnotenia kontraktilnej funkcie RH sú najbežnejšie na diagnostiku FDV v každodennej klinickej praxi.
Dynamická hepatobiliárna scintigrafia je teda akceptovanou metódou na diagnostiku dysfunkcie RI, ale interpretácia jej výsledkov je stále kontroverzná. Štúdia zahŕňa intravenózne podanie rádioaktívnych liekov značených technéciom (Tc99m). Tieto zlúčeniny sa ľahko vylučujú z tela v zložení žlče a sú dobre koncentrované v GF. Krivka aktivity / času pre žlčové kamene sa získa zo sériových pozorovaní vyprázdňovania žlčových kameňov, ktorý sa vyjadruje ako PHF.
Odborníci sa domnievajú, že pri zvažovaní potreby vykonať scintigrafiu indukovanú CCK je dôležitým krokom správny výber pacientov [14, 15]. Bolo teda zistené, že oneskorené vyprázdňovanie GI je diagnostikované v mnohých iných prípadoch, vrátane tých s asymptomatickými a pacientov s inými funkčnými gastrointestinálnymi poruchami. Okrem toho sa zistilo, že injekcia CCK môže spôsobiť bolesť žlčových ciest a stimulovať črevnú motilitu, ktorá môže tiež spôsobiť nepríjemné symptómy. Je tiež dôležité, že v niektorých krajinách nie sú lieky obsahujúce CCK schválené na humánne použitie. Preto je diagnostická hodnota testu scintigrafie stimulovanej CCK sporná. V súčasnosti teda nie je dostatok dôkazov na odporúčanie tejto metódy vo všeobecnej klinickej praxi z dôvodu nedostatku jasných indikácií a údajov o jej prediktívnej hodnote.
Kontraktilná schopnosť LR môže byť tiež hodnotená s použitím opakovaného dynamického ultrazvuku (US) po stimulácii sorbitolom alebo xylitolom, ale táto technika ešte nebola populárna a akceptovaná v rutinnej klinickej praxi.
V súčasnosti sa uskutočňujú pokusy skúmať modely vyprázdňovania žalúdka počas cholecystopancreatografie magnetickej rezonancie v porovnaní s výsledkami cholecystografie [16, 17].
Vo všeobecnosti treba poznamenať, že hlavným problémom pri hodnotení diagnostických inštrumentálnych metód pre FRBP je chýbajúci „zlatý štandard“.
Ako súčasť diferenciálnej diagnózy diafragmie s inými ochoreniami gastrointestinálneho traktu sa odporúča fibrogastroduodenoskopia av niektorých prípadoch endoskopický ultrazvuk, ktorý dokáže detekovať mikrocholecystocholedocholitiázu s veľkosťou častíc menšou ako 3 mm, striktúry choledochusu a ďalšie organické zmeny v pankreatobiliárnom systéme.
Algoritmus diagnostiky FRP, navrhnutý v kritériách Rím IV, je znázornený na obr. 2.

Pravidlá na stanovenie diagnózy EFV

Pri formulovaní diagnózy FDV je potrebné poznamenať typ FFHD (prítomnosť hyper- alebo hypomotorík), prítomnosť deformity (zlomy) FP, prítomnosť žlčových kalov a ich typ, sprievodnú patológiu.
Príklad formulácie diagnózy: JCB, štádium I. Biliárny kal. Funkčná porucha ZH na hypomotorickom type. Deformácia HP.
Treba poznamenať, že v Medzinárodnej klasifikácii chorôb z 10. revízie bola pridelená špeciálna šifra - K82.8 Dyskinéza žlčníka a cystického kanála.

Súčasné prístupy k liečbe porúch plodnosti

K liečbe FRF a algoritmov odporúčaných v kritériách Rím IV sú doteraz k dispozícii všeobecné prístupy bez liekov a liekov.

Bezdrogové prístupy
Dôležitým aspektom je dodržiavanie odporúčaní týkajúcich sa stravy a životného štýlu zameraných na zabezpečenie pravidelného toku žlče a zlepšenie jej reologických vlastností.
Pre pacientov s FRPD sa odporúča strava č. 5: diéta s častým jedlom z malého množstva jedla (5-6 jedál denne) s posledným jedlom bezprostredne pred spaním, čo prispieva k pravidelnému vyprázdňovaniu žlčových ciest a eliminácii stagnácie žlče. V prípade hypertonického typu sa prejavuje obmedzenie potravín, ktoré stimulujú redukciu gastrointestinálnych porúch - živočíšnych tukov, mäsa, rýb, hubových vývarov. V prípade dysfunkcie potravy hypotonickým typom by jedlo malo obsahovať dostatočné množstvo rastlinného tuku (do 80 g / deň), vajcia, mrkva, tekvica, cuketa, zelenina, otruby.
Okrem korekcie výživy zohráva dôležitú úlohu normalizácia psycho-emocionálnej sféry, fyzická aktivita, liečba sprievodných ochorení brušných orgánov, dyshormonálne poruchy, kompenzácia metabolizmu sacharidov a lipidov, eliminácia liekov, ktoré zhoršujú gonádovú motilitu a reológiu žlče.


Drogové prístupy
Pri zaobchádzaní s BDF je potrebné riešiť tieto úlohy:
1. Normalizácia motility ZHP (selektívna antispasmodika, cholekinetika, prokinetika).
Medzi selektívnymi antispasmodikami používanými na liečbu poranení spôsobených ferulleemom, hymekromón (Odeston) preukázal vysokú účinnosť na základe výsledkov mnohých štúdií [18–20].
Aktívna zložka liečiva (4-metyl-umbelliferón) je hydroxyderivát kumarínu. Modifikovaný 4-metyl-umbelliferón vo forme glykozidu, glukuronidu a terpénových alkoholov sa nachádza v mnohých liečivých rastlinách (lovage - Levisticum officinale, harmanček - Matricaria recutita, aníz - Pimpinélla anísum, koriander - Coriándrum sátivum), ale sú obzvlášť bohaté na dáždniky.
Gimecromón má selektívny spazmolytický účinok na sfinkter HP a CO. Tento účinok možno vysvetliť priamym myotropným účinkom liečiva na hladké svalstvo, ktoré je charakteristické pre kumarínové deriváty, ktoré sú schopné relaxovať hladké svalstvo aj v podmienkach kŕčov spôsobených acetylcholínom, adrenalínom, chloridom bárnatým. To sa pripisuje účinku na koncentráciu oxidu dusnatého a cyklického adenozín / guanozínmonofosfátu, ktoré znižujú koncentráciu Ca2 + v bunke [21, 22]. Vzhľadom k tomu, že hymecromón prakticky nepreniká do systémového obehu, ale je koncentrovaný v žlči, jeho spazmolytický účinok sa vyjadruje presne vo vzťahu k žlčovým zvieračom [20].
Relaxačné sfinktery GI a Oddi, gimecromón majú choleretickú vlastnosť, ktorá vedie k zníženiu stagnácie žlče v GI, zabraňuje tvorbe žlčových kalov a kameňov. Liek prispieva k adekvátnemu toku žlče do dvanástnika, čo zlepšuje proces trávenia v ňom a tým znižuje duodenálnu hypertenziu. Gimecromón zvyšuje enterohepatickú recirkuláciu žlčových kyselín, v dôsledku čoho sa zlepšujú fyzikálno-chemické vlastnosti žlče.
Existujú aj dôkazy, že gimecromón má protizápalový účinok [18].
Je dôležité poznamenať, že podľa výsledkov výskumu tento liek nevyvoláva žlčovú koliku u pacientov s JCB [23].
2. Zlepšenie procesov trávenia a absorpcie v dvanástniku a korekcie duodenálnej hypertenzie, duodenogastrického refluxu (enzýmy, antacidá, dekontaminácia dvanástnika: intestinálne antiseptiká, pro-prebiotiká).
3. Korekcia reologických vlastností žlče (prípravky kyseliny ursodeoxycholovej - UDCA).
Jediným farmakologickým činidlom s dokázaným účinkom na reológiu žlče je UDCA (Urdox), ktorej terapia je všeobecne uznávaná ako základ základnej liečby všetkých pacientov s FBI, najmä FRBI [12, 24]. Dnes je známe, že UDCA má litolytický a choleretický účinok, má pozitívny vplyv na všetky časti enterohepatickej cirkulácie žlčových kyselín. Ako hydrofilná kyselina má liečivo terapeutický potenciál vo forme zníženia prebytku cholesterolu vo svalových bunkách žlčníka u pacientov s litogénnou žlčou.
Ošetrenie Urdoxom by sa malo vykonávať za účelom normalizácie fyzikálno-chemických a reologických vlastností žlče, zníženia počtu mikrolitrov v žlči, zabránenia tvorby kameňov a možného rozpustenia existujúcich malých kameňov. Urdox sa predpisuje v počiatočnej dávke 10 mg / kg telesnej hmotnosti a postupne sa zvyšuje na 15 mg / kg telesnej hmotnosti. Príjem celej dávky sa vykonáva raz večer, jednu hodinu po večeri alebo v noci. Trvanie liečby závisí od klinickej situácie v rozsahu od 3 do 24 mesiacov.
V prípade bolestivých abdominálnych a dyspeptických syndrómov sa má dávka Udoxoxu titrovať začínajúc minimálne na 250 mg, približne hodinu po večeri, počas približne 7 - 14 dní s ďalším zvýšením o 250 mg v podobných časových intervaloch na maximálne účinné. V tomto prípade sa odporúča zahrnúť terapiu, vrátane paralelného používania selektívnej antispasmodiky, pôsobiacej špecificky na žlčové cesty.
Je potrebné poznamenať, že priebeh liečby s liečivom Urdoksa je ekonomicky výhodnejší v porovnaní s nákladmi na liečbu inými liekmi obsahujúcimi UDCA.
4. Korekcia psycho-emocionálneho stavu (sedatíva: amitriptylín, Elenium, valeriánska tinktúra, motherwort).
5. Použitie cholagogu u ľudí so závažnou hypotenziou ZH:
• cholekinetika (zvýšenie tonusu GI, zníženie tonusu CO) - gimekromón, xylitol, sorbitol, síran horečnatý, rastlinný olej;
• choleretika (stimulácia tvorby žlče) - prípravky obsahujúce žlčové kyseliny (hologon, allohol, festal, digestál, cholenzým), syntetické (nicodin, tsikvalon), zelenina (nesmrteľ, kukuričný hodváb, mäta, holosas, petržlen, artičok), hydrocholeretika ( minerálna voda "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
Ďalším prístupom k terapii u pacientov s FRF hypotonického typu je použitie bezduškových tubulov s odvarom šípok, kukuričných stigmat, teplej minerálnej vody, 10 - 25% roztoku síranu horečnatého, 1 - 2 polievkových lyžíc alebo 10% roztoku sorbitolu (xylitol).
Pred použitím choleretík a trubičiek je dôležité najprv zabezpečiť, aby nedošlo k aktívnemu zápalovému procesu v horúčke, cholelitiáze, výrazných deformitách a prebytkoch.
Odborníci, ktorí sa podieľajú na liečbe FRF, naznačujú, že bolesť u pacientov s touto patológiou sa môže zastaviť ako reakcia na psychickú relaxáciu a liekovú terapiu antispasmodikami, neuromodulátormi alebo UDCA. Účinnosť všetkých týchto liekov však nebola hodnotená v kontrolovaných štúdiách [7].

Indikácie pre cholecystektómiu v prípade predpisu

Je dôležité poznamenať, že príznaky, ktoré sa prejavujú FSD, môžu často prechádzať spontánne, takže skorá operácia je podľa väčšiny odborníkov neopodstatnená [25].
Cholecystektómia sa považuje za opodstatnenú, ak zlyhajú všetky lekárske metódy a / alebo ich kombinácie a symptómy naďalej vážne narušujú pacienta, čo vedie k trvalej invalidite a hospitalizácii.
V tomto prípade sa publikované výsledky chirurgických operácií značne líšia. Mnohí odborníci ukazujú, že cholecystektómia je účinná u viac ako 80% pacientov, ale väčšina štúdií potvrdzujúcich túto situáciu má nízku kvalitu. K dnešnému dňu existuje iba jedna malá randomizovaná štúdia potvrdzujúca účinnosť cholecystektómie [26]. Väčšina expertov argumentuje potrebou riadeného výskumu.
Napriek tomu sa dokázalo, že u väčšiny pacientov s „typickou“ biliárnou symptomatológiou pri odhaľovaní nízkeho AFV (menej ako 20–35%) môže byť opodstatnená cholecystektómia.
Zmiernenie symptómov po cholecystektómii je teda zaznamenané u 94% pacientov s nízkym EIF au 85% pacientov s normálnym AFV [27].
Uvádza sa, že "slepá" cholecystektómia, založená iba na symptómoch bez údajov z CCK-stimulovanej scintigrafie, mala mieru spokojnosti viac ako 90%.
Skutočnosť, že cholecystektómia nepomáha mnohým pacientom s podozrením na FER, sa prejavuje neskôr u významného počtu pacientov, u ktorých sa vyvinula bolesť po cholecystektómii. Je možné, že majú iné príčiny, ako sú funkčné poruchy CO.
Vo všeobecnosti dostupné údaje naznačujú, že cholecystektómia môže poskytnúť úľavu od symptómov u významného počtu pacientov s akútnou žlčovou bolesťou tvárou v tvár nízkej ESRD.
Taktika manažmentu pacienta s FRF s definíciou indikácií pre plánovanú cholecystektómiu je znázornená na obr. 3.
Berúc do úvahy dostupné prístupy k liečbe FRF navrhovanej v kritériách Rím IV, ako aj naše vlastné klinické skúsenosti, navrhujeme schému liečby a prevencie IDT (tabuľka 3).

Aj napriek nedostatočne úplným údajom o patogenéze, štandardoch pre diagnostiku a liečbu FBI navrhnutých v kritériách Rím IV je teraz klinický obraz FFH štandardizovaný, indikácie pre diagnostické manipulácie sú vylepšené, farmakoterapia je optimalizovaná a operačná taktika je definovaná. Okrem toho existujúce domáce prístupy založené na rozsiahlych klinických skúsenostiach špecialistov umožňujú efektívne pomáhať pacientovi s IDT.