Oddiho dysfunkcia zvierača: typy, liečba a prognóza života

Dysfunkcia Oddiho zvierača (DSO) je porušením kontraktilnej schopnosti spoločného žlčovodu a pankreatického kanála alebo ich spoločného zvierača. To narúša odtok žlče a pankreatickej šťavy, hoci pre to neexistujú žiadne organické prekážky. Ďalším názvom je syndróm postcholecystektómie a predchádzajúci je biliárna dyskinéza. Stav sa vyvíja u 40-45% pacientov, ktorí podstúpili odstránenie žlčníka. Dôvod - prítomnosť metabolických porúch v pečeni, ktoré nie sú eliminované v procese cholecystektómie.

Typy patologického procesu

V praxi, podľa rozdielov v klinickom obraze, existujú 3 hlavné typy PDS:

Biliárny typ

Táto skupina predstavuje hlavnú časť PDS, označenia sú nasledovné: t

• bolestivé ataky typické pre žlčovú koliku - ostré, kŕče, siahajúce až po chrbát, pravé rameno, niekedy krk;
• údaje z inštrumentálnych štúdií - rozšírenie spoločného žlčového kanála o viac ako 12 mm;
• zvýšenie času na odstránenie kontrastu o viac ako 45 minút;
• laboratórne údaje - zvýšenie hladiny transamináz a alkalickej fosfatázy najmenej 2-krát v opakovaných analýzach.

Podľa manometrickej štúdie je žlčový typ rozdelený do 3 typov, zatiaľ čo v prvom type je takmer vždy stenóza (kontrakcia) zvierača, u druhého typu sa nachádza u 63% pacientov, v treťom - u 28% pacientov. Zvyšok porúch sa vyskytuje vo funkčných (reverzibilných, dyskinetických) prejavoch.

Typ pankreasu

Podľa jeho klinických prejavov sa tento typ DSO podobá chronickej pankreatitíde a len komplexné vyšetrenie nám umožňuje stanoviť presnú diagnózu. Hlavnými črtami sú:

• epigastrickú bolesť v chrbte;
• zvýšenie hladiny enzýmov amylázy a lipázy v plazme.

Stav pripomínajúci chronickú pankreatitídu, roztrúsený bolesťami podobnými pečeňovej kolike. Údaje z laboratórnych testov sa menia len vtedy, ak sa materiál pre štúdiu vyberie počas bolestivého záchvatu. V pokojnom období nie sú prakticky žiadne odchýlky.

Zmiešaný typ

Ak sa biliárny a pankreatický typ odlišujú vedúcim syndrómom, potom sa pri zmiešaných prejavoch dysfunkcie žlčníka a pankreasu približne rovná. Pacienti sa radšej než akútna bolesť a ťažkosť v epigastriu kombinujú s dyspeptickými poruchami.

Úplná zrozumiteľnosť patogenézy poruchy sa prejaví až po komplexnom, niekedy opakovanom vyšetrení, ako aj v dôsledku dlhodobého lekárskeho pozorovania.

príznaky

Príznaky DSO nie sú špecifické, preto je v počiatočnom štádiu ťažké stanoviť, či je poškodenie zdravia spôsobené dysfunkciou.

Bežné prejavy charakteristické pre všetky typy patológie

• nevoľnosť;
• vracanie;
• bolesť brucha;
• plynatosť;
• ťažkosti v hornej časti brucha.

Vždy fenomén nepríjemného pocitu spojeného s jedením sa vyskytuje 3 alebo 5 hodín po jedle, najmä mastné alebo vyprážané, jesť konzervované potraviny alebo iné dráždivé jedlá. Často sa v noci objavia záchvaty bolesti. U niektorých pacientov je nepohodlie sprevádzané horúčkou, zimnicou a bolesťou pri prehmataní brucha. Podľa medzinárodných kritérií by mala mať bolesť alebo nepohodlie trvanie najmenej 3 mesiace.

Špecifické prejavy rôznych typov patológie

Existujú však náznaky, ktoré umožňujú rozlišovať medzi rôznymi typmi PDS.

Príčiny a rizikové faktory

Hlavným dôvodom sú metabolické poruchy v pečeni, ale sú tiež dôležité:

• zmeny v zložení žlče,
• porušenie výboja žlče, jeho stagnácia;
• dyskinézu spoločného kanála alebo uzla žlčových a pankreatických vylučovacích kanálov;
• neopatrnú chirurgickú liečbu, počas ktorej je zranený zvierač Oddi, a to aj minimálne;
• nadmerný rast patologickej črevnej mikroflóry.

Gastroenterológovia stále považujú hepatocelulárnu dyscholiu za hlavnú príčinu tvorby DSO. Toto je stav, pri ktorom sa produkuje nedostatočné množstvo cholecystokinínu. Látka je prirodzeným regulátorom tónu žlčníka a jeho kanálov. Pri pôsobení cholecystokinínu sa tón zvierača zvyšuje až do naplnenia močového mechúra žlčou. Keď je zvierač plný, zviera sa uvoľní, takže žlč môže voľne prúdiť. Po cholecystektómii sa zmení tón zvierača a žlč buď stagnuje, alebo nepretržite prúdi. To mení produkciu hormónov podobných látok, ktoré regulujú metabolizmus pankreasu, dochádza k sekundárnej pankreatitíde.

diagnostika

Pri stanovení diagnózy sa spoliehajú na súbor príznakov, pretože nie je nikto, kto by naznačoval túto patológiu. Zvyčajne kombinuje laboratórne a inštrumentálne metódy.

Laboratórne testy

• koncentrácia bilirubínu;
• alkalická fosfatáza;
• aminotransferáza;
• lipázy a amylázy.

Zmena koncentrácie sa považuje za diagnosticky významnú, ak sa žilová krv odoberie najneskôr 6 hodín po útoku.

Inštrumentálne štúdie

• Ultrazvuk brušných orgánov - je určený expanziou choledochusu a pankreatického kanála. Na objasnenie poskytujú bohaté raňajky a potom sledujú zmenu veľkosti spoločného žlčového kanála každých 15 minút na hodinu. Predĺženie o viac ako 2 mm je jasným znakom DSO. Na stanovenie funkcie pankreatického kanála sa testuje s sekretínom. Po injekčnom podaní lieku by sa malo potrubie zväčšiť, ale do pol hodiny sa vrátiť do pôvodnej veľkosti. Ak zníženie trvalo viac ako 30 minút, potom je to tiež znak DSO;
• CT vyšetrenie hepatoduodenálnej sekcie - rozmery a štruktúra sú jasne viditeľné;
• ERCP - retrográdna cholangiopancreatografia. Metóda je invazívna, to znamená, že preniká priamo do zvierača a kanálikov. Kontrast sa zavedie pomocou sondy, po ktorej nasleduje rádiografia. Ak je choledoch predĺžený o viac ako 12 mm a rýchlosť evakuácie prekročí 45 minút, diagnóza sa stane bezchybnou;
• Manometria je priame meranie zvierača. V priebehu štúdie sa môže použiť relaxancium hladkého svalstva. Metóda je technicky náročná, má mnoho kontraindikácií, komplikácií, takže jej použitie je obmedzené.

liečba

Liečba pozostáva z niekoľkých dôležitých metód, ktoré sa používajú súčasne.

diéta

To je základom dobrého zdravia, dobré zdravie je nemožné bez dodržiavania jednoduchých pravidiel. Je potrebné:

• 4 jedlá, večera tesne pred spaním - vytvára podmienky pre úplné vyprázdnenie močového mechúra;
• obmedzovanie živočíšnych tukov (maximálne množstvo tuku v bujóne);
• úplné vylúčenie vyprážaného;
• veľké množstvo ovocia a zeleniny v spracovanej forme, množstvo by malo stačiť na dennú stolicu;
• použitie otruby.

Úprava životnej úrovne

Toto je zníženie telesnej hmotnosti na fyziologickú normu, keď BMI (index telesnej hmotnosti) zodpovedá veku a pohlaviu. Povinná minimálna pohybová aktivita - každodenné prechádzky, horolezecké schody, ľahké fitness.

lieky

Po cholecystektómii sa lieky predpisujú na 24 týždňov - antispasmodiká, z ktorých najlepšie je Duspatalin, ktoré sa užívajú ráno a večer.

Aby sa znížili fermentačné procesy v črevách, 1 až 2 krát za rok, používajú sa antibiotiká a protizápalové liečivá, vždy keď sa líšia. Lieky sú vybrané ošetrujúcim lekárom, ciprofloxacínom, biseptolom, enterolom, tetracyklínom a podobne.

Po ukončení antibiotík sú predpísané pro-a prebiotiká: Bifiform, Hilak Forte a ďalšie.

Na zápchu sa používajú laxatíva, výhodne Duphalac, ktorý podporuje rast normálnej mikroflóry.

Prvýkrát po operácii sú niekedy potrebné lieky proti kyselinám (Maalox, Smekta) a tráviace enzýmy (Creon, Mezim).

Ak laboratórne testy indikujú abnormálnu funkciu pečene, použijú sa hepatoprotektory - LIE 52, Heptral, prípravky s kyselinou jantárovou.

Špecifický súbor liekov závisí od klinického obrazu.

Komplikácie ochorenia a prognóza pre život

Hlavnou komplikáciou je chronická pankreatitída spôsobená nesúladom odtoku žlče a pankreatickej šťavy.

Prognóza života je priaznivá. Ak dodržiavate pravidlá výživy a užívate lieky včas, stav sa stabilizuje, zmizne bolesť a dyspepsia.

Sphincter Oddi Spasm Treatment

Tráviace procesy priamo závisia od uvoľňovania tráviacich štiav do črevného lúhu v požadovanom objeme. Vedúcu úlohu v regulácii tohto procesu zohráva Oddiho zvierač. Je to svalový krúžok, ktorý sa nachádza v oblasti žlčových a pankreatických kanálikov. Zhoršená pohyblivosť sfinktera môže viesť k rozvoju závažných patológií.

Čo je to Oddiho dysfunkcia zvierača?

Nie každý pozná umiestnenie zvierača Oddiho, tvoreného prvkami spojivového tkaniva a svalovými vláknami. Tento konštrukčný prvok obklopuje koncové úseky kanálikov žlčníka a pankreasu, čo umožňuje regulovať uvoľňovanie tráviacich sekrétov, zabraňuje tomu, aby sa obsah čreva vyhadzoval do orgánov, zvyšuje tlak v kanáli a urýchľuje plnenie žlčníka.

Dysfunkcia zvierača Oddiho nastáva, keď sa tón tela zvyšuje, takže sa kanály rozširujú, dochádza k neregulovanému vylučovaniu sekrétu do dvanástnika. Koncentrácia žlče nemusí dosahovať normálne hodnoty, čo vyvoláva infekciu, rozvoj príznakov zápalu.

V dôsledku toho sa vyskytli tieto porušenia:

• Zmeny v zložení črevnej mikroflóry;
• Intestinálna sekrécia stráca baktericídnu aktivitu;
• Porušenie procesu štiepenia a trávenia tukov;
• Zmení sa normálna cirkulácia mastných kyselín.

K zlyhaniu Oddiho zvierača dochádza vtedy, keď telo stráca schopnosť udržať tlak. V takýchto situáciách sa sekréty žlče kontinuálne uvoľňujú do črevného lúmenu, čo vyvoláva vývoj hologénnej hnačky. Postupom času táto patológia vyvoláva poškodenie črevnej sliznice, žalúdka, čo spôsobuje vznik dyspepsie.

Príčiny patológie

Kŕč zvierača Oddiho je ochorenie, ktorého hlavnou príčinou je dyskinéza. Nasledujúce faktory vyvolávajú patologický stav:

• Zmeny v zložení a reologických charakteristikách žlče;
• Porušenie pasáže;
• Intestinálna dysbakterióza;
• Chirurgické zákroky;
• Štrukturálne zmeny zvierača, ktoré vyvolávajú vznik stenózy;
• Dvanástnika.

U rizikových pacientov sa vyskytujú choroby žlčníka a Oddiho zvierača:

• Ženy počas menopauzy, tehotenstva, hormonálnej terapie;
• Astenickí ľudia;
• Vývoj emocionálnej lability u mladých ľudí;
• Ľudia, ktorých práca alebo život sú spojené s častými stresmi;
• Pacienti po cholecystektómii (odstránenie žlčníka);
• Pacienti s anamnézou diabetes mellitus;
• Ľudia s patológiou hepatobiliárneho systému;
• Pacienti, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu tráviacich orgánov.

Druhy patológie

Podľa modernej klasifikácie môže mať dysfunkcia Oddiho zvierača tieto formy:

• Biliárny typ I. Je obvyklé označovať porušenia, ktoré vyvolávajú výskyt silnej bolesti v pravej hypochondriu. Trvanie záchvatov nepresiahne 20 minút. Na ERPHG je určený pokles rýchlosti vylučovania kontrastu, zvýšenie takých ukazovateľov: AST, alkalická fosfatáza;
• Biliárny typ II. Pri tejto forme dysfunkcie Oddiho zvierača na žlčovom type sa objavia charakteristické bolestivé pocity, 1-2 symptómy charakteristické pre patológiu typu I;
• Biliárny typ III. Objaví sa iba syndróm bolesti, žiadne iné príznaky.
• Typ pankreasu. Kŕč zvierača Oddiho spôsobuje bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá sa vracia. Bolestivosť sa znižuje, keď sa telo ohýba dopredu. Charakterizované zvýšením amylázy alebo lipázy.

Klinický obraz

Spazmus Oddiho zvierača je charakterizovaný rozvojom výrazného syndrómu opakujúcej sa bolesti, ktorý je lokalizovaný v pravej hypochondriu, epigastriu. Bolesť zvyčajne vyžaruje do zadnej alebo pravej lopatky. Trvanie bolestivých pocitov málokedy presahuje 30 minút. Bolestivý syndróm môže mať rôznu intenzitu, často prináša pacientovi utrpenie.

Syndróm bolesti je často sprevádzaný týmito príznakmi:

• Nevoľnosť a zvracanie;
• Horká chuť v ústach;
• Leptavý vzduch;
• Možno mierne zvýšenie telesnej teploty;
• Vzhľad pocitu ťažkosti.

Tieto príznaky sa zvyčajne zhoršujú po užití mastných a korenených jedál.

Klinické príznaky porušenia Oddiho zvierača zahŕňajú:

• Zvýšené pečeňové enzýmy;
• Spomalenie evakuácie kontrastnej látky počas ERSPHG;
• Rozšírenie choledochus.

Dysfunkcia sa často vyvíja do 3-5 rokov po cholecystektómii. Pacienti zároveň zaznamenali zvýšenie bolesti, ktoré je spojené s odstránením zásobníka žlče.

Je to dôležité! Bolesť sa zvyčajne vyvíja v noci, nemožno ju zastaviť užívaním liekov proti bolesti zmenou polohy tela.

Diagnostické opatrenia

Na zistenie prítomnosti dysfunkcie zvierača lekári predpíšu laboratórny krvný test, ktorý sa vykonáva počas vývoja syndrómu bolesti alebo do 6 hodín po ňom. To vám umožňuje identifikovať zvýšené hladiny amylázy a lipázy, aspartátaminotransferázy, alkalickej fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy.

Klinické príznaky môžu naznačovať vývoj iných ochorení tráviaceho traktu spôsobených obštrukciou žlčových ciest. Na potvrdenie diagnózy sa preto široko používajú také inštrumentálne diagnostické metódy:

• US. Skenovanie sa vykonáva na pozadí prijímania provokatívnych látok, čo nám umožňuje vyhodnotiť výmenu kanálov. Pri zvýšení normálnych hodnôt 2 mm môže byť podozrenie na neúplné blokovanie žlčových ciest;
• Holestsintigrafiya. Metóda umožňuje stanoviť zhoršenú pohyblivosť zvierača rýchlosťou pohybu zavedeného izotopu z pečene do hornej časti čreva;
• Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP). Táto technika zahŕňa zavedenie duodenoskopov s bočnou optikou na určenie priemeru kanálov, aby sa určila rýchlosť ich vyprázdňovania;
• Manometria. Technika je založená na zavedení trojuholníkového katétra cez duodenoskop do kanálov na meranie tlaku zvierača.

Vlastnosti liečby

Liečba dysfunkcie zvierača Oddiho zahŕňa úľavu od bolesti a iných symptómov, normalizáciu pohyblivosti orgánov a vylučovanie tráviacich sekrétov. S rozvojom zápalu a dysbakteriózy sa vyžaduje eliminácia bakteriálnej infekcie a normalizácia črevnej biocenózy. Na tento účel sa široko používa lieková terapia, diétna terapia, endoskopia a chirurgická liečba.

Liečba liekmi

Na elimináciu dysfunkcie sa široko používajú nasledujúce skupiny liekov:

• Dusičnany (nitrozorbid, nitroglycerín). Lieky môžu znížiť závažnosť bolesti;
• Anticholinergiká (Biperiden, Akineton) pomáhajú eliminovať svalové kŕče;
• Blokátory kalciových kanálov relaxujú Oddiho zvierač. Často sa preto zriedkavo používajú nežiaduce reakcie;
• Antispasmodiká (Papaverine, Pinaveriya bromid, Drotaverinum) eliminujú kŕče a bolestivé pocity;
• Myotropné antispasmodiká. Mebeverín znižuje tón zvierača a mobilitu vlákien hladkého svalstva. Gimecromón eliminuje spazmus, má výrazný choleretický účinok;
• Na elimináciu bakteriálnej infekcie a dysbakteriózy sa používajú črevné antibakteriálne liečivá (Rifaximín, Enterofuril, fluorochinolóny), prebiotiká a probiotiká (Lactulose, Bifiform, Hilak Forte);
• Prostriedky na báze kyseliny ursodeoxycholovej (Ursosan, Ursofalk) umožňujú eliminovať žlčovú nedostatočnosť.

Zdravá strava

Účinná liečba chorôb tráviaceho traktu nie je možná bez špeciálnej diéty. Ak je narušený zvierač Oddi, odborníci na výživu odporúčajú úplne opustiť mastné, korenené jedlá a rýchle občerstvenie. Konzumácia by mala byť obohatená hrubými vláknami, čo pomáha normalizovať pohyblivosť zažívacích orgánov.

Mali by ste odmietnuť prijať čerstvú zeleninu a ovocie - výrobky musia byť tepelne spracované. Jedlá by mali byť varené, dusené, pečené, dusené. Denná dávka sa má rozdeliť na rovnaké dávky 6-7 porcií, ktoré sa odporúča užívať každé 3-3,5 hodiny.

Je to dôležité! Neskorá večera tesne pred spaním zabraňuje stagnácii žlče.

Recepty tradičnej medicíny

Na zlepšenie účinnosti liekovej terapie môžete byť liečení ľudovými liekmi. Použitie receptov tradičnej medicíny je však možné len po konzultácii s odborníkom. Na normalizáciu práce zvierača sa široko používajú také liečivé suroviny:

• Kukuričné ​​hodváb. Rastlina sa používa na liečbu mnohých patológií hepatobiliárneho systému. Suroviny majú výrazné choleretické, protizápalové účinky. Na prípravu infúzie stačí naniesť 20 g stigmy kukurice s 200 ml vriacej vody, vylúhovať kompozíciu počas 1 hodiny. Nástroj trvá 40 ml až 5-krát denne;
• Grass Hypericum. Suroviny sa používajú na normalizáciu práce pečene a žlčníka, liečbu dyskinézy. Ak chcete pripraviť vývar je dosť na brúsenie 1 polievková lyžica surovín, výsledné zloženie nalejte 250 ml vriacej vody. Nástroj sa uvedie do varu vo vodnom kúpeli, trvajú 1 hodinu. Vývar sa podáva 50 ml až 3-krát denne;
• Kvetiny slamienky Rastlina je široko používaná na liečbu stagnácie žlče, hepatitídy, cirhózy. Na prípravu lieku stačí naliať 2 polievkové lyžice rozdrvených kvetov s 250 ml vriacej vody. Zmes sa varí 10 minút, ochladí sa, prefiltruje. Na liečbu patológií hepatobiliárneho systému sa odporúča užívať 50 ml vývaru 30 minút pred jedlom trikrát denne;
• Tráva repeshka. Suroviny pomáhajú zmierniť priebeh akútnej a chronickej hepatitídy, cirhózy, cholecystitídy, biliárnej dyskinézy. Na prípravu infúzie stačí naniesť 200 ml vriacej vody 1 polievková lyžica nasekaných surovín. Kompozícia sa podáva po dobu 2 hodín po užití 100 ml trikrát denne.

Endoskopická a chirurgická liečba

Ak konzervatívna liečba neprinesie pozitívne výsledky, použite nasledujúce metódy:

• Endoskopická papillosphincterotómia. Metóda zahŕňa disekciu veľkej duodenálnej papily;
• Expanzia balónikového sfinkteru s inštaláciou dočasných stentov;
• Transdodenálna sfinkteroplastika;
• Injekcie botulotoxínu v oblasti dvanástnikovej papily. Terapeutický účinok lieku trvá 3 až 4 mesiace, po ktorom sa látka úplne vylučuje z tela.

Predpovede a preventívne opatrenia

Zhoršená motilita Oddiho zvierača sa vyznačuje priaznivou prognózou. Pri adekvátnej dlhodobej konzervatívnej liečbe je možné úplne odstrániť nepríjemné príznaky ochorenia.

Neexistuje špecifická profylaxia patológie. Aby sa však zabránilo zhoršenej pohyblivosti tráviacich orgánov, gastroenterológovia odporúčajú držať sa vyváženej stravy, udržiavať optimálnu telesnú hmotnosť a pravidelne športovať.

Oddiho zvierač je dôležitým prvkom hepatobiliárneho systému. V prípade porušenia jeho práce sa vyvinú závažné patologické stavy zažívacích orgánov. Preto je dôležité dodržiavať zdravý životný štýl a pri prvých príznakoch patológie vyhľadajte pomoc špecialistu.

Za čo zodpovedá Oddiho zvierač

Málokto vie, čo je orgán Oddiho zvierač, a že telo má taký systém. Jeho účelom je regulovať hladký tok žlče z pečene do žlčových ciest a dvanástnika, ako aj regulovať žalúdočnú šťavu a rôzne chemikálie na trávenie. A tiež kontrolovať prácu žlčníka a vykonávať prúd sekrécie pankreasu.

Zmena Odderovho zvierača vedie k poruche gastrointestinálneho traktu. V tomto stave sú zaznamenané nasledujúce príznaky:

• opakujúca sa akútna bolesť v hornej časti peritoneu;
• krátkodobý pocit horkosti v ústach, spojený so zvýšením pečeňových enzýmov;
• expanzia spoločného žlčového potrubia;
• zvýšenie počtu pankreatických enzýmov;
• niekedy sa objavujú záblesky pankreatitídy.

Oddiho sfinkter: jeho úloha v tele

Existujú tri hlavné oddelenia zvierača:

1. Segment spoločného žlčového potrubia.
2. Segment pankreatického kanála.
3. Ampulka, okolitý kanál sútoku žlčovodu a kanálika pankreasu.

Čo je Oddiho zvierač?

1. Kontrola vývoja žlče a pankreatickej šťavy v dvanástniku.
2. Nedovoľuje vývoj odlievania obsahu dvanástnika do spoločných žlčových alebo pankreatických kanálikov.
3. Zaručuje akumuláciu pečeňovej žlče v žlčníku.

Porušenie Oddiho práce

S odchýlkou ​​od správneho fungovania Oddiho zvierača sa priechodnosť kanálov zhoršuje.

Dysfunkcia Oddiho zvierača sa prejavuje v:

• štrukturálne alebo organické poškodenie;
• funkčné poškodenie (konkrétne zhoršená motorická aktivita).

Dôvody vzniku dysfunkcie Oddiho zvierača:

1. Ochorenia na pozadí zvierača. Takéto odchýlky môžu vyvolať malé kamene pohybujúce sa po urogenitálnom systéme alebo periodické recidívy pankreatitídy.
2. Pri porušení rytmu a počtu kontrakcií zvierača.

Uznanie jednej skupiny z inej je dosť ťažké. Klinické prejavy sú veľmi podobné.

Riziková skupina zahŕňa osoby podstupujúce cholecystektómiu. Sú to zvyčajne ženy vo veku od 35 do 60 rokov. Po prenesení tejto malátnosti zaznamenali hypertonus, nedostatočnosť Oddiho zvierača a konštantný tok žlče do dvanástnika. Niekedy sa sfinkter stáva spazmodickým. Chirurgické odstránenie žlčníka významne zvyšuje tlak žlčovodu, pre tento stav je charakteristická častá bolesť.

Mechanizmus vzdelávania

Ak sa v tele objaví spinkter Oddiho, do čreva sa začne hádzať prebytočné množstvo žlče, čo naruší trávenie. V dôsledku zvýšeného refluxu žlče u ľudí sa zaznamenali nasledujúce zmeny: t

• obeh žlčových kyselín je narušený;
• narušili procesy trávenia a vstrebávania tukov;
• mení sa mikroflóra tenkého čreva.

Sfinker nemôže udržiavať svoju pracovnú kapacitu na požadovanej úrovni so zvýšeným tlakom alebo s odstráneným žlčníkom.

Problémy s cirkulujúcou žlčou môžu spustiť:

1. prudký nárast hormónov;
2. ťažké napätie;
3. diabetes akéhokoľvek typu;
4. ochorenia pečene, pankreasu alebo dvanástnika;
5. operácie ovplyvňujúce žalúdok alebo žlčové cesty.

Hlavné príznaky

Zlyhanie systému symptómov:

• bolesť môže trvať až pol hodiny, po ktorej nasleduje doba odpočinku;
• ťažkosť a bolesť v hornej časti žalúdka;
• ťažkosti pri trávení;
• počas roka sa bolestivé prejavy prejavujú opakovane a len v jednom prípade;
• bolestivé útoky sú neznesiteľné a porušujú schopnosť plne sa zapojiť do zvyčajných vecí;
• Neexistujú žiadne logické vysvetlenia pre výskyt bolestivých záchvatov, rôzne diagnózy sú vylúčené;
• v ukazovateľoch v analýze.

Symptómy u detí sú doplnené horúčkou a kožnými reakciami.

• dysfunkcia sfinkter Oddi žlčového segmentu je detekovaná u väčšiny pacientov;
• menšia časť je vystavená dysfunkcii segmentu pankreatického sfinktera.

Podľa typu poruchy je ochorenie rozdelené do skupín:

1. Biliárna typu 1. príznaky:

• časté záchvaty žlčovej koliky;
• zvýšenie šírky žlčovodu;
• nízka miera vylučovania kontrastnej látky v stacionárnych štúdiách;
• odchýlky pečeňových enzýmov.

Hlavným dôvodom vzniku dysfunkcie zvierača Oddiho na bilirnuyu typu - zvierača stenózy.

1. Biliárna typu 2. príznaky:

• záchvaty bolesti žlčových ciest;
• jeden alebo viac symptómov porúch žlčových ciest 1.

Väčšina žiadateľov zaznamenala výraznú dysfunkciu Oddiho zvierača.

1. Biliárna typu 3.

Z príznakov sa prejavuje len atak bolesti. K dysfunkcii sfinktera v takejto situácii dochádza len vtedy, ak bola identifikovaná funkčná porucha.

1. Pankreatická dysfunkcia. príznaky:

• epistragalickú bolesť v chrbte;
• vysoká sérová amyláza a lipáza.

Niekedy je zmiešaný typ, keď pacient opisuje príznaky charakteristické pre žlčový aj pankreatický typ. V tomto prípade lekári potrebujú ešte podrobnejšiu a podrobnejšiu analýzu klinického obrazu.

diagnostika

1. Klinické štúdie neposkytujú úplný spoľahlivý obraz a nestačia na presnú diagnózu.
2. Laboratórne testy poskytujú spoľahlivé informácie len bezprostredne po alebo po syndróme bolesti.
3. Neinvazívne testy - na určenie veľkosti žlče alebo pankreatického kanála použite ultrazvuk.
4. Hepatobiliárna scintigrafia - určuje, koľko izotopu so žlčou prechádza z pečene do dvanástnika.
5. Invazívne metódy - endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP) - umožňuje odmietnuť iné diagnózy.

Ako najpresnejšia technika je rozpoznaná endoskopická manometria Oddiho zvierača - pomocou katétra sa meria tlak zvierača. Podľa získaných indikátorov sa vytvára presný klinický obraz.

Metódy spracovania

Existujú dva hlavné typy liečby ochorenia.

Typ I Neinvazívna liečba.

1. Diéta - použiteľná pre všetky druhy liečby, nezdravé potraviny sú úplne zakázané používať. Odporúča sa zvýšiť spotrebu potravín z hrubých vlákien.
2. Predpísané sú antispasmodiká.
3. Dusičnany - hlavný prostriedok nitroglycerínu a nitrózorbidu, prvý liek pôsobí ako anestetikum, druhý liek je predpísaný na užívanie.
4. Anticholinergiká - zmierňujú svalové kŕče.
5. Liečba pomalými blokátormi vápnikových kanálov - podporuje relaxáciu hladkého svalstva, ale často sa nepoužíva.
6. Myotropné antispasmodiká - odstraňujú tón a znižujú pohyblivosť hladkých svalov. Najbežnejší liek mebeverín. Použitie hymecromónového činidla (Odeston) je tiež bežné.

Typ II Invazívna liečba.

Takéto metódy sú určené na štúdium pacientov s jasnejšími symptómami.

1. Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP). Metóda vylúčenia odmieta predpoklady o iných chorobách pankreasu a žlčových ciest s podobnými príznakmi. Napríklad cholangitída - zápal žlčových ciest kvôli stagnácii a nie priechodu žlče.
2. Endoskopická manometria. Metóda sa považuje za najspoľahlivejšiu. Diagnóza sa vykonáva pri meraní tlaku zvierača a jeho fyzickej aktivity. O dysfunkcii zvierača možno povedať, keď:

• zvýšený tlak v lúmene zvierača;
• zväčšila sa amplitúda a počet kontrakcií;
• počet retrográdnych kontrakcií sa zvýšil;
• bola získaná paradoxná reakcia na zavedenie analógov cholecystokinínu.

Takáto štúdia je potrebná u pacientov s dysfunkciou podľa prvého žlčového typu.

1. Endoskopická dilatácia balónikom - je na určitý čas inštalovať katétre, ale v praxi sa táto metóda často nepoužíva, jej účinnosť a účelnosť nebola stanovená.
2. Injekcia botulotoxínu do dvanástnikovej bradavky je novou technikou, injekčne podávaná látka účinkuje v tele niekoľko mesiacov po postupnom znižovaní účinnosti a úplnej eliminácii látky, ale štúdie ukazujú účinnosť tejto metódy.

Rôzne metódy, ich vylepšenie a aplikácia nových technológií umožňuje moderné robiť presné diagnózy a liečiť pacientov.

Dysfunkcia Oddiho zvierača

Oddiho dysfunkcia zvierača je klinický stav charakterizovaný čiastočným narušením žlčovodu a pankreatickej šťavy v Oddiho sfinkteri. Podľa moderných koncepcií, iba benígne klinické stavy, ktoré nesúvisia s tvorbou žlčových kameňov (nekalózny pôvod), súvisia s dysfunkciou Oddiho zvierača. Dysfunkcia sfinktera môže byť štrukturálna (organická) a spojená s porušením motorickej aktivity zvierača (funkčného).

Obsah

Všeobecné informácie

Oddiho zvierač bol prvýkrát opísaný už v roku 1681 britským lekárom a anatómom Francisom Glissonom, ale zvierač dostal svoje meno vďaka talianskemu fyziológovi Ruggierovi Oddi, ktorý v roku 1888 publikoval morfologické pozorovania o štruktúre zvierača a tiež prvýkrát vytvoril manometriu žlčových ciest.

Oddi vlastní prvý opis expanzie kanála po odstránení žlčníka (cholecystektómia).

Oddiho zvierač, ktorý sa nachádza vo ventrikulárnej (hlavnej duodenálnej) papile, je hladký sval, ktorého hlavnou funkciou je regulovať sekréciu pankreasu a tok žlče do dvanástnika a brániť dvanástniku pri vstupe do žlčovodu a kanálika pankreasu.

Pretože klinický obraz dysfunkcie žlčových ciest sa podobá na iné funkčné poruchy tráviaceho systému, klasifikácia týchto funkčných porúch bola niekoľkokrát revidovaná.

Dysfunkcia zvierača Oddiho sa vyznačuje samostatnou funkčnou poruchou žlčových ciest na základe odporúčania Rímskeho konsenzu z roku 1999 (Rím II).

Tento klinický stav je častejší u žien vo veku 35-60 rokov ako dôsledok cholecystektómie, ktorá bola vykonaná na elimináciu neporušenej cholecystitídy.

Dysfunkcia Oddiho zvierača sa tiež pozoruje v prítomnosti abnormálnej adhézie pankreatobiliárie a pri rekurentnej pankreatitíde (kombinácia dysfunkcie Oddiho zvierača s chronickou pankreatitídou sa pozoruje 4-krát častejšie ako chronická pankreatitída bez funkčnej poruchy zvierača).

tvar

Klasifikácia prijatá podľa Rímskeho konsenzu II identifikuje nasledovné typy dysfunkcie Oddiho sfinkteru:

• Biliárny typ I, ktorý zahŕňa funkčné poruchy sprevádzané záchvatmi miernej alebo silnej bolesti v pravej hypochondriu alebo v epigastrickej oblasti. Opakované útoky trvajú najmenej 20 minút. ERPHG odhalí oneskorené odstránenie kontrastnej látky (oneskorenie je dlhšie ako 45 minút). Dvojitá štúdia pečeňových enzýmov vykazuje prebytok normálnej hladiny alkalickej fosfatázy alebo transamináz najmenej dvakrát. Spoločný žlčový kanál je predĺžený o viac ako 12 mm.
• Biliárny typ II, v ktorom prítomnosť typických bolestivých záchvatov (žlčového typu) a splnenie aspoň jedného z ďalších kritérií typu I. Manometrická štúdia potvrdzuje dysfunkciu Oddiho zvierača v 50–63% prípadov. Identifikované porušenia môžu byť štrukturálne aj funkčné.
• Biliárny typ III, ktorý je charakterizovaný prítomnosťou záchvatov bolesti žlčového typu v kombinácii s absenciou objektívnych porúch zistených u pacientov typu I. t Manometrická štúdia potvrdzuje prítomnosť dysfunkcie Oddiho zvierača len v 12–28% prípadov (dysfunkcia je prevažne funkčná).
• Pankreatický typ, ktorý sa prejavuje vyžarovaním bolesti chrbta v epigastrickej oblasti (tento typ bolesti sa prejavuje pri pankreatitíde). Bolesť je znížená, ak nakloníte trup dopredu. Pacienti zistili významné zvýšenie hladiny amylázy v sére a lipázy. Manometria odhalila dysfunkciu Oddiho zvierača u 39 - 90% pacientov.

Príčiny vývoja

Oddiho dysfunkcia zvierača sa vyskytuje buď v dôsledku stenózy sfinkteru, alebo v dôsledku primárnej - funkčnej dyskinézie (porušenie kontrakcií) zvierača.

Výskyt anatomickej stenózy zvierača Oddiho je vyvolaný zápalom a fibrózou av niektorých prípadoch možnou hyperpláziou sliznice.

Zápalové a vláknité zmeny sa vyvíjajú pod vplyvom malých kameňov, ktoré prechádzajú cez spoločný žlčovod. Existuje aj hypotéza, že zápalové zmeny spôsobujú recidívu pankreatitídy.

Rozdiel medzi funkčnou stenózou zvierača Oddiho a organickým poškodením je pomerne zložitý, pretože tieto podmienky môžu byť spôsobené tým istým faktorom.

Oddiho dysfunkcia zvierača je často zistená u pacientov, u ktorých došlo k odstráneniu žlčníka. Vo väčšine prípadov títo pacienti pociťujú nedostatočnosť Oddiho zvierača a v dôsledku tohto nedostatku dochádza k nepretržitému toku žlče do dvanástnika.

Okrem toho pod vplyvom neuropeptidového hormónu cholecystokinínu sa žlčník sťahuje, žlč vstupuje do dvanástnika a zvierač Oddiho sa uvoľňuje. Odstránenie žlčníka môže vyvolať Oddiho hypertonus zvierača a expanziu žlčových ciest. V niektorých prípadoch sa po operácii redukuje tón Oddiho zvierača, preto do čreva nevstúpi dostatok koncentrovanej žlče. V tejto situácii je možná infekcia žlče s následným vývojom zápalového procesu v žlčovodoch.

V niektorých prípadoch chýba defekt sfinktera a záchvaty bolesti vyvolávajú spazmus (dokonca aj mierna kontrakcia zvierača s odstráneným žlčníkom spôsobuje významný nárast tlaku v celom žlčovom trakte, preto pacient pociťuje bolesť).

patogenézy

Normálne u zdravého človeka primárne žlčové kyseliny z pečene vstupujú do žlčových ciest do žlčníka a odtiaľ vstupujú do dvanástnika so reflexnou kontrakciou žlčníka (vyskytuje sa počas stimulácie jedla). Tvorba sekundárnych žlčových kyselín prebieha pod vplyvom anaeróbnych baktérií hrubého čreva z primárnych žlčových kyselín.

Kŕč zvierača Oddiho spôsobuje porušenie pasáže (opakovaného opakovaného príjmu) žlče do čreva a je sprevádzaný rôznymi poruchami trávenia. V dôsledku nepravidelného príjmu žlčových kyselín sa pozoruje:

• porušenie enterohepatickej cirkulácie žlčových kyselín;
• narušenie trávenia a vstrebávania tukov;
• zníženie baktericídnych vlastností obsahu dvanástnika, v dôsledku čoho je narušená mikrobiocenóza tenkého čreva.

Keď je Oddiho zvierač nedostatočný, čo vzniká v dôsledku neschopnosti zvierača vydržať zvýšený tlak v spoločnom žlčovode v neprítomnosti žlčníka (vykonáva funkciu rezervoáru), žlčové kyseliny nepretržite prúdia do čreva. Nepretržitý tok týchto kyselín môže vyvolať vývoj hologénnej hnačky. Poškodzujúce účinky žlčových kyselín na sliznicu žalúdka, pažeráka a čreva vo veľkej miere závisia od konjugácie týchto kyselín a pH prostredia a tieto procesy sú ovplyvnené črevnou mikroflórou.

Ako pri spazme, tak pri nedostatočnosti v dôsledku zmeny zloženia črevnej mikroflóry sa u pacienta vyvinie komplex dyspeptických symptómov.

Medzi faktory predisponujúce k rozvoju dyskinézy patria:

• hormonálne zmeny (predmenštruačné obdobie, tehotenstvo, užívanie hormonálnych kontraceptív);
• stresujúce stavy;
• diabetes mellitus;
• ochorenia pečene, pankreasu a dvanástnika;
• operáciami ovplyvňujúcimi žalúdok a žlčové cesty.

príznaky

Dysfunkcia Oddiho zvierača je sprevádzaná záchvatmi ťažkej alebo miernej bolesti trvajúcej viac ako 20 minút, ktoré pretrvávajú 3 mesiace alebo viac.

• pocit ťažkosti v hornej časti brucha;
• bolestivé ťažkosti pri trávení (dyspepsia);
• pocit tupej, predĺženej bolesti v pravej hypochondriu.

Bolesť je zriedkavo kolická, ale v kombinácii s chronickou pankreatitídou môže byť bolesť veľmi rôznorodá - od bolesti žlčových ciest po bolesť, ktorá sa podobá záchvatu žlčových kolík.

Vo väčšine prípadov sa bolestivé ataky u pacientov v počiatočnom štádiu vývoja dysfunkcie vyskytujú veľmi zriedka a trvajú niekoľko hodín a medzi záchvatmi úplne zmiznú bolestivé pocity. V niektorých prípadoch sa závažnosť bolesti a frekvencia záchvatov časom zvyšuje a medzi záchvatmi bolesti nezmiznú.

Útoky na bolesti u väčšiny pacientov začínajú 2-3 hodiny po jedle, ale vzťah s povahou jedla a jeho príjem u rôznych pacientov je vyjadrený nerovnomerne (jedlo môže byť mastné, korenisté, atď.).

Zvýšená bolesť môže spôsobiť lieky, ktoré zahŕňajú ópium.

Keďže u malých detí je syndróm bolesti zvyčajne sprevádzaný závažnou všeobecnou reakciou, dysfunkcia Oddiho zvierača u detí sa prejavuje týmito príznakmi:

• horúčka (netrvá dlho);
• rôzne vegetatívne reakcie.

Deti s bolesťou naznačujú pupek, pretože nie sú schopní posúdiť lokalizáciu bolesti.

diagnostika

Diagnostické kritériá pre dysfunkciu Oddiho zvierača zahŕňajú záchvaty silnej bolesti, ktorá je lokalizovaná v epigastriu alebo v pravej hypochondriu, ak bolesť:

• trvá viac ako 20 minút;
• najmenej 1 krát v poslednom roku;
• intenzitou zasahuje do normálnej činnosti a pacient je nútený vyhľadať lekársku pomoc;
• nie sú sprevádzané štrukturálnymi zmenami, ktoré môžu vysvetliť pôvod bolesti.

Dysfunkcia Oddiho zvierača sa očakáva podľa výsledkov laboratórnych štúdií vykonaných počas bolestivého záchvatu alebo bezprostredne po ňom (najneskôr 6 hodín). Krvné testy môžu určiť aktivitu enzýmov pankreasu (amyláza, lipáza) a hladiny pečeňových enzýmov (hladina aspartátaminotransferázy, alkalickej fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy), ktoré sa počas napadnutia zvýšia dvakrát alebo viackrát. Keďže tieto ukazovatele sú zistené pri iných chorobách, je potrebné vylúčiť choledocholitiázu a iné porušenia priechodnosti žlčových ciest.

Neinvazívne metódy zahŕňajú:

• Ultrazvukové vyšetrenie so zavedením provokatívnych činidiel, ktoré vám umožnia určiť priemer spoločného žlčovodu a pankreatického kanála. Priemer kanálov sa meria počas jednej hodiny s intervalom 15 minút (normálne sa žlčové kanály nemenia v priemere alebo priemer sa mierne znižuje). Ak sa priemer zvýši o 2 mm alebo viac, predpokladá sa neúplné zablokovanie žlčových ciest, ale príčina blokovania zostáva nevysvetlená.
• Cholescintigrafia, ktorá pomáha určiť dysfunkciu Oddiho zvierača v prítomnosti tranzitného oneskorenia z pečene do dvanástnika izotopu žlče.

Invazívne metódy zahŕňajú:

• Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP), pre ktorú sa používajú duodenoskopy s bočnou optikou. Vďaka tejto štúdii je možné určiť priemer kanálov, vylúčiť iné ochorenia s podobnými príznakmi a určiť čas na vyprázdnenie žlčových ciest.
• Endoskopický sfinkter Oddi manometria. Považuje sa za najspoľahlivejšiu metódu, pretože vám umožňuje priamo merať tlak zvierača pomocou katétra s tromi lumenmi. Katéter pripojený k externému meniču je vložený cez duodenoskop (nástroj vybavený videokamerou) do spoločných žlčových alebo pankreatických kanálikov a zapisovacie zariadenie pripojené k meniču tieto údaje fixuje. Normálne by mal byť tlak v žlčovom kanáli 10 mm Hg. prekročiť tlak v dvanástniku. Pri kontrakciách spastického sfinktera stúpa tlak na 110 ± 25 mm Hg. Endoskopická manometria tiež umožňuje preskúmať jednotlivé indikátory, ktoré odrážajú motorickú aktivitu zvierača (amplitúda a frekvencia fázových triesok, frekvencia spätných kontrakcií atď.).

Keďže v 2–10% prípadov prispieva manometria k rozvoju pankreatitídy, účel štúdie závisí od klinického obrazu a od odpovede pacienta na konzervatívnu liečbu.

liečba

Liečba sfinkteru Oddi dysfunkcia je založená na:

• lieková terapia, ktorej cieľom je zmierniť bolesť a odstrániť symptómy dyspepsie;
• diétna terapia;
• dekontaminačná terapia v prítomnosti bakteriálnych porúch v tenkom čreve;
• eliminácia žlčovej nedostatočnosti.

Bolesť zmierňuje relaxanciá hladkých svalov - prípravky z belladony, platyfillinomu, metakínu, buskopanu a ďalších (anticholinergiká), drotaverínu, bromidu othilonium, mebeverín hydrochloridu atď. (myotropné antispasmodiká).

Symptómy dyspepsie sa eliminujú pri užívaní pankreatínových prípravkov (kreón, mikrasim, pancytrát atď.).

Diétna terapia je založená na 5-6 jedlách denne s použitím malého množstva jedla v jednom kroku a dostatočnou konzumáciou vlákniny, ktorá obnovuje funkciu črevného systému.

Dekontaminačná terapia zahŕňa:

• neabsorbovateľné črevné antibiotiká (rifaximín) alebo intestinálne antiseptiká (enterofuril, fluorochinolóny atď.);
• prebiotiká a probiotiká (laktulóza, hilak forte);
• psyllium a iné liečivá na báze vlákniny.

Biliárna insuficiencia sa eliminuje prípravkami UDCA (Ursosan).

Na normalizáciu fungovania Oddiho zvierača sa používa aj endoskopická chirurgická metóda - papillosphincterotomia (sfinkterototómia), pri ktorej sa vypreparuje veľká dvanástniková papila.

Oddiho dysfunkcia sfinkteru sa v súčasnosti lieči aj endoskopickou balónovou dilatáciou a zavedením dočasných katétrov - stentov, ale účinnosť tejto metódy zatiaľ nebola dokázaná.

Dysfunkcia Oddiho zvierača a jeho liečba

O článku

Pre citáciu: Kalinin A.V. Dysfunkcia Oddiho zvierača a ich úprava // BC. 2003. №27. 1549

Štátny ústav pokročilých lekárskych štúdií, Moskva

C faktor Oddi (CO) vykonáva koordinačnú funkciu reguláciou toku žlče z pečene pozdĺž žlčovodu do dvanástnika. CO tiež zohráva dôležitú úlohu pri regulácii aktivity žlčníka a sekrécii pankreasu do hrubého čreva. Evakuácia obsahu (cez veľkú dvanástnikovú papilu do dvanástnika) je významne ovplyvnená motorickou aktivitou gastrointestinálneho traktu. Narušenie funkcie CO môže viesť k rôznym porušeniam tohto systému. Klinicky sa to prejavuje záchvatmi bolesti v hornej časti brucha, krátkodobým zvýšením pečeňových enzýmov, expanziou spoločného žlčovodu, zvýšenými pankreatickými enzýmami alebo epizódami pankreatitídy.

Príčiny týchto porúch môžu byť štrukturálne (napríklad stenóza CO) a funkčné. V súčasnosti sa v súlade s Rímskym konsenzom z roku 1999 (Rím II) odporúča rozlišovať dysfunkciu Oddiho zvierača medzi funkčnými poruchami žlčových ciest [7].

Oddiho zvierač je vláknito-svalovitý plášť obklopujúci koncové časti spoločných žlčových a pankreatických kanálikov a spoločný kanál v mieste ich prechodu cez dvanástnikovú stenu (obr. 1).

Obr. 1. Schéma anatomickej štruktúry Oddiho zvierača (M.T. Smith, 1999)

Preto existujú tri segmenty:

• segment sfinkteru spoločného žlčového kanála, obklopujúci jeho distálnu časť;
• sfinkter segment pankreatického kanálika (pankreas), obklopujúci pankreatický kanál;
• sfinkter ampulky, obklopujúci spoločný kanál, ktorý vzniká, keď sa spoločný žlčovod a pankreatický kanál spoja.

Vlákna hladkého svalstva zvierača sú usporiadané pozdĺžne aj kruhovo a regulujú tlak v duktálnom systéme. Bazálne tonické napätie v pokoji sa udržiava na úrovni 10–15 mm Hg. Štúdie meradla ukazujú, že dĺžka fyziologickej časti zvierača je približne 8 - 10 mm a môže byť nižšia ako jeho skutočná anatomická dĺžka [8,13,14].

Oddiho zvierač vykonáva 3 hlavné funkcie:

• reguluje tok žlče a pankreatickej šťavy do dvanástnika;
• zabraňuje refluxu obsahu dvanástnika do spoločných žlčových a pankreatických kanálikov;
• poskytuje akumuláciu v žlčníku žlčovej pečene.

Tieto funkcie súvisia so schopnosťou sfinktera regulovať gradient tlaku medzi potrubným systémom a dvanástnikom. Koordinovaná kontraktilná aktivita žlčníka a Oddiho zvierača zabezpečuje plnenie žlčníka počas obdobia medzi jedlami.

Dysfunkcia Oddiho zvierača (DSO) - termín používaný na definovanie dysfunkcie CO DSO sa vyznačuje čiastočným narušením priechodnosti kanálov na úrovni zvierača a môže mať organickú (štrukturálnu) aj funkčnú (narušenie motorickej aktivity) a je klinicky manifestovaný ako narušenie odtoku žlče a pankreatickej šťavy.

Pacienti s DSO môžu byť rozdelení do 2 skupín: 1) pacienti s DSO na pozadí stenózy sfinktera; 2) pacienti s primárnou funkčnou povahou sfinkterovej dyskinézy. Pravdivá anatomická stenóza zvierača Oddiho a veľkej duodenálnej bradavky vzniká zo zápalu a fibrózy, ako aj možnej hyperplázie sliznice. Vývoj zápalových a fibrotických zmien je uľahčený prechodom malých kameňov pozdĺž spoločného žlčovodu alebo (pravdepodobne) recidív pankreatitídy. Spravidla je dosť ťažké rozlíšiť funkčnú stenózu zvierača Oddi od organickej, pretože obe podmienky môžu byť spôsobené rovnakými faktormi.

DSO sa veľmi často prejavuje u osôb podstupujúcich cholecystektómiu. Väčšina prípadov tzv. Syndrómu postcholecystektómie je spôsobená práve rozvojom PDS. Podľa W. Leushnera (2001) u 40% pacientov, ktorí podstúpili štandardnú cholecystektómiu pre kamene žlčníka, klinické príznaky pretrvávajú aj po operácii. U 40–45% pacientov sú príčinou sťažností organické poruchy (striktúry žlčových ciest, nerozpoznané kamene spoločného žlčovodu, predchádzajúce ochorenia gastrointestinálneho traktu, atď.), V 55–60% z nich sú funkčné.

U väčšiny pacientov podstupujúcich cholecystektómiu je nedostatok Oddiho zvierača s kontinuálnym odtokom žlče do duodenálneho lúmenu. Avšak môže byť zaznamenaný jeho spazmus. Po odstránení žlčníka môže dokonca mierna kontrakcia zvierača Oddiho viesť k významnému zvýšeniu tlaku v celom žlčovom trakte. V dôsledku toho sa môže objaviť bolesť, ktorá je potvrdená v experimentoch so zavedením morfínu, čo zvyšuje tlak v žlčových cestách.

Rímsky konsenzus II (1999) poskytuje nasledujúce diagnostické kritériá pre PDS.

Epizódy ťažkej, pretrvávajúcej bolesti, lokalizované v epigastriu av pravom hornom kvadrante brucha a všetky nasledujúce príznaky:

1) bolestivé epizódy trvajú 30 minút alebo viac, striedajú sa s bezbolestnými intervalmi;

2) rozvoj jedného alebo viacerých záchvatov v predchádzajúcich 12 mesiacoch;

3) bolesť je stabilná a narúša prácu alebo vyžaduje konzultáciu s lekárom;

4) neexistujú údaje o štrukturálnych zmenách, ktoré by mohli tieto znaky vysvetliť.

Okrem toho môže byť bolesť spojená s jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov: zvýšená hladina transamináz v sére, alkalická fosfatáza, g - glutamyltranspeptidáza, priamy bilirubín a / alebo pankreatické enzýmy (amylázy / lipázy).

Berúc do úvahy rozdiely v klinickom obraze pacientov s DSO, existujú 2 veľké kategórie: 1) pacienti s dysfunkciou žlčového segmentu Oddiho zvierača (väčšina); 2) pacienti s prevládajúcou dysfunkciou Oddiho pankreatického zvierača (menšia časť).

Štúdia klinického obrazu, laboratórnych údajov a výsledkov získaných počas ERSPH a sfinkter manometrie umožnila rozdeliť pacientov DSO do nasledujúcich skupín:

1. Biliárny typ I - zahŕňa:

- prítomnosť typických záchvatov žlčovej koliky;

- rozšírenie spoločného žlčového potrubia (> 12 mm);

- oneskorené vylučovanie kontrastnej látky s ERPHG (> 45 min);

- zmena hladiny pečeňových enzýmov (2-násobný prebytok normálnej hladiny transamináz a / alebo alkalickej fosfatázy, aspoň v dvojnásobných štúdiách).

Príčinou dysfunkcie Oddiho zvierača tejto skupiny je najčastejšie stenóza zvierača. U 65–95% pacientov sa zistil merný dôkaz DSO a potvrdzuje predpoklad štrukturálnych zmien zvierača (stenóza).

2. Biliárny typ II - typický záchvat žlčovej bolesti v kombinácii s jedným alebo dvoma ďalšími kritériami typu I. U pacientov s biliárnym typom II môže byť poškodenie štrukturálne aj funkčné. Dôkazom meradla je prítomnosť DSO u 50–63% pacientov.

3. Biliárny typ III - iba typický záchvat žlčovej bolesti bez objektívnych porúch charakteristických pre typ I. V skupine III je DSO zvyčajne funkčný. Iba 12-28% pacientov v tejto skupine má manometrické potvrdenie dysfunkcie Oddiho zvierača [8,13].

4. Pankreatický typ DSO sa klinicky prejavuje epigastrickou bolesťou charakteristickou pre pankreatitídu, ktorá často vyžaruje dozadu a je sprevádzaná významným zvýšením hladiny amylázy v sére a lipázy. Keďže neexistujú žiadne tradičné príčiny pankreatitídy (cholelitiáza, nadmerné požívanie alkoholu a iné známe príčiny pankreatitídy), v týchto prípadoch sa zvyčajne robí neistá diagnóza idiopatickej rekurentnej pankreatitídy. Vo všeobecnej skupine pacientov s idiopatickou rekurentnou pankreatitídou manometrická štúdia odhalila DSO v 39–90% prípadov [7,12,13,15].

Dôvodom hĺbkového vyšetrenia na identifikáciu DSO je: prítomnosť pacientov s epizodickou bolesťou podobnou bolesti vyplývajúcej z ochorení žlčníka, ale negatívna podľa výsledkov diagnostických testov (vrátane ultrazvuku a štúdia cystickej žlče pre mikrokryštály); pacientov s bolesťou brucha po cholecystektómii; pacientov s idiopatickou rekurentnou pankreatitídou.

Pôvodne bola diagnóza DSO založená len na klinických prejavoch. Neskôr bolo popísaných niekoľko diagnostických testov, ktoré pomáhajú identifikovať DSO, ale žiadny z testov, ktoré sa v súčasnosti používajú, nie je dokonalý a ich diagnostická hodnota zostáva kontroverzná.

Laboratórne testy môžu byť dôležité len vtedy, ak sa vykonávajú počas alebo bezprostredne po bolestivom útoku. Pri akútnom záchvate bolesti u niektorých pacientov sa stanovuje prechodné zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov (ACT, alkalická fosfatáza, GGT) a / alebo enzýmov pankreasu (amyláza, lipáza). Prechodné zvýšenie hladiny pečeňových alebo pankreatických enzýmov (2-krát alebo viac) počas bolestivého záchvatu indikuje prítomnosť obštrukcie v kanálikoch, ktorá však nie je striktne špecifická pre dysfunkciu Oddiho zvierača. Je potrebné vylúčiť iné príčiny zhoršenej priechodnosti žlčových ciest (najmä choledocholitiázy).

Neinvazívne testy zahŕňajú použitie ultrazvukového skenovania na určenie priemeru spoločných žlčových a / alebo pankreatických kanálikov pred a po zavedení provokatívnych činidiel. Ultrazvukové skenovanie s tukovými potravinami zahŕňa odoberanie tukov na stimuláciu produkcie endogénneho cholecystokinínu a zvýšenie sekrécie žlče. Priemer žlčových ciest sa meria v intervaloch 15 minút po dobu 1 hodiny, normálne sa priemer žlčových ciest nemení alebo sa mierne znižuje. Zvýšenie priemeru o 2 mm alebo viac v porovnaní s počiatočným naznačuje, že dochádza k neúplnej blokáde žlčových ciest, ale neposkytuje možnosť diferencovať DSO od iných príčin zhoršenej priechodnosti žlčových ciest (napríklad blokovaním kameňmi, striktúrami, nádormi). Citlivosť a špecifickosť tohto testu zatiaľ nie je presne definovaná.

V súčasnosti je najvhodnejším na praktické použitie, najmä ak nie je k dispozícii endoskopická manometria alebo ako skríningové vyšetrenie pred uskutočnením manometrie, hepatobiliárna scintigrafia. Cholescintigrafia umožňuje určiť čas prechodu izotopu so žlčou z pečene do dvanástnika. Oneskorenie v tranzite môže byť dôkazom v prospech PDS.

Ukázalo sa, že existuje úzka korelácia medzi výsledkami cholescintigrafie a výsledkami manometrickej štúdie Oddiho zvierača [7].

Invazívne metódy na štúdium funkcie CO zahŕňajú: endoskopickú retrográdnu cholangiopancreatografiu (ERCP) a endoskopickú manometriu Oddiho zvierača.

ERPHG - pomáha eliminovať iné ochorenia pankreasu a žlčových ciest, čo spôsobuje podobný syndróm bolesti (napr. Blokovanie žlčníka, duktálna striktúra, Vater bradavky a chronická pankreatitída). Týmto spôsobom sa tiež stanoví priemer kanálov a čas ich vyprázdnenia.

Endoskopická manometria CO je v súčasnosti považovaná za najspoľahlivejšiu metódu na štúdium funkcie zvierača. Táto metóda zahŕňa priame meranie tlaku zvierača pomocou špeciálneho troj lumenového katétra zavedeného cez duodenoskop do spoločných žlčových alebo pankreatických kanálikov. Proximálny koniec katétra je pripojený k externému snímaču a zapisovaciemu zariadeniu. Tlak zvierača sa meria počas pomalého klesania katétra z potrubia a jeho usadzovania v zóne zvierača. Pomocou endoskopickej manometrie preskúmajte niektoré indikátory, ktoré odrážajú motorickú aktivitu zvierača. Najprv sa stanoví bazálny tlak sfinkteru, po ktorom sa zaznamenajú zmeny v tlaku vyvolané fázovou vlnou, ako aj amplitúda, frekvencia a smer šírenia fázových vĺn. Normálnym indikátorom tlaku v bežnom žlčovode je tlak presahujúci tlak v dvanástniku 10 mm Hg. Tlak v CO, ktorý je normálne 18 ± 4 mm Hg, sa zvyšuje s jeho spastickými kontrakciami na 110 ± 25 mm Hg. [3,14].

Znaky DSO v manometrickej štúdii sú; a) zvýšenie bazálneho tlaku v lúmene zvieračov; b) zvýšenie amplitúdy a frekvencie fázových spojov (tachioddia); c) zvýšenie frekvencie retrográdnych kontrakcií; d) paradoxnú odpoveď na zavedenie analógov cholecystokinínu.

Vedenie tejto zložitej štúdie, dokonca aj skúseného špecialistu, je však úspešné len v 80 - 90% prípadov. U 2–10% pacientov po tejto štúdii sa vyvíja pankreatitída, ktorej frekvencia prevyšuje frekvenciu po ERCP.

Pred začatím liečby nie je manometria potrebná u všetkých pacientov s podozrením na dysfunkciu Oddiho zvierača. Predpis manometrie CO je zvyčajne založený na závažnosti klinických prejavov, závažnosti odpovede tela na konzervatívnu liečbu. Manometria umožňuje presne stanoviť diagnózu pred použitím radikálnejších metód liečby.

Pacienti s sfinkterom Oddiho biliárneho typu dysfunkcie typu I nepotrebujú manometriu, zmeny v ktorých sa zistia približne v 80-90% prípadov. Endoskopická sfinkterotómia v nich je účinná vo viac ako 90% prípadov (aj keď výsledky manometrie Oddiho zvierača majú variant normy). Zvyčajne nie je potrebné vykonávať štúdiu s DSO typu žlčových ciest typu III, pretože patologické zmeny vo funkcii CO sú zriedkavo zistené a riziko komplikácií v dôsledku štúdie je pomerne vysoké. Naproti tomu u pacientov s ochorením žlčového typu II sa manometrické vyšetrenie považuje za povinné, pretože iba 50% týchto pacientov malo zvýšený tlak bazálneho zvierača. Je ťažšie rozhodnúť o vykonávaní ERCP a manometrickej štúdii CO u pacientov s ochorením pankreasu. Títo pacienti majú vysoké riziko vzniku pankreatitídy spojenej so štúdiou [9,11].

Liečebné metódy pre dysfunkciu Oddiho zvierača možno rozdeliť na neinvazívne a invazívne.

Konzervatívna (neinvazívna) liečba

Liečba by mala vždy začínať menovaním diéty a liečebným postupom.

Strava by mala mať nízky obsah tuku. Do stravy by sa mala pridávať vláknina vo forme rastlinných produktov alebo potravinárskych prídavných látok (otruby atď.). V tomto prípade, zelenina, ovocie, bylinky - je lepšie použiť tepelne ošetrené (varené, pečené).

Farmakoterapia na prvom mieste by mala byť zameraná na zmiernenie kŕče hladkých svalov. Na tento účel sa používa množstvo liekov s antispasmodickým účinkom.

Nitráty: nitroglycerín sa používa na rýchlu úľavu od bolesti, nitrosorbid sa používa na liečbu. Avšak výrazné kardiovaskulárne účinky a rozvoj tolerancie ich robí nevhodnými na dlhodobú terapiu biliárnej dyskinézy.

Anticholinergiká, ktoré blokujú muskarínové receptory na postsynaptických membránach cieľových orgánov a v dôsledku toho zmierňujú svalový spazmus. Ako antispasmodiká sa používajú preparáty belladonna, metacin, platifillin, buscopan atď. Pri užívaní liekov v tejto skupine sa však môžu vyskytnúť mnohé známe vedľajšie účinky. Kombinácia pomerne nízkej účinnosti so širokým rozsahom vedľajších účinkov obmedzuje ich použitie v DSO.

Pomalé blokátory vápnikových kanálov - veropamil, nifedipín, diltiazem a ďalšie - spôsobujú relaxáciu hladkého svalstva. Lieky majú rad kardiovaskulárnych účinkov, predovšetkým vazodilatáciu, a preto sa široko nepoužívajú pri liečbe DSO.

Hlavnými nevýhodami prípravkov všetkých vyššie uvedených skupín sú: a) nedostatok selektívneho účinku na CO; b) významné rozdiely v individuálnej účinnosti pri liečbe DSW; c) prítomnosť nežiaducich účinkov v dôsledku vplyvu na hladké svalstvo ciev, močového systému a všetkých častí tráviaceho traktu.

Myotropné senzibilizátory znižujú tonus a motorickú aktivitu hladkých svalov. Hlavnými predstaviteľmi tejto skupiny liekov sú papaverín, drotaverín, benziklan.

Najúčinnejším myotropným antispazmodikom je mebeverín, svalová tropická antispastická látka, ktorá má priamy účinok na hladké svalstvo. Mebeverín má selektívny účinok na CO, je 20-40-krát účinnejší ako papaverín v jeho schopnosti relaxovať CO. Okrem toho má mebeverín normalizačný účinok na črevá - liek eliminuje hyperperistalutiku a duodenálny spazmus bez toho, aby spôsobil hypotenziu. Normalizačný účinok mebeverínu je spôsobený jeho dvojitým mechanizmom účinku. Po prvé, liek má antispastický účinok, blokuje prítok sodíkových iónov a narúša vstup iónov vápnika do bunky, čo zabraňuje depolarizácii membrán svalových buniek a kontrakcii svalových vlákien. Po druhé, zníženie obsahu iónov vápnika v bunkových depotoch, mebeverín nepriamo znižuje odtok draslíkových iónov, a preto nespôsobuje hypotenziu [1,2].

Ďalším myotropným antispazmodikom so selektívnym účinkom je liek gimekromon (Odeston). Gimekromon - fenolický derivát kumarínu, nemá antikoagulačné vlastnosti, má výrazný antispasmodický a choleretický účinok. Gimecromón je syntetický analóg umbelliferónu, ktorý sa nachádza v plodoch anízu a feniklu, ktoré sa vo farmácii používali ako antispazmodikum.

Mechanizmus účinku lieku je založený na vlastnostiach jeho vzťahu s cholecystokinínom (HC) na rôznych úrovniach žlčových ciest. Na úrovni sfinkteru pôsobí Oddi synergicky s HC, znižuje bazálny tlak a predlžuje otvárací čas Oddiho zvierača, čím sa zvyšuje priechod žlče pozdĺž žlčových ciest. Ako vysoko selektívny antispasmodik má Odeston aj choleretické vlastnosti. Choleretický účinok je spôsobený zrýchlením a zvýšením toku žlče do tenkého čreva. Zvýšenie prietoku žlče do lúmenu dvanástnika prispieva k zlepšeniu procesov trávenia, aktivácii črevnej peristaltiky a normalizácii stolice [1,2,4].

Odeston sa predpisuje 400 mg (2 tablety) 3-krát denne 30 minút pred jedlom, čo zabezpečuje relatívne konštantnú koncentráciu lieku v sére, ktorá prevyšuje 1,0 µg / ml. Trvanie liečby je individuálne (od 1 do 3 týždňov).

V našich pozorovaniach pri predpisovaní lieku Odeston vo forme monoterapie v dávke 400 mg (2 tablety) 3-krát denne počas 3 týždňov. u pacientov s dyskinéziou zvierača Oddi III (19 pacientov) a DSO ako prejavom postcholecisectomického syndrómu (32 pacientov) sa vo všetkých prípadoch dosiahol pozitívny účinok. Liek Odeston bol pacientmi dobre tolerovaný, v žiadnom prípade neboli pozorované jeho vedľajšie účinky. Výsledky štúdie sú uvedené v tabuľke.

Invazívne liečby

Invazívna liečba sa odporúča u pacientov so závažnejšími príznakmi. S neúčinnosťou konzervatívnej terapie, ako aj s podozrením na stenózu CO, väčšina pacientov potrebuje endoskopickú papillosphinkterotómiu. U pacientov s I žlčovým typom ochorenia sa však pozoroval dobrý účinok v 90% prípadov. U pacientov s biliárnym typom II a zvýšeným bazálnym tlakom zvierača Oddi (podľa výsledkov manometrie) dosahuje účinnosť papillosphincterotomie 92%. Frekvencia detekcie porúch manometrie u pacientov s ochorením žlčových ciest typu III je veľmi variabilná (7–55%), pozitívny účinok je možný len u polovice pacientov s ochorením a riziko chirurgického zákroku je pomerne vysoké. Preto sa papillosphincterotomia s III biliárnym typom prakticky nepoužíva [9,13].

Invazívna liečba sa odporúča u pacientov so závažnejšími príznakmi. S neúčinnosťou konzervatívnej liečby, ako aj s podozrením na stenózu CO, väčšina pacientov potrebuje. U pacientov s I žlčovým typom ochorenia sa však pozoroval dobrý účinok v 90% prípadov. U pacientov s biliárnym typom II a zvýšeným bazálnym tlakom zvierača Oddi (podľa výsledkov manometrie) dosahuje účinnosť papillosphincterotomie 92%. Frekvencia detekcie porúch manometrie u pacientov s ochorením žlčových ciest typu III je veľmi variabilná (7–55%), pozitívny účinok je možný len u polovice pacientov s ochorením a riziko chirurgického zákroku je pomerne vysoké. Preto sa papillosphincterotomia s III biliárnym typom prakticky nepoužíva [9,13].

Pacienti s rekurentnou pankreatitídou spôsobenou DSO, zvyčajne so stenózou pankreatického sfinktera, sú tiež kandidátmi na papillosphincterotomiu. Vzhľadom na vysoké percento komplikácií by sa však indikácie pre papillosphincterotomiu u PDO typu pankreasu mali robiť veľmi starostlivo.

Alternatívou k papillosphincterotómii je endoskopická dilatácia balónika a inštalácia dočasných katétrov. Účinnosť balónovej dilatácie pri liečbe pacientov s dysfunkciou Oddiho zvierača zatiaľ nebola dokázaná a jej použitie je v súčasnosti obmedzené. Metóda stanovenia dočasných katétrov-stentov v žlčových alebo pankreatických kanálikoch sa odporúča použiť u pacientov s neexponovanými žlčovými kanálmi, pretože je ťažké predpovedať výsledok papillosphincterotomie a navyše riziko pankreatitídy je vysoké. Inštalácia katétrových stentov tiež nepatrí do kategórie absolútne bezpečných metód [5,10].

Relatívne nový, v štádiu klinickej štúdie, spôsob liečby je injekcia botulotoxínu do dvanástnikovej bradavky. Za 3 - 9 mesiacov účinok botulotoxínu zmizne. Botulotoxín vedie k reverzibilnej inhibícii uvoľňovania acetylcholínu v lokálnych motorických neurónoch, čo vedie k zníženiu tonusu CO. Doteraz sa táto metóda v klinickej praxi široko nepoužíva [3].

Použitie moderných metód diagnózy dysfunkcie Oddiho zvierača pri zohľadnení klinických znakov priebehu ochorenia umožňuje väčšine pacientov včas diagnostikovať túto patológiu.

Výskyt účinných liečiv s odlišným a niekedy kombinovaným mechanizmom účinku umožňuje zvoliť si vhodnú terapiu, čím sa výrazne zlepšuje pohoda a kvalita života pacientov s funkčnými poruchami žlčových ciest. Invazívna liečba sa má používať iba pri potvrdení stenózy zvieracieho Oddiho.

1. Kalinin A.V. Funkčné poruchy žlčových ciest a ich úprava. perspektívy gastroenterol., hepatol. - 2002. - №3. - s.

2. Ilchenko A.A. Poruchy žlčových ciest a ich lekárska korekcia // Klin. perspektívy gastroenterol., hepatol. - 2002. - №5. - s. 25-29

3. Leushner U. Praktický sprievodca chorobami žlčových ciest. - M.: GEOTAR Medicine, 2001. - 264 str.

4. Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Kalnov S.B. Odeston pri liečbe ochorení žlčových ciest // Proct. lekára. Gastroenterológia. - 2001. - Číslo 4, č. 19. - P. 33–35.

5. Bader M. Geenen I.E., Hogan W.J. Endoskopická dilatácia lólónu zvierača Oddi u pacientov s podozrením na biliárnu dyskinézu: výsledky prospektívnej randomizovanej štúdie // Gastrointest. Endoskopia. - 1986. - Zv. 32. - P.158.

7. Corazziari E. Shatter E.A., Hogan W.J. et al. Funkčné poruchy a pankreas v Ríme II. Funkčné gastrointestinálne poruchy. Diqgnosis, Pathophysiology and Treatment, druhé vydanie, 1999 - S. 433-481.

8. Geenen, J.E., Hogan, W.J., Dodds, W.J. Sphincter of Oddi // Gastroenterologická endoskopia. - Philadelphia: sirény; 1987. - P. 735.

9. Geenen J.E. Účinnosť endoskopickej sfinkterotómie po cholecystektómii u pacientov s Oddiho dysfunkciou zvierača // New Engl. J. Med. - 1989. - Zv. 320 - P. 82-87.

10. Guelrud M., Siegel J.H. Hypertenzívny sfinkter pankreatického kanála ako príčina pankreatitídy: úspešná liečba hydrostatickou dilatáciou balónika // Dig. Dis. Sci. - 1984. - Zv. 29. - P. 225–231.

11. Lehman G.Y., Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunkcia // Int. J. Poncreatol. - 1996. –Vot.20. - S. 11-25.

12. Okazaki, K., Yamamoto, Y., Nishimori, I. a kol. Motilita pankreatického tlaku u pacientov s alkoholickou, žlčníkovou a idiopatickou chronickou pankreatitídou // Amer. J. Gostroenterol. - 1988. - Zv. 83. - P. 820–826.