Iné ochorenia žlčových ciest (K83)

Nepatria sem:

• Uvedené stavy sa týkajú:
  • žlčník (K81-K82)
  • cystický kanál (K81-K82)
• syndróm postcholecystektómie (K91.5)

cholangitída:

• NOS
• stúpajúca
• primárny
• palindromic
• sklerózující
• sekundárne
• konstriktívnej
• hnisavý

Nepatria sem:

• cholangitický absces pečene (K75.0)
• cholangitída s choledocholitiázou (K80.3-K80.4)
• chronická hnisavá deštruktívna cholangitída (K74.3)

Oklúzia žlčovodu bez kameňov

Stenóza žlčovodu bez kameňov

Zúženie žlčovodu bez kameňov

Vylúčené: s cholelitiázou (K80.-)

Porušenie žlčových ciest

Adhézie žlčových ciest

Atrofia žlčovodu

Hypertrofia žlčovodu

Vred žlčových ciest

V Rusku bola medzinárodná klasifikácia chorôb z 10. revízie (MKN-10) prijatá ako jeden regulačný dokument, ktorý zohľadňuje výskyt chorôb, príčiny verejných výziev na zdravotnícke zariadenia všetkých rezortov a príčiny smrti.

MKN-10 bol zavedený do praxe zdravotnej starostlivosti na celom území Ruskej federácie v roku 1999 uznesením Ministerstva zdravotníctva Ruska z 27. mája 1997. №170

Vydanie novej revízie (ICD-11) plánuje WHO v roku 2022.

Dysfunkcia žlčníka (K82.8)

Verzia: Adresár chorôb MedElement

Všeobecné informácie

Stručný opis

Dysfunkcia (dyskinéza) žlčníka (JP) je porucha kontraktility žlčníka (vyprázdňovanie alebo plnenie), ktorá sa prejavuje bolesťou žlčového typu.

Poznámka. Podľa funkčných porúch Rímskych kritérií III zažívacieho traktu (2006) sa JPD zaraďuje do kategórie E1. Dysfunkcia sfinktera Oddiho žlčových a pankreatických typov sú uvedené na rubrikách E2 a E3. Podľa MKN-10 sa o nich diskutuje v podkategórii „Spazmus Oddiho zvierača“ (K83.4).

klasifikácia

Etiológia: primárna a sekundárna.

Podľa funkčného stavu:
- hyperfunkcia (hyper motor);
- hypofunkcia (hypomotorica).

Etiológia a patogenéza

etiológie

Primárne funkčné poruchy žlčníka (GF) sú zriedkavé a môžu byť spojené so zhoršenou kontraktilitou v dôsledku vrodenej patológie buniek hladkého svalstva, zníženej citlivosti na neurohumorálnu neurohumorálnu terapiu - súvisiacu s interakciou nervového systému a humorálnych faktorov (akákoľvek biologicky aktívna látka v telesných tekutinách)
stimuly.

Častejšie sekundárne funkčné poruchy ZH, ktoré môžu byť spôsobené nasledujúcimi faktormi:

epidemiológia

Faktory a rizikové skupiny

Klinický obraz

Príznaky, prúd

diagnostika

Podobne ako väčšina diagnóz zo skupiny funkčných porúch zažívacích orgánov, diagnóza dysfunkcie žlčníka (JP) sa robí vylúčením.
Diagnostické kritériá pre funkčné poruchy žlčníka (LB):
1. Kritériá funkčných porúch ľavej komory a zvierača Oddiho.
2. Prítomnosť LP.
3. Bežné ukazovatele pečeňových enzýmov, konjugovaného bilirubínu a amylázy / lipázy v sére.
4. Absencia iných príčin bolesti žlčových ciest.

vizualizácia

1.UZI má mimoriadny význam v diagnostike dyskinézií. Umožňuje určiť s vysokou presnosťou:
- vlastnosti štrukturálnych zmien žlčníka a žlčových ciest (tvar, umiestnenie, veľkosť žlčníka, hrúbka, štruktúra a hustota stien, deformácia, prítomnosť transparentov);
- charakter homogénnosti dutiny žlčníka;
- charakter intraluminálneho obsahu, prítomnosť intrakavitárnych inklúzií;
- zmeny v echogenicite parenchýmu Parenchým je súbor hlavných funkčných prvkov vnútorného orgánu, ohraničený spojivovým tkanivom a kapsulou.
pečeň obklopujúca žlčník;
- kontraktilitu žlčníka.

Ultrazvukové príznaky dyskinézie:
- zvýšenie alebo zníženie objemu;
- heterogenita dutiny (hyperechotická suspenzia);
- znížená kontraktilná funkcia;
- počas deformácie žlčníka (nadbytky, pasy, priečky, ktoré môžu byť spôsobené zápalom) sú dyskinézy oveľa častejšie;
Zostávajúce príznaky môžu indikovať zápalový proces alebo zápal, cholelitiázu; v diferenciálnej diagnostike.

2. Ultrazvuková cholecystografia sa používa na štúdium motoricko-evakuačnej funkcie žlčníka počas 1,5 až 2 hodín od okamihu prijatia choleretických raňajok, až kým sa nedosiahne počiatočný objem. Po stimulácii, zvyčajne v priebehu 30-40 minút, by sa žlčník mal zmenšiť o 1 / 3-1 / 2 objem.

3. Dynamická hepatobiliscintigrafia (HIDA, PIPIDA, ISIDA) umožňuje:
- na posúdenie absorpčnej a vylučovacej funkcie pečene, akumulačnej evakuačnej funkcie žlčníka (hypermotor, hypomotor), priechodnosti koncovej časti spoločného žlčového kanála;
- na identifikáciu obštrukcie žlčových ciest, nedostatočnosti, hypertonie, spazmu Oddiho zvierača, stenózy veľkej duodenálnej papily (MDP);
- Rozlišujte organické a funkčné poruchy so vzorkou s cholecystokinínom, nitroglycerínom alebo metoklopramidom.
Ak je vyprázdňovanie žlčníka menej ako 40%, diagnóza dysfunkcie žlčníka je s najväčšou pravdepodobnosťou.
Ak sa normálne vyprázdni žlčník (viac ako 40%), vykoná sa ERCP ERCP - endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia
.
V neprítomnosti kameňov a iných patológií v bežných žlčovodoch sa vykonáva manometria, ktorá je meraním tlaku v orgánoch ľudského tela.
zvierač oddi.

4. Čiastkové chromatické duodenálne ozvučenie poskytuje informácie o:
- tón a motilita žlčníka;
- tón zvierača Oddiho a Lutkensa;
- koloidná stabilita cystickej a hepatickej frakcie žlče;
- bakteriologické zloženie žlče;
- sekrečnej funkcie pečene.

5. Gastroduodenoskopia sa používa na vylúčenie organických lézií horného gastrointestinálneho traktu; vyhodnotiť stav BDS, tok žlče.

7. Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP ERCP - endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia)
) je metóda priameho kontrastu žlčového traktu, ktorá umožňuje identifikovať prítomnosť koeficientov, expanziu žlčových ciest, stenózu BDS, ako aj priamu manometriu Oddiho zvierača. ERCP ERCP - Endoskopická retrográdna Cholangiopancreatografia
dôležité pri diferenciálnej diagnostike organických a funkčných chorôb.

8. Počítačová tomografia (CT) odhaľuje organické poškodenie pečene a pankreasu.

Porucha žlčových ciest: príznaky a liečba

Poruchy žlčových ciest - hlavné príznaky:

• bolesť hlavy
• Nižšia bolesť chrbta
• nevoľnosť
• Srdcové palpitácie
• Porucha spánku
• Strata chuti do jedla
• zvracanie
• distenzia
• popudlivosť
• hnačka
• Zvýšená únava
• Bolesť v hornej časti brucha
• Nadmerné potenie
• Degradácia výkonu
• Bolesť v blízkosti lopatky
• Horká chuť v ústach
• Pocit znechutenia z jedenia
• prchavosť
• Zvýšená nervová podráždenosť
• Poškodená stolica

Porucha žlčových ciest - je patologický proces spojený so zhoršeným tokom koordinovaných motorických procesov svalových tkanív žlčníka a žlčových ciest. Najčastejšie sa to deje na pozadí poruchy zvierača, keď nevypúšťa žlč z pečene do dvanástnika.

Táto patológia môže byť vrodená a získaná, prečo príčiny jej výskytu budú trochu odlišné. V každom prípade však jeho vývoj súvisí s priebehom iných chorôb.

Klinický obraz takéhoto ochorenia nie je špecifický a zahŕňa bolesť v pravej hypochondriu, zvýšené potenie, únavu, nevoľnosť a rozrušenú stolicu.

Správna diagnóza sa vykonáva na základe výsledkov laboratórneho a inštrumentálneho vyšetrenia tela. Okrem toho sa berú do úvahy informácie, ktoré lekár získal počas počiatočnej diagnózy.

Konzervatívne terapeutické techniky sa používajú na normalizáciu fungovania, vrátane: medikácie a dodržiavania šetriacej stravy.

V medzinárodnej klasifikácii chorôb desiatej revízie je k takémuto ochoreniu priradený samostatný kód - kód ICD-10: К82.8.

etiológie

Presné dôvody, prečo sa dysfunkcia žlčových ciest vyvíja, nie sú v súčasnosti známe. Treba poznamenať, že táto patológia je diagnostikovaná hlavne u detí, avšak jej vývoj môže nastať v absolútnom veku. Chlapci a dievčatá sú rovnako postihnutí týmto ochorením. To však nevylučuje možnosť jeho výskytu u ľudí iných vekových kategórií.

Najpravdepodobnejšími predispozičnými faktormi sú:

• komplikovaný priebeh tehotenstva alebo pôrodu;
• dlhodobé umelé kŕmenie;
• neskoré zavedenie doplnkových potravín;
• nedostatočná výživa starších detí;
• prítomnosť podobného ochorenia u jedného z blízkych príbuzných;
• skoré infekčné ochorenia, ako je vírusová hepatitída, parazitické alebo červové zamorenie;
• prítomnosť chronických gastrointestinálnych ochorení, ako je peptický vred, gastritída alebo duodenitída;
• prítomnosť patologických procesov alergickej povahy v anamnéze - atopická forma dermatitídy a individuálna neznášanlivosť konkrétneho potravinárskeho výrobku;
• patológie endokrinného alebo nervového systému;
• priebeh zápalového ochorenia pečene;
• dysfunkcia Oddiho zvierača;
• predchádzajúca operácia pečene;
• hormonálnu nerovnováhu;
• hypotenzia žlčníka;
• pokles tlaku v žlčníkovom a duktálnom systéme;
• problémy so syntézou žlče;
• resekcia žalúdka.

Primárna forma ochorenia môže spôsobiť:

• atresiu alebo hypoplaziu žlčníka;
• tvorba cystického novotvaru v žlčníku;
• vrodená fibróza, ktorá často vedie k malformáciám sfinkterového aparátu;
• segmentová expanzia žlčových ciest;
• vrodené vady žlčníka - zdvojenie tohto orgánu, jeho fixné nadbytky, agenesia a zúženie, divertikula a hyperplázia.

Okrem toho nie je vylúčená pravdepodobnosť vplyvu:

• cholecystitis a cholangitis, vyskytujúce sa v chronickej forme;
• štrukturálne poškodenie pankreasu;
• malígne a benígne nádory s lokalizáciou v žlčovom trakte alebo v pankrease;
• gastroduodenálne ochorenia;
• chronické psycho-emocionálne poruchy.

Všetky vyššie uvedené etiologické faktory vedú k tomu, že je narušená funkcia zvierača, ktorý neodvádza žlč z pečene do dvanástnika.

Z tohto dôvodu sa vytvoria nasledujúce porušenia:

• inhibícia črevnej motorickej funkcie;
• znížená absorpcia vitamínov, vápnika a iných živín;
• zníženie hladiny fibrinogénu a hemoglobínu;
• rozvoj takých porúch ako funkčná dyspepsia;
• tvorba vredov, cirhóza a problémy v práci pohlavných žliaz;
• zvýšené riziko osteoporózy.

Bez ohľadu na etiologický faktor dochádza k dočasnému alebo trvalému porušeniu inervácie žlčových ciest a žlčníka.

klasifikácia

Na základe času vzniku je dysfunkcia žlčových ciest rozdelená na:

• primárne - vyskytuje sa iba v 10-15% prípadov;
• sekundárne - frekvencia diagnózy dosahuje 90%.

V závislosti od miesta sa tento patologický proces môže vyskytnúť v:

Podľa funkčných vlastností ochorenia sa môže vyskytnúť v tomto type:

• Znížená funkcia alebo hypofunkcia - je charakterizovaná výskytom tupej bolesti, tlaku a šírenia v oblasti pod pravými rebrami. Sorbcia sa môže zvýšiť so zmenou polohy tela, pretože to mení tlak v dutine brušnej.
• Zvýšená funkcia alebo hyperfunkcia - sa vyznačuje výskytom bodných bolestí, ktoré často ožiaria chrbát alebo sa šíria po bruchu.

symptomatológie

Dysfunkcia žlčových ciest u detí nemá žiadne špecifické príznaky, ktoré by ukázali 100% výskyt práve takého ochorenia. Závažnosť klinických prejavov sa môže mierne líšiť v závislosti od vekovej skupiny dieťaťa.

Za hlavné vonkajšie znaky sa považujú: t

• Znížená chuť k jedlu a úplná averzia k určitým potravinám alebo jedlám.
• Bolesť v hornej časti brucha. Bolestivosť sa môže zhoršiť hlbokým dychom, fyzickou námahou, zlou diétou a účinkami stresových situácií. Syndróm bolesti často trápi deti v noci.
• Ožarovanie bolesti v dolnej časti chrbta, brucha alebo lopatky.
• Nevoľnosť a opakované vracanie - často sa tieto príznaky vyskytujú po jedle mastných alebo korenených jedál.
• Porucha stolice - sťažnosti na hnačku sa vyskytujú častejšie ako zápcha.
• Porucha spánku
• Nadmerné potenie.
• Znížený výkon.
• Capriciousness a vzrušivosť.
• Podráždenosť a zvýšená únava.
• Nadúvanie.
• Horká chuť v ústach.
• Zvýšená srdcová frekvencia.
• Bolesti hlavy.

Výskyt jedného alebo viacerých z vyššie uvedených príznakov je dôvodom na okamžitú lekársku pomoc. V opačnom prípade sa zvyšuje pravdepodobnosť komplikácií, vrátane funkčnej dyspepsie.

diagnostika

Správnu diagnózu je možné vykonať až po komplexnom vyšetrení tela.

Prvá etapa diagnózy teda zahŕňa manipuláciu uskutočnenú priamo gastroenterológom:

• analýza rodinnej anamnézy - zistenie prítomnosti podobnej poruchy u blízkych príbuzných;
• oboznámenie sa s históriou ochorenia - nájsť najcharakteristickejší patologický etiologický faktor;
• zhromažďovanie a štúdium histórie života - lekár potrebuje informácie o pacientovej strave;
• dôkladné fyzikálne vyšetrenie zahŕňajúce vykonanie hlbokej palpácie a perkusie prednej brušnej steny;
• podrobný prehľad o pacientovi alebo jeho rodičoch - zistiť, kedy sa prvýkrát objavili klinické príznaky a s akou silou sú vyjadrené.

V tomto prípade sú prezentované laboratórne štúdie:

• všeobecná klinická analýza krvi a moču;
• biochémia krvi;
• pečeňové testy;
• PCR testy.

Z inštrumentálnych postupov, ktoré prinášajú najväčšiu diagnostickú hodnotu, stojí za to zdôrazniť:

• ERCP;
• EKG;
• EGD;
• abdominálna ultrasonografia;
• duodenálna intubácia;
• rádiografia s kontrastným činidlom alebo bez neho;
• CT a MRI.

Až potom bude pre každého pacienta zostavená individuálna terapeutická taktika.

liečba

Aby sme sa zbavili tejto choroby, stačí použiť konzervatívne terapeutické techniky, vrátane:

• príjem drog;
• rehabilitácia;
• dodržiavanie jemnej výživy;
• ľudová medicína.

Drogová liečba kombinuje drogy ako:

• choleretic;
• holekinetiki;
• choleretické látky;
• vitamínové a minerálne komplexy;
• antispasmodiká a iné lieky zamerané na zmiernenie symptómov.

Čo sa týka fyzioterapeutických postupov, zahŕňajú:

• účinok magnetického poľa;
• mikrovlnná terapia;
• UHF.

Použitie liekov na iné lieky je indikované len po predchádzajúcej konzultácii so svojím lekárom.

Doma pripravte liečivé vývary a infúzie na základe:

• kvety imortel;
• stigmy kukurice;
• mäta pieporná;
• šípky;
• petržlen.

Nie je to posledné miesto v terapii, ktorá sa vykonáva diétou, ktorá má svoje vlastné pravidlá:

• častá a čiastočná konzumácia potravín;
• úvod do stravy rastlinných olejov;
• obohacovanie jedla s vláknom rastlinného pôvodu (obsiahnuté v čerstvom ovocí a zelenine);
• úplná eliminácia mastných a korenených potravín, ako aj korenia a sýtených nápojov.

Kompletný zoznam výživových odporúčaní poskytuje len gastroenterológ.

Možné komplikácie

Ak príznaky dysfunkcie žlčových ciest zostanú bez povšimnutia, alebo ak vôbec nie je žiadna liečba, potom sa môžu vyvinúť komplikácie, ako napr.

Prevencia a prognóza

Keďže v súčasnosti nie sú známe presné dôvody vzniku takejto choroby, neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia.

Existujú však odporúčania, ktoré pomôžu významne znížiť pravdepodobnosť opísanej choroby:

• zdravé a výživné potraviny;
• včasné zavedenie doplnkových potravín;
• posilnenie imunitného systému;
• vyhýbanie sa stresovým situáciám;
• včasná detekcia a liečba tých patológií, ktoré môžu viesť k takejto poruche;
• pravidelné návštevy detského lekára av prípade potreby aj iných špecialistov pre deti.

Vo väčšine prípadov je prognóza ochorenia priaznivá - ochorenie dobre reaguje na liečbu a vyššie uvedené komplikácie sú pomerne zriedkavé. Niekedy môže dysfunkcia žlčových ciest prechádzať samostatne, keď dieťa vyrastá. To však neznamená, že rodičia by mali takéto porušovanie ignorovať.

Ak si myslíte, že máte dysfunkciu žlčových ciest a príznaky charakteristické pre toto ochorenie, potom vám môžu lekári pomôcť: gastroenterológ, terapeut, pediater.

Taktiež odporúčame využiť službu online diagnostiky chorôb, ktorá na základe zadaných príznakov vyberie možné ochorenia.

Septikémia je typ otravy krvi, pri ktorej dochádza k porušeniu celkového stavu tela v dôsledku zápalu, ktorý sa v ňom objavil, ale nie sú žiadne hnisavé oblasti vnútorných orgánov. V prípadoch vzniku vredov sa objavuje iný typ sepsy - septikopyémie. Vyznačuje sa tým, že sa vyskytuje v dôsledku prenikania patologických baktérií do krvi priamo zo zdroja infekcií alebo zápalu. Táto patológia sa vyvíja na pozadí akejkoľvek choroby.

Ischemická kolitída je ochorenie charakterizované ischémiou (zhoršená cirkulácia krvi) ciev hrubého čreva. V dôsledku vývoja patológie stráca postihnutý segment čreva potrebné množstvo krvi, takže jeho funkcie sa postupne zhoršujú.

Teniarinhoz - parazitické ochorenie, ktoré je spôsobené takýmto hlístom, ako je hovädzí pásomník. Táto hlísta patrí do triedy pásomníc (reťazcov), do rodiny Taenia. Konečným vlastníkom tohto parazita, rovnako ako bravčového pásomnice a ďalších, je človek, ale pre infekciu už zrelé vajcia tohto hlísty musia vstúpiť do tela, a proces ich zrenia sa vyskytuje výlučne v tele hovädzieho dobytka. To znamená, že zdrojom infekcie je mäso zvierat, ako sú kravy, teľatá, býky, jaci, los, atď.

Horúčka neznámeho pôvodu (syn. LNG, hypertermia) je klinický prípad, pri ktorom je zvýšená telesná teplota vedúcou alebo jedinou klinickou známkou. Takáto podmienka sa uvádza, keď sa hodnoty uchovávajú po dobu 3 týždňov (pre deti - dlhšie ako 8 dní) alebo viac.

Cholecystitída je zápalové ochorenie, ktoré sa vyskytuje v žlčníku a je sprevádzané vážnymi príznakmi. Cholecystitída, ktorej príznaky sa vyskytujú, pretože v skutočnosti samotná choroba u približne 20% dospelých môže pokračovať v akútnej alebo chronickej forme.

S cvičením a striedmosťou môže väčšina ľudí robiť bez medicíny.

Funkčné poruchy žlčových ciest: súčasné aspekty diagnostiky a liečby

O článku

Autori: Goloshubina V.V. (FSBEI HE OmGMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Omsk), Moiseeva MV (FSBEI HE OmGMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Omsk), Bagisheva N.V. (FSBEI HE OmGMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Omsk), Trukhan L.Yu. (FSBEI HE OmGMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Omsk), Trukhan D.I. (FGBOU VO OGMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Omsk)

Funkčná patológia žlčových ciest je zahrnutá v skupine funkčných ochorení zažívacích orgánov, rozšírených v rozvinutých krajinách, a je komplexom klinických príznakov, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku motorickej a tonickej dysfunkcie žlčníka, žlčových ciest a zvieračov. Klinický obraz a laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu v diagnostike funkčných porúch žlčových ciest (FRBT) sú vo vzájomnom úzkom vzťahu. Článok pojednáva o klinických diagnostických kritériách PRGF v súlade s Rímskymi kritériami IV (2016). Pri diskusii o rôznych prístupoch k liečbe FRFT v Rímskych kritériách IV je potrebné poznamenať, že väčšina navrhovaných metód vyžaduje ďalší výskum. Liečba FRBT zabezpečuje diétnu terapiu, psychoterapeutické intervencie, liekovú terapiu. Pri zohľadnení multifaktora a polyetiológie PRBP môžu byť bioregulačné prípravky dodatkom k týmto všeobecne prijímaným terapiám. Prezentované sú výsledky štúdií o používaní bioregulačných liekov Hepar compositum, Hepel, Mucose compositum v komplexnej terapii ochorení hepatobiliárneho systému.

Kľúčové slová: žlčové cesty, žlčník, Oddiho sfinkter, bioregulačné lieky, Hepar compositum, Hepel, Mucose compositum.

Pre citáciu: Goloshubina V.V., Moiseeva M.V., Bagisheva N.V., Trukhan L.Yu., Trukhan D.I. Funkčné poruchy žlčových ciest: súčasné aspekty diagnózy a liečby. Karcinóm prsníka. Lekárske preskúmanie. 2018. №3. 13-17

Funkčné poruchy žlčových ciest: aktuálne aspekty diagnostiky a liečby Goloshubina za VVS, Moiseyeva M.V., Bagisheva N.V., Trukhan L.Yu., Trukhan D.I. Lekárska univerzita Oyster State je jednou z najbežnejších chorôb v rozvinutých krajinách; Je to komplex klinickej dysfunkcie žlčníka, žlčových ciest a sfinkterov. Klinický obraz žlčových ciest (FDBT) je úzko spojený. FDBT v súlade s rímskymi kritériami IV (2016). Poznamenalo sa, že treba poznamenať, že by sa malo poznamenať. Liečba FDBT zahŕňa diétnu terapiu, psychoterapeutické opatrenia, lieky. Berúc do úvahy multifaktoriálny a polyetiologický charakter FDBT, je možné vziať do úvahy terapie. Heparium compositum, Hepeel, Mucosa compositum

Kľúčové slová: žlčový trakt, žlčník, Oddiho zvierač, bioregulačné lieky, Hepar compositum, Hepeel, Mucosa compositum.

Pre citáciu: Goloshubina V.V., Moiseyeva M.V., Bagisheva N.V. et al. Funkčné poruchy žlčových ciest // RMJ. Lekárske preskúmanie. 2018. Č. 3. P. 13–17.

Článok pojednáva o klinických diagnostických kritériách pre funkčné poruchy žlčových ciest v súlade s kritériami Rím IV. Prezentované sú výsledky štúdií o používaní bioregulačných liekov Hepar compositum, Hepel, Mucose compositum v komplexnej terapii ochorení hepatobiliárneho systému.

Druhy dysfunkčných porúch
žlčových ciest
Dysfunkčné poruchy žlčových ciest - komplex klinických príznakov, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku motorickej a tonickej dysfunkcie žlčníka, žlčových ciest a zvieračov. V súčasnosti sú dysfunkčné poruchy žlčových ciest rozdelené do dvoch hlavných typov: dysfunkcia ľavej komory a dysfunkcia zvierača Oddi (CO).
Dysfunkcia CO je porušením normálnej kontraktilnej aktivity CO, čo vedie k porušeniu odtoku žlčových a pankreatických sekrétov do dvanástnika.
Funkčná patológia žlčových ciest s cieleným komplexným vyšetrením populácie je asi 4%. V štruktúre ochorení žlčových ciest u dospelých je frekvencia primárnych dysfunkcií žlčových ciest 10 - 12%, u detí - 24% [1 - 3].
Existujú primárne a sekundárne dysfunkčné poruchy žlčových ciest. Pôvod primárneho dysfunkcia žlčových ciest môže byť rozdiel pre deti psychogénne a neuroticismu osobnosti, hormonálna dysfunkcia (nástupu menštruácie), systematické porušovanie diéty, nedostatočné a nevyváženej stravy, hrubé diétne chyby, detských bakteriálnych a vírusových infekcií a intoxikácií, parazitárne infekcie a parazitóz, potravín a alergie na lieky.
Sekundárne dysfunkcia žlčových ciest vyvinúť v dôsledku organických porúch tráviacej sústavy (žalúdka a dvanástnika 12, tenkého a hrubého čreva, pankreasu, žlčníka a pečeň); pooperačné stavy (gastrektómia, uloženie anastomóz, vagotómia); ochorenia iných orgánov a systémov v dôsledku patologických viscero-viscerálnych reflexov (diabetes, myotónia atď.).
Tabuľka 1 uvádza možné príčiny dysfunkcie ZH.

CO je fibromuskulárny plášť obklopujúci koncové časti spoločného žlčového a pankreatického kanála a spoločný kanál v mieste ich prechodu cez stenu dvanástnika.
CO vykonáva tri hlavné funkcie:
reguluje tok žlče a pankreatickej šťavy v dvanástniku;
zabraňuje refluxu obsahu dvanástnika 12 do spoločných žlčových a pankreatických kanálikov;
poskytuje akumuláciu v pečeni pečeňovej žlče.
Tieto funkcie súvisia so schopnosťou sfinktera regulovať gradient tlaku medzi potrubným systémom a dvanástnikom.

Porucha funkcie CO môže byť spojená so svalovou dyskinéziou (hlavne spazmom) alebo môže byť kombinovaná so štrukturálnymi zmenami, najmä so stenózou. Hlavné etiologické faktory a mechanizmy pre rozvoj dysfunkcie CO sú uvedené v tabuľke 2.

V súčasnosti je široko využívaná nasledovná klasifikácia funkčných porúch žlčových ciest (PRBT).
I. Podľa etiológie: 1) primárne dyskinézy, ktoré spôsobujú porušenie odtoku žlče a / alebo sekrécie pankreasu do dvanástnika v neprítomnosti organických prekážok; 2) sekundárna dyskinéza žlčových ciest spojená s organickými zmenami RH a CO.
II. Lokalizáciou: 1) dysfunkciou ZH; 2) dysfunkcia CO.
III. Podľa funkčného stavu: 1) hyperfunkcia; 2) hypofunkcia.
V súlade s MKN-10 dysfunkcie žlčových ciest môže byť spojený s 2-m záhlavie K82.8 (dyskinéza žlčníka a cystickej kanál) a K83.4 (spazmus CO).
V kritériách Rím IV [4, 5] sa FBT venuje oddielu E „Poruchy žlčníka a Oddiho zvierača“, v ktorom sa rozlišujú tieto pododdiely:
E1 "Biliárna bolesť";
E1A. "Funkčná porucha ZH";
E1B. "Funkčná porucha s biliárnym typom";
E2 "Funkčná porucha pankreatického typu CO".

Diagnóza dysfunkčných porúch žlčových ciest

Liečba funkčných porúch žlčových ciest

Bioregulačné lieky

literatúra

Podobné články v časopise rakoviny prsníka

Článok je venovaný hľadaniu príčin zlyhania eradikačnej liečby, ktorá nesúvisí s antibiotikami.

Funkčné poruchy žlčových ciest (žlčník a zvierač Oddi) t

Funkčné žlčových ciest - komplex klinických príznakov spôsobených žlčníka dysfunkcia motorom tonic, zvierač žlčových ciest, prejavujúci vDPK porušenie toku žlče, spolu s výskytom bolesti pod pravým rebrom.

Relevantnosť.

Dysfunkčné ochorení žlčových ciest sú poruchy najčastejšie vylučovanie žlče systém (70%), ktoré sú často značne narušujú kvalitu života pacientov. Oligosymptomatická predĺženým priebeh ochorenia často spôsobuje neskoré diagnóza, keď iba účinná chirurgická liečba, ako aj organické lézie pankreasu, žlčníka, dvanástnika, žalúdka a čriev. Častejšie u žien.

Klasifikácia.

Funkčné poruchy žlčových ciest (žlčník a zvierač Oddi) podľa III. Rímskeho konsenzu sú klasifikované ako:

funkčné poruchy žlčníka (hypo- alebo hyperkinetický typ);

funkčný sfinkter biliárnej poruchy Oddi,

funkčný pankreatický sfinkter Oddiho porucha.

Etiológia a patogenéza.

Prideľte primárne a sekundárne príčiny porušenia vyprázdňovania žlčníka.

Primárne príčiny (10-15%):

• genetická predispozícia;
• patológia buniek hladkého svalstva žlčníka;
• znížená citlivosť na neurohormonálne stimuly;
• diskoordinácia žlčníka a cystického kanála;
• zvýšená odolnosť voči cystickému kanálu.

Sekundárne (viac ako 80%):

• chronické ochorenie pečene;
• JCB, cholecystektómia;
• hormonálne ochorenia a stavy - diabetes, tehotenstvo, liečba somatostatínom;
• pooperačné stavy - resekcia žalúdka, čriev, uloženie anastomóz, vagotómia;
• zápalové ochorenia brušných orgánov (viscero-viscerálne reflexy);
• vírusových infekcií.

Vedúca úloha vo vývoji dysfunkčných porúch žlčových ciest patrí psycho-emocionálnemu preťaženiu, stresovým situáciám. Dysfunkcie žlčníka a Oddiho zvierača môžu byť prejavmi všeobecnej neurózy.

Poruchy priechod žlče do dvanástnika výsledky v poruchách trávenia v lumen čreva, vývoj duodenálneho hypertenzie a dvanástnika žalúdočné varu pod spätným chladičom, mikrobiálnej kontaminácie tenkého čreva, predčasné bakteriálne dekonjugácii žlčových kyselín, ktoré je sprevádzané stimuláciou sekréciou vody a straty tekutín a elektrolytov, črevné poškodenie sliznice, zhoršená hydrolýza a absorpcia zložiek potravy, sekundárna lézia pankreasu, spôsobená ťažkosťami s jej tajomstvom odtoku ta.

Klinický obraz.

V súlade s rímskymi kritériami si môžete vybrať niekoľko spoločných funkcií pre funkčné poruchy bez ohľadu na úroveň poškodenia:

• trvanie hlavných príznakov musí byť najmenej 3 mesiace v poslednom roku;
• nedostatok organickej patológie;
• viacnásobná povaha sťažností (nielen porúch hepatobiliárneho arylového systému) vo všeobecne dobrom stave a priaznivý priebeh ochorenia bez viditeľného progresu;
• časť psycho-emočné poruchy neurohumorální faktorov pri formovaní hlavné príznaky a, ako dôsledok, vysokofrekvenčné odchýlka psychoneurotic (strach a úzkosť, depresia, hystéria odozvy, obsedantno-kompulzívna porucha).

Existujú aj skupiny symptómov, ktoré tvoria zodpovedajúce syndrómy.

Syndróm bolesti

(Opakujúce sa záchvaty bolesti do 30 minút alebo viac v podbrušku a v pravom hornom kvadrante vyžarujúci do pravej lopatke - s typom tep-Arn;.. V ľavom hornom kvadrante vyžarujúci do chrbta - sa pankreasu bolesti typu po jedle, často uprostred bolesti v noci sa nezníži po stolici, užívať antacidá, meniť polohu tela.

Dyspeptický syndróm

- biliárna dyspepsia: horká chuť v ústach, grganie vzduchu, skorý pocit sýtosti, hmotnosti a bolesti v nadbrušku, nevoľnosť a vracanie, epizodické, prináša úľavu;

intestinálna dyspepsia: nestabilná stolica (bezbolestná hnačka, striedajúca sa so zápchou, s nepríjemným pocitom v dutine brucha).

Cholestatický syndróm

(zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, priamy bilirubín v čase, spojené s dvoma epizódami bolesti - s funkčnou biliárnou poruchou Oddiho zvierača).

Asteno vegetatívny syndróm

(podráždenosť, únava, bolesť hlavy, nadmerné potenie).

Diagnostické metódy

1) Klinická metóda s hodnotením subjektívnych a objektívnych znakov.

2) Laboratórne metódy (ALT, AST, GGTP - s poruchami žlčových ciest; amyláza - s poruchou pankreasu - zvýšená o 2-násobok)

Poruchy funkcie žlčových ciest

BILIÁLNE FUNKČNÉ PORUCHY

Funkčné poruchy žlčových ciest (biliárna dyskinéza) - porucha tónu a kontraktility stien žlčových ciest, ktorá sa prejavuje porušením odtoku žlče zo spoločného žlčovodu a žlčníka do dvanástnika

Prevalencia funkčných porúch žlčových ciest bola málo študovaná, v rozsahu od 12,5 do 58,2% a u ľudí starších ako 60 rokov bola pozorovaná frekvencia približne 26,6%. Dyskinéza postihuje najmä ženy.

KLASIFIKÁCIA FUNKČNÝCH PORUCH GORÓZNYCH BUBLOV A ODHI SPHINCTER (ROMAN CONSENSUS III, 2006)

1. Funkčná porucha žlčníka

2. Funkčný zvierač biliárnej poruchy Oddi

3. Funkčný pankreatický sfinkter Oddiho porucha

Primárne dysfunkcie žlčníka a zvierača Oddi, ktoré prúdia nezávisle, sú relatívne zriedkavé a priemerne 10-15%. Sekundárne dysfunkčné poruchy žlčových ciest sa vyskytujú pri ochoreniach iných orgánov spojených so žlčovým traktom reflexnými a humorálnymi cestami. Vedúca úloha vo výskyte dysfunkčných porúch žlčových ciest patrí k psychogénnym faktorom - psycho-emocionálnemu preťaženiu, stresovým situáciám. Dysfunkcie žlčníka a Oddiho zvierača môžu byť prejavom neurózy.

Patogenéza dysfunkčných porúch žlčových ciest pri rôznych formách dyskinézy je vždy znížená na porušenie neurohumorálnej regulácie pohyblivosti žlčových ciest.

Vývoj dyskinézy pri chorobách orgánov tráviaceho traktu je spôsobený niekoľkými mechanizmami, a to tak porušením sekrécie črevných neuropeptidov, ktoré priamo alebo nepriamo ovplyvňujú motilitu žlčových ciest a viscero-viscerálnymi reflexmi z postihnutých orgánov do žlčových ciest. S hepatitídou, cholangitídou, cholecystitídou, dyskinéziou

spojené so zápalovými zmenami v žlčových cestách, zmenou reaktivity a citlivosťou na neurohumorálne účinky.

Vývoj dyskinézy s diétnymi chybami a porušením rytmu výživy je spôsobený hlavne narušením normálneho rytmu sekrécie črevných neuropeptidov, ktoré regulujú motilitu žlčových ciest.

Klinika je spôsobená poruchou motorickej funkcie žlčníka a zvierača a závisí od formy dyskinézy.

Keď sa hypertonická dyskinéza žlčníka v pravej hypochondriu objaví periodická paroxyzmálna bolesť s ožiarením v chrbte, v pravom ramene, pod pravou lopatkou, menej často v oblasti epigastria, v srdci, ktoré sa zintenzívňuje hlbokým dychom. Bolesť sa vyskytuje alebo sa zhoršuje po 1 hodine (alebo viac) po jedle, posledných 20 minút. (a viac) zvyčajne dochádza po chybách v strave, cvičenie, stresové situácie, zriedka

V hypotonickej dyskinéze žlčníka: predĺžená, často konštantná, matná bolesť v pravej hypochondriu bez jasného ožiarenia, pocitu tlaku, distenzie. Bolesť sa môže zhoršiť ohnutím trupu a zvýšením vnútrobrušného tlaku. Silné emócie a príjem potravy zhoršujú bolesť a pocit plnosti v pravej hypochondriu;

Pri pohľade z kože obvyklej farby, často s nadváhou. Pri palpácii vykazujú miernu bolesť v oblasti žlčníka.

Všeobecný stav dysfunkčných porúch žlčových ciest spravidla netrpí. Niekedy sa môžu vyskytnúť s nevyskytnutými príznakmi a sekundárne dysfunkcie žlčníka alebo zvierača Oddiho majú s väčšou pravdepodobnosťou kliniku základného ochorenia.

Kurz je charakterizovaný vlnami - obdobia exacerbácie a remisie.

Laboratórne výskumné metódy.

Všeobecné testy krvi a moču v rámci normálnych limitov.

BAC: testy funkcie pečene, obsah pankreatických enzýmov v krvi nemá významné abnormality. Pri dysfunkcii Oddiho zvierača počas alebo po záchvate je zaznamenané prechodné zvýšenie hladiny aminotransferáz a enzýmov pankreasu.

Frakčné duodenálne ozvučenie umožňuje rozlišovať medzi poruchami tónovej a kontrakčnej-evakuačnej funkcie žlčníka; na stanovenie stavu sfinkterového aparátu extrahepatického žlčového traktu.

Röntgenové metódy. Orálna cholecystografia a intravenózna cholegrafia tiež umožňujú eliminovať prítomnosť organických zmien a potvrdzovať funkčný charakter ochorenia žlčníka.

Rádiochocystografia odhaľuje zmenu latentného obdobia, trvanie plnenia a vyprázdňovania žlčníka. Podľa skenovania bubliny je zaznamenaná zmena jej polohy, veľkosti a tvaru.

Metóda dynamickej cholescintigrafie založená na selektívnej absorpcii hepatocytov z krvi a vylučovaní 99m Tc rádiofarmak (RFP) v kompozícii žlče sa tiež používa na štúdium funkčného stavu žlčového systému.

Ultrazvukové vyšetrenie (US) je jednou z hlavných metód diagnostiky porúch pohybového ústrojenstva žlčového systému.

Diagnostické kritériá pre motorickú dysfunkciu žlčníka a zvierača Oddiho (Rím II, 1999):

1) opakujúce sa epizódy miernej alebo silnej bolesti, lokalizované v epigastriu alebo v pravej hypochondriu, trvajúce 30 minút alebo viac;

2) symptómy boli pozorované v jednom alebo viacerých prípadoch počas predchádzajúcich 3 mesiacov;

3) zmiernenie bolesti, keď narúša denné činnosti pacienta alebo je ťažké, ak sa vyžaduje konzultácia s lekárom;

4) neexistujú dôkazy o štrukturálnych poruchách vysvetľujúcich tieto príznaky;

5) porucha motorickej funkcie žlčníka a zvierača Oddiho.

Okrem toho môže byť bolesť spojená s jedným alebo viacerými z nasledujúcich príznakov: nevoľnosť, vracanie, ožarovanie bolesti v zadnej alebo pravej lopatke, výskyt bolesti po jedle alebo v noci.

Diétna terapia. Používa sa diéta s častým príjmom malých množstiev jedla (5-6 jedál denne. Pri hypertenznej dyskinéze by sa mali obmedziť prípravky, ktoré stimulujú kontrakcie žlčníka - živočíšne tuky, rastlinné oleje, mäso, ryby, huby pre bujóny). Pacienti s hypotenziou žlčníka sú dobre znášaní slabé mäsové vývary, polievka, smotana, kyslá smotana, rastlinné oleje, vajcia s mäkkým varom. Aby sa zabránilo zápche, odporúčajú jedlá, ktoré podporujú pohyb čriev (mrkva, tekvica, cuketa, zelenina, melóny, melóny, slivky) c), sušené marhule, pomaranče, hrušky, med) Bran má výrazný vplyv na pohyblivosť žlčových ciest.

1. Lieky ovplyvňujúce hladký svalový tonus:

1.1. anticholinergné liečivá;

1.3. Blokátory kalciových kanálov (selektívne blokátory kalciových kanálov (Pinavery bromid - Dicetel) pôsobia hlavne na úrovni hrubého čreva, kde sa metabolizujú hlavne u pacientov s dyskinetickými poruchami dysfunkcie hrubého čreva a žlčových ciest.

1.4. Blokátor sodíkových kanálov - mebeverín hydrochlorid (duspatalin) - liek má výrazný antispasmodický účinok, rýchlo zastavuje príznaky hypertenzných porúch žlčových ciest;

1.5. myotropné antispasmodiká - hymekromón (Odeston), ktorý má selektívny antispasmodický účinok na Oddiho zvierač a sfinkter žlčníka a má tiež choleretický účinok;

1.6. intestinálne hormóny (CCK, glukagón);

2. Choleretické drogy:

2.1. Choleretika (stimulácia tvorby žlče):

2.1.1 Pravda (zvýšenie sekrécie žlčových kyselín a žlčových kyselín): t

2.1.2 Obsahujúce žlčové kyseliny: allohol, ursodeoxycholovú kyselinu cholelenim, hoholol, holosac, deholy.

2.1.3 Syntetický: nicodin, tsikvalon; oksafenamid.

2.1.4 Pôvod rastlín: hofitol, flamen, kukuričný hodváb, mäta pieporná, tyčinka, šípka, petržlen.

2.1.5 Hydrocholeretika (zvýšenie vodnej zložky žlče): valerián; salicylát sodný; minerálnej vody.

2.2. Cholekinetika (zvýšenie tónu žlčníka a zníženie tónu žlčových ciest, zvýšenie toku žlče do dvanástnika): cholecystokinín, síran horečnatý; sorbitol; xylitol; dráč; cholecystokinín; rakytník a olivové oleje; M-cholinolytiká; nitrosorbid; aminofylín.

Pri hypertenznej dyskinéze platí:

2) choleretiká, prípravky obsahujúce žlčové kyseliny, syntetické drogy,

3) lieky rastlinného pôvodu.

Odporúčame užívať lieky počas 2-4 týždňov.

Ak sa používa hypotenzia žlčníka:

1) choleretika a prokinetika.

Trvanie liečby je 3-4 týždne.

Minerálna voda. Pri hypertenznej dyskinéze sa odporúčajú minerálne vody s nízkou mineralizáciou - Narzan, Naftusya, Smirnovskaya, Essentuki č. 4. V prípade hypotonickej dyskinézy sú znázornené minerálne vody s vysokou mineralizáciou (Arzni, Essentuki č. 17, Morshinskaya).

Skúmavky s xylitolom, sorbitolom, síranom horečnatým, karlovarskou soľou s hypotonickou dyskinéziou sa používajú 1 krát týždenne.

Ardatskaya M.D. Funkčné poruchy žlčových ciest: problémy diagnostiky a liečby Farmateka. 2012. № 2. P. 71–77.

Funkčné poruchy žlčových ciest: problémy diagnostiky a liečby

FSBI "Vzdelávacie a vedecké zdravotnícke centrum" Kancelária prezidenta Ruskej federácie v Moskve

V posledných rokoch došlo k rýchlemu nárastu prevalencie dysfunkčných porúch žlčových ciest. Článok definuje klasifikáciu funkčných porúch žlčových ciest. Kritériá pre dysfunkciu žlčníka a zvierača Oddiho sú prezentované z hľadiska kritérií Rím 2006. Zohľadňujú sa hlavné diagnostické metódy a princípy terapeutickej korekcie funkčných porúch žlčových ciest. Osobitná pozornosť je venovaná miestu a úlohe selektívnych myotropných antispasmodík, najmä mebeverínu (Duspatalin), príťažlivosti funkčných porúch žlčových ciest.

Kľúčové slová: funkčné poruchy žlčových ciest, žlčníka, myotropné antispasmodiká, mebeverín, duspatalin

V posledných rokoch bol žlčový trakt. Článok poskytuje definíciu žlčových ciest. Na základe Ríma III, 2006 sú prezentované kritériá pre dysfunkciu žlčníka a Oddiho sfinktera. Biliárny trakt je opísaný. Je to otázka myotropných antispasmodík, vrátane žlčových ciest.

Kľúčové slová: močový mechúr, žlčník, myotropná antispasmodika, mebeverín, duspatalin

V posledných desaťročiach sa medzi ochoreniami gastrointestinálneho traktu (GIT) stali dôležité poruchy funkčných porúch zažívacích orgánov, najmä funkčných porúch žlčového systému, v dôsledku rýchleho nárastu ich prevalencie. V súčasnosti je podiel týchto ochorení v terapeutickej praxi 0,2-1,7% a v gastroenterologickom - 25,3-45,5%.

Etiológia a klasifikácia

Funkčné ochorenia žlčových ciest sú komplexom klinických symptómov, ktoré sa vyvinuli v dôsledku motorickej tonickej dysfunkcie žlčníka, žlčových ciest a zvieračov.

V závislosti od príčiny ich dysfunkcie je žlčový trakt rozdelený na primárny a sekundárny. Primárne dysfunkcie GI a zvierača Oddi (CO), vyskytujúce sa nezávisle, sú relatívne zriedkavé - v priemere v 10-15% prípadov. Súčasne môže byť oslabenie kontraktilnej funkcie ZH spojené so znížením svalovej hmoty, najmä v dôsledku patológie buniek hladkého svalstva (zriedkavo); znížená citlivosť receptorového zariadenia na neurohumorálnu stimuláciu; diskoordinácia žlčníka a cystického kanála, ako aj zvýšená odolnosť žlčníka.

Sekundárne dysfunkčné poruchy žlčových ciest (85-90%) sa pozorujú pri hormonálnych poruchách, liečbe somatostatínom, predmenštruačnom syndróme, tehotenstve, systémových ochoreniach, cukrovke, hepatitíde, cirhóze pečene, ejunostómii, ako aj pri zápale a kameňoch horúčky.

Najmä nerovnováha vo výrobe cholecystokinínu, sekretínu a iných neuropeptidov (pozri tabuľku) má jednoznačný vplyv na kontraktilnú funkciu žlčových kameňov a sfinkterového aparátu; nedostatočná tvorba tyroidínu, oxytocínu, kortikosteroidov a pohlavných hormónov tiež vedie k poklesu svalového tonusu a funkčným poruchám sfinkterového aparátu.

Po operácii sa často vyvinú dysfunkčné poruchy motility žlčových ciest. Po cholecystektómii sú pozorované v 70-80% prípadov. Resekcia žalúdka časťou žalúdka a dvanástnika mimo tráviaceho ústrojenstva spôsobuje poruchy sekrécie a motorickej evakuácie v dôsledku poklesu produkcie hormónov, vrátane t cholecystokinín-pankreatické a motilín. Výsledné funkčné poruchy sa môžu stať trvalými a v prítomnosti litogénnej žlče prispievajú k rýchlej tvorbe žlčových kameňov. V prvých 6 mesiacoch po vagotómii sa pozorovala výrazná hypotenzia žlčových ciest, žlčníka a CO.

Okrem toho určitá (a niekedy vedúca) úloha vo výskyte funkčných porúch žlčových ciest patrí k psycho-emocionálnym faktorom. Tak napríklad dysfunkcie ZHP a WITH môžu byť prejavom všeobecnej neurózy.

Tabuľka. Vplyv hormónov na motorické funkcie

Vplyv na pohyblivosť

Stimulovať redukciu tuku, relaxovať CO, podporovať vyprázdňovanie tuku

Uvoľňujú pokožku, zvyšujú tonus CO, zabraňujú vyprázdňovaniu pokožky.

Funkčné poruchy žlčových ciest v smere zmeny sú rozdelené na hypo- a hyperfunkciu.

Nasledujúce štruktúry sú citlivé na funkčné poruchy:

• ZHP (na hyperkinetickom alebo hypokinetickom type);
• CO, Lutkensov zvierač (hypertenzia - spazmus, hypotenzia, atónia).

Hypermotorová dysfunkcia ZH by sa mala považovať za stav, pri ktorom nie sú žiadne príznaky zápalu žlčových ciest, zvýšená motorická funkcia a znížená funkcia močového mechúra (vypočítaná pomerom koncentrácie bilirubínu v cystickej časti k jeho koncentrácii v pečeňovej časti dvanástnikovej žlče). Hypomotorická dysfunkcia je sprevádzaná absenciou príznakov zápalu ZH, znížením jeho motoriky a zvýšením koncentračných funkcií. Veľmi dôležitým objektívnym príznakom zhoršenej pohyblivosti je ultrazvukový fenomén (difúzny alebo parietálny).

V najnovšej Medzinárodnej klasifikácii chorôb (ICD-10) pod hlavičkou K82.8, „dyskinézia žlčníka a cystického kanála“ a pod nadpisom K83.4 „Zdôrazňujeme dysfunkciu sfinktera Oddiho - zvierača Oddiho chrbtice“.

V roku 2006 pripravila pracovná skupina expertov na funkčné poruchy gastrointestinálneho traktu Rímsky konsenzus III, podľa ktorého sekcie E: „Funkčné poruchy žlčníka a Oddiho sfinktera“ zahŕňali:

• E1 je funkčná porucha červa;
• E2 - funkčná biliárna porucha;
• EZ - funkčná pankreatická porucha.

Porušenia uvedené v častiach E2 a E3 je vhodné označiť za funkčnú poruchu typu CO biliárneho a pankreatického typu.

Boli objasnené všeobecné diagnostické kritériá pre dysfunkciu ZHP a CO (položka E) a možnosti E1-E3.

E. Diagnostické kritériá pre funkčné poškodenie

Epizódy bolesti, lokalizované v epigastriu alebo v pravom hornom kvadrante brucha, trvajúce najmenej 3 mesiace počas posledných šiestich mesiacov a podliehajúce nasledujúcim kritériám:

1. Epizódy trvajú 30 minút alebo viac.
2. Symptómy sa opakujú a vyskytujú sa v rôznych intervaloch (nie denne).
3. Bolesť sa zintenzívňuje na konštantnú úroveň.
4. Bolesť je mierna alebo závažná, narúša dennú aktivitu alebo vedie k pohotovosti.
5. Bolesť sa neznižuje po pohybe čriev.
6. Bolesť sa nezmenší, keď zmeníte polohu tela.
7. Bolesť sa neznižuje po užití antacíd.
8. Vylúčená organická patológia, vysvetľujúca symptómy.

Ďalšie kritérium - bolesť kombinovaná s jedným symptómom alebo viacerými z nasledujúcich príznakov:

• Nevoľnosť a zvracanie.
• Ožarovanie v zadnej a / alebo pravej oblasti subcapularis.
• Bolesť prebudí pacienta v noci.

E1. Diagnostické kritériá pre funkčné poškodenie

1. Diagnostické kritériá pre funkčné poškodenie
2. Predstavte ZHP.
3. Normálne pečeňové enzýmy, konjugovaný bilirubín a amyláza / lipáza.

E2. Diagnostické kritériá pre poškodenie žlčových funkcií:

1. Diagnostické kritériá pre funkčné poškodenie
2. Počet normálnych amyláz / lipáza.

Potvrdzujúce kritériá: zvýšenie hladín transamináz (ALT, ACT), alkalickej fosfatázy (alkalická fosfatáza) alebo konjugovaného bilirubínu, spojené s aspoň dvoma epizódami bolesti v čase.

Pokiaľ ide o poškodenie žlčových funkcií, existujú tri klinické a laboratórne typy:

1. Biliárna dysfunkcia typu 1 CO: záchvat žlčovej bolesti v kombinácii s nasledujúcimi 2 symptómami:

• zvýšenie hladiny ACT, ALT, bilirubínu a / alebo hladín alkalickej fosfatázy> 2 normy v dvojnásobných štúdiách;
• dilatácia spoločného žlčovodu> 8 mm (podľa údajov ultrazvuku [ultrazvuk]; v Rímskych kritériách II> 12 mm podľa endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografie [ERCP]).

V Rímskych kritériách II bola prítomná tretia značka: oneskorená eliminácia kontrastnej látky v ERCP (viac ako 45 minút).

2. Biliárna dysfunkcia CO 2 typu: záchvat bolesti žlčového typu v kombinácii s jedným z nasledujúcich príznakov:

• zvýšenie hladiny ACT, ALT, bilirubínu a / alebo hladín alkalickej fosfatázy> 2 normy v dvojnásobných štúdiách;
• expanzia spoločného žlčovodu> 8 mm (ultrazvukom).

3. Biliárna dysfunkcia typu 3 CO: iba záchvaty žlčovej bolesti.

EZ. Diagnostické kritériá pre poškodenie funkcie pankreasu:

1. Diagnostické kritériá pre funkčné poškodenie
2. Zvýšené hladiny amylázy / lipázy.

Klinika a diagnostika

Dysfunkcia CO pankreatického typu sa klinicky prejavuje epigastrickou bolesťou charakteristickou pre pankreatitídu, ktorá často vyžaruje dozadu a je sprevádzaná významným zvýšením aktivity sérovej amylázy a lipázy. Keďže neexistujú žiadne tradičné príčiny pankreatitídy (cholelitiáza, nadmerné požívanie alkoholu atď.), V týchto prípadoch sa zvyčajne zistí neistá diagnóza idiopatickej rekurentnej pankreatitídy. Vo všeobecnej skupine pacientov s takouto diagnózou sa dysfunkcia CO zistila v 39 - 90% prípadov.

Ako je uvedené vyššie, vo väčšine prípadov je dysfunkcia CO dôsledkom cholecystektómie a prejavuje sa porušením tonusu sfinkteru spoločného žlčového kanála alebo pankreatického kanála alebo spoločného zvierača. Vyznačuje sa čiastočným porušením priechodnosti kanálov na úrovni zvierača a klinicky sa prejavuje porušením odtoku žlče a pankreatickej šťavy.

Mechanizmus bolesti v tejto patológii je rozvoj spazmu svalových vlákien zvierača a zvýšenie tlaku v žlčových a / alebo pankreatických kanálikoch. Faktory, ktoré spôsobujú dlhý spazmus CO, nie sú presne stanovené. Patrí medzi ne duodenitída, zápal okolo papily alebo samotná papila (napríklad papillitis alebo fibróza).

Dôvodom hĺbkového vyšetrenia na identifikáciu dysfunkcie CO sú preto:

• epizodická bolesť, podobná bolesti pri chorobách ZH, s negatívnymi výsledkami diagnostických testov (vrátane ultrazvuku a štúdia cystickej žlče pre mikrokryštály);
• postcholecystektomická bolesť brucha;
• diagnózy idiopatickej rekurentnej pankreatitídy. Diagnostické testy na ochorenia žlčových ciest je možné rozdeliť do dvoch skupín: skríning a objasnenie.

Metódy skríningu zahŕňajú:

• fyzikálne vyšetrenie: identifikácia charakteristických ťažkostí, palpačná bolesť v pravej hypochondriu;
• laboratórne testy: všeobecné testy krvi a moču, biochemické štúdie zamerané na funkčný stav pečene a pankreasu (glukóza, ACT, ALT, alkalická fosfatáza, hladiny bilirubínu, amylázy a lipázy);
• inštrumentálne metódy: ultrazvuk, esophagogastroduodenoscopy (EGDS) s vyšetrením dvanástnikovej papily (na zistenie edému, stenózy, divertikulu).

Podrobnejšie metódy zahŕňajú:

1. Ultrazvuk s hodnotením funkčného stavu GI a CO (choleretické raňajky - 20 g sorbitolu v 100 ml vody) - je charakterizovaný znížením GF o menej ako 40%, zvýšením priemeru choledoch po požití tukových potravín;
2. duodenálna intubácia - oslabenie cystického reflexu (množstvo cystickej žlče sa zvýšilo na 100-150 ml, žlč sa vylučuje pomaly, v malých častiach, oneskorenie uvoľňovania žlče viac ako 45 minút);
3. endoskopická ultrasonografia;
4. ERCP s intracholedocheálnou manometriou - charakterizovaná expanziou spoločného žlčového kanála o viac ako 12 mm, zvýšený tlak v choledochuse;
5. dynamická cholescintigrafia (zabezpečuje nepretržité dlhodobé monitorovanie redistribúcie značeného lieku v hepatobiliárnom systéme, umožňuje nepriamo posúdiť funkčný stav hepatocytov, kvantifikovať evakuačnú kapacitu gastrointestinálneho traktu, identifikovať porušenia odtoku žlče súvisiace s mechanickou prekážkou v žlčovom systéme a spazmom CO) ;
6. Magnetickou rezonanciou cholangio-pancreatography (MRCP výhodou s podávaním sekretin) - bezpečná metóda zobrazovanie žlčových a pankreatických kanálikov, umožňuje vylúčiť iné ochorenia pankreasu a žlčových ciest (chronická pankreatitída, oklúzia potrubia konkrementu, striktúr kanály, nádory Vater bradavky a t. d).; Odporúča sa použiť na dysfunkciu druhého a tretieho typu CO, v ktorých sa odporúča vyhnúť sa invazívnym vyšetreniam (ERCP a endoskopickej manometrii CO);
7. drogové testy s cholecystokinínom alebo morfínom (Morphine-choleretic test Debray alebo Morphine-Neostigmin test Nardi) - výskyt typického záchvatu žlčovej koliky;
8. transendoskopická manometria je najspoľahlivejšou metódou na štúdium funkcie CO; Zahŕňa stanovenie bazálneho tlaku zvierača, po ktorom nasleduje štúdium zmien tlaku vo fázových vlnách (amplitúdy, frekvencie a smery šírenia fázových vĺn). Použitie tejto metódy je najvhodnejšie pre dysfunkciu CO typu 2, pri ktorej sa bazálny tlak zvierača zvyšuje v 50% prípadov. U pacientov s pankreatickým typom ochorenia sa pravdepodobne vyvinie pankreatitída spojená so štúdiou. Keďže psycho-emocionálne poruchy a endokrinné poruchy zohrávajú vedúcu úlohu vo výskyte funkčných ochorení žlčových ciest, pacientom sa poskytujú konzultácie s neuropsychiatrom a endokrinológom. V niektorých prípadoch je potrebné poradiť sa s chirurgom, aby vyriešil problém endoskopickej (papilosphincterotómia - s dysfunkciou typu 1 CO) alebo chirurgickej (cholecystektómia, operatívna sfinkteroplastika atď.).

Algoritmy diagnostického vyhľadávania v manažmente pacientov s funkčnými poruchami GI a CO sú uvedené na obr. 1 a 2.

Obr. 1. Algoritmus pre diagnostické vyhľadávanie a riadenie funkčných porúch RI

Obr. 2. Algoritmus pre diagnostické vyhľadávanie a manažment pacientov s predpokladanou funkčnou žlčovou poruchou s typmi 1,11 a III

Hlavným cieľom liečby pacientov s dysfunkciou žlčových ciest je obnoviť normálny tok žlče a vylučovanie pankreasu cez kanály. V tomto ohľade liečba zahŕňa obnovu produkcie žlče, obnovenie motorickej funkcie gastrointestinálneho traktu, obnovenie tónu zvierača, obnovenie tlaku v dvanástniku.

Diéta terapia stále zaujíma významné miesto v liečbe tejto kategórie pacientov. Všeobecným princípom diéty je diéta s častým jedlom z malého množstva jedla (5-6 jedál denne), ktorá pomáha normalizovať tlak v dvanástniku, reguluje vyprázdňovanie žliaz a duktálnych systémov. Pacienti preukázali konzumáciu vlákniny (najmä psyllium [Mukofalk]) na obnovenie motorickej evakuačnej funkcie čreva, pretože normalizácia vnútrobrušného tlaku prispieva k normálnemu pohybu žlče do dvanástnika, čo je obzvlášť dôležité v prítomnosti sedimentu v FM. Okrem toho sa sekundárny metabolizmus žlčových kyselín normalizuje obnovením populácie mikroorganizmov, ktoré sa na ňom zúčastňujú.

V hypokinetickej forme dysfunkcie sú znázornené minerálne vody so strednou mineralizáciou (teplota miestnosti) v závislosti od funkcie žalúdka tvoriacej kyselinu. V hyperkinetickej forme sa odporúča voda s nízkou mineralizáciou (2 - 5 g / l), nesýtená oxidom uhličitým alebo s nízkym obsahom uhlíka.

Farmakoterapia by mala byť primárne zameraná na zmiernenie spazmov hladkých svalov a obnovenie motorickej aktivity gastrointestinálneho traktu.

V súčasnosti na zmiernenie syndrómu bolesti sa používajú relaxanciá hladkého svalstva, vrátane niekoľkých skupín liekov:

1. Anticholinergiká - M-anticholinergiká (prípravky belladonna, platifilín, metacín, atď.), Ktorých rozsah je obmedzený kvôli výrazným systémovým vedľajším účinkom; hyoscín butylbromid (Buscopan), ktorý na rozdiel od vyššie uvedených liekov nepreniká cez hematoencefalickú bariéru a má nízku (8-10%) systémovú biologickú dostupnosť. Napriek tomu môže spôsobovať vedľajšie účinky, ktoré sú typické pre M-anticholinergiká, ktoré samy odchádzajú. Buscopan je preto kontraindikovaný pri glaukóme, benígnej hyperplázii prostaty, organickej gastrointestinálnej stenóze, tachyarytmiách.

2. dusičnany (nitroglycerín, nitrózorbit atď.); v dôsledku výrazných kardiovaskulárnych účinkov a rozvoja tolerancie je v dlhodobej terapii biliárnej dyskinézy málo prijateľných.

3. Blokátory kalciových kanálov:

• neselektívne (nifedipín, verapamil, diltiazem, atď.) spôsobujú relaxáciu hladkých svalov, pričom majú množstvo kardiovaskulárnych účinkov. Na dosiahnutie gastroenterologických účinkov sú potrebné vysoké dávky, ktoré prakticky vylučujú ich použitie;
• selektívny - štiepiaci bromid (Ditsetel), pôsobiaci hlavne na úrovni hrubého čreva. Iba 5 až 10% liečiva pôsobí na úrovni žlčových ciest, čo spôsobuje účinky spojené so znížením intraluminálneho tlaku, čo uľahčuje prechod žlče.

4. Myotropné antispasmodiká:

• neselektívne: drotaverín (No-spa), bromid otylonium, atď. Zbavené vedľajších účinkov M-cholinolytík, ale nie selektívnych pre gastrointestinálny trakt, poskytujúcich systémový účinok na všetky tkanivá hladkého svalstva. Použitie neselektívnych antispasmodík u pacientov s hypomotorickou a hypotonickou dysfunkciou žlčových ciest ich môže zhoršiť. Preto sa drogy v tejto skupine používajú krátko a hlavne v spastických stavoch;
• selektívny gimecromón (Odeston), ktorý má selektívny antispasmodický účinok na CO a sfinkter ZHP; Mebeverín hydrochlorid (Duspatalin).

5. Intersticiálne hormóny (cholecystokinín, glukagón) - môžu dočasne znížiť tón CO.

6. Botulotoxín je silný inhibítor uvoľňovania acetylcholínu. Keď sa používa ako injekcia do CO, znižuje tlak, zlepšuje tok žlče a prináša symptomatickú úľavu. Reakcia na liečbu je prechodná, takmer žiadne správy o dlhodobej liečbe.

Pri úľave od bolesti je špeciálna úloha podávaná liečivám, ktoré ovplyvňujú viscerálnu citlivosť a mechanizmy vnímania bolesti. V súčasnosti sa diskutuje o možnosti predpisovania antidepresív, antagonistov 5-HT3 receptorov, agonistov x-opioidných receptorov s biliárnou bolesťou.

Voľba liečiva pre patogenetickú terapiu pacientov s funkčnými ochoreniami žlčových ciest je samozrejme liek, ktorý selektívne uvoľňuje hladké svalstvo tráviaceho traktu. Výhodou tejto skupiny liečiv, najmä Duspatalinu (mebeverín), je relaxačná selektivita pre CO, 20-40 krát väčšia ako účinok papaverínu. Duspatalin má zároveň normalizačný účinok na svalstvo čreva, eliminuje funkčné duodenostasis, hyperperistaltiku, spazmus, bez toho, aby spôsobil nežiaducu hypotenziu.

Obr. 3. Mechanizmus účinku lieku Duspatalin (mebeverín)

Duspatalin teda nie je len liečivom patogenetického pôsobenia v patológii žlčových ciest, ale aj prostriedkom na podporu sanogenézy, normalizáciou poškodených funkčných mechanizmov. Tento účinok duspatalínu je možný vďaka duálnemu mechanizmu účinku lieku: zníženiu priepustnosti buniek hladkého svalstva na Na +, čo spôsobuje antispastický účinok a prevencii vzniku hypotenzie znížením odtoku K + z bunky (Obr. 3). Priamy blokovací účinok liečiva na rýchle sodíkové kanály bunkovej membrány myocytu vedie k narušeniu influxu sodíka do bunky, a tým sa spomaľuje proces depolarizácie a zabráni sa sledu udalostí vedúcich k svalovému spazmu a následne k rozvoju bolesti. Účinok užívania Duspatalinu sa objavuje rýchlo (po 20-30 minútach) a trvá 12 hodín, čo umožňuje jeho užívanie dvakrát denne (predĺžená forma). Okrem toho treba poznamenať, že pri prechode pečeňou sa Duspatalin aktívne metabolizuje, všetky jeho metabolity sa rýchlo vylučujú močom a liek sa úplne vylúči do 24 hodín po užití jednorazovej dávky. Duspatalin sa preto v tele neakumuluje a ani u starších pacientov nie je potrebné upravovať jeho dávku. Duspatalin sa môže v tomto ohľade používať dlhý čas, čo je dôležité najmä u pacientov s dysfunkciou CO po podstúpení cholecystektómie.

Hodnotenie bezpečnosti a znášanlivosti mebeverínu sa uskutočnilo v štúdiách, na ktorých sa zúčastnilo viac ako 3 500 pacientov, a vo všetkých štúdiách pacienti dobre znášali: väčšina výskumníkov neuviedla vedľajšie účinky ani pri zvýšení dávky lieku. Bolo zaznamenané, že duspatalin nie je aktívny vo vzťahu k autonómnemu nervovému systému, nespôsobuje hematologické a biochemické zmeny, nemá typické anticholinergné účinky, a preto sa môže podávať bez obáv pacientom s hypertrofiou prostaty a glaukómom, ako aj tehotným ženám. Duspatalin sa môže odporúčať na široké použitie v klinickej praxi pri liečbe funkčných porúch žlčových ciest. Výsledky kontrolovaných štúdií naznačujú, že terapeutická dávka duspatalínu poskytuje účinný antispasmodický účinok, rýchlo potláča príznaky hypertenzných dysfunkcií žlčových ciest: bolesť v pravej hypochondriu, nauzea, flatulencia.

Je potrebné zvážiť hlavné spôsoby farmakoterapie hypofunkcie ZH:

• choleretiká - prípravky obsahujúce žlč alebo žlčové kyseliny (Allohol, chenodeoxycholické a ursodeoxycholové [Ursofalk] kyseliny, Holensim, Liobil); syntetické liečivá (oxafenamid, Nikodin, Tsikvalon); rastlinné lieky (Flamin, Holagogum, Gepabene, Hepel, Hepatofalk Planta atď.);
• cholekinetika - cholecystokinín, síran horečnatý, olivový olej, sorbitol, xylitol, Holosas.

V prípade hypomotorických porúch je indikované prokinetické použitie - sulpirid, domperidón, metoklopramid, trimebutín (Trimedat) v terapeutických dávkach pred nástupom stabilizácie motility.

Používajte aj lieky, ktoré znižujú zápal a viscerálnu hyperalgéziu - nesteroidné protizápalové lieky: kyselinu acetylsalicylovú, ketoprofén, meloxikam, nízke dávky tricyklických antidepresív (amitriptylín, imipramín, tianeptín atď.).

Funkčné ochorenia žlčových ciest sú sprevádzané zhoršenými procesmi trávenia a absorpcie a rozvojom mikroekkologických porúch v tenkom čreve (nadmerný rast baktérií), čo tiež vyžaduje lekársku korekciu.

V prvom prípade sú predpísané pankreatínové prípravky. Nepochybnou výhodou týchto liekov je spätná väzba pozorovaná pri ich použití, menovite vylučovanie pankreasu a intraduktálny tlak sú redukované, keď pankreatické enzýmy vstupujú do dvanástnika, čo samo o sebe je pozitívnym faktorom v patológii žlčových ciest, najmä CO. Okrem toho, použitie pankreatínových prípravkov môže zmierniť bolesť spojenú s intraduktálnou hypertenziou, najmä pri dysfunkcii pankreasu CO.

V súčasnosti je Creon (10 000, 25 000, 40 000), ktorý obsahuje mikrosféry potiahnuté povlakom s kyslou bariérou (enterosolventným povlakom), zvoleným liekom, ktorý spĺňa všetky moderné požiadavky na enzýmové liečivá.

V druhom prípade, v prítomnosti mikrobiálnej kontaminácie tenkého čreva, je potrebné vykonať dekontaminačnú terapiu - použitie nes absorbovateľných črevných antibiotík, ako je napríklad rifaximín, alebo intestinálne antiseptiká zo série nitrofuranov (nifuroxazid) alebo chinoly (Intetrix) s jednostupňovým a / alebo postupným použitím probiotík (Lin). Normospectrum, atď.) A prebiotiká (laktulózne prípravky, ako napríklad Duphalac), lieky na báze vlákniny na báze vlákniny - psyllium (Mucofalk).

V prítomnosti žlčovej nedostatočnosti sú prípravky ursodeoxycholovej kyseliny (Ursofalk, atď.) Predpisované v dávke 5-7 mg / kg počas 1-3 mesiacov.

Včasné a správne posúdenie klinických príznakov pomocou moderných metód na diagnostiku funkčných porúch biliárneho traktu a vymenovanie adekvátnej komplexnej terapie môže významne zlepšiť blahobyt a kvalitu života pacientov.

1. Belousova E.A., Zlatkina A.R. Bolesť brucha pri funkčných poruchách gastrointestinálneho traktu: hlavné mechanizmy a spôsoby na jeho odstránenie / Experimentálna a klinická gastroenterológia 2002. č. 1. P. 13-8.
2. Vishnevskaya V.V., Loranskaya I.D., Malakhova E.V. Biliárne dysfunkcie - princípy diagnostiky a liečby / Rakovina prsníka 2009. V. 17. č. 4. P. 246-50.
3. Ilchenko A.A. Dysfunkčné poruchy žlčových ciest // Consilium medicum 2002. Č. 1. P. 20-3.
4. Ilchenko A.A. Choroby žlčníka a žlčových ciest: sprievodca pre lekárov. M., 2006. 448 s.
5. Ilchenko A.A. Účinnosť mebeverín hydrochloridu v žlčových patológiách // Rakovina prsníka 2003. T. 11. No.4.
6. Kalinin A.V. funkčné poruchy žlčových ciest a ich liečba. Klinické perspektívy gastroenterológie, hepatológia 2002. № 3. S. 25-34.
7. Leushner U. Praktický sprievodca chorobami žlčových ciest. M 2001. 264 s.
8. Maev I.V., Samsonov A.A., Salova L.M. a iné Diagnostika a liečba ochorení žlčových ciest: učebnica. M., 2003. 96 s.
9. Maksimov V.A. a iné Funkčné poruchy a akútne neinfekčné ochorenia tráviaceho systému. M., 2009. 383 s.
10. Makhov V.M., Romasenko L.V., Turko T.V. Komorbidita dysfunkčných porúch zažívacích orgánov // Rakovina prsníka 2007. V. 9. č. 2. P. 37-42.
11. Minushkin O.N. Dysfunkčné poruchy žlčových ciest. Patofyziológia, diagnostika a liečebné prístupy. M „2003. 23 s.
12. Minushkin O.N. farmakoterapia porúch motility žlčových ciest // Farmateka 2004. č. 13. S. 1-4.
13. Minushkin O.N., Maslovsky L.V. Diagnóza a liečba funkčných porúch žlčových ciest // Rakovina prsníka 2010. Takže 18. 18. №5. 277-83.
14. Konsenzus Rím III: vybrané časti a pripomienky. Príručka pre lekárov / Manuál. Pimanov SI., Silivonchik N.N. Vitebsk, 2006. 160 s.
15. Funkčné ochorenia čreva a žlčových ciest: otázky klasifikácie a terapie // Medzinárodný vestník: Gastroenterológia 2001. Č. 5. P. 1-4.
16. Sherlock S., Dooley J. Choroby pečene a žlčových ciest: Cvičenie. Sprievodca. Per z angličtiny M., 1999. 864 str.
17. Yakovenko E.P., Grigorjev P.Ya. Chronické ochorenia extrahepatického žlčového traktu. Diagnostika a liečba / Metóda, manuál pre lekárov. M., 2001. 31 s.
18. Corazziari E, Shatter EA, Hogan WJ a kol. Funkčné poruchy pankreasu. Romell. Funkčné gastrointestinálne poruchy. Diagnostika, patofyziológia a liečba. Druhé vydanie, 1999: 433-81.
19. Behar J, Corazzian E, Guelrud M a kol. Funkčný žlčník a zvierač porúch oddi. Gastroenterology 2006,130: 1498-509.
20. Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegser-krankungen. Bremen 1999: 134.
21. Smith M.T. Dysfunkcia Oddiho zvierača. Tajomstvo gastroenterológie: Trans. z angličtiny M., SPb: Binom, Nevský dialekt, 1998. str.

Informácie o autorovi:

Ardatskaya Maria Dmitrievna - lekárka medicíny, profesorka odboru gastroenterológie Federálnej štátnej inštitúcie "Vzdelávacie a vedecké zdravotnícke centrum" UD prezidenta Ruskej federácie