Perkutánna transhepatická cholangiografia.
Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2
1 Bieloruský inštitút postgraduálneho lekárskeho vzdelávania, 2 Minská regionálna nemocnica.
Uznanie chorôb žlčových ciest často naráža na závažné ťažkosti. Zvyčajné metódy röntgenového vyšetrenia (orálna cholecystografia a intravenózna cholegrafia) neumožňujú vždy získať jasný obraz žlčníka a kanálikov, najmä ak je znížená funkčná kapacita pečene a výrazná cholestáza.
Za týchto podmienok sú obzvlášť dôležité metódy röntgenového logického skúmania žlčových ciest, ktoré sú spojené s priamym zavádzaním kontrastného činidla do nich. Najsľubnejšou z nich je transkutánna transhepatická cholangiografia.
História tejto metódy je už niekoľko desaťročí. Tento spôsob však dlhodobo nemal široké praktické uplatnenie. Jeho hlavnou nevýhodou je vysoký výskyt komplikácií počas punkcie pečene. Preto sa tento spôsob aplikuje takmer výlučne na chirurgické kliniky, spravidla bezprostredne pred operáciou.
Postoj k perkutánnej transhepatickej cholangiografii sa v poslednej dobe významne zmenil po návrhu japonských výskumníkov na prepichnutie pečene tenkými (vonkajší priemer od 0,7 do 1,0 mm) a ultratenkými ihlami (vonkajší priemer menší ako 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda a et al.]. To viedlo k prudkému poklesu počtu komplikácií, k zvýšeniu účinnosti štúdie a tiež k rozšíreniu indikácií.
Prepichnutie žlčových ciest sa vykonáva v angiografickej miestnosti vybavenej moderným angiografickým komplexom Advi TX s vysokým rozlíšením.
Pre prepichnutie je optimálny bod v interkastálnom priestore 8–9 pozdĺž stredovej axilárnej línie. Vyberá sa pod kontrolou röntgenovej televízie, pričom sa berie do úvahy veľkosť pečene. Po ošetrení kože a infiltrácii novokaínu brušnej steny počas oneskoreného dýchania sa ihla vloží do hĺbky 10-12 cm v smere hrudného stavca XI-XII. Smer a priebeh ihly sa ovládajú na TV obrazovke. Poloha ihly počas injekcie je horizontálna. Po vložení konca ihly približne 2 cm vpravo od chrbtice sa ihla pomaly odstráni. Použitie injekčnej striekačky vytvára podtlak. Keď sa objaví žlč, špička ihly je v lúmene žlčového kanála. Po dekompresii sa žlčový strom naplní vo vode rozpustným kontrastným činidlom (40-60 ml). Rádiografia sa vždy kombinuje s produkciou rádiografov. Výsledný obraz umožňuje diferenciálnu diagnózu obštrukčnej žltačky (obr. 1) a intrahepatickej cholestázy, odhaľuje povahu, umiestnenie a rozsah lézie v obštrukčnej žltačke (obr. 2) a skúma aj príčinu syndrómu postcholecystektómie.
Perkutánna transhepatická cholangiostómia (CCP) 2535
Ak existuje „vysoký“ blok žlčových ciest (nádor, striktúra, menej často zubný kameň), spolu s retrográdnymi metódami endoskopickej dekompresie, môže sa použiť antegrádna perkutánna transhepatická drenáž žlčových ciest, po ktorej nasleduje vonkajšia vonkajšia vnútorná (ak sa drenáž môže vykonať pod obštrukčným miestom) odvodnenie žlčových ciest. Je nepraktické pokúsiť sa o odvodnenie a endoprotetiku v prípade viacnásobných metastatických lézií, keď sa odpojia tri alebo viac intrahepatických kanálikov, pretože objem transhepatického zásahu, jeho trauma a riziko výrazne prevyšujú možný terapeutický účinok.
Obrázok 19 - Schéma ChCHHS
Obrázok 20 - A - Vonkajšia drenáž; B - Vonkajšia vnútorná drenáž
EXTRÉMNE KATEGÓRIA DRAINAGE. Transhepatická drenáž žlčníka pod kontrolou laparoskopu s akútnou cholecystitídou u jedincov s vysokým operačným rizikom;
indikácie:
Transhepatická drenáž žlčníka pod kontrolou laparoskopu s akútnou cholecystitídou u jedincov s vysokým operačným rizikom;
Abscesy a cysty obličiek;
Cysty pankreasu.
Pozitívne vlastnosti drenáže katétra:
1. mierna trauma;
Schopnosť vykonávať v lokálnej anestézii;
3. nedostatok krvi.
Nevyhnutné podmienky pre drenáž katétra:
• Cavity cyst a abscesov by mali byť jednokomorové;
· Umiestnenie a veľkosť cyst a abscesov musia byť potvrdené ultrazvukom a počítačovou tomografiou (CT), ktorej výsledky musia byť rovnaké;
· Prístup k dutinám by mal byť bezpečný;
· Možnosť prechodu na otvorenú operáciu (konverziu) s neuskutočniteľnosťou perkutánnej drenáže alebo komplikácií z nej vyplývajúcich.
Perkutánna drenáž katétra sa môže vykonávať pod kontrolou ultrazvuku, CT, video laparoskopie. Dutina je odvodnená hrubou ihlou, cez ktorú je vložený katéter. Pri vypustení pod kontrolou ultrazvuku alebo CT sa na kožu upevní len vonkajšia časť katétra ligatúrou. Keď laparosokopicheskuyu katetrizácia stanoviť absorbovateľné vlákno na okolité tkanivá katétra, ktorý sa nachádza v dutine brušnej. Na udržanie priechodnosti sa katéter denne premyje fyziologickým roztokom alebo furatilinomom. Ak je to potrebné, cez katéter je možné vykonávať premývacie dutiny, zavedenie antiseptík. Počet roztokov vstreknutých do dutiny závisí od jej objemu.
Odstránenie katétra sa vykonáva po ukončení jeho fungovania a rozpade stien dutiny, ktorá je určená ultrazvukom a CT.
Nevýhody drenáže katétra:
· Nebezpečenstvo úniku obsahu abscesu, cysty alebo žlče do voľnej brušnej dutiny s rozvojom peritonitídy. Na tento účel je potrebné, aby priemer katétra zodpovedal otvoru na prepichnutie alebo by mal byť privedený na miesto inštalácie bezpečnostnej drenáže katétra;
· Opakovanie cysty po odstránení drenáže, pretože jej steny zostávajú, čo vytvára tajomstvo.
Dátum pridania: 2014-12-14; Počet zobrazení: 408; PRACOVNÉ PÍSANIE
Perkutánny zásah do žlčových ciest
Perkutánny zásah do žlčových ciest
(Perkutánna transhepatická cholangiostómia, externá interná biodiododenálna drenáž, operácia Rendez - Vous, antegrádne biliárne stentovanie)
Perkutánna transhepatická cholangiostómia je miniinvazívna (low-impact) operácia, spočívajúca v vedení špeciálnej trubice (drenáže) do lúmenu žlčovodu. Táto operácia je paliatívnym liečebným postupom, t.j. s jeho pomocou nie je choroba úplne vyliečená. Umožňuje však zastaviť túto komplikáciu ako obštrukčnú žltačku a cholangitídu, čo umožňuje komplexné vyšetrenie a vo väčšine prípadov vytvára najpriaznivejšie podmienky pre ďalšiu liečbu.
Indikácie na vykonanie tohto chirurgického zákroku sú:
1. Syndróm mechanickej žltačky spôsobenej nádorom orgánov hepatobiliárnej zóny (nádory pankreasu, dvanástnika, žlčových ciest, žlčníka atď.);
2. Syndróm mechanickej žltačky spôsobený pooperačnou trakčnou konstrikciou (striktúrou) žlčovodu.
Je potrebné poznamenať, že prioritnými spôsobmi riešenia obštrukčnej žltačky sú endoskopické (retrográdne) liečebné metódy, ako je endoskopická retrográdna cholangio-pankreatografia (ERCP), endoskopická papilosphinkterotómia (EPST), endosteering biliárneho traktu. Tieto operácie však nie sú vždy možné z rôznych dôvodov. Patria k nim: predchádzajúce operácie na žalúdku a dvanástniku (resekcia žalúdka, gastrektómia, pankreato-duodenálna resekcia atď.), Lézia tumoru alebo deformita dvanástnika, retrográdna neschopnosť prekonať zúženie žlčovodu, anatomické vlastnosti štruktúry pacienta, extrémnu závažnosť pacienta. V takýchto prípadoch sú indikované indikácie perkutánnej transhepatickej (antegrádnej) intervencie.
Kontraindikácie pre perkutánne intervencie žlčových ciest:
1. Ascites (prítomnosť voľnej tekutiny v žalúdku);
2. Viacnásobné metastatické poškodenie pečene;
3. Porušenie zrážania krvi (hypokoagulácia);
4. Neschopnosť vykonávať (obezita 4 tbsp.);
Spôsob vykonania.
Špeciálna predoperačná príprava na tieto operácie sa nevyžaduje. Pacient by nemal jesť ani piť 4-6 hodín pred zákrokom. 30 - 40 minút pred začiatkom operácie je pacient premedikovaný, čo zahŕňa lieky proti bolesti a sedatíva. Najčastejšie sa zákrok vykonáva v lokálnej anestézii a nevyžaduje anestéziu. Jedinou indikáciou pre celkovú anestéziu je polyvalentná lieková alergia s intoleranciou na lokálne anestetiká (Novocain, Lidokain). Trvanie procedúry sa môže pohybovať od 30 minút do 2 hodín.
Existuje niekoľko typov perkutánnych transhepatických operácií na žlčových cestách:
1. Vonkajšia drenáž žlčových ciest (perkutánna transhepatická cholangiostómia - CCHS);
2. Vonkajšia a vnútorná biodiodenálna drenáž;
3. operácie Rendez-Vous;
4. Perkutánny transhepatický bilioduodenálny stenting.
Perkutánna transhepatická cholangiostómia (CCHS).
Inak sa táto operácia nazýva externá žlčová drenáž, pretože Jeho hlavným účelom je priniesť všetky žlčové pečeň vyrobené mimo špeciálny zberný vak. Na vykonanie PCC sa vyžaduje špeciálna sada nástrojov: ihla na prepichnutie, rôzne vodiče s navliekacími strunami, navijaky (predlžovače) a drenážna trubica. Drenážna trubica je vyrobená zo špeciálneho veľmi klzkého (hydrofilného) plastu - ultratanu. Jeho koniec má pamäťový efekt a vo voľnom stave je zvinutý vo forme zvlnenia. Táto drenáž sa nazýva PigTail. Toto zvlnenie je nevyhnutné na fixáciu drenáže v lúmene žlčového kanála. Pred vykonaním operácie sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie a vyberie sa miesto na prepichnutie žlčovodu (tzv. "Akustické okno"). Pri výbere „akustického okna“ sa berie do úvahy umiestnenie pečeňových ciev, aby sa zvolila správna trajektória ihly bez poškodenia týchto štruktúr. Ihla musí prejsť tkanivom pečene do lúmenu žlčového kanála. Ďalej sa uskutoční lokálna anestézia kože, tkaniva prednej steny a kapsuly pečene. Po anestézii sa vykoná kožná incízia 3 až 4 mm. Prostredníctvom tohto rezu pod neustálou kontrolou
Ultrazvuk sa používa na prepichnutie prednej steny, tkaniva pečene a steny žlčového kanála ihlou na prepichnutie. Ďalej sa pod kontrolou rôntgenového žiarenia kontrastujú žlčovody (zavedenie špeciálneho kontrastného činidla pre rôntgenové žiarenie do lúmenu žlčovodu), aby sa určil rozsah jeho expanzie, úroveň obštrukcie. Potom sa pod rádiologickou kontrolou do dutiny žlčového kanála cez ihlu vpichu vloží vodič s lankom. Táto šnúra má veľmi mäkký a pružný hrot, ktorý neumožňuje prepichnutie steny potrubia. Po zavedení šnúry sa ihla odstráni a prepichovací kanál sa rozšíri na požadovaný priemer (zodpovedajúci priemeru inštalovaného drenážneho potrubia). To sa vykonáva pomocou plastových zváracích expandérov rôznej hrúbky. Keď sa priemer kanála stane dostatočným, odvádza sa drôt pozdĺž vodičovej šnúry do lúmenu žlčového kanála. Potom sa šnúra odstráni a koniec rúry sa nezávisle prekrúti v lúmene žlčovodu. Trubica sa naviac upevní na kožu. Špeciálna taška je pripojená k trubici vonku, aby sa zachytila oddelená žlč. Táto operácia končí.
Vonkajšia a vnútorná bilio duodenálna drenáž.
Táto operácia je v priaznivom smere odlišnom od CHChS, pretože jeho hlavnou úlohou nie je úplné, ale iba čiastočné vypustenie žlče von. Súčasne by väčšina žlče ako výsledok tohto zásahu mala spadnúť do lúmenu dvanástnika (ako v zdravom tele) a byť zapojená do trávenia. Táto operácia je však zložitejšia a časovo náročnejšia ako ChChS a vyžaduje viac špeciálnych nástrojov. Počiatočné štádiá intervencie sú podobné ako u ChChS. Hľadá tiež „akustické okno“, prepichne žlčovod pod ultrazvukovou navigáciou a kontrastuje so žlčovým stromom. V budúcnosti sa pomocou špeciálnych vodičov a manipulačných nástrojov prekonáva prekážka v žlčovom kanáli a struna sa pod ňou drží v dvanástniku. Ďalej, podobne ako PSCS, je prepichovací kanál rozšírený. Následne sa pozdĺž šnúrkového vodiča nainštaluje špeciálny externý drenáž. Jeho rozdiel od drenáže použitej v CCPD sa skladá z dlhšej dĺžky a prítomnosti väčšieho počtu otvorov, čo mu umožňuje plniť úlohu protézy v lúmene žlčovodu.
Chirurgický zákrok Redez - Vous.
Ide o techniku vykonávania operácií žlčových ciest pomocou perkutánnych transhepatických techník a endoskopických techník, ktoré kombinujú výhody retrográdnych a antegrádnych operácií. Najaktuálnejšie je použitie technológie Rendez-Vous v prípadoch, keď zlyhanie retrográdnej endoskopickej endobiliárnej intervencie v dôsledku neschopnosti prekonať zúženie žlčovodu (počas klíčenia nádoru, v dôsledku anatomických vlastností štruktúry pacienta, ako je duodenálny divertikl, atď.), Počiatočné fázy intervencie sú podobné dvom operáciám opísaným vyššie. Po určení "akustického okna" je prepichnutie žlčovodu pod kontrolou ultrazvuku a kontrastného žlčového stromu. V budúcnosti sa pomocou špeciálnych vodičov a manipulačných nástrojov prekonáva prekážka v žlčovom kanáli a struna sa pod ňou drží v dvanástniku. Ďalej cez ústa do žalúdka a ďalej do dvanástnika sa vloží pružný video endoskop a stent žlčového kanálika, t.j. protetická oprava zúženej oblasti, sa uskutoční špeciálnou trubicovou protézou - stentom. Po inštalácii stentu sa odstráni šnúrka a endoskop. Táto operácia končí. Na rozdiel od dvoch vyššie opísaných operácií tento zásah zvyčajne nezahŕňa ponechanie vonkajšej drenážnej trubice.
Antegrádne biliárne stentovanie
Táto operácia v etapách a spôsoboch implementácie je podobná vonkajšej vnútornej bilio duodenálnej drenáži. Počiatočným štádiom je tiež prepichnutie žlčovodu cez kožu a tkanivo pečene pod kontrolou ultrazvuku. Ďalej, po kontraste žlčového stromu a vyhodnotení zúženia žlčového kanála, použitím špeciálnych vodičov a manipulačných nástrojov, sa vykoná zúženie v žlčovom kanáli a šnúra sa drží pod ňou do 12 dvanástnika. Následne je intraduktálna protéza (stent) inštalovaná pozdĺž šnúry, ktorá rozširuje lúmen žlčového kanála a umožňuje žlči voľne vstupovať do dvanástnika. Ďalej sa vytvorí dočasná vonkajšia drenáž do žlčového kanála. Táto operácia končí. Po 5-7 dňoch sa vykoná kontrolné röntgenové vyšetrenie (fistulografia), počas ktorého sa injektuje kontrastné činidlo cez drenáž do potrubia. Pomocou röntgenového prístroja sa hodnotí primeranosť protetiky žlčových ciest. Potom sa môže odstrániť vonkajšia drenáž.
Pooperačné obdobie po perkutánnych zákrokoch na žlčových kanáloch zvyčajne prebieha priaznivo. 2-3 hodiny po zákroku odporúčame prísny odpočinok na lôžku a zákaz príjmu potravy a tekutín. V budúcnosti je pacientovi dovolené vstať, pohybovať sa a jesť. Prítomnosť drenáže v žlčovode poskytuje množstvo terapeutických a diagnostických schopností. Okrem všeobecného ošetrenia sa drenáž žlčovodu vykonáva pomocou antiseptických roztokov cez drenáž, čo umožňuje čo najskôr vyliečiť zápal. V prípade potreby je možné po operácii vykonať röntgenovú fistulografiu. Diagnostická hodnota tejto štúdie je extrémne vysoká a umožňuje vytvoriť ďalší program vyšetrenia a liečby pacienta bez strachu z progresie zápalového procesu v žlčovode a / alebo rastu žltačky, pretože cholangiostómia umožňuje dlhú a primeranú dekompresiu celého žlčového traktu.
Alternatívne liečby:
- Chirurgia - tvorba bypass fistuly medzi žlčovodom a tenkým črevom (bilio-tráviaca anastomóza).
Perkutánna transhepatická cholangiografia.
1Bieloruský inštitút pre pokročilé lekárske štúdie, 2Minská regionálna nemocnica.
Uznanie chorôb žlčových ciest často naráža na závažné ťažkosti. Zvyčajné metódy röntgenového vyšetrenia (orálna cholecystografia a intravenózna cholegrafia) neumožňujú vždy získať jasný obraz žlčníka a kanálikov, najmä ak je znížená funkčná kapacita pečene a výrazná cholestáza.
Za týchto podmienok sú obzvlášť dôležité metódy röntgenového logického skúmania žlčových ciest, ktoré sú spojené s priamym zavádzaním kontrastného činidla do nich. Najsľubnejšou z nich je transkutánna transhepatická cholangiografia.
História tejto metódy je už niekoľko desaťročí. Tento spôsob však dlhodobo nemal široké praktické uplatnenie. Jeho hlavnou nevýhodou je vysoký výskyt komplikácií počas punkcie pečene. Preto sa tento spôsob aplikuje takmer výlučne na chirurgické kliniky, spravidla bezprostredne pred operáciou.
Postoj k perkutánnej transhepatickej cholangiografii sa v poslednej dobe významne zmenil po návrhu japonských výskumníkov na prepichnutie pečene tenkými (vonkajší priemer od 0,7 do 1,0 mm) a ultratenkými ihlami (vonkajší priemer menší ako 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda a et al.]. To viedlo k prudkému poklesu počtu komplikácií, k zvýšeniu účinnosti štúdie a tiež k rozšíreniu indikácií.
Prepichnutie žlčových ciest sa vykonáva v angiografickej miestnosti vybavenej moderným angiografickým komplexom Advi TX s vysokým rozlíšením.
Pre prepichnutie je optimálny bod v interkastálnom priestore 8–9 pozdĺž stredovej axilárnej línie. Vyberá sa pod kontrolou röntgenovej televízie, pričom sa berie do úvahy veľkosť pečene. Po ošetrení kože a infiltrácii novokaínu brušnej steny počas oneskoreného dýchania sa ihla vloží do hĺbky 10-12 cm v smere hrudného stavca XI-XII. Smer a priebeh ihly sa ovládajú na TV obrazovke. Poloha ihly počas injekcie je horizontálna. Po vložení konca ihly približne 2 cm vpravo od chrbtice sa ihla pomaly odstráni. Použitie injekčnej striekačky vytvára podtlak. Keď sa objaví žlč, špička ihly je v lúmene žlčového kanála. Po dekompresii sa žlčový strom naplní vo vode rozpustným kontrastným činidlom (40-60 ml). Rádiografia sa vždy kombinuje s produkciou rádiografov. Výsledný obraz umožňuje diferenciálnu diagnózu obštrukčnej žltačky a intrahepatickej cholestázy, povahu, umiestnenie a rozsah lézií v obštrukčnej žltačke, ako aj príčinu syndrómu postcholecystektómie.
V prípade, že kontrastná látka nevstúpi do kanálov, prepichnutie sa opakuje až 5-6-krát, pričom sa mierne zmení smer vpichu ihly.
Kontraindikácie perkutánnej transhepatickej cholangiografie:
- Mimoriadne vážny stav pacienta.
- Nekorigované zlyhanie hepatorenalu.
- Hemangiomatóza pravého laloku pečene.
- Interpozícia čreva medzi pečeňou a stenou brušnej dutiny.
- Poruchy zrážanlivosti krvi (index protrombínu pod 40% a trombocytopénia: menej ako 50 tisíc trombocytov v μL.
Perkutánna transhepatická drenáž žlčového systému.
Chirurgické intervencie v podmienkach obštrukčnej žltačky sú sprevádzané vysokou mortalitou (31-34%). Výsledky chirurgickej liečby sa významne zlepšia, ak sa pred operáciou vykoná endoskopická dekompresia. Z rôznych dôvodov sa však často nevykonáva.
Transkutánna transhepatická drenáž žlčového systému, ktorá sa prvýkrát uskutočnila v roku 1962, otvorila veľké príležitosti. Metóda sa následne významne zlepšila. V domácej literatúre existuje len niekoľko správ o perkutánnej drenáži žlčových ciest.
Indikácie perkutánnej drenáže sú:
- Normalizácia stavu pacientov pred paliatívnou alebo radikálnou operáciou.
- Ako alternatíva k paliatívnej chirurgii pre neoperabilitu orgánových novotvarov
hepatopankreatikoduodenálna zóna. - Ako nezávislý zásah, ktorý vedie k uzdraveniu pacientov.
Prvým štádiom perkutánnej drenáže je cholangiografia. V prítomnosti príznakov obštrukčnej žltačky vzniká cielená punkcia žlčového kanálika ihlou veľkého priemeru. Podľa jeho lúmenu sa do potrubia zavedie Seldingerov vodič. Pod vodidlom je nainštalovaný drenážny katéter. Existujú dve metódy: externá a externá cholangiostómia. Pri vonkajšej drenáži sa nad miesto obštrukcie umiestni katéter. Umožňuje znížiť biliárnu hypertenziu, znížiť bilirubinémiu. Stav pacientov sa zlepšuje, svrbenie kože, bolesti v hypochondriu miznú. Strata žlče je záporná, dosahuje až 1,5 litra denne a vedie k zmenám rovnováhy vody a elektrolytov.
Tieto nedostatky nemajú externú vnútornú drenáž, keď sa katéter prechádza obštrukciou v dvanástniku. Na normalizáciu stavu pacientov pred paliatívnou alebo radikálnou operáciou je potrebná vonkajšia drenáž kanálov. Prípad uvedený na obr. 4 je alternatívou k paliatívnej operácii pri neoperabilite nádorov hepatopankreatoduodenálnej zóny.
Vďaka zlepšeniu technického vybavenia a metód sa tak perkutánna cholangiografia dostala do novej fázy vývoja. Použitie ultratenkých ihiel dramaticky znižuje frekvenciu komplikácií a významne zvyšuje účinnosť spôsobu. Diagnostická hodnota tejto metódy sa podľa mnohých autorov ukázala byť ešte vyššia ako výpočtová tomografia a najmä ultrazvuk.
Možnosť simultánnej katetrizácie žlčových ciest rozšírila rozsah postupu a umožnila kombinovať diagnostiku s terapeutickými opatreniami.
Učenie angličtiny je väčšinou využívané budúcimi špecialistami, ktorí sa špecializujú na vytváranie zušľachťovania a ďalšiu prepravu elektronických systémov, ako aj softvéru. Anglické online video zaujíma popredné miesto, pretože je to jeden z najpopulárnejších a najjednoduchších zdrojov na učenie sa jazyka.
Onkologická klinika v Moskve
+7 (925) 191-50-55
Perkutánna transhepatická drenáž žlčových ciest
Liečba rakoviny na európskej klinike
Európska klinika chirurgie a onkológie poskytuje pomoc onkologickým pacientom v rôznych štádiách vývoja rakoviny v prítomnosti život ohrozujúcich stavov. Nie je žiadnym tajomstvom, že počas počiatočnej diagnózy vo významnom počte prípadov sa zistí nádor štádia III-IV, keď sú možnosti chirurgickej liečby obmedzené. Ak je pacient starší, potom sa spravidla po mnoho rokov podarilo nazhromaždiť somatickú patológiu, ktorá môže byť kontraindikáciou chirurgického zákroku. V tomto prípade sa často využívajú paliatívne metódy, ktoré značne uľahčujú stav pacientov a predlžujú ich životnosť. Lekári Európskej kliniky si vďaka svojej dlhodobej a úspešnej skúsenosti dokážu vybrať optimálnu stratégiu zdravotnej starostlivosti pre najťažšiu situáciu.
Nádor v hepato-pankreato-duodenálnom systéme je jedným z najzložitejších a ťažko ovládateľných, vzhľadom na veľký počet život ohrozujúcich stavov, ktoré môže vyvolať. Takíto pacienti sa však môžu liečiť na úrovni vysokých štandardov západnej medicíny vďaka zručnosti špecialistov a dobrému technickému vybaveniu Európskej chirurgickej a onkologickej kliniky.
Mechanická žltačka pri rakovine
Systém žlčových ciest je rozvetvený strom, ktorého "vetvy" zbierajú žlč z pravého a ľavého pečeňového laloku, ako aj zo žlčníka. Kmeň tohto stromu predstavuje spoločný žlčovod, ktorý sa spolu s vylučovacím kanálom pankreasu otvára do papily tučníkov, ktorá sa nachádza v stene dvanástnika.
Blokovanie niektorého z kanálov žlčového systému vedie k rozvoju príznakov obštrukčnej žltačky, ktorá sa prejavuje žltnutím kože, sklerózou očí, sfarbenými výkalmi, tmavým močom, bolesťou v pravej hypochondriu, prejavmi intoxikácie. Ak sa nič neurobí, pečeňové bunky umierajú, vznikne zlyhanie pečene, kóma a smrť.
Dôvody pre rozvoj obštrukčnej žltačky sú mnohé. Často je to dôsledok cholelitiázy, pri ktorej sa v žlčníku vytvárajú konkrementy a keď sa pokúšajú odísť, upchávajú cystický alebo spoločný pečeňový kanál. Súčasne je narušený prechod žlče a jeho zložky sú absorbované do krvi, čo spôsobuje toxický účinok. Táto situácia môže viesť k odstráneniu žlčníka alebo vloženiu stentu do jedného z veľkých žlčovodov.
V nádore tráviaceho traktu sa vyvíja komplexnejší obraz. V tomto prípade sa môže vyvinúť obštrukčná žltačka s metastázami v systéme hepato-duodenálneho väzu, intra- a extrahepatálnych duktálnych nádorov, rakoviny pečene, pankreasu, žlčníka, žlčových ciest atď. Stent nie je možné z technických dôvodov inštalovať endoskopicky, pretože pečeňové kanály sú veľmi úzke a ťažko dostupné z črevnej strany. Táto situácia si však vyžaduje neodkladné opatrenia, pretože cholangitída sa takmer vždy vyvíja a začína sa smrť hepatocytov. V týchto prípadoch je hlavnou metódou eliminácie hypertenzie v žlčovodoch rôzne možnosti perkutánnej transhepatickej drenáže žlčových ciest.
Dekompresia v pečeňovom systéme
Perkutánna transhepatická drenáž žlčovodov (CTF) vám umožňuje odstrániť zvýšený tlak v žlčových cestách, vyvolať nadmernú žlč a vykonať antimikrobiálnu liečbu v prípade cholangitídy. Existujú štyri typy tejto techniky: externá drenáž žlčových ciest, vonkajšia vnútorná drenáž, metóda Rendez-Vous a perkutánna transhepatická bilioduodenálna stenting.
Vonkajšia drenáž žlčového kanála umožňuje odstrániť prebytočnú žlč cez drenáž, ktorá je odvádzaná von. Žlč súčasne nevstúpi do čreva, čo narúša homeostázu a normálny tráviaci proces. Táto manipulácia sa zvyčajne vykonáva v lokálnej anestézii a ultrazvukom. Špeciálna ihla v aseptických podmienkach robí punkciu kože (predtým vyrezanú) a prednú stenu na úrovni projekcie pečene. Zároveň hľadáte tzv "akustické okno", kde je počet veľkých ciev je malý a cez hrúbku pečeňového tkaniva v smere obturirovanny potrubia olova ihly. Látka, ktorá je nepriepustná pre žiarenie, sa vstrekne ihlou, aby sa zistilo, kde sa nachádza zúženie.
Kanál je vytrhnutý a rozšírený. Potom sa ihlou vloží ihla, cez ktorú sa zasunie drenážna trubica do žlčového kanála. Stena trubice obsahuje mnoho dier v prípade, že je tiež zablokovaný lúmen trubice. Šnúra je odstránená a trubica je skrútená v žlčovom kanáli. Vonku je pripevnený na kožu a pripevnite špeciálny vak na zber žlče.
Druhá metóda je úspešnejšia v tom zmysle, že žlč sa väčšinou vracia do dvanástnikového lúmenu. Rozdiel medzi vonkajším vnútorným drenážou spočíva v tom, že šnúra, a teda aj vodič, prekonáva miesto zúženia a prechádza do dvanástnika. Drenážna trubica s jedným koncom tak komunikuje s vonkajším prostredím a druhá siaha do čreva, čo robí tráviaci proces efektívnejším a zabraňuje veľkým stratám žlče.
Metóda Rendez-Vous sa líši od predchádzajúcej metódy tým, že okrem odstránenia šnúry do dvanástnika sa pomocou tohto reťazca (vodiča) vykonáva endoskopické stentovanie žlčovodu. Žlč je voľne uvoľňovaná do črevného lúmenu a jej prebytok ide von.
Táto metóda je veľmi podobná Rendez-Vousovej metóde, ale v tomto prípade sa externá drenáž ponechá na krátku dobu len preto, aby sa zabezpečilo, že sa tok žlče zotaví a neexistuje cholangitída.
Vonkajšia drenáž je veľmi užitočná nielen z hľadiska dekompresie, ale aj možnosti röntgenovej diagnostiky zavedením rádioaktívne nepriepustnej tekutiny do drenážnej trubice a vizualizáciou systému žlčových ciest. Antibiotiká sa môžu podávať aj cez drenážnu trubicu a účinne sa môže liečiť cholangitída. Odvodnenie žlčových ciest sa zvyčajne uskutočňuje vo fáze prípravy na hlavnú operáciu, počas ktorej sa nádor odstraňuje. Ďalšou možnosťou by bolo poskytnúť paliatívnu starostlivosť pacientom, ktorí nemajú vyhliadky na vyliečenie rakoviny, ale môžete spomaliť proces a zmierniť závažné príznaky, čím sa predlžuje život pacienta.
Perkutánna drenáž je rutinná operácia, ktorú vykonávajú chirurgovia Európskej kliniky chirurgie a onkológie. Neustála prax liečby pacientov s rakovinou a bohaté technické možnosti inštitúcie umožňujú zmierniť utrpenie každého, dokonca aj najťažšieho pacienta. Klinika existuje od roku 2011 a celý tento čas vďaka svojej profesionalite a citlivému, pozornému postoju voči ľuďom vytvoril pre Európsku kliniku reputáciu organizácie pôsobiacej v tradícii štandardov západnej medicíny.
+7 (925) 191-50-55
Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b
Liečime pečeň
Liečba, príznaky, lieky
Perkutánna transhepatická drenáž
Perkutánna transhepatická cholangiografia.
Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2
1 Bieloruský inštitút postgraduálneho lekárskeho vzdelávania, 2 Minská regionálna nemocnica.
Uznanie chorôb žlčových ciest často naráža na závažné ťažkosti. Zvyčajné metódy röntgenového vyšetrenia (orálna cholecystografia a intravenózna cholegrafia) neumožňujú vždy získať jasný obraz žlčníka a kanálikov, najmä ak je znížená funkčná kapacita pečene a výrazná cholestáza.
Za týchto podmienok sú obzvlášť dôležité metódy röntgenového logického skúmania žlčových ciest, ktoré sú spojené s priamym zavádzaním kontrastného činidla do nich. Najsľubnejšou z nich je transkutánna transhepatická cholangiografia.
História tejto metódy je už niekoľko desaťročí. Tento spôsob však dlhodobo nemal široké praktické uplatnenie. Jeho hlavnou nevýhodou je vysoký výskyt komplikácií počas punkcie pečene. Preto sa tento spôsob aplikuje takmer výlučne na chirurgické kliniky, spravidla bezprostredne pred operáciou.
Postoj k perkutánnej transhepatickej cholangiografii sa v poslednej dobe významne zmenil po návrhu japonských výskumníkov na prepichnutie pečene tenkými (vonkajší priemer od 0,7 do 1,0 mm) a ultratenkými ihlami (vonkajší priemer menší ako 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda a et al.]. To viedlo k prudkému poklesu počtu komplikácií, k zvýšeniu účinnosti štúdie a tiež k rozšíreniu indikácií.
Prepichnutie žlčových ciest sa vykonáva v angiografickej miestnosti vybavenej moderným angiografickým komplexom Advi TX s vysokým rozlíšením.
Pre prepichnutie je optimálny bod v interkastálnom priestore 8–9 pozdĺž stredovej axilárnej línie. Vyberá sa pod kontrolou röntgenovej televízie, pričom sa berie do úvahy veľkosť pečene. Po ošetrení kože a infiltrácii novokaínu brušnej steny počas oneskoreného dýchania sa ihla vloží do hĺbky 10-12 cm v smere hrudného stavca XI-XII. Smer a priebeh ihly sa ovládajú na TV obrazovke. Poloha ihly počas injekcie je horizontálna. Po vložení konca ihly približne 2 cm vpravo od chrbtice sa ihla pomaly odstráni. Použitie injekčnej striekačky vytvára podtlak. Keď sa objaví žlč, špička ihly je v lúmene žlčového kanála. Po dekompresii sa žlčový strom naplní vo vode rozpustným kontrastným činidlom (40-60 ml). Rádiografia sa vždy kombinuje s produkciou rádiografov. Výsledný obraz umožňuje diferenciálnu diagnózu obštrukčnej žltačky (obr. 1) a intrahepatickej cholestázy, odhaľuje povahu, umiestnenie a rozsah lézie v obštrukčnej žltačke (obr. 2) a skúma aj príčinu syndrómu postcholecystektómie.
V prípade, že kontrastná látka nevstúpi do kanálov, prepichnutie sa opakuje až 5-6-krát, pričom sa mierne zmení smer vpichu ihly.
Kontraindikácie perkutánnej transhepatickej cholangiografie:
1. Mimoriadne vážny stav pacienta.
2. Nekorigované zlyhanie hepatorenalu.
3. Hemangiomatóza pravého laloku pečene.
4. Vloženie čreva medzi pečeň a stenu brušnej dutiny.
5. Poruchy zrážanlivosti krvi (index protrombínu pod 40% a trombocytopénia: menej ako 50 tisíc krvných doštičiek v μL.
Perkutánna transhepatická drenáž žlčového systému.
Chirurgické intervencie v podmienkach obštrukčnej žltačky sú sprevádzané vysokou mortalitou (31-34%). Výsledky chirurgickej liečby sa významne zlepšia, ak sa pred operáciou vykoná endoskopická dekompresia. Z rôznych dôvodov sa však často nevykonáva.
Transkutánna transhepatická drenáž žlčového systému, ktorá sa prvýkrát uskutočnila v roku 1962, otvorila veľké príležitosti. Metóda sa následne významne zlepšila. V domácej literatúre existuje len niekoľko správ o perkutánnej drenáži žlčových ciest.
Indikácie perkutánnej drenáže sú:
1. Normalizácia stavu pacientov pred paliatívnou alebo radikálnou operáciou.
2. Ako alternatíva k paliatívnej chirurgii pre neoperabilitu orgánových novotvarov
hepatopankreatikoduodenálna zóna.
3. Ako nezávislý zásah, ktorý vedie k uzdraveniu pacientov.
Prvým štádiom perkutánnej drenáže je cholangiografia. V prítomnosti príznakov obštrukčnej žltačky vzniká cielená punkcia žlčového kanálika ihlou veľkého priemeru. Podľa jeho lúmenu sa do potrubia zavedie Seldingerov vodič. Pod vodidlom je nainštalovaný drenážny katéter. Existujú dve metódy: externá a externá cholangiostómia. Pri vonkajšej drenáži sa nad miesto obštrukcie umiestni katéter. Umožňuje znížiť biliárnu hypertenziu, znížiť bilirubinémiu. Stav pacientov sa zlepšuje, svrbenie kože, bolesti v hypochondriu miznú. Strata žlče je záporná, dosahuje až 1,5 litra denne a vedie k zmenám rovnováhy vody a elektrolytov.
Tieto nedostatky nemajú externú vnútornú drenáž, keď sa katéter prechádza obštrukciou v dvanástniku. Na normalizáciu stavu pacientov pred paliatívnou alebo radikálnou operáciou je potrebná vonkajšia drenáž kanálov (obr. 1, 3). Prípad uvedený na obr. 4 je alternatívou k paliatívnej operácii pri neoperabilite nádorov hepatopankreatoduodenálnej zóny.
Perkutánna transhepatická cholangiostómia (CCP)
Procedúra sa vykonáva s cieľom externého odstránenia žlče v prvej fáze liečby pacientov s obštrukčnou žltačkou. V ďalších štádiách liečby pacienti podstúpia rekanalizáciu a nahradenie žlčovodov alebo chirurgickú liečbu endoprotézou. Aplikované nástroje, metódy a špeciálna organizácia nám umožňujú vykonávať perkutánnu cholangiostómiu pre pacientov žijúcich vo vzdialenosti 400 - 500 km od mesta Tula.
svedectvo
- Mechanická žltačka genézy nádoru bez ohľadu na trvanie a intenzitu žltačky
- Choledocholitiáza, ktorá nebola eliminovaná EPST, s dlhou dobou a intenzitou žltačky
- Benígne striktúry pre dlhú žltačku.
- Iatrogénne poškodenie žlčových ciest (vrátane dilatácie žlčových ciest)
Kontraindikácie.
- Mimoriadne ťažká situácia pacienta
- Nedostatok bezpečného prístupu
- Zásah sa vykonáva na lačný žalúdok.
- Požadované testy: kompletný krvný obraz, moč, koagulogram, čas zrážania a krvácanie, bilirubín, AST, ALT, alkalická fosfatáza, kreatinín, močovina, testy na HIV, syfilis, hepatitída.
- Úplné riešenie obštrukčnej žltačky.
- Znížená intenzita obštrukčnej žltačky
- Predĺžená dĺžka života
- dislokácia drenáže cholangiostómie.
- únik krvi, žlč do brušnej dutiny
- alergické reakcie na kontrastné látky
Požadovaný tréning pacienta
technikaNa perkutánnu transhepatickú drenáž žlčovodov aplikujeme techniku a zariadenie vyvinuté PDD. Aplikácia navrhovanej techniky zabezpečuje vysokú presnosť a bezpečnosť postupu.
Po vykonaní zákroku po dobu 1,5 - 2 hodiny pozorujeme pacienta, potom ho pošleme do chirurgickej alebo onkologickej nemocnice v mieste bydliska, aby sme vykonali detoxikačnú liečbu, ako aj prevenciu a liečbu pooperačného zlyhania pečene, ktorá sa vyskytuje v rôznych stupňoch závažnosti u všetkých pacientov po dekompresii žlčových ciest, Opätovná účasť po 7-8 dňoch pre rekanalizáciu žlčových ciest.
Hlavné výsledky
Možné komplikácie sú veľmi zriedkavé:Perkutánna transhepatická drenáž žlčových ciest
V súčasnosti sa používajú tri typy perkutánnej transhepatickej drenáže žlčovodov: vonkajšie, vonkajšie a endoprotetické.
Vonkajšia perkutánna transhepatická drenáž žlčovodov bola široko používaná v 60. rokoch 20. storočia na elimináciu biliárnej hypertenzie a cholangitídy v predvečer radikálnych operácií a tiež ako paliatívna metóda liečby neoperovateľných pacientov. Avšak pri použití tejto techniky dochádza k veľkým stratám žlče, čo vedie k výrazným homeostatickým poruchám.
Na základe toho je najmenej preferovaná externá drenáž a vykonáva sa nedobrovoľne, ak nie je možné vykonávať drenážny katéter vzdialený od striktúry nádoru (obr. 3, 4).
V niektorých prípadoch, v nádoroch portálnej oblasti pečene alebo intrahepatickej obštrukcie, nie je možné zabezpečiť adekvátnu drenáž oboch lalokov pečene pomocou jediného drenážneho katétra, ktorý vyžaduje separátnu drenáž pravého a ľavého pečeňového kanála (Obr. 5).
V prípade perkutánnej vonkajšej drenáže žlčových ciest je indikovaná reinfúzia žlče do gastrointestinálneho traktu.
Obr. 2. Rakovina Vater bradavky. Etapy endoprotetických sieťok samoexpandujúcich protéz.
A - sonda je vložená do ústia Vaterovej bradavky, b - je inštalovaná endoprotéza, c - je protéza sploštená.
Vzhľadom na nevýhody opísanej metódy, W. Molnar a A. E. Stockum v roku 1974 aplikovali vonkajšiu vnútornú transhepatickú drenáž žlčovodov, ktorá zahŕňala držanie katétra s viacerými laterálnymi otvormi cez zónu striktúry nádoru do dvanástnika (obr. 6, 7, 8). Ďalšia akumulácia skúseností ukázala väčšiu účinnosť tejto metódy pri paliatívnej liečbe obštrukčnej žltačky malígneho pôvodu.
U mnohých pacientov sa na inštaláciu namáhanej vnútornej drenáže používa postupná technika, ktorá zahŕňa vykonanie externej drenáže žlčovodu v prvej fáze počas 5-10 dní. Počas tohto obdobia, v dôsledku dekompresie žlčového systému, sa mnohým pacientom eliminuje edém obštrukcie, čo vytvára predpoklady pre úspešný duodenálny katéter, ktorý sa vykonáva v druhom štádiu.
Perkutánna drenáž žlčovodov ako invazívna procedúra môže byť sprevádzaná radom závažných komplikácií, ako je intraabdominálne krvácanie a úniky žlčových ciest, hemobília atď. stav pacienta.
Perkutánna artroplastika žlčových ciest
V roku 1978 navrhol F. Burcharth metódu perkutánnej endoprotetiky žlčovodov a navrhol implantáciu plastového trubicového segmentu do zóny stenózy.
Následná praktická aplikácia metódy ukázala, že výraznými nedostatkami pevných plastických protéz sú invazívnosť ich vedenia pečeňovým tkanivom, blokovanie lúmenu v priebehu 3 - 8 mesiacov po inštalácii a vysoká pravdepodobnosť migrácie. Preto sa teraz samoexpandujúce sieťové štruktúry začali široko používať. Najčastejšie používaný stent Wallstent a Gianturko alebo Ztentnt (obr. 9, 10).
Takéto endoprotézy vytvárajú v implantovanej zóne lúmen, dosahujúci 10 - 12 mm, čo znižuje frekvenciu obštrukcií spojených s inkrustáciou solí žlčových kyselín. Hlavnou príčinou neskorého porušovania priechodnosti kovových endoprotéz je klíčenie stentu cez bunky, ktoré sa vyskytuje v 2,4–7% prípadov a nádor prerastie kovovým rámom cez hrany, čo môže byť príčinou obturácie v 16% prípadov.
Všetky varianty odvodnenia žlčových kanálov, a to ako v plných, tak aj v jednotlivých stupňoch, sa môžu vykonávať pod kontrolou ultrazvuku a CT.
Obr. 3. Perkutánny transhepatický cholangiogram.
Mechanická žltačka: príčiny a liečba
Mechanická žltačka je komplex symptómov, ktorý sa vyskytuje, keď je výtok žlče narušený pozdĺž žlčových ciest v dôsledku blokovania alebo kompresie. Hlavnými príznakmi sú žlté sfarbenie kože, skléry a viditeľné sliznice, odfarbenie výkalov a stmavnutie moču, čo je spojené so zvýšením hladiny bilirubínu v krvi.
Normálne by sa bilirubín mal vylučovať žlčou do lúmenu dvanástnika, ale ak existuje prekážka pre odtok žlče, vstupuje do krvného obehu a má toxický účinok na celé telo.
Príčiny obštrukčnej žltačky
V onkologickej praxi je príčinou obštrukčnej žltačky najčastejšie kompresia žlčových ciest primárnymi alebo metastatickými nádormi pečene, pankreatických nádorov a retroperitoneálneho priestoru.
Bilirubin je normálny, spravidla nepresahuje 21 µmol / l. S obštrukčnou žltačkou sa jeho koncentrácia v krvi neustále zvyšuje a môže prekročiť normu o 10-30 krát. Takáto vysoká hladina bilirubínu má výrazný toxický účinok na všetky orgány a systémy tela, predovšetkým na pečeň a obličky, centrálny nervový systém, krvotvorné orgány. Okrem toho v prítomnosti mechanickej žltačky nie je možná ani chirurgická ani chemoterapeutická liečba základného ochorenia. Ďalší rast bilirubínu vedie k smrti pacienta.
Hoci infúzna terapia môže krátkodobo znížiť koncentráciu bilirubínu v krvi, jediným spôsobom, ako ju znížiť, je obnoviť tok žlče z pečene.
V súčasnosti je najúčinnejšou taktikou boja proti obštrukčnej žltačke spôsobenej kompresiou žlčových ciest nádorov odvodňovacie zásahy do žlčových ciest. Spravidla sa vykonávajú pod kontrolou röntgenovej televízie a ultrazvuku.
V prvej fáze sa lokálne žlčovody prepichnú v lokálnej anestézii pomocou tenkej dlhej ihly cez medzirebrový priestor vpravo alebo v epigastriu. Kontrastné činidlo sa vstrekuje cez ihlu, čo vám umožňuje vidieť na röntgenových snímkach plnenie žlčových ciest, ako aj určenie lokalizácie blokovanej časti žlčových ciest. Okrem toho sa pomocou špeciálneho nástroja inštaluje do žlčových kanálov špeciálnej tenkej (2,5 mm) trubice - drenáže. Po nainštalovaní drenážneho žľabu okamžite začne prúdiť a hromadiť sa v špeciálnom tanku. Všetky vybrané žlče denne sa musia užívať počas jedla. To sa musí urobiť, aby sa zabránilo vzniku vážneho stavu - Acholia. Pri dlhom priebehu Acholovej choroby sa pozoruje pretrvávajúca zápcha, ako aj nedostatočné trávenie potravy. Toto vedie k vyčerpaniu a vyčerpaniu, anémii, ktorá zase nepriaznivo ovplyvňuje liečbu základného ochorenia.
Acholia je sprevádzaná komplexnou poruchou výmeny bielkovín, sacharidov, tukov a solí. To vedie k závažným dystrofickým modifikáciám tkanív, ako aj orgánov, k spomaleniu zrážania krvi a dokonca k objaveniu sa proteínovej tekutiny (výtoku) v hrudnej, perikardiálnej a brušnej dutine.
Hoci drenáž umožňuje človeku vyrovnať sa so samotným symptómom, dočasne znižuje kvalitu života pacienta - drenáž dráždi brušnú stenu, vyžaduje stálu starostlivosť, je tu riziko jeho premiestnenia alebo dokonca náhodného odstránenia, vzniku infekčných komplikácií na mieste státia, potreby prijímať vybranú žlč.
Na odstránenie týchto nedostatkov by mali byť odvodňovacie zásahy doplnené stentovaním žlčových ciest. Stentovanie žlčovodov spočíva v tom, že sa v zóne oklúzie (kompresia) žlčového kanála vytvorí špeciálny skelet kovového titanu (nikelidu), ktorý expanduje a udržuje lúmen žlčovodu v primeranom stave pre normálny odtok žlče. V tomto prípade môže byť drenážna trubica čoskoro úplne odstránená, odtok žlče bude vykonaný prirodzeným spôsobom, čo eliminuje potrebu prijímania žlče, čím sa zlepšuje kvalita života pacienta.
operácie
Hlavným výsledkom drenáže a stentovania žlčových ciest je zníženie hladiny bilirubínu, čo nielenže ušetrí pacientovi od nevyhnutnej smrti hyperbilirubinémiou, ale tiež vytvorí predpoklady pre návrat k aktívnej liečbe základného ochorenia - chirurgického zákroku, chemoembolizácie alebo systémovej chemoterapie.
V okresnom zdravotníckom centre vo Volze na základe Klinickej nemocnice č. 1, za podmienok röntgenovej chirurgie, sa vykonáva operatívna obštrukčná žltačka s nízkym dopadom - drenáž žlčovodov s následným stentovaním.
